Streven. Jaargang 3

[p. 134]

De nationale gezondheidsdienst in Engeland
door E. Vandenbussche S.J.

ER was in 1750 geen mens in Groot-Brittannië die er aan dacht te gaan klagen bij de burgerlijke overheid omdat zij niet voorzag in drinkwater, omdat het bedrijf van zijn buurman de lucht verpestte of afval en vuilnis zich modderig ophoopten in zijn straat. Die man van 200 jaar geleden hoorde zijn vader vaak zeggen dat de grote John Locke slechts drie onvervreemdbare rechten van de mens had opgenoemd: leven, vrijheid en eigendom. Voor de rest moest hij zelf zorgen en daarover viel niet te klagen.

Doch de man van 100 jaar terug, van 1850, ging wél klagen bij de burgerlijke overheid, wanneer zij niet zorgde voor drinkwater, riolering en reinigingsdienst. Want hij had de taal van Bentham en John Stuart Mill gehoord: hij moest menselijk, d.w.z. gelukkig leven, en het staatsgezag had er voor te zorgen dat de uitwendige omstandigheden hem dit mogelijk maakten. Chadwick had trouwens reeds gezorgd voor de eerste wetten op de openbare hygiëne.

Wanneer thans, in 1950, de Engelsman niet slapen kan van de kiespijn, wanneer het hem voorkomt dat hij zijn ogen te veel vermoeit in de bioscoop, dat hij de radioberichten niet duidelijk meer hoort, of dat zijn lever hem kwelt met slecht humeur, maakt hij er een kleine staatszaak van. Hij gaat naar de tandarts, naar de oogarts, naar het hospitaal op staatskosten. Niet alleen moet de staat hem leven, vrijheid en eigendom waarborgen of de voorwaarden voor een draaglijk bestaan, hij heeft er daarenboven voor te zorgen dat de onderdaan ook lijfelijk fit is voor dat bestaan. Dat leest de Engelsman in zijn krant; en heeft Aneurin Bevan in zijn kiescampagne van 1945 niet tot de arbeiders gezegd: 'Huizen, gezondheid, opvoeding, sociale veiligheid, ziedaar uw geboorterechten'. Bevan preekte niet in de woestijn. Hij werd Minister van Gezondheid en, op 5 Juli 1948, stelde hij de nieuwe wetgeving over de nationale gezondheidsdienst in werking, die aan elke Engelsman toelaat ook praktisch te handelen overeenkomstig zijn denkbeelden over 'de staat en mijn gezondheid'.

In naam der sociale veiligheid

In Groot-Brittannië is de nationale gezondheidsdienst een kind van de grote idee die tot rijpheid gekomen is met de tweede wereldoorlog,

[p. 135]

van het ideaal waarvoor brede volkslagen deze geweldige strijd gestreden menen te hebben: de sociale veiligheid.

Sinds het begin van deze eeuw had zich een systeem van verplichte verzekeringen ontwikkeld, waardoor de loonarbeider beschermd werd in zijn persoon en in zijn familie. De hoeksteen van dit systeem, dat ontstond onder de druk van het socialisme, was de arbeid. Doch wie de arbeider beschermt omwille van zijn arbeidswaarde als economische factor, kan wellicht een goed socialist zijn, hij blijft een sociaal minimalist. In de arbeider stelt hij de mens nog niet veilig. Want er is een kapitale factor van onzekerheid die met arbeid als zodanig niets te maken heeft, nl. de gezondheid. In dit opzicht zijn alle mensen gelijk, of liever hun ongelijkheid inzake gezondheid heeft niets uit te staan met hun sociale ongelijkheid. Er bestaan weliswaar beroepsziekten, doch de meeste ziekten kennen geen sociale klassen.

Het kon niet anders of de sociale wetgeving zou ook deze algemene factor van onzekerheid willen uitschakelen. Doch een wetgeving betreffende de gezondheid, die toch dezelfde waarde en betekenis heeft voor eenieder, kan men niet beperken tot een bepaalde klasse. Een staat die besluit de gezondheidszorg der burgers op zich te nemen - of dit een sociaal wijze beslissing is blijft voorlopig buiten beschouwing - moet die zorg uitstrekken tot alle burgers. Alleen is het logisch dat, in naam der sociale veiligheid, enerzijds de lasten ongelijk verdeeld worden terwijl anderzijds allen in gelijke mate genieten van de voordelen.

Op deze grondslag en in deze geest heeft de Engelse Labour-Regering de nationale gezondheidsdienst opgericht. Hoe is hij ingericht? Met welk succes heeft hij tot nog toe gewerkt? Welke kritiek heeft men er op uitgeoefend? Heeft hij toekomst? Deze vragen mogen hier kort behandeld worden.

