Streven. Jaargang 14

[p. 544]

De relatie arts-patiënt
J.J.C. Marlet, zenuwarts

VOORAL in de afgelopen twee jaren heeft schrijver dezes in woord en geschrift¹⁾ bezorgdheden geuit over de devaluatie van de relatie arts-patiënt en over de omstandigheden welke deze relatie in positieve en in negatieve zin beïnvloeden. Hij en talrijke collegae waren en zijn nagenoeg éénsvoelend in een onbehagen over onze beroepsactiviteiten en zagen dezelfde ongunstige determinanten in het maatschappelijk bestel, in de universitaire opleiding, in de technificering van de geneeskunde, in het verzekeringswezen, in de politiek-sociale tendensen van de laatste decennia.

Onder recente publikaties in het buitenland over hetzelfde thema (crisis in de geneeskunde) trof ik een boek, dat de Nederlandse lezer de overtuiging bijbrengt dat de situatie in West-Duitsland in grote lijnen even precair is als ten onzent. Dit werk - Der Arzt van Prof. Dr. H. Schulten²⁾ - is voor mij aanleiding het her en der verspreide materiaal nogmaals te ordenen. De belangrijkste gedachten van Schulten, speciaal die welke ook in verschillende Nederlandse geschriften door anderen geuit zijn, volgen hieronder in kort bestek.

‘Die Krise der Medizin ist ein Problem des Verfalls der ärztlichen Moral’, stelt Schulten kernachtig (blz. 2) en merkt daarbij op dat wat vroeger tot een kleine kring academici met een strenge beroepseer beperkt bleef, nu een massaberoep is geworden waarvan het fatsoen reglementering behoeft. Even verder zegt hij, dat het verval van de medische ethiek niet geïsoleerd bestaat: ‘Es ist nur eine Teilerscheinung einer weltweiten Krise der gehobenen bürgerlichen Stände in der ganzen Welt’ (blz. 3).

Schulten, die zich in het bijzonder richt tot studenten en afgestudeerde artsen, vraagt zich vervolgens af waarom men arts wordt. Het voorbeeld van vader of andere familieleden speelt bij deze beroepskeuze een grote rol, daarnaast de zo te bereiken relatief hoge levensstandaard, het aanzien en prestige dat aan het medisch beroep inhaerent is mitsgaders de macht over medemensen, en - in laatste instantie - de wil om de lijdende mens te helpen.

De gang van zaken op Duitse medische faculteiten wordt volgens de auteur gekenmerkt door een absolute academische vrijheid van doceren en studeren. In zijn vergelijkende kritiek op dit systeem gaat hij de toestand op Nederlandse universiteiten voorbij, terwijl hij wel de leerprogramma's van Amerikaanse universiteiten in zijn beschouwingen betrekt. Op dit ene punt zou hij zich aan voorbeelden ten onzent kunnen spiegelen. Evenals zijn overige kanttekeningen bij bestaande toestanden in de (sociaal-) geneeskundige en medische ethische sector, kunnen wij ons ook zijn verzuchting aantrekken: ‘Unser Unterrichts-und Prüfungswesen ist auf der Ueberschusz-methode aufgebaut’ (blz. 12), waarmede hij bedoelt te zeggen dat er meer wordt gedoceerd dan voor het exa-

1) De meest recente artikelen verschenen in De Tijd-Maasbode: De arts en zijn geweten (2-3-1960), Arts en betoverde wereld (2-4-1960), De mens veronachtzaamd (28-4-1960), Teamwork in de geneeskunde (30-6-1960).

2) Prof. Dr. H. Schulten, Der Arzt. - Georg Thieme Verlag, Stuttgart, 1960, 210. pp.

[p. 545]

men noodzakelijk is en dat er bij examens méér kennis wordt gevergd dan de candidaat in zijn praktijk kan bijhouden, resp. gebruiken. Zijns inziens ware het beter de student in de geneeskunde de fundamenten voor de vorming tot huisarts mee te geven; de specialisering kan dan later gebeuren. Schulten toont zich voorstander van meer discipline in het onderwijs waardoor de mogelijkheid tot betere selectie bestaat. - Op dit punt moge ik een mening van Prof. Dr. G.A. Lindeboom invoegen. Deze Amsterdamse hoogleraar achtte het zijn taak van protestantse zijde een ‘Medische Ethiek’³⁾ te schrijven. De geestes-wetenschappelijke zijde van de medische opleiding is in de laatste eeuw ontegenzeggelijk in verdrukking gekomen, aldus Lindeboom; zekere voorlichting omtrent speciale problemen van medische ethiek behoort tot de urgente desiderata, temeer als de universiteit verondersteld wordt ook nog te moeten bijdragen in de algemene vorming van de student ‘want de beste ethische noties die de student van huis uit medebrengt, zijn onvoldoende om hem voor verlegenheid, aarzeling en weifeling te behoeden’ -

Wanneer men zich gedachten maakt over de relatie arts-patiënt (blz. 46), neemt men stilzwijgend aan dat de arts, in tegenstelling tot de variabiliteit en labiliteit van de patiënt, een betrekkelijk constante grootheid is en men vergeet dat de arts ook maar een mens is, een mens met prettige en minder prettige eigenschappen, onderhevig aan stemmingen, zorgen, gevoelens van sympathie en antipathie alsook aan moeilijkheden van financiële, familiale en andere aard: ‘Es ist notwendig, nicht nur eine Psychologie und Psychopathologie der Kranken, sondern auch eine solche des Arztes zu schreiben, wenn man ihr Mit- und Gegeneinander verstehen will’. (Zie overigens: waarom wordt iemand arts?)

