Streven. Jaargang 21

[p. 256]

Reflecties over de pil en de continuïteit van het menselijk lichaam
Kanttekeningen vanuit de biologie
A.J.H. Thiadens S.J.

De Katholieke Artsen Vereniging heeft op zaterdag 23 september j.l. in het Sint-Lucas-Ziekenhuis te Amsterdam een studiebijeenkomst gewijd aan het abortus-vraagstuk. De gynaecoloog, Prof. Dr. J. Mastboom, verklaarde dat door de vooruitgang van de medische wetenschap de verantwoorde medische indicatie steeds zeldzamer geworden is. Tijdens de jonge zwangerschap kan kanker aan de baarmoederhals alsook borstkanker de zeldzame noodsituatie creëren, dat de abortus provocatus de enige therapie is om het directe levensgevaar of de nabije levensbedreiging van de zwangere vrouw weg te nemen. 91% van de Nederlandse artsen en 78% van de katholieke artsen hier te lande meent dan ook dat in déze bepaalde, zeldzaam voorkomende noodsituatie de medische indicatie een kunstmatige beëindiging van de zwangerschap rechtvaardigt. De zenuwarts, Dr. J. Prick, wees erop, dat incidenteel - maar reëel voorkomend - psycho-sociale redenen voorhanden kunnen zijn om de gynaecoloog te verzoeken de jonge zwangerschap te beëindigen. Beide sprekers zagen in de psychiatrische, sociale, eugenetische en kosmetische indicatie geen reden voor een abortus provocatus. Unaniem was men van oordeel dat de kunstmatige beëindiging van de zwangerschap op een tijdstip dat het jonge menselijke organisme buiten de moederschoot nog niét kan bestaan, slechts in bepaalde, zeldzaam voorkomende, noodsituaties gerechtvaardigd is. Daarmee werd de abortus provocatus als therapeutisch middel tot geboorte-regeling, c.q. geboorte-beperking, afgewezen.

Wanneer neemt echter de zwangerschap een aanvang? Voor het hele vraagstuk van de abortus provocatus en de geboorte-regeling in het algemeen zou het van groot belang kunnen zijn precies het moment van ‘ontstaan’ van de mens te kunnen vastleggen. Is dit nu mogelijk? De ervaring leert, dat het ontwikkelingsproces naar een volledig mens-zijn continu en geleidelijk verloopt. Want, wanneer is iemand mens? Wanneer komt men tot de jaren van verstand, tot de volwassenheid, tot de oude dag? Deze verschillen zijn nooit exact te lokaliseren of te dateren. Geldt dit eveneens voor het beginmoment van menselijk leven?

Juist inzake deze kwestie treffen wij een grote verscheidenheid van opvattingen aan. Sommigen zijn de mening toegedaan, dat vanaf het moment van de bevruchting menselijk leven aanwezig is. Anderen zijn ervan overtuigd dat het moment van de innesteling wezensnoodzakelijk is voor de ontwikkeling tot

[p. 257]

mens van de zich reeds delende, bevruchte eicel. Weer anderen menen - ofschoon op verschillende gronden - dat er pas sprake kan zijn van menselijk leven op een later moment tijdens de zwangerschap. Het is een grote verleiding voor de huidige tijd om de hierboven vermelde verscheidenheid van meningen te reduceren tot de vraag: ligt het moment van de menswording óf bij de bevruchting, óf bij de innesteling, óf op een later tijdstip? Daarbij verwacht men dan een stellig antwoord van een bioloog, vooral nu de biologie in staat blijkt met behulp van hormoonpreparaten effectief in te grijpen in de allereerste fasen van het menswordingsproces. En wel door de volgende drie soorten pillen:

- ‘month-after’ pil	: de ontwikkeling van de zich reeds ingenestelde, bevruchte eicel wordt afgebroken,
- ‘morning-after’ pil	: de innesteling van de bevruchte eicel is onmogelijk gemaakt,
- ‘klassieke’ pil	: er treedt geen bevruchting op, omdat er geen eicel disponibel is.

In welk stadium grijpen deze pillen in en waar ligt precies het moment van menswording?

Een dergelijke vraagstelling nu is geheel in strijd met het vanuit de ervaring verworven inzicht omtrent de geleidelijkheid van de menswording. Het moderne denken verwerpt terecht iedere opvatting waarbij de mens als ding behandeld wordt en uitputtend beschreven zou kunnen worden in quantificeerbare grootheden.

Maar is het dan nog wel mogelijk als bioloog aan bovengenoemde vraagstelling naar het óf-óf-óf-moment van de menswording te ontkomen?

De suprematie van mathematica en fysica uit de vorige eeuw is nog zeer tastbaar aanwezig in de huidige natuurwetenschap; de moderne mens verwacht in het eindstadium van conventioneel christendom bijna alle heil van die natuurwetenschap; het probleem van de abortus provocatus en de geboorteregeling is niet langer meer een academisch vraagstuk; eenieder wordt er direct of indirect mee geconfronteerd; de natuurwetenschapper zelf ervaart meestentijds nog de dualiteit van zijn wetenschappelijke methoden en zijn eigen mens-ervaring, al of niet gesystematiseerd.

Toch lijkt de bioloog bij uitstek aangewezen om als gesprekspartner aan de dicussie over het abortus-vraagstuk deel te nemen. Want de bioloog is uit de aard van zijn vak gewend het menselijk leven ook in zijn eerste verschijningsvormen te bestuderen en te analyseren. Bovendien is hij van huis uit gewoon om enerzijds in de geleidelijkheid van groei en ontwikkeling der organismen steeds de discontinue overgangen te accepteren en anderzijds om de absoluutheid en de helderheid ervan te relativeren en zo de continuïteit van het levensproces te sauveren.