Het sociale kader der wetgeving

Ziekteverzekering heeft meer dan een halve eeuw bestaan in Groot-Brittannië. Was zij oorspronkelijk geheel vrij, weldra, in 1911, werd zij verplichtend voor sommige klassen der bevolking, althans wat de gewone medische verzorging betreft. In 1941 ontving omtrent de helft der bevolking kosteloze verpleging, ruim een vierde genoot daarenboven kosteloze tandverzorging, en iets minder dan een vijfde kosteloze oogheelkundige hulp. Wat de hospitalisering betreft, waren de vrije giften en bijdragen zo aanzienlijk, dat substantiële voordelen verschaft werden aan ongeveer de helft der bevolking.

[p. 136]

Niettemin bleef de ziektelast zwaar drukken op het budget van velen, vooral uit de lagere middenstand. De Britse Medische Associatie zag de oplossing in een uitbreiding van het verzekeringsstelsel en heeft jarenlang gestreden tegen de idee ener volledige nationalisatie. Doch toen de socialisten aan het bewind kwamen in 1945 heeft zij niet kunnen beletten dat deze hun plannen doorzetten. De 6de November 1946 is de National Health Service Act goedgekeurd, waardoor niet alleen elk Brits burger, doch ook ieder die op Brits grondgebied verblijft aanspraak kan maken op geheel kosteloze en volledige zorg voor zijn gezondheid. Dit betekent volstrekt niet dat hij een ziekteverzekering aangaat met de staat. De nationale gezondheidsdienst is geen uitbreiding van de bestaande nationale gezondheidsverzekering. Die heeft opgehouden te bestaan en is vervangen door iets geheel anders. Weliswaar bestaat er in Engeland een algemeen verplichte verzekering die van kracht geworden is op dezelfde dag als de nationale gezondheidsdienst, doch zij is er eigenlijk niet meer dan het sociale kader van. Naar evenredigheid van zijn wekelijkse bijdrage geniet de verzekerde in bepaalde omstandigheden en onder bepaalde condities allerlei voordelen, waarvan verscheidene ook een medisch aspect hebben, als vergoeding voor ziekte, onbekwaamheid tot werken, een toelage bij geboorte en overlijden. Doch dit zijn zuiver geldelijke voordelen die daarenboven beperkt en berekend zijn, en aangezien de verzekerde ze zichzelf, in zekere mate althans, toemeet door zijn regelmatige bijdragen blijft de nationale verzekering in zekere zin een zaak.

Door het nationaliseren der geneeskunde heeft de regering er geen zaak van willen maken, doch een dienst. Welk ook zijn verzekerings-statuut is, of hij betalend is of niet betalend, de zieke kan in alle omstandigheden, onvoorwaardelijk en onbeperkt, medische verzorging krijgen: het medische korps, hospitalen, praeventoria, laboratoria, dat alles staat hem ten dienste. De Labour-Regering laat nooit na er op te wijzen dat haar gezondheidsdienst even on voorwaardelijk en onbeperkt is voor eenieder, 'rich and poor, man, woman and child'. En zij weet hem nog aantrekkelijker voor te stellen, wanneer zij er bij voegt dat deze dienst niet alleen geheel kosteloos is, doch ook volledig vrij. Geen zieke is verplicht zich tot de nationale gezondheidsdienst te wenden en een dokter moet niet noodzakelijk toetreden tot deze staatsdienst. Zoals een patiënt zich geheel of gedeeltelijk of in het geheel niet kan laten behandelen in de staatsdienst, zo kan ook een dokter volledig of gedeeltelijk of in het geheel niet praktizeren voor de staat. Er bestaat ook thans nog een geheel onafhankelijke geneeskunde.

[p. 137]

Organisatie

De struktuur van de staatsgeneeskunde berust op haar verdeling in drie dienstgroepen: de hospitaal- en specialistendienst, de bijzondere dienst (hoofdzakelijk preventief en auxiliair: vaccinatie, schoolinspectie enz.), de algemene dienst der huisdokters, tand- en oogartsen, apothekers. Om een ietwat volledig overzicht te hebben van het systeem moet men het beschouwen vanuit het respectieve standpunt van de regering, de patiënt, en de dokter.