Dat de diagnose een medische abstractie is, en dat het niet om ziekten maar om zieke mensen gaat, zegt Schulten niet voor het eerst. Zeer behartigenswaard is evenwel zijn uitspraak, dat door de enorme vooruitgang in de laboratorium-, röntgenologische- en electrologische diagnostiek een diagnostisch chaos dreigt te ontstaan indien de resultaten van deze hulpmethodieken worden overgewaardeerd en het eigenlijke persoonlijke klinische werk schijnbaar overbodig maken. Hier ligt een van de hoofdoorzaken van de crisis in de geneeskunde: de diagnostische hulpmiddelen worden vaak niet meer gebruikt ter bevestiging van een klinische indruk maar wel als machinale diagnosestellers. In dit licht wordt de door Schulten geciteerde opmerking van Lauda betekenisvol: ‘Ich für meine Person glaube, dasz kranke Menschen heute im Durchschnitt, wenigstens medizinisch, schlechter versorgt sind als ehedem’ (blz. 59). Inderdaad, de technische vooruitgang in de geneeskunde komt niet of onvoldoende tot zijn recht door slechte klinische diagnostiek, fout geïndiceerde medicaties en door veronachtzaming van medicamenteuze bijwerkingen.

Alle mogelijke specialisten weten, aldus Schulten, dat hun behandelingen tweeërlei werking hebben: een pragmatische en een suggestieve. Alleen vele psychotherapeuten zijn van mening dat hun behandelingswijze niet suggestief zou kunnen werken (blz. 65). Dat de schrijver de psychotherapie allerminst disqualificeren wil, blijkt wel uit zijn bewondering voor het, ook in Nederland bekend geworden, werk van Balint⁴⁾ en uit de raad aan de huisarts om ondanks gebrek aan tijd gebruik te maken van zijn bijzonder gunstige positie voor ‘klei-

3) Prof. Dr. G.A. Lindeboom, Medische Ethiek. - Kampen, 1960.

4) Dr. M. Balint, Der Arzt, sein Patient und die Krankheit. - Stuttgart, 1957.

[p. 546]

ne’ psychotherapie, juist bij patiënten die gehinderd worden door functionele klachten. Als ultimum refugium voor lijders aan neurotisch gedetermineerde verschijnselen ziet hij een lange psychotherapie, een behandeling die de meeste patiënten zich om finantiële redenen niet kunnen permitteren.

Ik kan in het kader van dit artikel slechts flarden weergeven van het argumentrijke, boeiende en uitstekend opgebouwde betoog van Prof. Schulten. De gewillige lezer heeft echter allang begrepen dat de nuchtere en constructieve kritiek van deze Duitse internist koren is op gelijkgewiekte Nederlandse molens. Volkomen juist constateert Schulten de stormloop op het medisch ambtsgeheim door de ziekenfondsen en de particuliere verzekeringsinstellingen, gemeentelijke instanties, rechtbankfunctionarissen, bedrijfsleidingen en wat dies meer zij (blz. 57). Hoe negatief deze stormloop de vertrouwensrelatie arts-patiënt beïnvloedt, zal straks ook nog blijken uit reflecties van niet-medici.

‘Droht in der Praxis die oberflächliche Routine, so im Krankenhaus die mechanisierte Inhumanität’ (blz. 70-71), zegt de schrijver en voegt hier aan toe, dat ongetwijfeld vele zieken in klinieken worden opgenomen die minstens zo goed thuis zouden kunnen worden behandeld of wellicht vroegtijdiger konden worden ontslagen. Als één van de redenen noemt hij de gebrekkige samenwerking tussen klinicus en huisarts! Niet minder bekend in onze oren klinkt de mededeling, dat in Duitsland vele ziekenhuisbedden geblokkeerd worden door oude en hulpbehoevende lieden, voor wie vooralsnog geen adaequater heenkomen bestaat. - In ons land verscheen een dissertatie over de opnamesituatie in ziekenhuizen⁵⁾; de gegevens zijn in verschillende opzichten zorgwekkend.

Over de kwakzalverij laat Schulten geen getallen los. Wel geeft hij toe dat dit euvel in zijn land zeer verbreid is.

