De Gids. Jaargang 164

[p. 520]

A. van Dantzig
De macht van de psychiater

Vraag het een psychiater: hebt u macht? - en hij zal in de lach schieten en u duidelijk maken dat als er een beroep is dat geen macht heeft het wel het zijne is. Want, zegt hij, van vrijwel geen geestesziekte kennen we de werkelijke oorzaak. De meeste ziekten zijn niet te genezen, sommige zijn iets verdraaglijker te maken, maar mensen verbergen eerder hun geestelijk lijden dan dat zij er hulp voor zoeken zoals zij dat voor lichamelijk ongemak doen. Van psychotherapie hebben nog maar weinig mensen gehoord, en als zij er al weet van hebben schamen zij zich vaak om voor hun ongerief uit te komen. Alcohol, vergif voor de geest, wordt door de overheid aanbevolen als genotsmiddel, zij het met mate, terwijl een alcoholist alleen de eerste borrel kan laten staan. De wet (art. 1: 247 BW) bepaalt dat ouders verantwoordelijk zijn voor het geestelijk en lichamelijk welzijn van hun kinderen en het bevorderen van de ontwikkeling van hun persoonlijkheid, maar er worden in Nederland ongeveer tachtig kinderen per jaar door hun ouders doodgemaakt, en tachtigduizend mishandeld, wat natuurlijk alleen het uiteinde van de curve is - als de psychiater uitgelachen is, zal hij u professioneel aankijken en vol empathie vragen: Maar hoe komt u bij die vraag?

De psychiater heeft dus de macht om de grenzen van je binnenleven te overschrijden.

Laat ik proberen zelf die vraag te beantwoorden; de vraag welke macht ‘men’ mij, dat wil natuurlijk zeggen de psychiater in het algemeen, toekent. Wat ik daar in de dagelijkse omgang van merk is dat de psychiater voor velen iets engs heeft. Hij kijkt door je heen, ziet je geheime gedachten, geheime gevoelens, dat wat je voor jezelf zou willen houden omdat het kwetsbaar, beschamend, privé is. Dat is natuurlijk niet waar, maar het wordt vaak gedacht. De psychiater heeft dus de macht om de grenzen van je binnenleven te overschrijden, en dat heeft twee gevolgen. Zoals ik al zei, het is eng, en mensen wenden

[p. 521]

zich af, worden lacherig, veranderen van onderwerp, zoals men doet als men een pijnlijke situatie wil beëindigen. Maar geheimen hebben maakt ook eenzaam, en opheffen van eenzaamheid is aanlokkelijk, dus de gedachte dat iemand door je heen kan kijken heeft ook iets fascinerends: als je hem of haar maar kon vertrouwen zou je ook het ontoonbare deel van jezelf kunnen laten bestaan. Deze macht die aan de psychiater wordt toegedacht - want het is natuurlijk niet waar dat de psychiater dit kan, integendeel, het vak bestaat eruit na te gaan wat je van mensen niet begrijpt, en moeizaam te proberen dat onbegrijpelijke, de symptomen dus, begrijpelijk te maken - deze macht ontstaat dus uit de beperkingen van de dagelijkse omgang van mensen onder elkaar. Als we nooit bang voor anderen hoefden te zijn, als onze tekorten altijd op begrip zouden kunnen rekenen, als we altijd veilig bij elkaar waren, dan zou een psychiater niet nodig zijn, behalve voor het behandelen van lichamelijke oorzaken van geestelijke stoornissen, en dat is gewoon dokterswerk. De aan de psychiater toegeschreven macht, door je heen te kunnen zien, ontstaat dus uit de angst voor én het verlangen naar onbegrensde intimiteit, dat wil zeggen volkomen veilig te zijn bij een ander mens.

Hoewel de ontwikkeling van de wetenschap ons leert hoe weinig de mensen tot voor kort geweten hebben, heeft dat de mensheid nooit belet voor alles een verklaring te hebben. Storm was de boosheid van Neptunus, het uitspansel was door God geschapen, de ellende in de wereld kwam door onze slechtheid, tuberculose kwam door de kwade dampen van de avondlucht. Het lijkt erop dat niets erger is dan geen verklaring te hebben, dat wil zeggen machteloos te staan tegenover het onverklaarbare. En macht betekent twee dingen: gevaar kunnen afwenden, en behoeften kunnen bevredigen. Als voorbeeld het paradijsverhaal: alles was altijd goed gebleven als Adam en Eva de appel aan zich voorbij hadden kunnen laten gaan. Zij konden dat niet, blijkbaar. Maar zo wordt het verhaal niet verteld: zij konden het wel, maar wilden het niet, zij wisten dat het hen verboden was, maar zij namen er toch van, dus de gevolgen waren hun eigen schuld. God had de regel gesteld dat zij alles mochten eten, behalve de appel, en hij had daar een goede reden voor: als zij zouden eten zouden zij God gelijk worden, en dat wilde hij niet. God had macht, die hij wilde gebruiken om de enige, de hoogste, te blijven. Adam en Eva waren een gevaar voor die macht, en hij strafte hen, verdreef hen uit zijn paradijs, zodat zijn macht veilig was gesteld. En hier wordt nog een ander aspect van macht zichtbaar: schuldtoekenning. Ook dat heeft met veiligheid te maken: de mach-