Voor de regering zijn deze drie diensten eerst en vooral administratieve eenheden. Wat het hospitaalwezen betreft is het land¹⁾ verdeeld in 14 gebieden van elk ongeveer 3.000.000 inwoners. Elk dezer gebieden wordt geadministreerd door een Regionaal Bestuur (Regional Hospital Board), waarvan de leden door de Minister benoemd worden en geen vergoeding ontvangen. Ongeveer een derde daarvan zijn geneesheren. Hun voornaamste werk bestaat in het coördineren van het hospitaalwerk, wat ze meestal doen door het oprichten van kleinere hospitaalgroepen. Aan wie behoren de hospitalen toe? Voor het merendeel waren zij stadseigendom of weldadigheidsinstellingen die door fundaties, legaten en giften in stand gehouden werden, doch thans zijn zij bij de nationalisatie staatseigendom geworden²⁾. Men blijft evenwel ook thans nog vrij om private klinieken en dergelijke op te richten; de staat zal die niet kunnen onteigenen tenzij tegen betaling. Daar de zogenaamde onderwijs-hospitalen³⁾ een grote rol spelen in de universitaire vorming der geneesheren, heeft men bij de inrichting van de hospitaaldienst rekening gehouden met de distributie van de universiteiten over het land. Elk hospitaalgebied heeft zijn onderwijs-hospitaal, dat een heel bijzondere plaats inneemt in het systeem en daarom ook een eigen statuut heeft.

De twee andere diensten die minder centralisatie eisen werden verdeeld over ca. 140 administratieve eenheden, beantwoordend aan de

1) Bedoeld wordt Engeland en Wales; Schotland en Noord-Ierland hebben hun eigen systeem.

2) Sommige instellingen echter heeft de staat niet overgenomen, b.v. diegene welke door kloosterlingen geopend waren; zij blijven privaateigendom. De wet waarborgt de eerbiediging van het confessioneel karakter der bestaande hospitalen en ziekenhuizen. Blijkbaar heeft de katholieke hiěrarchie deze formule te vaag gevonden. Liever dan verdere concessies te doen heeft de Minister dan maar verkozen de katholieke instellingen geheel buiten de dienst te laten voortbestaan.

3) Vóór de oorlog studeerde de medische student meestal 3 jaar aan de universiteit en 4 jaar in een onderwijshospitaal. Gedurende de oorlog is deze tijd gebracht op 5 jaar, doch men gaat thans weer meer eisen; in Cambridge b.v. 3 jaar universiteit en 3 jaar hospitaal.

[p. 138]

burgerlijke administratie der provincies en grote steden⁴⁾. Om te voorzien in de algemene medische dienst der huisdokters wordt in elk van deze administratieve eenheden (waarvan sommige minder dan 100.000, andere meer dan 500.000 inwoners tellen) een Uitvoerende Raad (Executive Council) van 25 leden opgericht, waarvan er 12 aangewezen zijn door de medici, 8 door de Provinciale Raad, 4 leden alsmede de voorzitter door de Minister. Deze Raad heeft er voor te zorgen dat er voldoende dokters in het gebied zijn, dat elke dokter patiënten heeft, dat elke inwoner (die dit niet weigert) op de patiëntenlijst van een dokter staat ingeschreven, dat de dokter behoorlijk zijn beroep uitoefent, zijn praktijk niet verkoopt, dat de patiënt geen onredelijke diensten vraagt enz.

Tussen hospitaal- en huisartsen-dienst ligt de speciale dienst die onder het beheer valt van de Provinciale Raad of het daarmee gelijkgestelde Stadsbestuur. Inenting tegen pokken, schoolinspectie en dergelijke behoren sinds lang tot het routinewerk van deze besturen. De voornaamste nieuwe taak, waar zij thans voor staan, is het oprichten van gezondheidscentra (Health Centres). In deze publieke instellingen zullen doktoren, tandartsen en apothekers een volledige installatie vinden, en eenieder zal zich hiertoe kunnen wenden voor medisch advies, behandeling en pharmaceutische hulp. De dokters zullen evenwel een spreekkamer mogen behouden in eigen huis. Tot nog toe schijnt slechts één gezondheidscentrum klaar te zijn gekomen.

Deze administratie vergt ongeveer 10.000 staatsambtenaren en de kosten bedragen iets minder dan 4.000.000 pond.

De patiënt moet er voor zorgen ingeschreven te zijn bij een dokter. Hij is geheel vrij in zijn keuze; kiest hij echter niet (zonder nochtans te weigeren op staatskosten verzorgd te worden), dan plaatst de Uitvoerende Raad van zijn district hem op een dokterslijst. Wie niet tevreden is over zijn dokter, gaat naar hem toe, vraagt om geschrapt te worden van zijn lijst en laat zich zonder meer bij een ander inschrijven. Wordt hij ziek, dan geeft hem zijn dokter alle zorgen die binnen het bereik liggen der algemene medische praktijk. Elke apotheker verstrekt de voorgeschreven geneesmiddelen en medische benodigdheden. Oordeelt de dokter dat een ziekenverpleegster te hulp geroepen moet worden, dat speciale instrumenten nodig zijn, dat de patiënt in een praeventorium moet worden opgenomen of dat een herstelkuur bevor-

4) Administratief zijn er in Engeland 62 provincies (County) bestuurd door een Provinciale Raad (County Council); doch er zijn 83 steden die daarmee gelijkgesteld zijn (County Borough) en hun autonome administratie hebben (County Borough Council).