Gezond commentaar geeft de auteur ook bij het teamwork in de geneeskunde. Wij, Nederlandse artsen, kunnen ons vrijwel zonder uitzondering aantrekken wat deze humane collega als strikt wenselijk op dit gebied naar voren brengt (blz. 92 e.v.). Over Ganzheitsmedizin slechts het volgende: ‘Für den guten Arzt ist es doch selbstverständlich, dasz er nur den ganzen Menschen mit Leib und Seele behandeln kann, alles andere ist eine Redensart. Gewisz müssen wir den Dingen in der Medizin einen Namen geben, aber nur zu leicht nehmen diese ein Eigenleben an’ (blz. 105). Een integrale geneeskunde zoals ten onzent bedoeld door Querido⁶⁾ heeft Schulten evenwel niet op het oog.

‘Nur der Körper selbst kann Krankheiten heilen’ zegt de schrijver als variatie op het aloude ‘Natura sanat, medicus curat’. Terecht verzet hij zich tegen de vele kostbare onderzoekingen en dozijnen even onnodige medicamenten welke onder het mom van ‘verantwoord en gewetensvol werken’ worden uitgevoerd, resp. voorgeschreven door artsen die per se iets willen ‘doen’ en liever de klager door alle denkbare diagnostische apparaturen trekken dan een kunstfout riskeren. De pharmaceutische industrie profiteert van deze doktoren en hun patiënten door ‘voor elk pijntje een medicijntje’ te tabletteren, maar de geneeskunde verzandt zodoende in het vlak der charlatanerie. Voor de medische heren, die het leeuweaandeel van de reclamepublikaties plegen op te stellen, heeft Schulten geen goed woord over (blz. 200).

Hoewel de gedachten van de auteur over het inkomen van de arts alle aan-

5) Dr. L.P. Bruyel, Ziekenhuisopname en maatschappelijke omstandigheden. - Assen, 1958.

6) Prof. Dr. A. Querido, Inleiding tot een integrale geneeskunde. - Leiden, 1955.

[p. 547]

dacht verdienen (blz. 112 e.v.), zal ik deze niet uitvoerig refereren. Aan zijn voorstel tot sanering van bestaande ziekenfondsregelingen, welke betrekking hebben op ruim 80% van de bevolking, kan ik echter moeilijk voorbijgaan. ‘Das heutige deutsche System ist m.E. so unpsychologisch aufgebaut und interessiert Arzt und Patienten nur am Kranksein und nicht am Gesundwerden, so dasz es dringend reformbedürftig ist. Solange den Kranken Arzt und Arznei unbeschränkt und völlig frei zur Verfügung stehen, werden die Kranken oder die vermeintlich Kranken weiter mit kleinen und kleinsten Störungen den Arzt aufsuchen und ihm die Zeit nehmen, sich mit den ernsthaft Kranken so zu beschäftigen, wie es nötig wäre’ (blz. 117). Hij vergelijkt de situaties ten deze in Frankrijk, Engeland, Amerika en de Sovjetstaten, en spreekt zich uit voor een procentuele bijdrage van de patiënt in de onkosten verbonden aan medische behandeling en geneesmiddelen.

Op Schultens indeling van de artsen kom ik later nog terug. Terloops zij opgemerkt dat hij het begrip ‘bad-arts’ niet helemaal au serieux neemt en opvallend weinig waarde hecht aan bad- en aanverwante kuren (blz. 161). Bijna aan het eind van zijn boek (blz. 192) vind ik de volgende passage: ‘Wären alle Aerzte mit allem nötigen Wissen ausgerüstet und wären sie alle uneigennützige und edle Charaktere, so gäbe es keine Krise in der Medizin, keine Konflikte verschiedener Gruppen und dieses Büchlein brauchte nicht geschrieben zu werden’. Dit zelfde herhaalt hij met andere woorden in het slotwoord, en is bepalend voor de inhoud van het gehele werk.

In het na-oorlogse Duitsland hebben nog wel andere artsen hun stem in dezelfde toonaard verheven. Prof. Dr. Leo Norpoth, een van de meest vooraanstaanden in dit koor, zei enkele jaren geleden zonder veel omhaal: ‘Die Macht des Kollektives versucht auf der anderen Seite wie ein verschlingendes Leviathan in falsch gesteuerter Sozialversicherung, in der Staatsmedizin totalitäter Regime, in überspitzter Anwendung eines falschen Wissenschafts- und juridischen Staatsbegriffes den Einzelmenschen, besonders den Kranken zur bloszen Nummer zu erniedrigen’⁷⁾.

Een recent geluid uit Oostenrijk is dat van Prof. Dr. Erwin Stransky; het is vrijwel identiek met de kerngedachten van Schultens Der Arzt. ‘Also musz der Kranke beim Arzte, an den er sich wendet, voraussetzen können, dasz er erstens die erforderlichen fachlichen Kenntnisse und Fähigkeiten besitze, darüber hinaus aber auch allgemein menschlich-charakterliche Gewähr dafür biete, diese seine Kenntnisse und Fähigkeiten in sozialem Sinne nach den Grundsätzen ärztlicher Ethik und Deontologie anzuwenden, nicht also etwa nach kommerziellen oder anderen der ärztlichen Moral- und Pflichtenlehre nicht entsprechenden Richtlinien (wozu, zumal bei Ueberlastung des Arztes, auch manche Exigentien zählen, wie sie die Verkassung mit sich bringt). Dies sind wesentliche Elemente im Aufbau jener inneren Relation, die sich von alters het “Vertrauen” zum Arzte nennt....’⁸⁾.