Ik hoop dat deze bijdrage in de discussie omtrent de abortus en in het bijzonder omtrent het beginmoment van de menswording laat zien, hoe de biologie zelf de vraagstelling naar het óf-óf-óf-moment van menswording verwerpt; en daar-

[p. 258]

bij tegelijkertijd toch voor de praktijk een aanwijzing biedt voor een authentiek menselijk antwoord, in het bijzonder ten aanzien van het gebruik van bovengenoemde pillen.

De bevruchting

De continuïteit van het leven is afhankelijk van de transmissie van levende substantie, moleculair gestructureerd en opgenomen in de functionele eenheid die cel genoemd wordt. Een duidelijke overgangsfase in de continuïteit is de bevruchting, waarbij een definitief einde komt aan de haploïdie van zaadcel en eicel. Het is de samensmelting van twee levende menselijke cellen. Het is daarom misschien beter in het vervolg niet meer te spreken over de oorsprong van menselijk leven, maar over de continuïteit van het menselijk leven.

Bevruchting als overgang van de haploïde naar de diploïde fase en de meïose als reductiedeling, zijn complementaire verschijnselen. De gametenversmelting garandeert de vereniging van genetisch materiaal van twee verschillende individuën. Eerst de daarop volgende meïose bewerkt een hergroepering van dit genenmateriaal door een herverdeling van het chromosomenmateriaal. Dank zij het obligate verschijnsel van de paring van homologe chromosomen en de uitwisseling van chromosoomdelen in de crossing over, cytologisch zichtbaar in de chiasmata en genetisch constateerbaar als recombinaties, wordt een hergroepering op een veel intensievere schaal gegarandeerd dan alleen door chromosoomverdeling mogelijk zou zijn. De geslachtscellen dragen dan ook steeds een andere set van ‘genen’, juist omdat de mens bovendien als hybride, heterozygoot is voor duizenden ‘genen’.

Hierdoor wordt bij de gametenversmelting een genotype geconstitueerd van uitzonderlijke uniciteit. Zelfs broers en zussen hebben statistisch gezien een zeer kleine waarschijnlijkheid hetzelfde genotype te bezitten. Het beslissende moment is de bevruchting: hier wordt de genetische aanleg eens en voor al vastgelegd in de versmelting van déze eicel met déze zaadcel.

‘A million million spermatozoa
All of them alive:
Out of their cataclysm but one poor Noah
Dare hope to survive.

And among that billion minus one
Might have chanced to be
Shakespeare, another Newton, a new Donne -
But the One was Me’.

Zo schreef de ‘Fifth Philosopher’ van Aldous Huxley in Leda.

Een nieuw en uniek genotype, moleculair gestructureerd in het DNA, is bij de bevruchting ontstaan. Is het dan zo vreemd, dat sommigen menen, dat vanaf het moment van de bevruchting menselijk leven aanwezig is? Een duidelijke overgangsfase in de continuïteit van het leven. Onder de hormoonpreparaten

[p. 259]

die effectief ingrijpen in de allereerste fasen van het menswordingsproces, is het de ‘klassieke’ pil die juist door de bevruchting onmogelijk te maken, nú onze aandacht vraagt.

‘Klassieke Pil’

Direct na iedere menstruatie begint de eerste wederopbouw van het baarmoederslijmvlies onder invloed van de oestrogenen. In het bijzonder is hiervoor verantwoordelijk het follikelhormoon: oestradiol. De tweede fase van de wederopbouw geschiedt onder invloed van het progesteron. Na de verandering van de follikel in een corpus luteum, d.i. direct na de ovulatie, is voor het eerst de werking van het progesteron het duidelijkst waar te nemen: het uterusslijmvlies neemt nog meer in dikte toe, krijgt het karakter van een klier, veel voedingsstoffen, o.a. glycogenen, worden in de cellen opgeslagen. De uterus is voorbereid op de innesteling van een eventueel bevruchte eicel. Beide hormonen hebben hieraan meegewerkt. Na elkaar en in bepaalde hoeveelheden werden zij geproduceerd, onder invloed van de gonadotrope hormonen van de voorkwab van de hypophyse.

Treedt er geen bevruchting op, dan produceert het corpus luteum geen progesteron meer, en de menstruatie neemt een aanvang. Is er echter een bevruchting opgetreden, dan neemt het corpus luteum, daartoe bevolen door de bevruchte ingenestelde eicel, tijdelijk de produktie van progesteron en oestrogenen waar, totdat de moederkoek zelf deze hormonen produceert. Dit is van wezensbelang, want zonder progesteron zou abortus spontaan optreden.

Welnu, de werkingswijze van de ‘klassieke’ pil bestaat hierin, dat een vals hormoonsignaal aan de ovaria gegeven wordt: ‘de vrouw is zwanger’. De pil immers bestaat uit oestrogenen en een grote hoeveelheid progesteron. Zoals tijdens werkelijke zwangerschap de oestrogenen en progesteron, door de moederkoek gevormd, ervoor zorgen dat geen follikels meer rijpen, geen ovulatie optreedt en de menstruatie achterwege blijft, zo heeft de pil kunstmatig deze ‘hormonale’ zwangerschap opgeroepen. De ovaria gehoorzamen en er treedt geen ovulatie meer op. Waar geen ovulatie optreedt, is er ook geen eicel die bevrucht kan worden. Zodra men met het innemen van de exogene oestrogenen en progesteron ophoudt, treden ovulatie en menstruatie weer op. Bij cyclische herhaling kan men dus de menstruele cyclus imiteren, zonder dat echter een ovulatie plaats vindt.

Omdat men in het begin niet precies wist hoe sterk het kunstmatige hormoonsignaal moest zijn om op hormonaal niveau ‘zwangerschap’ te simuleren, bevatten de eerste ‘anti-baby-pillen’ zeer hoge concentraties progesteron. Het was dus niet te verwonderen, dat vele vrouwen klachten kregen, die sterk leken op de normale klachten tijdens de eerste drie maanden van zwangerschap.

