|
| |
| |
| |
J.H. de Haas
J.H. de Haas-Posthuma
China door een medische bril
Wie lange tijd als arts in een koloniaal land (Indonesië) werkzaam is geweest en ná 1950 op medische studiereizen technisch onderontwikkelde landen heeft bezocht, heeft kunnen constateren, dat in Azië de sociaal-hygiënische situatie verbeterd is door bestrijding van infectieziekten - met name van malaria - maar dat op den duur de voedingstoestand van de bevolking weinig of niet vooruit is gegaan of is verslechterd.
Ook na het bereiken van een staatkundige onafhankelijkheid blijven de technisch onderontwikkelde landen ronddraaien in de vicieuze cirkel van armoede, ondervoeding en ziekte. Technical assistance met of zonder goede bedoelingen heeft geen economische onafhankelijkheid gebracht.
Voor de arts is de voedingstoestand van een bevolking de graadmeter van het sociaal-economische niveau en het vóórkomen van ondervoeding - chronisch en/of acuut - het overtuigende bewijs van economische achterstand: onderontwikkelde landbouw en industrie en primitief transport.
Wanneer men op grond van een al te intensieve ervaring het klinische beeld van de ondervoeding beter kent dan men zou wensen en in medisch opzicht - gedeeltelijk zelfs aan den lijve - met het spook van de honger vertrouwd is geraakt, let men bij het bezoek aan een technisch onderontwikkeld land dan ook in de eerste plaats op de voedingstoestand van kinderen en volwassenen. Ter vergelijking staan ons beelden voor ogen, die vrijwel alle Aziatische, Afrikaanse en Latijns-Amerikaanse landen in steden en dorpen als straat-toneel bieden: het sterk in groei achterblijvende apathische kind van zuigeling tot adolescent, de magere ‘indolente’ volwassen man, de vroeg oude - door zwangerschappen en arbeid - uitgeputte vrouw, de weinige bejaarden: versleten en met tanig uiterlijk.
| |
| |
Gewoonlijk wordt dit beeld gecompleteerd door hongeroedeem (met een verwarrend, de oorzaak versluierend, modewoord kwashiorkor genoemd), door xerophthalmie (een deficientieziekte, die vooral kleuters geheel of gedeeltelijk blind maakt) en door anaemie, om van ondermijning door bacteriële en parasitaire ziekten maar te zwijgen.
Wie door een medische bril kijkend China binnen gaat, zal zich eerst afvragen: komt ook hier ondervoeding voor?
Na ons bezoek in september 1964 aan Peking, Shanghai, Hanchow, Canton, Shenyang en omgevende communes, na onze verkenningen in talrijke (kinder)ziekenhuizen, crèches en scholen, na het bijwonen van de 1 oktober feesten te Peking, waaraan honderdduizenden mannen en vrouwen - arbeiders, boeren, studenten, scholieren - deelnemen, menen we te mogen stellen, dat in China honger niet voorkomt, ondervoeding (in de klinische zin van het woord) geen probleem vormt en zelfs een belangrijk deel van de kinderen en volwassenen in een goede of uitstekende voedingstoestand verkeert.
De achterdochtige westerling zal direct de vraag opwerpen: wat heeft men U van China laten zien? Waren het alleen paradepaardjes? Het antwoord moet luiden: het is niet mogelijk om voor artsen - althans niet voor artsen, die het spook van ondervoeding en honger bij kinderen en volwassenen jarenlang dag in dag uit in de ogen hebben gezien - de slechte voedingstoestand van de jeugd en van volwassen mannen en vrouwen te verbergen. De gastheer weet en merkt niet, dat de bezoeker daarop let en speciaal daarop let, tijdens het bezoek aan winkels en warenhuizen, primitieve woningen en moderne flatgebouwen, musea en parken, medische centra en universiteiten.
Aan de achterdochtige westerling - een achterdocht die voortspruit uit dagelijkse beïnvloeding door krant, radio en TV - moeten de schrijvers de wedervraag stellen: kunt U ons in een groot technisch onderontwikkeld land laten rondleiden, zonder dat de ondervoeding ons op straat en in de huizen, in school en werkplaats, in polikliniek en ziekenhuis tegemoet zou grijnzen? Bij de rondleidingen in China heeft ons het tegendeel getroffen. Sterker nog: de jaren van natural calamities (1959-1961), waarin voedsel-distributie
| |
| |
noodzakelijk was, hebben geen duidelijke sporen achtergelaten, wellicht dank zij de strikt eerlijke rantsoenering.