* * *

Uit het voorgaande kan worden opgemaakt, hoe de situatie van de arts in de

7) Prof. Dr. L. Norpoth, Das Menschenbild in der heutigen Medizin, voordracht gehouden in Freiburg op 4-6-1955.

8) Prof. Dr. E. Stransky, Menschenbehandlung und Menschenführung aus ärztlichet Schau, in Menschenführung im Blickfeld der Pädagogik und Psychohygiene, - Wien-München, 1960, blz. 111.

[p. 548]

hedendaagse maatschappij, speciaal de relatie arts-patiënt, van medische zijde wordt bekeken, waar de arts zijn eigen tekortkomingen aantreft en via welke correcties in zijn wereld hij het traditionele ideaal van de vertrouwensbinding met de zieke wenst te handhaven, resp. te vernieuwen. Nu moet gezegd, dat deze problematiek zich met name toespitst in de sector waar artsen werkzaam zijn die de gehele mens benaderen. Volgens Schulten (blz. 131) zijn dit de huisartsen, internisten, kinderartsen en - für die seelische Seite allein - de psychiaters. In wezen zijn de orgaanspecialisten en de sociaalgeneeskundigen bij deze materie evenzeer betrokken. De door Schulten vermelde restrictie voor psychiaters geldt in Nederland stellig niet, daar wij toch met zenuwartsen (neuropsychiaters) werken, terwijl ten onzent juist de internisten meer tot orgaangeneeskunde neigen. Zou het misschien zo zijn, dat bovengenoemde probleemstelling voortkomt uit een anachronistische instelling van de zichzelf idealiserende medicus? Zijn al deze hooggestemde formuleringen wellicht te duiden als stuiptrekkingen van een vergane soort? Een pseudo-heroisch epitaaf?

Het gaat dan blijkbaar om de vraag: wat verwácht de zieke van zijn dokter, wat mág de patiënt van zijn arts verwachten, en wat kán hij verwachten (m.a.w.: wat vermag de arts ten behoeve van zijn patiënten op te brengen)? Beantwoording van de eerste vraag vergt een enquête. De resultaten daarvan zouden vermoedelijk zijn, dat sommige mensen niets van de arts verwachten, velen op een zakelijk onderzoek en een dienovereenkomstige behandeling rekenen, en anderen - de meesten - menen recht te hebben op een medische benadering die gericht is op de hele mens met alle denkbare aspecten van dien (lichamelijk, psychisch, sociaal, geestelijk). Beantwoording van de tweede vraag betekent een ideaalstelling, en dan geloof ik dat dit ideaal nagenoeg samenvalt met de verwachting van de groep die de hoogste eisen aan de arts stelt, mits deze eisen stroken met waarachtige noden. (Een gecombineerd antwoord op vraag één en twee is gepubliceerd in Frankrijk en zal nog aan de orde worden gesteld). - Het antwoord op de derde vraag is afhankelijk van de persoon van de arts en is dus in elk geval anders. De medicus, die het op hem gedane appèl kent en geeft wat hij heeft, zou in vrede met zichzelf kunnen leven. Wanneer hij evenwel dagelijks merkt, dat inzet van zijn beste krachten geenszins voert tot een hem bevredigende benadering van zijn praktijkideaal, dan ontstaat een gewetensconflict dat hoe dan ook naar een oplossing dringt.

Tot de ‘oplossing’ staan verschillende wegen open. De arts kan de omvang van zijn praktijk beknotten, wat alleen mogelijk is indien een naaste collega in staat en genegen is zijn eigen werkgebied uit te breiden, afgezien van de financiële consequenties van een dergelijke beknotting. De arts kan ook zijn eventuele bij functies en liefhebberijen afzweren. Deze maatregel is slechts uitvoerbaar wanneer deze bij functies van geen belang zijn of overgenomen kunnen worden door iemand anders, en indien de liefhebberijen niet essentieel zijn in het kader van de meest noodzakelijke ontspanning. Tenslotte kan de arts de nodige uren afnemen van de tijd die hij besteedt aan zijn vrouw, de opvoeding van zijn kinderen en het aanhouden van relaties met familieleden en vrienden.