De ‘klassieke’ pil moet dus onafgebroken gedurende 23-26 dagen ingenomen worden om te verhinderen dat er een ovulatie optreedt, en daarmee de mogelijkheid tot bevruchting: het moment dat een nieuw en uniek genotype ontstaat. Men mag zich echter de vraag stellen, of het genotype wel zo allesbepalend is.

[p. 260]

Zijn de genen wel determinanten? Is bij de bevruchting, die de ‘klassieke’ pil voorkomt, wel de hele ontwikkeling tot mens vastgelegd en gedetermineerd?

Aanleg en omstandigheden

Een van de belangrijkste problemen in de moleculaire biologie is heden ten dage: de overdracht van informatie en de regulatie ervan. En wel in deze zin: overdracht en regulatie op moleculair niveau, zowel binnen als tussen cellen; met inbegrip dus van de bevruchting. Strikt genomen richt zich de genetica op de overdracht van erfelijke informatie van de ene generatie op de andere generatie bij die organismen die zich sexueel voortplanten.

Juist in de humane genetica kan men geen gebruik maken van kruisings-experimenten - zoals in de klassieke genetica met Drosophila melanogaster etc. - Daarom wordt hier de celdifferentiatie en de genregulatie bestudeerd bij de mens in vitro (cel-, weefsel- en orgaankweken).

Toch zal de geneticus de resultaten van onderzoek steeds relativeren, omdat juist hij ervan doordrongen is dat aanleg en omstandigheden, ‘nature’ en ‘nurture’, elkaars onmiskenbare complementen zijn bij de totstandkoming van een normaal of abnormaal phenotype. De erfelijkheid is namelijk geen status, maar een proces. Genen zijn geen determinanten, maar mogelijkheden of onmogelijkheden. Een gen vertegenwoordigt in zijn werking een reactie-repertoire onder bepaalde condities en dat houdt in, dat onder andere omstandigheden een ander resultaat ontstaat. Het is immers afgeleid van het griekse woord dat ‘doen geboren worden’ betekent.

Op moleculair niveau zien wij heel duidelijk wat een gen is, als wij de overdracht van erfelijke informatie binnen iedere cel bestuderen.

De primaire genprodukten bestaan uit de synthese van een specifieke polypeptide-keten: er ontstaat geen eiwit als niet het gen ervoor aanwezig is. En in omgekeerde richting geldt, dat het milieu de gelegenheid moet bieden aan het gen om zich te manifesteren. Ontbreekt bijvoorbeeld één bepaald aminozuur in de cel, dan zullen eiwitten die dit aminozuur bevatten niet gemaakt kunnen worden, ook al is de matrijs ervoor aanwezig.

De DNA-moleculen alléén zijn niet allesbepalend. Bij de bevruchting wordt inderdaad het genotype aangelegd, maar 'nature en ‘nurture’ zijn elkaars onmisbare complementen, zo zelfs, dat een Julian Huxley in zijn eu-genetica in evolutionair perspectief bekent, dat de evolutie van de mens méér is dan verbetering van het genetisch erfgoed alleen. Zij krijgt haar richting en bepaaldheid, zoals hij noemt, van de psycho-sociale omgeving of bestaanssituatie van de mens, waarin diens overtuigingen, bedoelingen en idealen vervat liggen.

Een tweetal voorlopige conclusies dringt zich hier aan ons op:

1)

de grote genetische individualiteit (op het moment van de bevruchting vastgelegd in de moleculaire structuur van het DNA als opgave) vraagt om individuele aangepaste omstandigheden, voeding, bescherming, liefde, onderwijs etc., in overeenstemming met deze aanleg, om zo een optimale persoonsvorming te garanderen;

[p. 261]

2)	de erkenning, dat biologisch gezien het leven een kwestie is van moleculaire structuur, dwingt ons de vraag te stellen naar het moment waarop genregulatie en celdifferentiatie een aanvang nemen.

Is het vanuit deze gedachtengang dan zo vreemd, dat sommigen menen, dat pas enige tijd na de bevruchting menselijk leven aanwezig is, namelijk bij de aanzet van de differentiële activiteit van de genen? Als het samenspel van aanleg en omstandigheden voert tot de irreversibele differentiatie tot mens? Is het dan zo vreemd, dat de ‘morning-after’-pil juist door hen gebruikt wordt die - weliswaar na de bevruchting - er nog voor willen zorgen, dat de irreversibele differentiatie tot mens verhinderd wordt?

Het is daarom nodig wat langer stil te staan bij de resultaten van de moleculaire biologie ten aanzien van de celdifferentiatie en genregulatie. Dit met name om de wisselwerking van aanleg en omstandigheden beter te begrijpen, alsook om een duidelijker beeld te krijgen van het tijdstip waarop de ‘morning-after’-pil effectief is.

Celdifferentiatie en genregulatie

Het probleem van de differentiatie betreft de vraag: hoe ontstaan in één organisme uit cellen met gelijke aanleg cellen met ongelijke vorm en functie? Bij meercellige organismen zien wij een veelheid aan celvormen, terwijl toch deze cellen allemaal dezelfde genetische aanleg, want identieke DNA-moleculen, bezitten. Zij zijn immers door mitose uit de éne bevruchte eicel ontstaan. De mitose, als normale celdeling, staat er garant voor dat aantal en aard van alle DNA-moleculen in alle afstammelingen van de bevruchte eicel gelijk zijn.

Welnu, hoe ontstaan dan de uiterlijke kenmerken en vormverschillen die wij op macroniveau bij een volgroeid menselijk organisme waarnemen? Waar ligt het verband tussen erfelijke aanleg en uiterlijke verschijningsvorm?