[p. 139]

derlijk is, enz., dan stelt hij hem in verbinding met de bijzondere dienst van het Provincie- of Stadsbestuur. Een patiënt op reis buiten het bereik van zijn huisdokter kan zich, als tijdelijk inwoner, tot welke dokter ook wenden. Voor een bevalling zal een vrouw normaal beroep doen op een vrouwenarts; bij uitzondering kan zij ook haar eigen huisdokter vragen.

Aan het gezondheidscentrum en de plaatselijke polikliniek zijn specialisten verbonden die de dokter kan ontbieden of naar wie hij zijn patiënten kan verwijzen. Voor gevallen van noodzakelijke opname in een ziekenhuis stelt de dokter zich in verbinding met het hospitaal dat de patiënt verkiest, zijn districtshospitaal of een ander, en zo nodig laat hij hem per ambulance daarheen brengen. Behalve de specialisten staan daar ook Röntgenonderzoek, bloedtransfusie en bestralings-therapie ter beschikking van de patiënt. In geval van een oog- of oorziekte geeft de dokter aan de patiënt een certificaat voor de specialist die hem een bril of gehoorapparaat kan bezorgen. Tot de tandarts kan eenieder zich vrijelijk wenden zonder tussenkomst van zijn huisdokter.

In een familie kan ieder zijn eigen persoonlijke dokter kiezen, maar deze zal niet aan alle grillen en verlangens tegemoetkomen. Zo is er b.v. een zekere standardisatie in de instrumenten die verschaft worden, en de patiënt die bijvoorbeeld een ander type van bril verlangt moet de supplementaire kosten betalen. Eist een patiënt in een hospitaal een medisch niet noodzakelijk diëet, een dubbele kamer, een persoonlijke verpleegster, dan zal hij daarvoor moeten betalen.

Personen die niet wensen gebruik te maken van de nationale dienst gaan naar de dokter die zij verkiezen, hetzij deze zelfstandig of in staatsdienst werkt en zij betalen hem. Zij kunnen opgenomen worden hetzij in private klinieken, hetzij in staatsinstellingen, doch ook hier betalen zij volledig alle onkosten.

Welke is de positie van de dokter in dit systeem? Een dokter die in staatsdienst gaat, vestigt zich waar hij wil en verandert van plaats wanneer hij wil. De Uitvoerende Raad kan hem echter bepaalde plaatsen ontzeggen, waar reeds voldoende doktoren gevestigd zijn. Aldus zijn reeds een paar districten gesloten. Het staat hem daarenboven vrij, naast zijn staatsdienst, ook een private cliëntele te aanvaarden, tenzij er al te weinig dokters zouden zijn in de plaats waar hij zich aanvankelijk vestigt. Het ligt voor de hand dat de combinatie van staats- en privé-praktijk niet zonder gevaar is; ze kan de dokter in bekoring brengen om minder zorg te besteden aan zijn kosteloze

[p. 140]

patiënten, meer efficiënte behandelingen toe te passen op zijn betalende patiënten enz. Op dit punt zou de wet, in een niet al te verre toekomst, wel gewijzigd kunnen worden.

Is een dokter eenmaal aangenomen, dan kan de Uitvoerende Raad noch zelfs de Minister hem, op eigen initiatief, ontslaan. Alleen wanneer zijn gedrag in opspraak gebracht wordt, kan zijn geval voor een speciaal en onafhankelijk tribunaal gebracht worden, en dan kan hij nog beroep aantekenen bij de Minister. Hij is dan ook zeer onafhankelijk in de behandeling van zijn patiënten; daar heeft hij aan niemand rekenschap van te geven. Hij past de therapie toe welke hij geschikt acht, schrijft vrijelijk geneesmiddelen voor, wat ook hun prijs moge zijn, geeft zijn zieken door aan de specialisten, aan de hospitalen die zij vragen. Doch een bepaalde behandeling kunnen de zieken zomin als de besturen van de gezondheidsdienst hem opleggen. Hij kan steeds handelen volgens zijn professioneel inzicht en zijn geweten. Om zijn onafhankelijkheid te bewaren kan hij enerzijds patiënten weigeren, anderzijds zijn autoriteiten kiezen naar willekeur, door zich te vestigen in het district van zijn keuze.