In laatstgenoemde regio, zeker als de strijd juist daar moet worden uitgevochten, culmineert het gewetensconflict. De getrouwde arts kan en mag zich niet veroorloven te zeggen: álles voor mijn patiënten, en wat er dan aan tijd overschiet behoort mijn gezin. Echtgenote en kinderen hebben ook in het doktersgezin onvervreemdbare rechten. Zij behoeven man en vader minstens zo zeer als

[p. 549]

in andere gezinnen. Op dit punt vind ik een oudere collega aan mijn zijde. Zijn betoog⁹⁾ kwam ongeveer hierop neer: Het is nog altijd zo, dat er speciaal op de gedragingen van een arts wordt gelet, niet alleen op zijn medische gedragingen maar ook op zijn gedragingen als huisvader; zijn gezinsleven trekt veler aandacht; loopt in zijn huis alles op rolletjes, dan heeft hij recht van spreken en adviseren, en zelfs als hij zich van woorden en adviezen op algemeen gebied onthoudt, gaat er een positieve invloed uit van zijn gezinsklimaat. Onnodig te vermelden wat er gebeurt indien het doktersgezin chaotisch imponeert. Dokter, let op Uw saeck! En dit geldt stellig niet slechts met het oog op de uiterlijke schijn en voor het effect naar buiten. De arts, die in zijn privé leven gewrongen staat, kan moeilijk in de relaties met zijn patiënten harmonisch staan.

Om kort te gaan: meer dan een reden noopt de arts zijn gezin niet te verwaarlozen ten gunste van zijn praktijk, terwijl toch de aard van zijn beroepsactiviteiten hem tot een weinig huiselijke figuur maakt. Wat blijft dan de medicus over, die een idealistische praktijkvoering wenst te paren aan het bijhouden van zijn vakkennis, het cultiveren van zijn gezins- en andere relaties en het handhaven van zijn complexe functies in de maatschappij? Tijd bezuinigen op zijn ontspanningen en liefhebberijen tot waar het niet meer kan; de persoon van de arts zal hieronder lijden en bijgevolg het geheel van zijn activiteiten op elk gebied. Ieder voorstelbaar compromis betekent bij déze medicus een verlies in een van zijn leefruimten en dus een keuze voor zijn geweten. In artsenkringen wordt steeds vaker de vraag opgeworpen of de dokter, zoals die in dit geschrift bij voorkeur wordt geschetst, nog wel in de hedendaagse maatschappij past.

Op gedifferentieerde wijze werd deze vraagstelling nader onderzocht door dokter Y. van der Wielen, die - geholpen door vier artsen-enquêteurs - gegevens verzamelde bij 300 huisartsen. Uit zijn rapport¹⁰⁾ blijkt o.m., dat de huisarts van oordeel is, dat de patiënt het vertrouwen in zijn persoon en zorgen aan het verliezen is, voorts dat 12% van de ondervraagden geen bevrediging hebben in hun praktijkwerk (omdat zij naast hun beroep geen tijd meer vinden voor een persoonlijk leven) en dat 60% niet toekomt aan het bijhouden van noodzakelijke vakliteratuur. Het overgrote deel der huisartsen schreef de devaluatie van de vertrouwensrelatie toe aan de toenemende specialisatie en ook aan de popularisering van de geneeskunde¹¹⁾. Van der Wielen zelf zoekt de oorzaak van het groeiend wantrouwen bij de zieken hoofdzakelijk in de omstandigheid, dat de dokter gemiddeld slechts 5 minuten met zijn patiënt in contact blijft.

Nog altijd heb ik geen aandacht besteed aan de verwachting van de patiënt t.a.v. zijn dokter. Ik noemde reeds een Franse publikatie uit 1949 waarin enig licht wordt geworpen op deze kant van de medaille. (Gemakshalve maak ik gebruik van de zeer goede Duitse vertaling¹²⁾). Gevaren die - volgens de zeven leken-auteurs - de geneeskunde van alle kanten bedreigen zijn: een materialistische conceptie van leven en gezondheid, mechanisering van de menselijke verhoudingen binnen een zich progressief atomiserende maatschappij, en de dwalingen van een collectivistisch georiënteerde politiek op het gebied van

9) Dr. H.R. Bax, Het doktershuis als opvoedkundig centrum. - Ned. Tijdschr. voor Geneeskunde, 103. II. 42, blz. 2118-2125.

10) Y. van der Wielen, De huisarts en de doeltreffendheid van zijn aandeel in de gezondheidszorg. - Assen, 1960.

11) J.J.C. Marlet, Populaire medische voorlichting. - Tijdschr. voor Soc. Geneeskunde, 37-11, blz. 423-432.

12) G. Marcel, J. Rolin e.a., Was erwarten wir vom Arzt? - Stuttgart, 1956.

[p. 550]

de volksgezondheid. Van Rolin is de volgende omschrijving van de relatie artspatiënt: ‘Begegnung zweier freier Menschen, der eine ganz Vertrauen, der andere ganz Gewissen: ein Mensch voller Angst, der sich nach Hilfe umsieht, und ein anderer, der ihm immer seine Hilfsbereitschaft, oft seine Sympathie und manchmal sein Herz zuwendet’. (blz. 14). Verwijtend klinkt uit de tekst de vraag: houdt het recht op een menswaardige behandeling op waar geen geld is?