Er wordt aangenomen, dat de DNA-moleculen als dragers van de erfelijke aanleg hun genetische informatie overdragen aan de (messenger) boodschap-per-RNA-moleculen: transscriptie van de aanleg. Deze RNA-moleculen migreren dan naar het cytoplasma van de cel; als de uiteinden van het molecuul zich verbinden met vrije ribosomen, ontstaat hierdoor een poly-ribosomale structuur, waarop het eiwit gesynthetiseerd wordt: translatie van de aanleg. Deze eiwitsynthese is daarom zo belangrijk, omdat het juist de gevormde eiwitten zijn die de verschijningsvorm van een cel bepalen. Is immers het gevormde eiwit een structuurproteïne, dan bepaalt het mede de vorm van de cel. Bezit het eiwitmolecuul enzymatische activiteit, dan ontstaan door zijn werking stoffen die mede het phenotype bepalen. De chemische differentiatie is de eerste stap en valt in tijd vóór de vormverschillen.

De chemische differentiatieprocessen vinden hun oorsprong in het genoom: het totaal van erfelijke aanleg, van de cel. Uit een onderzoek van de ontwikkeling van zeeëgel-eieren bleek geen morfogenese plaats te vinden, indien de eieren direct na hun bevruchting behandeld werden met actinomycine-D: antibioticum dat de synthese van het bovengenoemde boodschapper-RNA remt: er wordt geen copie van de blauwdruk (DNA) gemaakt waardoor de

[p. 262]

aannemers in de cel (ribosomen) niet tot de uitvoering van het bouwwerk (eiwitsynthese) kunnen overgaan. Het is bovendien zeer waarschijnlijk, dat de activiteit van het genoom voor een belangrijk deel afhangt van factoren afkomstig uit het cytoplasma. Tijdens het verloop van de ontwikkeling worden verschillende delen van het genoom op verschillende tijdstippen actief. Bij een bepaalde behoefte wordt een gen of groep van genen tot activiteit geïnduceerd. Het duidelijkst is dit bewezen uit onderzoekingen van de zgn. ‘puffs’ in de reuzechromosomen van Dipteren.

Uit het bovenstaande moge aannemelijk gemaakt zijn, dat de differentiatie verklaard kan worden met differentiële eiwitsynthese. Toegepast op de vraag naar het verband van erfelijke aanleg en uiterlijke verschijningsvorm, kunnen wij zeggen: indien in een embryonale cel een bepaald DNA actief wordt, geeft dit via RNA aanleiding tot het ontstaan van enzymen. In deze cel zal onder invloed van dit nieuwe enzyme uit één van de molecuulsoorten van het reeds aanwezige materiaal een nieuwe stof gesynthetiseerd worden. Met deze stof als uitgangspunt kan door consecutieve inductie een geheel nieuw type cel ontstaan. In een andere cel, waar primair één ander nieuw enzyme gevormd wordt, ontstaat door consecutieve inductie een nieuw, maar ander type cel.

Tenslotte blijft nog het probleem op welk tijdstip in de ontwikkeling de differentiële eiwitsynthese tot irreversibele structuren leidt. Wij weten dat ook bij de irreversibele ontwikkelingsprocessen vrij lang een toestand gehandhaafd blijft waarbij alle kernen nog de volledige ontwikkelingspotentie bezitten. De onderzoekingen van Spemann en latere onderzoekingen van King hebben aangetoond dat, als de echte morfogenese van het embryo begint, de daaraan deelnemende kernen niet meer totipotent zijn. Bovendien weten wij dat de eerste irreversibele veranderingen optreden als cel-specifieke eiwitsynthese op gang komt: de produktie van boodschapper-RNA start in de cellen blijkbaar een ontwikkeling die niet meer geheel omkeerbaar is. De celkernen kunnen ongeveer op dit stadium hun totipotentie verhezen, dat wil zeggen, een aantal DNA-moleculen moet een vrijwel irreversibele repressie ondergaan. Waar ligt dit moment nu embryologisch gezien?

Innesteling

Keren wij voor een ogenblik terug naar de bevruchte eicel in de eileider. Voor een goed verstaan van deze problematiek is het van belang te wijzen op het moment van discontinuïteit, te weten de innesteling. Wij wijzen hierop met enige nadruk omdat, zoals gezegd, de ontwikkeling zelf van de bevruchte eicel geleidelijk verloopt via duidelijke overgangsfasen. Tijdens de eerste week na de bevruchting zweeft het embryoblaasje, waarbinnen de eerste delingen van de bevruchte eicel al hebben plaats gehad, vrij in de vechtstroom van de eileider op weg naar de baarmoeder. Na ongeveer 120-140 uur neemt het ‘onafhankelijke leven’ van de kiem een einde. Dit is het moment waarop het proces van de innesteling een aanvang neemt en de moederkoek in aanzet gevormd gaat worden. De villi dringen rijk vertakt het moederlijk slijmvlies binnen. Uitwisseling van zuurstof en koolzuur, voedingsstoffen en afvalstoffen neemt zulk een

[p. 263]

aanvang dat verdere differentiatie en ontwikkeling gewaarborgd zijn. Vanaf dit moment valt al waar te nemen, hoe verschillende segmenten van de volledige genetische informatie uitgekozen worden om gecopieerd tot vertaling te komen: zichtbaar te worden in specifieke eiwitten. De morfogenese begint: de gastrulatie start, de kiembladen ontstaan. Tot dit moment werd gedurende de tocht naar de uterus het volume van de kiemblaas niet vergroot.

Na ongeveer een week is het proces van de innesteling ten einde en gaat het embryo over van de histiotrofe voedingswijze naar de haematotrofe. Wij achten daarom de innesteling wezensnoodzakelijk voor de ontwikkeling en differentiatie tot mens van de zich reeds gedeeld hebbende bevruchte eicel. Celspecifieke eiwitsynthese kan beginnen omdat de energievoorziening gewaarborgd is.