Wanneer China niets anders had bereikt dan het uitbannen van honger en ondervoeding zou alleen reeds dit resultaat de bewondering van ieder zinnig mens moeten afdwingen. Het heeft op medisch-hygiënisch, landbouwkundig en industrieel gebied veel en veel meer bereikt.
Men vergelijke daarmee de situatie in het aangrenzende India, waar ondanks uitgebreide ‘hulp’ van vele kanten ondervoeding en honger meer toe- dan af nemen: officiële ontkenningen, die een bespotting van de tragische situatie vormen, ten spijt.
China, het land dat tot 1949 gedurende anderhalve eeuw toenemende armoede had gekend, waar ouders bij misoogsten hun kinderen moesten afstaan of verkopen, waar lijken van verhongerde volwassenen en kinderen op straat lagen (Shanghai), waar droogte en overstromingen elkaar afwisselden, waar corruptie, opiumschuiven en prostitutie het sociale leven beheersten, waar onderwijs en medische zorg voor de grote massa praktisch onbereikbaar waren, datzelfde land is het binnen 15 jaar gelukt om, ondanks de geringe medewerking of de georganiseerde tegenwerking van de grote mogendheden, de bevolking redelijk tot goed te voeden.
Het ontbreken van ondervoeding in China wijst er op, dat een evenwicht is bereikt tussen het aantal monden (650 miljoen) en de voedsel-productie en vooral tussen de bevolkingstoename en de stijging van de voedsel-productie. Bij toenemende industrialisatie lost het bevolkingsvraagstuk zich ‘vanzelf’ op, zoals het zich ook in geïndustrialiseerde landen in het westen ‘vanzelf’ heeft opgelost: bij elementaire welstand volgt op dalende sterfte de behoefte aan family-planning om een steeds hogere welstand te bereiken.
In dit verband is het van bijzonder belang, dat de industrialisatie in China primair op verbetering van de landbouw is gericht, met name door het opvoeren van irrigatie, electrificatie en bemesting, het produceren van landbouwwerktuigen en het verbeteren van het transport: ‘implementing the general policy of taking agriculture as the foundation and industry as the leading factor in developing the national economy’.
| |
| |
Drie elementen zijn kenmerkend voor de toepassing van de natuurwetenschappen in landbouw en industrie:
| 1. | het aankweken van natuurwetenschappelijk inzicht bij de grote massa van de arbeiders in de praktijk van het dagelijks werk. De natuurwetenschap wordt in het denken en doen van de handarbeiders geïntegreerd en het practische werk in het denken en doen van de intellectuelen. |
| 2. | het ontbreken van fabrieks-geheimen. Vakgenoten maken elkaar zo snel mogelijk deelgenoot van nieuwe ontdekkingen en van nieuwe en verbeterde werkwijzen: locaal en nationaal. |
| 3. | de bezetenheid van de werkers om zich technische kennis eigen te maken. |
De Chinese overheid verschaft geen productie-cijfers en geen gegevens over geboorte en sterfte en is in het algemeen na de great leap forward terughoudend geworden met de publicatie van statistisch materiaal. Het is niet duidelijk of men niet over gegevens beschikt dan wel de cijfers niet nauwkeurig genoeg vindt om ze vrij te geven.
In analogie met de ontwikkeling, die andere (semi-)geindustrialiseerde landen hebben doorgemaakt en op grond van onze medisch-hygiënische indrukken in China, is het niet gewaagd om te veronderstellen, dat de sterfte tot rond 10 per 1000 en het geboorte-cijfer tot rond 30 per 1000 is gedaald, beide met een spreiding naar stad en platteland en waarschijnlijk naar provincie. Met grote waarschijnlijkheid is het sterftecijfer in 10 à 15 jaar gehalveerd: een record in de geschiedenis van de medische demografie van grote landen, dat alleen bereikt kon worden door drastische vermindering van zuigelingen- en kleutersterfte.