Het honorarium is geheel onafhankelijk van het aantal consultaties of visites. De basis van de vergoeding is het hoofdelijk honorarium⁵⁾, dat is een jaarlijks bedrag per persoon die de dokter op zijn lijst heeft, of hij die nu verzorgd heeft of niet. In plaats van de eenvoudige vergoeding per ingeschreven patiënt, kan men ook een vaste wedde aanvaarden ten bedrage van 300 pond vermeerderd met een lager hoofdelijk honorarium: een regeling die praktisch is voor beginnende dokters. Het volle hoofdelijk honorarium lijkt berekend te zijn op een gemiddelde van 2000 patiënten en ligt zowat tussen 15 en 18 shillings, naar gelang de districten. In dit verband moet men zich de vraag stellen: hoe zal dit systeem werken wanneer de huisdokters hun spreekkamer en ontvanguren zullen houden in het gezondheidscentrum? Zal de concurrentie dan geen rol beginnen te spelen? Het gevaar is reëel dat men door al te grote inschikkelijkheid patiënten zal zoeken te behouden op kosten van de staat. Die zal zich natuurlijk trachten te verdedigen, en wellicht overgaan tot het gewoon salariëren van de geneesheren.

5) De specialist wordt gehonoreerd per sessie, d.i. een zittijd van een halve dag.

Hervormingskarakter van de gezondheidsdienst

Men kan zich de vraag stellen welke mistoestanden de nieuwe instelling uit de weg heeft willen ruimen, en welke voordelen haar voorstanders van haar verwachtten.

Voor de regering betekent de gezondheidsdienst machtsuitbreiding

[p. 141]

Het meest onmiddellijk wordt echter het medisch beroep getroffen door de hervorming. De aangesloten dokter is voortaan, in zekere mate althans, een staatsbeambte. Zijn statuut is nog niet precies gedefinieerd doch de grote stap is gezet: zijn volle onafhankelijkheid heeft hij prijsgegeven. Hij oefent zijn beroep uit in opdracht van de staat. Ook al kan men niet zeggen dat hij zijn verantwoordelijkheid deelt met iemand anders, toch duikt daar een andere verantwoordelijkheid op achter de zijne, de verantwoordelijkheid van de staat en diens bewindvoerders. Bewindvoerders die, helaas, al te veel neiging tonen om zich in alles boven hem te stellen en zijn verantwoordelijkheid als ondergeschikt te beschouwen en relatief tot hun absolute verantwoordelijkheid. De grote verandering bestaat juist hierin dat de dokter thans werkt onder condities, waar verantwoordelijkheidsconflicten onmogelijk kunnen uitblijven.

Er zijn helaas niet weinig dokters die daar geen belang aan hechten: zij hebben vooral oog voor hun betere werkcondities. Er zal immers een betere verdeling van dokters zijn, in de gezondheidscentra zullen zij een voortreffelijke technische uitrusting vinden, bepaalde spreekuren hebben, de bezoeken aan huis tot een minimum kunnen herleiden, enz. Volgens de promotors van de gezondheidsdienst is deze verlichting van de beroepslasten volstrekt noodzakelijk. In de regel, zo beweren zij, zijn de dokters overbelast. Hun sterftecijfer bewijst het. Het aantal dokters tussen 20 en 65 jaar die stierven in 1931 ligt 54% hoger dan dat van de Anglicaanse clerus en van de meeste klassen der staatsambtenaren; het ligt 20% hoger dan dat der metselaars.

Anderzijds wordt verwacht dat het samenzijn in de gezondheidscentra en het belangeloos contact met specialisten de dokters zal bezielen met een geest van samenwerking. Aangezien zij er niets aan hebben om hun patiënt langer te houden dan volstrekt nodig is, zullen zij hem spoedig doorgeven aan een collega. Deze team-arbeid moet de dienst zeer ten goede komen zowel in de gezondheidscentra als in de hospitalen.

Tenslotte hebben de jonge dokters het thans veel gemakkelijker om hun carrière te beginnen. Tot nog toe was het gebruikelijk dat zij de 'goodwill' van hun voorgangers kochten. Een doktersfonds werd verhandeld zowat als een handelsfonds. Dit is voortaan onmogelijk. Een contracterende dokter hoeft geen dokterspraktijk over te nemen. Een reeds gevestigd arts, die zich van meet af aan bij de gezondheidsdienst heeft aangesloten, mag zijn praktijk ook niet meer verkopen, doch wanneer hij zijn praktijk zal opgeven, zal de regering hem een vergoeding betalen.