Ook in vitro is de bevruchting mogelijk, maar hier raakt de kiem na ongeveer zes dagen uitgeput. Differentiatie kan niet optreden met als gevolg dat - als een aangepast medium voorhanden is - kunstmatig het ‘ongedifferentieerd stadium van onafhankelijk leven’ gecontinueerd wordt. De genen als mogelijkheden kunnen niet geactiveerd worden en er treedt geen differentiatie op.

De innesteling is dus een duidelijke overgangsfase in het continue proces van menswording. Irreversibele differentiatieprocessen starten. Welnu, om dit te verhinderen gebruiken sommigen de zgn. ‘morning-after’-pil.

‘Morning-after’-pil

De tot Amerikaan genaturaliseerde Chinees M.C. Chang had lange tijd met G. Pincus samengewerkt bij de bereiding van de ‘klassieke’ pil; sinds 1950 onderzocht hij echter voornamelijk de mogelijkheden van reïmplantatie van reeds bevruchte eicellen. Hierbij bleek onder meer dat bevruchte eicellen alleen dan geschikt waren voor reïmplantatie in een ‘gast-uterus’ om daar voldragen te worden indien zij minstens enige tijd na de bevruchting in de eileider verbleven hadden. Om een zwangerschap te verhinderen, zo redeneerde hij, was het misschien al voldoende om het tijdschema van het eitransport in de war te sturen. Theoretisch kan natuurlijk hetzelfde effect bereikt worden hetzij door het transport door de eileider sterk te versnellen, hetzij door te zorgen dat bij normaal transport de baarmoeder nog niet voorbereid is op ontvangst, zodat een innesteling daardoor onmogelijk wordt. In vele dierexperimenten vonden Pincus en Chang al spoedig een groot aantal bruikbare hormoonpreparaten. De meest belovende bleek het aethinyl-oestradiol te zijn. Het is een bekende variant van het vrouwelijke oestradiol en daarom ook durfde in begin 1966 Dr. John Mc-Lean Morris, hoogleraar in de gynaecologie aan de Yale universiteit, het voor de eerste maal aan vrouwen voor te schrijven. Zijn eerste patiënten waren jonge meisjes uit Chicago die juist gedurende hun vruchtbare periode op gewelddadige wijze verkracht waren. De jongste van hen was een leerlinge van 13 jaar. Géén van hen werd zwanger. Hierdoor aangemoedigd, begon hij een lange reeks onderzoekingen, waarvan het resultaat werd meegedeeld in april 1967 op het achtste wereldcongres voor ‘Family-planning’ in Santiago. Geen enkele maal was bij een honderdtal patiënten van 13-41 jaar zwangerschap opgetreden.

[p. 264]

Chemisch gezien bestaan deze pillen uit 0,5-2 mg aethinyl-oestradiol, of uit 24 tot 50 mg stilboestrol; overigens waren zij reeds lang in gebruik om bepaalde hormoonstoringen op te heffen. Voor de vrouw betekent deze pil dat zij nu slechts 5 dagen een pil heeft in te nemen. Het evenwicht tussen oestradiol en progesteron wordt verstoord juist op het moment dat het progesteron door het corpus luteum wordt geproduceerd. Men moet dan ook precies gedurende de vijf dagen dat de bevruchte eicel op weg is naar de baarmoeder deze pil slikken. Dit wil zeggen vanaf het moment van optimale vruchtbaarheid, d.i. direct na de ovulatie.

Het progesteron nu heeft naast de hierboven al eerder vermelde werkingen tevens als effect dat het de lichaamstemperatuur, de polsfrequentie en ademhaling verhoogt. Als gevolg van de verhoogde progesteronuitscheiding na de follikelsprong stijgt de lichaamstemperatuur enkele 1/10°C om dan weer kort vóór de menstruatie - in overeenstemming met de verminderde progesteron-uitscheiding - te dalen en ten tijde van de nieuwe ovulatie een dieptepunt te bereiken. Zo is de meting van de morgentemperatuur een methode geworden om de optimale vruchtbaarheid vast te stellen en noodzakelijk voor de gebruikster van de ‘morning-after’-pil.

Deze pil verhindert dus de duidelijke overgangsfase in het geleidelijke proces van menswording, te weten de innesteling, het moment dus, waarop irreversibele differentiatieprocessen starten.

Innesteling: startpunt van differentiatie?

Indien wij nauwkeurig de resultaten van de bevruchting in vitro van Shettles bestuderen, zoals die fotografisch vastgelegd zijn in zijn boek Ovum Humanum, en dit vergelijken met de gegevens van de menselijke embryologie, dan zien wij hoezeer de opvatting, dat er vóór de innesteling geen enkele differentiatie aanwezig is, een simplificatie inhoudt. Reeds ab origine is er natuurlijk een interactie van ‘nature’ en ‘nurture’.

De eerste oorzaak van de differentiatie kan echter in de meeste gevallen niet een bestaand chemisch verschil zijn tussen cellen. Fysische factoren zijn de eerste stap tot chemische differentiatie en gaan in tijd hieraan vooraf. Aan het delingsverschijnsel zelf is een fysisch effect inherent. De oorspronkelijk homogene membraan van de eicel is na de deling in iedere dochtercel in twee verschillende arealen verdeeld: rechtstreeks contact met milieu, rechtstreeks contact met de andere dochtercel. Omdat membraaneigenschappen mede de samenstelling en werking van het naastliggende cytoplasma bepalen, blijven in chemisch opzicht de dochtercellen niet meer homogeen.

Deze differentiatie zien wij op microscopisch niveau door het ontstaan van micro- en macromeren (kleine en grotere cellen). Een tweede voorbeeld van een beginnende differentiatie is het feit dat de kiemblaas door diffusie gevoed wordt op zijn weg naar de baarmoeder: de embryotrofe voedingswijze. Deze voedingswijze verraadt duidelijk een interactie tussen aanleg en milieu. Bovendien zien wij, dat de blastula gepolariseerd het baarmoederslijmvlies binnendringt. Men zou de continuïteit van het ontwikkelingsproces uit het oog verlie-

[p. 265]

zen, indien men het discontinue moment van de innesteling zodanig benadrukt, als zou er vóór de innesteling geen differentiatie plaats vinden.