Het geboortecijfer is zeker (veel) lager dan het gemiddelde van 40 per 1000 in technisch onderontwikkelde landen. Het stijgende peil van ontwikkeling en welvaart heeft de bevolking rijp gemaakt voor family-planning. Voorlichting over anti-conceptie vindt in ruime mate plaats (men past alleen klassieke middelen toe, die niet gratis worden verstrekt), vele (semi-)intellectuelen zijn reeds tot een 2 à 3 kinderstelsel gekomen en de overheid propageert vooral onder studenten het late huwelijk. Men tracht de jeugd duidelijk te maken dat in de jaren van jonge volwassenheid in de
| |
| |
eerste plaats het verantwoordelijkheidsgevoel ten opzichte van de maatschappij en het toekomstig gezin tot ontwikkeling moet worden gebracht.
Werk met begrip en met toewijding - op het land, in de fabriek en op de universiteit - houdt men jonge werkers en studerenden voor. Ge zijt pas in staat om een gezin te vormen, als ge zelf tot rijpheid zijt gekomen. Concentreer je zodanig op je werk en op je studie, dat je daarin bevrediging vindt. In simpele vorm luidt het advies: trouw niet vóór ge ± 25 jaar zijt. Een moderne maatschappij vraagt om mentaal rijpe ouders.
Van hen, die het voorrecht genieten aan de universiteit te worden opgeleid, wordt verwacht, dat zij zich geheel op de studie concentreren en niet in het huwelijk treden vóór ze zijn afgestudeerd. In de steden schijnt ook buiten de universiteiten de huwelijksleeftijd naar boven te verschuiven (statistieken zijn niet beschikbaar) en op het platteland (in de volks-communes) gaat de jeugd geleidelijk ook op het gebied van de liefde naar de stem van ‘boven’ luisteren. Aan gehuwden tracht men uit te leggen, dat de gezondheid van de vrouw en de stabiliteit van het gezin worden ondermijnd, als het éne kind op het andere volgt.
Het lijkt waarschijnlijk, dat het geboortecijfer tot 30 (25-35) per 1000 is gedaald en bezig is verder te dalen. Hoogstwaarschijnlijk heeft het geboorte-overschot in het afgelopen decennium 20 per 1000 bedragen (evenveel als in India bij een geboortecijfer van 40 en een sterftecijfer van 20 per 1000). Dit zou betekenen, dat tussen 1955 en 1965 de bevolking met ± 30% is toegenomen: van 550 tot ruim 700 miljoen of van 500 tot 650 miljoen. Officiële cijfers zijn niet bekend. Men spreekt in publicaties meestal van 650 miljoen inwoners en vaak van een boeren-bevolking van 500 miljoen, die 80% van de totale bevolking zou uitmaken.
In het komende decennium zal het geboortecijfer meer dalen dan het sterftecijfer, maar in ronde cijfers zal het aantal monden elk jaar met 15 miljoen blijven toenemen. Ondanks deze bevolkings-explosie - om een te pas en te onpas gebruikte mode-term over te nemen - zal China zijn inwoners geleidelijk beter kunnen voeden, zoals in alle landen met toenemende industrialisatie het geval is geweest. In China wordt dit resultaat snel bereikt, omdat de industrialisatie
| |
| |
geen doel op zichzelf is, maar in eerste instantie een middel om de landbouw te moderniseren en te intensiveren. Van officiële zijde is het jaar 1965 als ‘another year of good harvests’ bestempeld.
Met trots toont men de bezoeker irrigatie- en electriciteitswerken, verbeterde landbouw-methoden, fabrieken, onderwijsinstellingen en moderne flats in (satelliet-)steden en communes, terloops hoort men dat de vier pests - vliegen, ratten, wandluizen en muskieten - in de steden zijn uitgeroeid, maar nooit wijst men er de buitenlandse arts op dat kinderen en volwassenen genoeg te eten hebben. Dit acht men blijkbaar vanzelfsprekend in het land dat in sociale zin een ongekende metamorfose heeft ondergaan: van extreme corruptie tot het ontbreken van het fooienstelsel, van opiumschuiven tot het niet meer kennen van verdovende middelen, van prostitutie op grote schaal (de Chinese steden waren er 'beroemd om) tot socialistisch puritanisme.