[p. 142]

en tevens vereenvoudiging in het administratief systeem van ziekteverzekering, hospitaalwezen, en tal van openbare gezondheidsdiensten. Dat ziet iedereen, al ziet hij het daarom nog niet gaarne. Doch er is iets anders. Hoe meer een land geïndustrialiseerd wordt, hoe meer zijn sociale wetgeving zich ontwikkelt, des te meer ook wordt de openbare gezondheid een factor van het hoogste belang voor de regering van dat land. Zij heeft er alle belang bij om de volksgezondheid op een hoger peil te brengen, en men begrijpt dat zij over effectieve middelen daartoe wil beschikken. In dit opzicht leken de regering vooral twee punten van belang te zijn: rationalisatie van het hospitaalwezen en geographische verdeling der huisdokters.

Er waren in Engeland veel kleine hospitalen die met financiële moeilijkheden te kampen hadden. De geneeskunde gaat thans zo snel vooruit dat men over grote geldelijke middelen moet beschikken om up to date te blijven. De instrumenten zijn vaak na weinige jaren verouderd, afschrijving op korte termijn is noodzakelijk en het gevolg is: veelvuldig gebruik in korte tijd. Professioneel verouderen de dokters ook vlugger, zodat het medisch personeel in sneller tempo moet vernieuwd en aangevuld worden. Het lijdt geen twijfel of een sterk gecentraliseerd hospitaalwezen kan beter rekening houden met al deze factoren.

Wat de verdeling der huisdokters aangaat: er zijn gewesten waar één dokter is voor minder dan 1500 inwoners, andere waar er slechts één is voor meer dan 3000. Al zijn statistieken hier uiterst bedriegelijk, toch moet men toegeven dat sommige volkrijke districten al te schaars voorzien zijn van dokters. Dat moest verholpen worden, en de regering heeft er een zekere remedie voor gevonden die de vrijheid van de dokters in hoge mate eerbiedigt. Het lijdt echter geen twijfel of de voorstanders der nationalisatie hebben dit probleem al te eenvoudig voorgesteld als een uiterst dringend probleem, iets als een sociaal schandaal van grote afmetingen, waaraan zonder uitstel een einde moest worden gemaakt. Dat was sterk overdreven.

Van het standpunt der patiënten is de opvallende innovatie de schijnbare kosteloosheid der algemene medische zorg. Schijnbaar, want feitelijk betalen zij alles door hun belastingen en bijdrage tot de nationale verzekering⁶⁾. Ontegenzeggelijk is deze verandering van ontzaglijke betekenis voor velen: zij zullen verzorgd worden niet in de mate die hun beurs toelaat, doch zoals hun toestand het eist, maar ook - en men vergete dit niet - in de mate dat de staatsbeurs het toelaat.

6) Sedert September 1949 betaalt de patiënt daarbij nog het algemeen vastgesteld bedrag van 1 shilling per consultatie.

[p. 143]

Na een jaar ervaring

De Nationale Gezondheidsdienst verkeert nog volledig in de periode van inrichting; dat herhaalt de regering bij elke gelegenheid, terwijl zij waarschuwt tegen voorbarige beoordeling. Intussen wijst zij er met voldoening op dat 90% der huisdokters zijn toegetreden, dat tand- en oogartsen, specialisten en apothekers nagenoeg zonder uitzondering bij de dienst zijn aangesloten, dat minstens 95% der bevolking zeer spoedig hun huisdokter heeft gekozen, dat de dienst ontzaglijk goed werk verricht heeft voor ontelbare niet gefortuneerde burgers, enz. Het is een feit dat de wet op de gezondheidsdienst vrijwel een succes geworden is; doch wij mogen er bij voegen dat een wet bijna onvermijdelijk een succes wordt in Engeland.

Dit belet echter niet dat de regering ook een en ander moet constateren dat minder aangenaam is. Er zijn misbruiken van de zijde van de patiënten. Bij het nagaan der apothekersrekeningen is men verslagen geweest over het aantal voedingsmiddelen dat als remedie gebruikt kan worden. Velen vragen niet zozeer wat ze nodig hebben dan wel wat ze krijgen kunnen. De doktoren hunnerzijds weerstaan niet altijd aan de druk der patiënten. Zoals die zich maar aanmelden omdat de dokter er toch voor betaald is, allerlei geneesmiddelen niet meer kunnen missen omdat ze toch kosteloos aangeboden worden, zo lijken ook niet weinig dokters spoedig de grillen van hun patiënten niet meer te kunnen onderscheiden van hun reële behoeften zodat ze b.v. hoofdpijn genezen met een schoonheidsbril, of erger, vervallen in routine-praktijk, verantwoordelijkheid ontwijken en hun ernstige patiënten naar het hospitaal sturen.