[p. 522]

tige beschermt zich daarmee tegen beschuldigingen. En deze manier van doen van God heeft zich eeuwenlang laten gelden: als de mensheid door rampen werd geteisterd was dat hun eigen schuld, want God kan geen kwaad doen, dus moet de mens wel de oorzaak van het kwaad zijn. Het is duidelijk dat zoiets hoort bij hiërarchische systemen, waar de hogere het voor het zeggen heeft, en daarmee ook kan bepalen wat goed is, en wie goed is. En tot voor kort was iemand hoog door Gods gratie, dus zijn belang was ook zijn recht. Nu weten we wat er met Adam en Eva gebeurde toen hun was duidelijk gemaakt dat zij slecht waren geweest: zij schaamden zich, durfden zich niet onder Gods ogen te wagen, en voelden zich schuldig. Hier wordt een verklaring gegeven van schaamte en schuld: schaamte is wat we voelen als we worden afgewezen door iemand bij wie wij willen blijven horen, schuld is onze poging om weer in genade te worden aangenomen.

Nu worden we allemaal opgevoed, dat wil zeggen dat we allemaal moeten leren wat we wel en niet kunnen doen om er bij te blijven horen. Dat doen niet alleen onze ouders, maar ook, en misschien wel vooral, onze leeftijdsgenoten, onze peer group. Ik heb me zelden zo geschaamd als die keer toen mijn moeder nieuwe kousen voor me had gekocht, echte padvinderskousen zoals zij zei, en waarvoor ik toen op straat, waar ik me trots had heen gespoed, genadeloos werd uitgelachen. Een zich schamende heeft geen verweer, andermans mening telt, en de zijne niet, en voorzover hij zijn mening, of voorkeur, toch handhaaft, schaamt hij zich daarvoor, en houdt hem, en dus zichzelf, verborgen voor andermans oog.

Deze uitweiding was nodig om begrijpelijk te maken waarom een psychiater gevreesd wordt, en waarom er tegenwoordig psychiaters zijn, terwijl de wereld het toch heel lang zonder heeft gedaan. De katholieke kerk had een wezenlijke oplossing voor het schaamteprobleem, de biecht. Men was verzekerd van geheimhouding, en van vergeving, de vrees voor straf, de angst voor de hel, was afgewend, men kon weer met een schone lei beginnen, het goede voornemen nam de plaats in van de schaamte, de innerlijke rust was hersteld. Nu opereerde de kerk vanuit een moreel standpunt, waarin de vrije wil het kernpunt was, en slechtheid, maar ook zwakheid, op rekening kwam van de dader of de lijder. Dat had je niet mogen doen, werd tegen de slechte gezegd, daar moet je je over heen zetten, tegen de zwakke. Maar vrije wil is geen verklaring, sluit eerder de weg naar verklaring uit. Bijvoorbeeld: veel criminaliteit komt voor bij kinderen uit een crimineel milieu. Wanneer men niet verder kijkt dan de vrije wil zal men die samenhang nooit zien, of irrele-

[p. 523]

vant vinden. Maar als men ‘wetenschappelijk’ gaat kijken, dat wil zeggen dat men voor menselijke verschijnselen even grondig naar oorzaken gaat zoeken als men dat voor andere aspecten van de natuur doet, dan krijgt men heel andere verhalen. Dan ziet men bijvoorbeeld dat wat Adam en Eva overkwam, het gewone verhaal is van mishandelde kinderen. Want dat waren Adam en Eva ook. Een echte vader die zijn kinderen zou behandelen zoals God Adam en Eva behandelde - ze wreed straffen met uitstoting omdat zij hem niet gehoorzaamden - zouden wij een slechte vader vinden. Maar voor het mishandelde kind, althans voor velen daarvan - is dat een onbegaanbare weg. Als zij hun ouders slecht zouden vinden hebben ze niemand meer over, en eenzaamheid is het ergste wat er is voor de groepsdieren die wij mensen zijn. Dus liever de schuld op zich genomen dan beseffen dat je machteloos overgeleverd bent aan een beul. Dat geldt voor mishandelde kinderen, en blijkbaar ook voor de mensheid. Als God goed is, en het heeft veel voordelen dat te geloven, dan heb je Zijn macht aan je zijde, dan moeten die plagen wel ons werk zijn - dit is het nadeel van het monotheïsme, en daarom is de duivel ook altijd in het christendom blijven rondspoken - en kunnen we door schuld te belijden proberen God weer goed te stemmen.