Het uitroeien van de vier pests en het elimineren van de prostitutie - eradicates, die aan het ongelofelijke grenzen, maar met eenvoudige middelen zijn gerealiseerd - zijn in medisch-hygiënisch opzicht van dominerende betekenis. Met het verdelgen van vliegen (door ieder kind en volwassene werden er jaar in jaar uit enkele per dag doodgeslagen) namen darmziekten sterk af en met de prostitutie verdwenen venerische infecties. Wanneer men in een ziekenhuis naar patienten met geslachtsziekten vraagt, krijgt men een verbaasd gezicht te zien. De prostitutie is niet alleen verdwenen, maar zal ook niet terugkomen. De buren en mede-arbeiders zouden het niet accepteren. Zij zouden de schone slaapster duidelijk maken, dat in het tegenwoordige China, waarin het dienen van het algemeen belang en het puritanisme tot een levensstijl zijn verheven, prostitutie taboe is.
Met geduld en volharding tracht men medeburgers te overtuigen van de noodzaak als eerzaam werker te leven. De aandacht behoort op het werk geconcentreerd te zijn, dat niet primair uit eigen belang wordt verricht, maar de gemeenschap ten goede moet komen en langs die weg het individu en het gezin. Werk hard en ten bate van de mensheid, dien de gemeenschap en zoek niet naar eigen voordelen.
| |
| |
Voor schoolkinderen is het vanzelfsprekend om medeleerlingen, die in de klas achterblijven, behulpzaam te zijn. Doe je best, help anderen en cijfer jezelf weg. Deze levenshouding houdt men kinderen en volwassenen voor, zonder het woord deugd te noemen.
Spottend kan men vragen of alle Chinezen engelen zijn geworden. De Chinees zal daarop antwoorden, dat het begrip ‘engelen’ hem onbekend is. Hij tracht te leven als dienaar van de gemeenschap.
Men dwingt niet, maar overtuigt, ook al moeten de gesprekken uren duren. Zo vormt zich bij een verkeersovertreding op straat een groep van voorbijgangers, die met de agent de overtreder op zijn ‘zonde’ wijzen en hem tot verbetering opwekken, zonder dat proces-verbaal wordt opgemaakt. Met het educatieve optreden van de politie gaat samen, dat de agenten ongewapend zijn.
Ook op het gebied van health education geldt de regel: geen dwang, zelfs niet bij een medisch noodzakelijke ziekenhuis-opname, maar uitleg en overreding door medisch personeel, familieleden, buren en mede-arbeiders. In steden en communes brengen hygiënische teams - vrijwilligers met een korte ‘medische’ opleiding - de grote massa elementaire beginselen van hygiëne bij in een algemeen begrijpelijke vorm. In vele opzichten is men daarin geslaagd. Geen afval op straten en pleinen (in de steden gaan op ruime schaal sproeiwagens rond), opvallende zindelijkheid in de huizen (ook in de lemen hutten uit het verleden), hygiënische bediening in winkels van voedingsmiddelen en in warenhuizen, herhaald reinigen van trams, bussen en treinen.
Algemene zindelijkheid in gezin, school en werkplaats wordt sterk gepropageerd. Het grote succes is onmiskenbaar, maar uit de aard van de zaak nog niet algemeen. Bij volwassenen treffen de schone handen. Publieke w.c.'s strelen in China oog en neus even weinig als Europese landen. Ernstige worm-infecties bij kinderen wijzen er op, dat persoonlijke hygiëne voor verbetering vatbaar is.
De west-Europese arts kan zich niet aan de indruk onttrekken, dat bij de health-education soms van overdrijving sprake is, met name wat het algemene gebruik van het mondkapje betreft. Deze demonstratieve, maar weinig af- | |
| |
doende vorm van preventie van infectieziekten lijkt uit Oost-Europa te zijn overgenomen.
In verschillende opzichten vindt men in de organisatie van de gezondheidszorg het sovjet voorbeeld terug, maar de algemeen westerse invloed ontbreekt niet. Dit geldt met name voor de medische opleiding. China hield na de Japanse bezetting en burger-oorlogen betrekkelijk weinig academisch gevormde artsen over. Zij waren in eigen land onder Amerikaanse en Europese leiding gevormd of hadden in het Westen gestudeerd. Een deel van hen is ‘after liberation’ hoogleraar geworden en daarmee opleiders van de jonge artsen.