In de vorige paragraaf van dit artikel hebben wij als stelling geponeerd: ‘De innesteling is wezensnoodzakelijk voor de ontwikkeling en verdere differentiatie tot mens van de zich reeds gedeeld hebbende bevruchte eicel’. Zouden wij thans niet moeten zeggen: ‘De innesteling is wezensnoodzakelijk tot behoud van reeds aanwezige menselijke differentiatie?’ Met andere woorden, is de interactie van nature en nurture beginnend tijdens het proces van de innesteling noodzakelijk opdat überhaupt differentiatie tot mens optreedt, of is deze interactie enkel noodzakelijk tot behoud van reeds aanwezige menselijke differentiatie?

Hoewel reeds vóór de innesteling differentiatie plaats vond, is deze differentiatie reversibel: de cellen blijven totipotent, er vindt nog geen morfogenese plaats, de celspecifieke enzyme-synthese is nog niet op gang gekomen, de enzymatische reactiepatronen liggen nog niet vast. Pas wanneer de differentiële enzyme-synthese - door fysische factoren op gang gebracht - leidt tot irreversibele structuren, is de ontwikkeling en verdere differentiatie tot mens gewaarborgd. De moederkoek staat garant voor de energievoorziening en de produktie van voldoende progesteron en oestrogenen, dat er geen ovulatie en menstruatie optreedt, en daarmee vruchtafstoting. Voordat echter de moederkoek deze klier-functie kan overnemen produceren de cellen onder de buitenste laag van de primitieve placenta een eigen hormoon: het choriongonadotropine.

Dit hormoon lijkt sterk op het luteotrofe hormoon, dat de hypophyse uitzendt opdat het corpus luteum progesteron produceert. Hiermee is in eerste instantie de situatie voor de jonge kiem gered: er zal geen menstruatie komen.

De innesteling is conditio sine qua non voor de irreversibele differentiatie, d.i. voor de orgaanaanleg, voor de menswording, ingeleid en voorbereid tijdens de tocht door de eileider. ‘Zoals de mens wezenlijk relatie is tot de omgevende wereld’, zo schrijft Ruygers, ‘is ook de vrucht wezenlijk op een voedingsbodem gerelateerd’ en moeten wij het zgn. ‘onafhankelijke leven’ van de bevruchte eicel op weg naar de uterus niet verabsoluteren.

Het is echter onjuist het onderscheid tussen bevruchting en innesteling een schijnredenering te noemen, omdat in biologisch opzicht de conceptie het nieuwe wezen een nieuw erfelijkheidspatroon zou schenken. Hier wordt de waarde van het genotype verabsoluteerd en de gelijkwaardigheid van het milieu in het samenspel met de aanleg voor de totstandkoming van het phenotype gerelativeerd.

Is dan de mening van sommigen zo vreemd, dat eigenlijk pas op een weer later stadium van wording tot mens sprake kan zijn van menselijk leven? Steeds opnieuw kunnen wij in het geleidelijke proces van de menswording discontinue overgangen aanwijzen.

Wij mogen misschien deze continuïteit van de menswording in zijn discontinue fasen toelichten aan de sexe-differentiatie bij de mens. De bevruchte eicel is in staat zich tot ieder van de twee sexen te ontwikkelen en de chromosoomgarnituur brengt de ontwikkeling op gang, ofwel tot vrouwelijk, ofwel tot mannelijk individu. Het organisme is in potentie: bi-sexueel, doch op het moment

[p. 266]

van de conceptie wordt het genetisch geslacht eens en voor altijd bepaald. Bij de mens zijn aanvankelijk de gonaden van mannelijke en vrouwelijke individuen niet van elkaar te onderscheiden. Hoewel in erfelijke aanleg verschillend, zijn beide typen van gonaden ongedifferentieerd. Pas op een later stadium van de ontwikkeling treedt de differentiatie op, waardoor de secernatie van oestradiol en testoteron op gang komt en de secundaire geslachtskenmerken ontstaan. Een duidelijk voorbeeld van continuïteit in discontinuïteit.

De nieuwe Zweedse pil nu grijpt in op een stadium, dat de innesteling voltooid is en de irreversibele ontwikkeling tot mens begonnen is.

‘Month-after’ pil

Dr. Niels Einer-Jensen werkte tesamen met Dr. Ture Leideman en Dr. Hans Larsson in de farmaceutische Ferrosan-fabriek te Malmö aan de opdracht om een substantie te vinden tegen cervix-carcinoom. Meer dan 300 derivaten van het diphenyl-aethyleen waren getest totdat de stof gevonden werd die thans het codeteken F 6103 kreeg. Radio-actief gelabeld werd het ingespoten bij muizen. Testmuis 634 bleek bij auto-radiografisch onderzoek F 6103 in zijn ovariën geconcentreerd te hebben. Dit onderzoek had plaats op 16 februari 1962. Sindsdien zijn vijf jaar verlopen waarin deze stof steeds intensiever werd bestudeerd en zich ontpopte als een zeer effectief abortivum. Kort geleden verklaarde Einer-Jensen, dat hij en zijn medewerkers bij ratten, konijnen, muizen en apen gedurende vijf jaren overdoseringen hadden gegeven, en tegelijkertijd verschillende generaties van deze proefdieren, na een normale graviditeit, hadden onderzocht. Geen enkele afwijking werd gevonden.