Doch wat de regering de meeste onaangenaamheden veroorzaakt heeft is de financiële zijde van het systeem. Men had geschat dat de dienst ca. 250 millioen pond per jaar zou kosten. Feitelijk kost hij zowat 320 millioen. De administratiekosten bedragen ca. 4 millioen pond, bijna het dubbele van wat voorzien was. De post der tandartsen slorpt 31 millioen pond op (in Engeland driemaal, in Wales achtmaal het verwachte bedrag), die der oogartsen 15 millioen (zesmaal het geprojecteerde), de pharmaceutische dienst 21 millioen (de helft meer dan voorzien was). 320 millioen pond is natuurlijk een ontzaglijk bedrag. De vraag is echter of het een overdreven bedrag is voor de gezondheid en de goede verpleging van een volk van ongeveer 40 millioen. Vier pennies per dag en per hoofd, 2 sigaretten, is het teveel?

Om de publieke opinie te peilen hebben meerdere persorganen (Daily Express, News Review) een enquête gehouden. Ziehier enkele

[p. 144]

conclusies. 49% der bevolking heeft zich gewend tot een nationale huisdokter, 42% tot de tandarts, 17% tot de oogarts. Daarvan was 58% tevreden, 26% niet voldaan, 16% onbeslist. Voor 28% der tevredenen ligt de oorzaak hunner tevredenheid in de kosteloosheid, voor 8% in het gevoel van veiligheid; 27% der ontevredenen klaagt over tijdverlies en 12% omdat de gezondheid thans meer kost dan vroeger. Vreemd genoeg komen de meeste klachten uit de middenstand die, volgens de regeringspropaganda, de instelling dringend nodig had. Men klaagt over de lange wachturen, over de grote moeilijkheden om in een hospitaal te worden opgenomen, over de uiterst trage aflevering van brillen, gehoorapparaten e.d., over de kosteloze verzorging der vreemdelingen, over het feit dat de tandartsen hun verzorging uitspinnen over talrijke visites. Doch ook nadat men al deze klachten gehoord heeft, kan men nog concluderen dat een substantiële meerderheid der bevolking tevreden is over de Nationale Gezondheidsdienst; in de verhouding tot onze dokters, zo zeggen zij, heeft de nieuwe regeling geen verandering gebracht.

De dokters zelf tonen zich het minst geestdriftig. De grote meerderheid heeft zich verzet tegen het invoeren van het nieuwe systeem, en toen het dan toch onvermijdelijk werd, zijn de meesten met lome voeten toegetreden. Zij werken even hard als vroeger, en zij klagen meer dan vroeger. Over overwerktheid - men komt zo gemakkelijk bij ons aanbellen; over uitbuiterij - waar wij vroeger als vrienden tegenover elkaar stonden, komen de patiënten thans met rechten en eisen, en gebruiken de dokter die zich laat gebruiken terwijl zij degene verlaten die zich verzet; over mensen die van alles voorwenden om niet naar hun werk te moeten terugkeren, terwijl een verpolitiekte administratie geen maatregelen durft te treffen die de partij kunnen schaden. Vandaar dat sommige dokters ernaar beginnen te verlangen om gewoon gesalariëerd te worden, doch om geheel andere redenen dan de regering, die dit eigenlijk ook wilde. En hieruit alleen reeds kan men vermoeden hoe noodlottig dit zou zijn: salariëring zou het peil van de medische dienst fataal doen dalen. Het bewijs is trouwens reeds geleverd: in Nieuw Zeeland, waar een dergelijke nationalisatie ongeveer 10 jaar geleden werd ingevoerd, is de technische evenzeer als de ethische standaard der jonge doktoren beduidend gezakt.

Aanvaardbaar?

De Nationale Gezondheidsdienst is opgericht in Engeland door een politieke partij, die vrij los staat van de Marxistische leer, in een geest,

[p. 145]