Wellicht geldt ook voor China: hundert Professoren, Vaterland verloren. In de universitaire medische centra is meer de nadruk gelegd op het spectaculaire dan op het gewone werk, meer op de stedelijke situatie dan op het platteland, meer op de curatieve dan op de preventieve zorg, al is het niet geoorloofd deze uitspraken te generaliseren.
Intussen tonen medische opleiding en medische praktijk in China eigen trekken, die meer of minder historisch verankerd zijn:
| 1. | grote schakering van artsen, naar gelang van (vóór-) opleiding. Naast de universitair geschoolde artsen, zijn de op middelbaar niveau gevormde artsen in groot aantal werkzaam; |
| 2. | formele gelijkwaardigheid van traditionele en westerse geneeskunde; |
| 3. | alle overgangen tussen een moderne outillage en een ouderwetse uitrusting. |
De betekenis van de traditionele geneeskunde in China - steunend op een eeuwen-oude historie - laat zich moeilijk in het kort weergeven. De overheid bevordert de toetsing van traditionele geneeswijze met moderne methodieken. Het is niet geheel duidelijk of men hierin is geslaagd. Zonder twijfel bevat de traditionele Chinese geneeskunde waardevolle elementen, maar alleen op curatief en niet op preventief gebied en empirisch vastgesteld.
China bereidt zelf alle vaccins en antibiotica, nodig voor een bevolking van 650-700 miljoen mensen: twee taken van gigantische omvang. De overheid steunt ook in de geneeskunde in ruime mate het wetenschappelijk onderzoek.
| |
| |
Universiteitsbibliotheken zijn goed voorzien van westerse medische tijdschriften.
De bestrijding van volksziekten - malaria, bilharziosis, infectieziekten - vindt op dezelfde wijze plaats, als de aanpak van niet medische problemen: op twee benen staande. Hiermee bedoelt men, dat eenvoudige methoden gehandhaafd moeten worden, zolang meer geperfectioneerde vormen van bestrijding nog niet algemeen toegepast kunnen worden en zo lang primitieve methoden een belangrijke aanvulling vormen van moderne methoden. Om een voorbeeld te noemen: men bestrijdt malaria op moderne wijze (chemisch doden van muskieten), maar tegelijkertijd baggert men op primitieve wijze waterplassen uit om de broedplaatsen te vernietigen.
De achterstand op medisch gebied van het platteland ten opzichte van de grote steden wordt niet ontkend. In de laatste jaren is aan het werk in de communes een steeds belangrijker plaats toegekend. Sedert het voorjaar van 1965 gaan vanuit medisch centra ‘thousands of mobile medical teams’ de boer op, in de letterlijke zin van het woord. Geleidelijk komt in de medische opleiding tot uitdrukking, dat het voor de (jonge) arts een plicht en een voorrecht is op het platteland werkzaam te zijn.
Zolang de overheid niet geheel kan voldoen aan de snel toenemende vraag naar curatieve zorg, is medische hulp voor de gezinsleden van de werker niet geheel kosteloos.
De buitenlandse bezoeker vraagt zich af of de verstrekking van geneesmiddelen en de toepassing van röntgen-onderzoek met de terughoudendheid plaats vinden, die naar moderne maatstaf geboden zijn. Het klassieke medische advies: nil nocere, wordt ook in China niet altijd in praktijk gebracht.
Wel geldt in alle medische centra, dat de zorg voor het individu tot het uiterste moet worden opgevoerd. Geen inspanning is te groot en geen moeite te veel om een ernstige patient in leven te houden. De toewijding van arts en verpleegster en van alle andere medewerkers is vaak onbegrensd. Poliklinieken zijn de gehele dag, soms ook 's avonds, geopend om wachten en arbeidsverzuim te voorkomen.
De volksgezondheid in China telt weinig ‘grote’ problemen meer, die de gezondheidszorg in technisch onderontwikkelde
| |
| |
landen nog beheersen: cholera en pokken zijn ‘after liberation’ spoedig weggevaagd, malaria is geleidelijk uitgeroeid of afgenomen, vaccinaties maken difterie en polio tot verdwijnende ziekten en tuberculose beweegt zich in snel dalende lijn.