Thibon spreekt van een crisis in de geneeskunde omdat ook daar ‘das Idol dem Druck der Idolatrie unterliegt’. Scepticisme dringt zich op waar de geneeskunde pretendeert exact en onfeilbaar te zijn. Speciaal in de sector van de functionele klachten blijkt de technische behandeling machteloos. De arts doet alsof hij het weet! Geen vakman is zo gevoelig voor tegenspraak als de arts. (Slecht geweten?) Door een klimaat van vertrouwen en hoop te scheppen, zou de dokter de heilzaamheid van zijn therapie kunnen begunstigen, maar op dit punt heeft hij de eenheid met de ‘Heilpraxis’ verloren in ruil voor een technisch wetenschappelijk idool. (blz. 39). De geneeskunde, aldus Thibon, is een profane wetenschap, maar zij is een profane wetenschap die indirect het heilige beroert; wil zij haar roeping trouw blijven, dan moet ze zich ervoor hoeden in wetenschappelijkheid en technocratie af te glijden die van haar een profanerende wetenschap zouden maken. (blz. 47). ‘Wat ik van de arts verwacht is, dat ik als mens door een mens word behandeld’.

Marcel de Corte stelt, dat de band tussen arts en patiënt wezenlijk een ontologische moet zijn, d.w.z.: een specifieke relatie tussen twee menselijke wezens, van wie de een zich volkomen aan de ander wijdt, terwijl de ander zich aan de een volkomen toevertrouwt. (blz. 49) Ontmoeting op het niveau van de (eventueel door beiden gewilde) wetenschappelijke zekerheid, verschoont de arts van de hem kwellende twijfels. Ongeveer hetzelfde bedoelt Debidour als hij zegt, dat specialisering in zeker opzicht vlucht is voor de verantwoording. Waarop Rolin aansluit met de woorden: Als alle techniek faalt, blijft de zuivere technicus niets anders over dan zijn onmacht te erkennen. Overtuigender dan uit de overwegend theoretische beschouwingen van Marcel, Thibon en De Corte blijkt uit de simpele getuigenissen van Suzanne Fouché en Germaine Brunier, dat de klachten van de zieken aan het adres van de doktoren in Frankrijk dezelfde zijn als ten onzent. Enkele voorbeelden: In vele ziekenhuizen is men slechts een maag, een lever of een caverne; als de medici toch maar geleerd hadden om te luisteren....; verklaar de patiënt de maatregelen die voor en met hem worden getroffen en verraad hem de waarheid voorzover hij die dragen kan!

Alvorens over te stappen naar het scherpzinnige tractaat van Jean Rolin, nog een opmerking van Debidour: De arts moet op bijzondere wijze schepsel en schepping dienen en zodoende, meer dan wie ook, de Schepper. Moreel is hij niet heer over het leven en zelfs niet over de gezondheid; materieel is hij dit echter wel en zijn drama speelt in het snijpunt van hieruit voortvloeiende oneindige mogelijkheden, wat hij kan doen, moet doen en niet mag doen. (blz. 126).

Rolin brengt de medische vrijheden ter sprake. Van het medisch beroepsgeheim zegt hij, dat het in gevaar wordt gebracht door de sociale geneeskunde, hetgeen bij de patiënt wantrouwen teweegbrengt, want er zijn talrijke lekken. Het gevaar wordt in de hand gewerkt door een slappe houding van de artsenorganisaties en door constructiefouten in de sociale verzekering. (De auteur acht het een nadeel, dat de verzekerde geen persoonlijk risico te dragen heeft, wel ‘recht’ doet gelden op medische hulp maar in het algemeen weinig dankbaar-

[p. 551]

heid opbrengt voor dit gemeenschapsgoed). Vrijheid van voorschrijven, volgens kennis en competentie, acht Rolin essentieel. Hij heeft bezwaar tegen algemeen geldende beperkingen in de receptuur omdat elk geval ‘een uitzondering’ is. Juridische vervolgingsmogelijkheid op grond van kunstfouten leidt bij de arts tot angst om therapeutische risico's te lopen en tot een zich dekkende instelling. De derde vrijheid betreft de keuze van arts en specialist, maar niet minder de toestemming van de patiënt m.b.t. therapeutische maatregelen en toestemming van de gezonde mens m.b.t. praeventieve maatregelen (geen onredelijke dwang). Zoals de zaken nu staan, worden van de arts een hoge opvatting van zijn beroep en een strenge gewetensfunctie vereist, anders gaan de medische vrijheden verloren, aldus Rolin. ‘Ik verwacht van de arts, dat hij zijn geestelijke vrijheid in ere houdt’.