Wij hebben gezien dat het oestradiol en het progesteron tezamen de uterus voorbereiden om de bevruchte eicel te ontvangen. Vanaf het moment dat de kiemblaas zich begint in te nestelen tot vlak vóór de geboorte is een steeds grotere hoeveelheid progesteron nodig om de zwangerschap in stand te houden. De werking nu van het F 6103 bestaat hierin dat abrupt de progesteron-produktie stopgezet wordt. Als gevolg hiervan gaat spoedig het uterusslijmvlies verschrompelen, en wordt bij de menstruele bloeding tezamen met de ingenestelde blastula uitgestoten.

F 6103 geeft het valse hormoonsignaal: ‘vrouw is niet zwanger’ en het organisme reageert precies hetzelfde alsof de bevruchte eicel gestorven is en het corpus luteum geen progesteron meer vormt. De daling van de hormoonspiegel in het bloed roept een normale menstruatie op en reeds na twee dagen is geen spoor van het F 6103 meer in het lichaam te vinden. Daarom kan men met zeer grote waarschijnlijkheid beweren, dat deze nieuwste pil geen enkel bijverschijnsel oproept. Op hormonaal niveau schept het de situatie van ‘niet-zwanger’ te zijn en daarmee ook de daarbij behorende verschijnselen. De pil hoeft dan ook slechts eenmaal per maand ingenomen te worden. Dit kan uit voorzorg gedaan worden, omstreeks het tijdstip dat men normaliter de menstruatie verwacht. Anderzijds alleen dan als men vermoedt zwanger te zijn. Uit de eerste onderzoekingen is gebleken dat ook tien dagen na het uitblijven van de menstruatie deze pil nog effectief werkt. Uit het voorafgaande moge duidelijk zijn, dat op

[p. 267]

een dergelijk tijdstip reeds de eerste irreversibele differentiaties hebben plaats gevonden, zodat men te maken heeft met een abortivum.

Er kan immers pas sprake zijn van abortus ná de innesteling van de blastula. Vijf tot zes dagen na de bevruchting begint het proces van de innesteling en dit proces zelf duurt ongeveer een week. Het moment waarop de vrouw in het algemeen ervan overtuigd raakt dat de menstruatie uitblijft, valt dus ongeveer samen met het moment waarop de jonge kiem ingenesteld is. Welnu, tien dagen later is de kiem drie tot vier weken oud. Op dit tijdstip begint de vorming van het zenuw- en bloedvatenstelsel. De oersegmenten zijn aangelegd. Twee zwarte puntjes aan het hoofdeinde tonen de plaats aan waar de ogen gevormd gaan worden. De kiem is slechts vier tot vijf millimeter groot.

Onder leiding van de Zweedse gynaecoloog Dr. Lars Engström is kort geleden een uitgebreid testprogramma met F 6103 bij jonge studenten van de universiteit te Stockholm begonnen. De samenstelling is ten strengste geheim gehouden, omdat de directeur van de Ferrosan-fabrieken te Malmö, Stig Nylén, grote economische waarden op het spel ziet staan. Zelfs de regeringscommissie die uit moest maken of dit testprogramma uitgevoerd mocht worden, is de samenstelling niet te weten gekomen.

Nog nooit had zich de vraag naar het beginmoment van het menselijk leven zo scherp gesteld als toen. Het antwoord op deze vraag gaf voor Zweden het parlement door het aanvaarden van een speciale wet op 5 april van dit jaar. Aan de paragraaf omtrent de abortus werd deze clausule toegevoegd: ‘Om een gepast middel voor geboorte-regeling te vinden is het geoorloofd met speciale toestemming preparaten klinisch te onderzoeken die de verdere ontwikkeling van de bevruchte eicel verhinderen’. Vanaf dat moment hebben zich een aantal studenten vrijwillig bij de Karolinska-universiteitskliniek gemeld voor het testprogramma van Dr. Lars Engström. Recente persberichten hebben erop gewezen dat de kliniek verder onderzoek op laboratorium-niveau noodzakelijk acht.

Menswording op later tijdstip?

Aan het begin van dit artikel hebben wij de uitspraak aangehaald, dat de kunstmatige beëindiging van een jonge graviditeit op een tijdstip dat het jonge organisme buiten de moederschoot nog niet kan bestaan slechts in bepaalde, zeldzaam voorkomende noodsituaties gerechtvaardigd werd geacht. Welke kunnen de argumenten van de Zweedse onderzoekers zijn om dit kleine organisme van enkele milimeters nog niet als menselijk te erkennen? Wanneer neemt naar hun oordeel dan de zwangerschap een irreversibele aanvang in het geleidelijk proces van menswording?

Zoekend naar een verantwoording, menen velen een beroep te mogen doen op de zgn. biogenetische grondwet: de ontogenie is een herhaling van de fylogenie: de ontwikkeling van het individu weerspiegelt de geschiedenis van de soort. Er zou op het stadium van drie tot vier weken niets menselijks gedood worden, er zou nog geen onderscheid zijn tussen een dierlijk en menselijk embryo. ‘Een mensenembryo van vier weken dat door F 6103 gedood wordt, is niet te onderscheiden van een vier weken oud kippenembryo’.

[p. 268]

Natuurlijk hebben wij bepaalde dingen gemeen met de meeste levende wezens, wij ontstaan allen immers volgens hetzelfde oorspronkelijke principe. Het is bovendien inderdaad frappant dat het jonge menselijke embryo op bepaalde momenten in de eerste stadia van zijn ontwikkeling sterk lijkt op een visje, kikkertje en vogeltje. In het bijzonder de kieuwbogen intrigeren velen. Maar vanaf het moment van de bevruchting is het chromosomengarnituur typisch menselijk. En direct de eerste celspecifieke eitwitten zijn in hun gecompliceerdheid typisch humaan. De DNA-moleculen bestaan niet eerst uit zeer eenvoudige ketens met één soort base, zoals bij de lagere wezens, maar direct vanaf het begin als dubbele spiralen met vier stikstofhoudende basen. Reeds vanaf de bevruchting ligt in deze code de opdracht tot dat eigenaardig meercellig organisme dat wij mens noemen.