Bilharziosis is in het (sub)tropische deel van China het belangrijkste volksgezondheidsvraagstuk: een parasitaire ziekte, die in waterrijke streken, o.a. rijstvelden, door slakken wordt overgebracht en die op grote schaal tot ondermijning van de gezondheid leidt. De gemeenschap getroost zich een extreme inspanning om deze volksziekte preventief en curatief te bestrijden.
De medische bezoeker aan fabrieken krijgt de indruk, dat de bedrijfsgeneeskunde nog tot ontplooiing moet komen. Hetzelfde geldt voor de schoolgeneeskunde. Door betere medische zorg voor scholieren en studenten zou men het rendement van het onderwijs - waarvoor stad en commune zich grote offers getroosten - kunnen opvoeren. Aan de verloskundige zorg en aan de zorg voor het jonge kind wordt veel aandacht geschonken.
Vrouwen-arbeid is algemeen gebruikelijk, hetgeen niet wil zeggen, dat het kind moederlijke zorg tekort komt. Grootmoeder, buurvrouw of crèche vangen de kleuter op. De moeder heeft vrij toegang tot de crèche, waarin overigens maar een klein deel van de kleuters verblijven. In de crèches van fabrieken is het gebruikelijk, dat de moeder in de schafttijden haar kind zelf verzorgt.
In het westen heeft enkele jaren achtereen het sprookje de ronde gedaan, dat de communes het gezinsleven hebben verwoest. Wanneer men deze wijsheid in China verkondigt, krijgt men ten antwoord, dat before liberation de arbeider - onzeker van zijn bestaan en overgeleverd aan de grillen van het lot - nauwelijks een gezinsleven kende, maar dat nu de ouders een gezin kunnen opbouwen, zonder angst voor ontbering, ziekte of dood. Op straat, in parken en winkels treft de zorg, die de vader het kind geeft.
Wie China bekijkt door een medische bril zal niet alleen worden getroffen door de successen op medisch-hygiënisch gebied, maar niet minder door de sociale verheffing in het
| |
| |
algemeen en door de snelle ontwikkeling - als een twee-eenheid - van landbouw en industrie.
Met verbetenheid werpt men zich op de taak in snel tempo de landbouw - die in de communes wordt bedreven - te moderniseren en de industrie op te bouwen. Niet zonder nationale trots en locaal patriotisme toont men de verbluffende resultaten, erop wijzend, dat de successen onder leiding van Partij en Overheid zijn bereikt en dat nog vele tekortkomingen in het werk bestaan.
Een ernstige tekortkoming is de functie van de mens bij het transport van goederen, dat nog slechts voor een klein deel is gemechaniseerd: één van de meest schrijnende reminescenties uit het feodale tijdperk vóór 1950. Ook het woningvraagstuk herinnert daaraan, maar men bouwt koortsachtig flats in (satelliet)steden en communes. Het analfabetisme is krachtig besteden. Binnenkort spreekt en schrijft een kwart of vijfde deel van de mensheid dezelfde taal.
Datzelfde kwart van de mensheid heeft zich in 15 jaar - in feite reeds in de eerste vijf jaar after liberation - opgeheven uit een mensonwaardig naar een menswaardig bestaan. Aan deze verheffing heeft de medisch-hygiënische ontwikkeling - in wisselwerking met de stormachtige technologische vooruitgang - in niet geringe mate bijgedragen.
Met weinig ophef heeft China in korte tijd honger en epidemieën uitgebannen en een infrastructuur geschapen van medisch-hygiënische voorzieningen, die het individu en de massa steeds meer ten goede komen. Dit resultaat is verkregen, terwijl bovenmenselijke moeilijkheden op velerlei gebied - transport, onderwijs, natural calamities - overwonnen moesten worden en steun van buiten ontbrak, afgezien van Russische adviezen in de vijftiger jaren.
Ook de arts, die niet critiekloos staat tegenover de ontwikkeling van de gezondheidszorg in China, moet tot de conclusie komen, dat dit grote land after liberation op medisch gebied een transformatie heeft ondergaan.
Dit wonder staat niet op zichzelf. Het is een integrerend deel van de transformatie, die China op sociaal-economisch gebied doormaakt, dank zij de inspanning van honderden miljoenen, die in het zweet huns aanschijns arbeiden aan de opbouw van een nieuwe maatschappij.
Wassenaar, april 1966
|
|
Auteursrechtelijk beschermd