zoals wij hierboven zagen, van toewijding en menslievendheid, waarachter men niet noodzakelijk alle verkeerde bedoelingen moet zoeken. Een land, waar het socialisme een politieke macht vertegenwoordigt, moet hem dus niet als denkbeeldig beschouwen. Voorbeelden trekken; en laten wij geen illusies hebben, de gezondheidsdienst zal blijven bestaan in Engeland, ook in de veronderstelling dat de conservatieven aan het bewind komen. Het feit dat enerzijds de geneeskunde tot een nationale dienst is gemaakt door de actie van een partij, waarin ook katholieke mandatarissen zijn opgenomen, dat anderzijds de katholieke dokters zich bij de dienst hebben aangesloten levert het bewijs dat niet iedere vorm van nationalisatie verworpen moet worden. Principieel is er niets tegen dat een staat sommige diensten aan het privaat initiatief onttrekt en zichzelf toeëigent. Wie denkt er b.v. nog aan zich te verzetten tegen een nationale postdienst, een nationale orde- en verkeersdienst? Alleen dit is principieel onaanvaardbaar: dat de staat alle sociale functies zou herleiden tot staatsdiensten, aldus postulerend dat elk mens geheel van buitenaf moet gesocialiseerd worden. Elk mens is en handelt sociaal van nature en spontaan. Als hij het niet doet, dan ligt dit niet aan een tekort van binnen, doch aan een tekort buiten hem, d.w.z. het ligt aan de uitwendige omstandigheden die het hem materieel en psychisch moeilijk maken om sociaal te zijn. En hier kan het staatsgezag tussen beide komen niet om de mensen te socialiseren, doch alleen om ze te helpen uit eigen beweging aan elkaar dienstbaar te zijn en sociaal te handelen. In dit perspectief stelt zich dan praktisch de vraag: kan de medische dienst tot die diensten behoren welke de staat aan het privaat initiatief mag onttrekken en zichzelf voorbehouden?

In één zin kan dit zeker niet. Zoals een staat niet zeggen kan met wie een mens moet trouwen, hoeveel kinderen hij hebben moet enz., zo kan hij zich ook de medische dienst niet toeëigenen met dien verstande dat hij bepalen zou, van welke ziekte een mens zal genezen en aan welke hij zal sterven⁷⁾. De vraag kan alleen maar zin hebben voor een dienst die de dokter zowel als de' patiënt eerbiedigt. Kunnen er omstandigheden zijn, waarin de staat gerechtigd is zo een dienst op te richten? Dit is niet uitgesloten, doch in deze moet rekening gehouden worden met de drie partijen die hierbij betrokken zijn, de dokter, de patiënt, het algemeen welzijn.

7) Dat dergelijke denkbeelden nog verdedigd worden, ook nadat men zich zo algemeen geërgerd heeft over de praktijken der totalitaire staten, mag blijken uit de woorden die een Anglicaans bisschop, enige maanden geleden, richtte tot de leden van een Rotary Club: 'A time is quickly coming when sterilization of the unfit will have to be essential in our social organization.... Many are beginning to think that medically controlled euthanasia for defective infants should be an element of the social policy'.

[p. 146]

Het is mogelijk dat de dokters b.v. te weinig talrijk zijn in bepaalde streken, dat ze ontoegankelijk blijven voor sommige volksklassen, dat ze nalatig zijn of geldzuchtig. De technische uitrusting (Röntgenapparaten, bestralingsinstallaties), de therapeutische middelen (streptomycine, radiumbehandeling) kunnen zo duur zijn dat een dokter of een kliniek ze onmogelijk kunnen bekostigen. Om dergelijke redenen zou aan een nationale gezondheidsdienst kunnen worden gedacht - wanneer men de zaken alleen van de kant van de dokter beschouwt. Doch men moet ook zien hoe het met de patiënt gelegen is. Er kan zich een toestand voordoen, waarin een groot deel der bevolking onvoldoende zorg besteedt aan zijn gezondheid, niet alleen om economische redenen, doch ook om redenen die voortspruiten uit opvoeding, klassenmentaliteit en psychische complexen. Een dergelijke nalatigheid inzake tand- en oog verzorging, longinspectie b.v. kan vrij algemeen zijn. Zoals reeds aangestipt werd, is de arbeidswaarde en de gezondheid van het hoogste belang in een geïndustrialiseerde maatschappij met sterk ontwikkelde sociale wetgeving. Waar een verplichtend verzekeringssysteem om zo te zeggen alles bestrijkt, daar wordt de arbeidsvaardigheid en gezondheid een kwestie van openbaar en algemeen welzijn. Iedereen heeft er belang bij dat elk burger zorg leert dragen voor zijn gezondheid.

Vooreerst en normaal moet de hygiënische opvoeding daarin voorzien. Doch volksopvoeding is zeer traag: ze moet veel individualisme, tradities en weerstanden breken. De toestand kan zo kritisch zijn dat men naar drastische maatregelen uitziet, b.v. de oprichting van een Nationale Gezondheidsdienst. Het spreekt vanzelf dat dit het laatste is, waaraan de verantwoordelijke bewindvoerders moeten denken, doch soms moet men ook aan het laatste denken. Velen menen dat er in Engeland te vroeg aan gedacht is. Of men er in andere landen aan zal denken, zal grotendeels van de geneesheren afhangen. Zijn zij diep sociaal voelende beroepsmensen, en dragen zij er effectief toe bij om de mensen een redelijke zorg te doen besteden aan hun gezondheid, dan kunnen zij de nationalisatie der geneeskunde geheel overbodig maken.