In de vierde week werden de kenmerken van de vertebraten (gewervelden) al zichtbaar en ongeveer vanaf de zevende week bleef er geen twijfel meer over dat wij menselijke wezens gingen worden. En al hadden de vroegste stadia veel gemeen met die van andere soorten, de lijn was vanaf het begin uitgestippeld. Wij zijn als mens niet eerst vis, dan kikker en dan vogel. Meïose en bevruchting, zoals wij hierboven uiteengezet hebben, garanderen de continuïteit van menselijk leven.

Stig Nylén ontwijkt het probleem door te suggereren, dat de vrouwen maar iedere maand zijn pil moeten innemen, op het tijdstip dat zij normaal ook hun menstruatie verwachten. Dan stelt het probleem zich niet. Zij weten dan niet of zij werkelijk zwanger zijn. Dr. Hans Larsson, de leider van het biochemisch onderzoek, wijst iedere ingreep na de bevruchting zelf af en schrijft: ‘Ik heb aan de totstandkoming van deze pil meegewerkt, maar keur haar af’. Zijn collega Einer-Jensen, de ontdekker van de F 6103-werking, beantwoordt de vraag naar het beginmoment van menselijk leven met een tegenvraag: ‘Wanneer is een mens dood?’ Inderdaad, dat is een situatie die geheel overeenkomt met het ontstaansmoment. Ook dit is nooit exact te dateren en kent verschillende discontinue fasen. Dr. Lars Engström, de leider van het testprogramma, argumenteert dat het embryonale organisme pas menselijk is, als het niet helemaal meer afhankelijk is van de hormoonhuishouding van het moederlijk lichaam.

Zonder enige moeite kan men deze reeks verlengen, juist omdat het menswordingsproces een geleidelijk proces is met discontinue overgangen. Men zou dan kunnen zeggen: ‘als de eerste orgaanaanleg gerealiseerd is’, of ‘als de jonge moeder het jonge leven ervaart als niet meer van haar zijnde, maar tegenover haar staande’, of ‘als er voor het eerst communicatie mogelijk is’, of ‘na de geboorte, als het direct met mijn ogen waarneembaar is’, of ‘als het zich als verstandelijk wezen kan uiten’, etc..

Terugblikkend op alle processen die zich in de beginfasen afspelen, moet men biologisch accepteren dat na de innesteling de irreversibele differentiatie tot mens begonnen is. Maar wanneer dan precies? Zoals men in zijn dagelijkse concrete levenservaring erkent dat zijn kind nu bijvoorbeeld puber geworden is, en niet exact kan dateren wanneer dat is gebeurd, maar wel dat het nú zo

[p. 269]

genoemd moet worden, zo ook bij het beginmoment van menselijk leven. Ná de innesteling moeten wij iedere ingreep betitelen als kunstmatige onderbreking van zwangerschap, die de daar aangevangen irreversibele differentiatie tot mens stop zet. Benadrukt men de continuïteit, dan wijst men op de bevruchting en de daarop volgende reversibele differentiatie als voorbereiding op de innesteling. Benadrukt men de discontinuïteit, dan wijst men op de innesteling en genreregulatie: het samenspel van aanleg en milieu, waarbij men de erfelijkheid als proces beschouwt.

Afhankelijk van zijn eigen authentieke mens-ervaring zal iedere persoon - zoals steeds bij alle beslissingen - in overeenstemming met die ervaring handelen. Dat wil zeggen, nu eens meer de continuïteit in de discontinuïteit ervaren als congruent aan zijn bestaanservaring, en dan weer meer de discontinuïteit in de geleidelijkheid van het proces.

Samenvatting

De bevruchting als duidelijke overgangsfase in de continuïteit van het menselijk leven, maakt een einde aan de haploïdie van zaadcel en eicel. Een nieuw en uniek genotype, moleculair gestructureerd in het DNA is mede mogelijk gemaakt door de meïose. De ‘klassieke’ pil verhindert de bevruchting en het ontstaan van een nieuw genotype, doordat de ovulatie geremd wordt en geen rijpe eicel disponibel komt.

Het genotype is echter niet allesbepalend. Genen zijn mogelijkheden of onmogelijkheden. Pas in het samenspel van aanleg en milieu manifesteert zich het genotype in het phenotype.

Na de bevruchting in de eileider gaat de bevruchte eicel op weg naar de baarmoeder om zich in te nestelen: een tijd van voorbereiding, waarin de bevruchte eicel zich al deelt, maar de differentiatieprocessen blijven nog omkeerbaar. Voor de definitieve ontwikkeling en differentiatie zijn voedingsstoffen noodzakelijk. De innesteling garandeert dit en is daarom wezensnoodzakelijk, opdat de irreversibele differentiatie tot mens kan plaats vinden. Cel-specifieke eiwitsynthese komt op gang: een tweede duidelijke overgangsfase in het geleidelijke proces van de menswording. De genen als mogelijkheden kunnen geactiveerd worden.

De ‘morning-after’-pil verhindert de innesteling en voorkomt de irreversibele differentiatie van de zich al gedeeld hebbende bevruchte eicel. In de strikte zin van het woord is daarom dit hormoonpreparaat niet abortief te noemen, al grijpt het op een later stadium in dan de anti-conceptionalia. De

‘month-after’-pil verhindert de verdere ontwikkeling van de reeds ingenestelde blastula. Dit hormoonpreparaat bevindt zich nog slechts in het stadium van experimenteel onderzoek. Uit experimenten is gebleken, dat het zelfs tien dagen na de innesteling van de blastula nog effectief is en dient dan derhalve abortief genoemd te worden. Vroeg in de cyclus toegediend zal het alleen de innesteling verhinderen.

Het effect van F 6103 hangt sterk af van het moment waarop het wordt toegediend.