Ten besluite van deze ‘lekepraat’ voer ik de Italiaans-Duitse denker Romano Guardini voor het voetlicht. In een recente verhandeling over het machtsprobleem in de wereld¹³⁾, twijfelt deze hoogleraar geenszins aan de betekenis van de medische verworvenheden, maar als hij het geheel beschouwt van medische wetenschap, hygiënische en therapeutische technieken, pharmaceutische industrie, verzekerings- en ziekenfondswezen, daarbij in aanmerking neemt de verhouding van de moderne mens - patiënt zowel als arts - tegenover gezondheid en ziekte, en als hij verder bedenkt dat dit enorme apparaat zich op de levende mens richt en op de meest verschillende wijzen op hem inwerkt, wat tevens betekent dat de mens van zijn kant zich in dit apparaat inpast, dan vraagt hij zich in gemoede af: Is de uitkomst wezenlijk positief? Of wordt om slechts één ding te noemen, niet datgene in gevaar gebracht wat ondanks nauwkeurige kennis en methoden toch juist de grondslag van alle gezondheid en genezing is, namelijk de innerlijke wil om gezond te zijn, het vitale vertrouwen, de instinctieve zekerheid en het vermogen van de levende mens zich te vernieuwen? Ofwel: het ligt voor de hand welke voordelen een wel doordacht en deugdelijk functionerend verzekeringswezen biedt. Ziekte, werkloosheid, door natuurkrachten aangerichte schade, ouderdom, etc. verliezen een groot deel van hun lasten als men het materieel noodzakelijke verzekerd weet. Stellen wij ons nu eens voor dat het eindpunt van de verzekeringsaspiraties bereikt en een organisatie geschapen is die alle staatsburgers omvat en met alle mogelijkheden van hulpbehoevendheid rekening houdt, wat komt er dan op den duur en over het algemeen in een dergelijk systeem terecht van eerlijkheid en bezonnenheid, zelfstandigheid en karakter, vertrouwen in het leven en bereidheid tot wat komen gaat? Zal zo'n systeem van automatische voorzieningen niet tegelijk werken als een systeem dat de mens onder curatele stelt? Zal het verband met hetgeen leiding, lot, voorzienigheid heet, niet steeds meer verdwijnen?’ (blz. 51 e.v.).

* * *

Afgezien van enkele uitschieters aan beide kanten, overlappen de uitspraken van medici en niet-medici in binnen- en buitenland elkaar in grote lijnen waar het gaat om de fundamentele relatie arts-patiënt in de maatschappij van nu. De dokter met hoge opvattingen over zijn dienende taak is nog niet aan zijn teraardebestelling toe, en er zijn (potentiële) zieken die in hem - alleen in díe dokter - vertrouwen stellen. Laat ik daarom, uit naam van de werkgroep

13) R. Guardini, De moderne mens en het probleem van de macht. - Utrecht-Antwerpen, 1959.

[p. 552]

die ik vertegenwoordig, eens vrij over het hier gestelde thema associëren¹⁴⁾

Inderdaad is er in onze (Nederlandse) maatschappij sprake van praktisch irreparable beklemmingen zoals: de gevolgen der snelle industrialisering, het groeiende bejaardenoverschot, de slinkende recreatieruimten, de huisvestingsmoeilijkheden, enz.

Men breekt zich het hoofd over psychosociale factoren en neurotiserende momenten, die alle mogelijke ziekelijke verschijnselen en klachten mede bewerkstelligen. De nobele tendens bestaat om de mensen - want ze kunnen er niets aan doen - in de watten te leggen, maar daarvoor zijn er te weinig helpende handen, terwijl de beschikbare veelheid van helpers en helpsters nu reeds de zelfverantwoordelijkheid van het individu doet tanen. De mens leeft in ettelijke opzichten op een te hoge standaard (welvaartspeil), maar het mankeert hem aan gezond religieus levensbesef. In zijn verregaand materialistische levensinstelling heeft hij ongemerkt het levensdoel verschoven naar de genoeglijkheden van het nu en hier: hij lijkt nog slechts te streven naar luxe en comfort (wasmachine, televisie, ijskast, vakanties in het buitenland). De grote massa wordt, oogluikend ten aanzien van deze uitwijkgelegenheden, gesust omdat men bang is voor haar brute collectieve kracht. Het heeft er alle schijn van, dat de achtergrond van dit gebeuren van politieke aard is, maar dan een politiek die voor de laatste consequenties terugdeinst en juist daarom verstikkend en verlammend is. (Het ene gat wordt met het andere gestopt, en de zoveelste loonronde is in aantocht). De arts is niet meegegroeid met de veranderde maatschappij. Hij huppelt er met een gevoel van onbehagen achteraan, benut de beschikbare mogelijkheden om zijn patiënten te sussen, terwijl hij het hiermede in zijn hart niet eens is, hij gaat noodgedwongen accoord met sociale maatregelen, ziet gemelijk toe hoe bij hem ingeschrevenen het bijltje er bij neerleggen. Iets overdreven uitgedrukt: de arts lééft van deze wansituatie, en daarmede is de cirkel in de sector der volksgezondheid gesloten. Niet weinig ziekten persisteren bij de gratie van de dokter en hebben daar zelfs een praedicaat aan verdiend (iatrogeen!).

Hoevele redelijke en schone noten hebben wij niet op onze zang? Wij wensen revalidatie voor lichamelijk en geestelijk gehandicapten, maar we beschikken niet over voldoende revalidatie-artsen en aangepaste instituten. Wij wensen een adaequate behandeling voor hen die niet tegen het leven zijn opgewassen en gekweld worden door angsten, dwangmatigheden en ongrijpbare narigheden, maar wij financieren geen psychotherapeuten en nauwelijks sociale psychiaters.

Wij wensen onze zwakzinnige en anderszins gebrekkige kinderen niet te laten verkommeren, maar bouwen niet de nodige internaten en zien geen kans het allernoodzakelijkste personeel te werven. Van strafkampen en strenge discipline hebben we een afschuw, want zulke maatregelen zijn inhumaan en ondemocratisch, maar wel riskeren we het inefficiënt worden van onze ziekenhuizen door talloze bedden vol te leggen met mensen die daarin niet thuis horen, met ‘pechvogels’ en ‘werkschuwen’, en brengen we een aanmerkelijk percentage van ons volk nabij een moreel faillisement. Wij streven er naar het exact wetenschappelijk onderzoek van de zieke en lijdende mens te verfijnen en waar mogelijk een doeltreffende behandeling in te stellen, maar de Mens wordt veronachtzaamd,

14) Over ontstaan, werkprogramma en doelstelling van deze werkgroep bestaat een ‘reportage’ van L.P.J. Smeele, Poging tot verantwoording van een bewustwording, in Kath. Soc. Tijdschr., 12-11, blz. 243-255.

[p. 553]

glipt door de mazen van het rationele net, en belandt niet zelden in de ‘steun’, bij de psychiater, of bij de kwakzalver.

Dit laatste wensen wij niet, maar intussen cultiveren wij hem wel: de genezende pseudo-god, de kwakzalver. Indien ooit met zekerheid zou worden vastgesteld, dat ‘de geneeskracht’ van magnetiseur en kruidendokter terug te voeren is op een psychisme in de patiënt dat mede gedetermineerd is door de sociaal-culturele situatie waarin deze mens leeft, en tevens duidelijk wordt dat het tempo, waarin de readaptatie van die patiënt aan het dagelijks leven gebeurt, sneller is onder handen van de onbevoegde genezer dan onder medische behandeling, dan komt een bredere weg vrij waarover lijders aan bepaalde klachten zich in eerste of tweede instantie naar genezers begeven, en behoeft die weg alleen nog maar wettelijk beschermd te worden. Neen, wij wensen zulks niet, maar doen bijzonder weinig om dit te voorkomen, en de barrière tussen ‘orgaandokters’ en ‘psychiaters’ lijkt dagelijks hoger te worden.

Het is niet mijn bedoeling om de klok terug te zetten. Ik wil slechts aandacht vragen voor de onmogelijke stand op die wijzerplaat, voor de anachronismen en discrepanties waarin wij - artsen en patiënten - leven, en de lezer ertoe brengen met Guardini overeen te stemmen in ‘het gevoel dat de dingen niet meer kloppen’.

Het getuigt van weinig zelfkritiek om tegen te werpen, dat de dingen in de hier besproken sector nóóit geklopt hebben. Men zoeke naar een realistische setting, waarop niet meer de wanhopige zinsnede past: We dweilen terwijl de kraan open staat. Een nadere bezinning op de gedachten van Romano Guardini ten deze zou bij het streven naar een oplossing wel eens een beter compas kunnen zijn dan het hedendaags schimmenspel op politiek en wetenschappelijk gebied (zoals dit terecht door de Engelse zoöloog Alex Comfort werd gehekeld in zijn radiolezing: De kunst van het mogelijke, afgedrukt in The Listener).

Van deze veelheid van ernstige gedachten, constateringen, vraagpunten, voorlopige conclusies en ‘vrije associaties’ een samenvatting te geven, is welhaast onmogelijk. Gesproken werd van een crisis in de geneeskunde, die haar repercussies heeft in de relatie arts-patiënt en anderzijds uit de nivellering van deze vertrouwensrelatie voortkomt. De technificering van de geneeskunde bevordert de afsplitsing van een menselijke benaderingswijze van de zieke en maakt deze wijze van optreden even uitzonderlijk als problematisch. De crisis in de geneeskunde openbaart zich dan ook vooral in een verval van de medische ethiek.

Er zou gestreefd moeten worden naar een doeltreffende selectie van de medische candidaten en naar integratie van medische ethiek en christelijke antropologie in de universitaire opleiding van resp. vorming tot artsen, terwijl de artsen zelf gewetensvol attent moeten blijven op het behoud van de medische vrijheden. In de medische praktijk kan de bestaande toestand gesaneerd worden door een drastische vermindering van het patiëntenaantal en een betere organisatie van het dokterswerk (van der Wielen), mits zulks ook financieel uitvoerbaar gemaakt wordt, zodat de dokter meer tijd voor de individuele patiënt krijgt.

Tenslotte dient vooral in sociaal-geneeskundige kringen begrip te groeien voor de wenselijkheid van het dragen van een partiëel persoonlijk risico door de verzekerden (Schulten, Rolin) en voor de bezorgdheidsobjecten van Guardini. Allen zij ter overweging aangeboden, dat de grondslag van gezondheid en genezing is: de innerlijke wil om gezond te zijn, het vitale vertrouwen, de instinctieve zekerheid en het vermogen van de levende mens zich te vernieuwen.