Maar als men ‘wetenschappelijk’ gaat kijken, dat wil zeggen voor menselijke verschijnselen even grondig naar oorzaken gaat zoeken als men dat voor andere aspecten van de natuur doet, dan krijgt men heel andere verhalen.

Ik heb dit uitgebreide voorbeeld gegeven om te laten zien dat bestuderen hoe het bij mensen echt toegaat tot fundamentele, en tot onvermoede inzichten leidt. De man die deze weg voor het eerst is gegaan is Freud. Hij heeft daarbij veel fouten gemaakt, en veel gezegd dat de tand des tijds niet heeft kunnen weerstaan, maar het principe, dat verdieping in het gevoelsleven van mensen veel onbegrijpelijks begrijpelijk maakt, is een culturele vernieuwing van de eerste orde.

Wat heeft dat met de macht van de psychiater te maken? Eerst dit: ‘de psychiater’ is een beknopte manier om iedereen aan te duiden die zich met dit soort problemen bezighoudt, en dat zijn vogels van verschillend verenpak. Maar dat gezegd hebbende: met de democratisering, dat is de onthiërarchisering van de samenleving, de toe-

[p. 524]

name van de gelijkheid van rechten, werd het individuele lijden steeds beter zichtbaar. Zolang dat aan God werd toegeschreven, wiens wegen ondoorgrondelijk waren, en wiens wilsbesluiten geduldig gedragen moesten worden met hoop op beloning daarvoor in het hiernamaals, was lijden een individueel gebeuren, dat zich niet in de openbare sfeer afspeelde, hooguit tussen de lijder en zijn geestelijk raadsman, dominee of pastoor. Ik denk daar niet licht over, die gelovige opvatting was bedoeld als troost, en heeft die aan veel mensen ook geboden. Het had echter ook bezwaren: het bevestigde de ongelijkheid, en was niet waar. Dat inzicht wint met de democratie en de secularisering steeds meer veld. Wat komt ervoor in de plaats? Wat ervoor in de plaats zou moeten komen is makkelijk gezegd: regelingen die het persoonlijk lijden tot gemeenschapszorg maken, zoals de kerken dat ook deden, zij het als liefdadigheid, en die voor het onderwijs en de lichamelijke gezondheidszorg al bestaan. De psychiater, waarmee dan bedoeld wordt de geestelijke gezondheidszorg, zou hiervoor het aangewezen orgaan zijn, maar de strijd die er gestreden wordt over de taken en reikwijdte van de ggz duidt aan dat hier een cultuurstrijd aan de orde is. Iedereen die in dit gebied werkt, weet dat het met de geestelijke gezondheid van de bevolking slecht is gesteld. Stel dat we dat zouden kunnen verbeteren, dan zou dat een verschil maken dat te vergelijken is met het verschil dat de lichamelijke gezondheidszorg gemaakt heeft. Daardoor leven we tientallen jaren langer, gaan onze kinderen niet meer dood, enzovoort. Wanneer we dat in de ggz zouden toepassen zou er evenveel kunnen veranderen: er zouden geen kinderen meer mishandeld worden, mensen zouden niet meer onnodig scheiden en hun kinderen daarmee niet meer doodongelukkig maken, er zouden geen honderdduizend onbehandelde depressies rondlopen, het werk zou zo geregeld worden dat mensen geen burn-out meer kregen, mensen zouden leren hoe met elkaar om te gaan zonder elkaar te bezeren, kortom een toestand zeker even ver weg als de verzorgingsstaat ooit was. ‘De psychiater’ beseft dat dat zou kunnen als de ggz gelijkwaardig werd aan de lichamelijke zorg. En hij beseft hoe ver we daar vandaan zijn, en hoe onwaarschijnlijk die weg nog steeds is. Geen wonder dat hij in de lach schiet als hem naar zijn macht wordt gevraagd.

Geen wonder dat hij in de lach schiet als hem naar zijn macht wordt gevraagd.

Maar toch, alle grote bewegingen zijn klein begonnen, tien apostelen, woensdagavonden bij Freud, rokerige zaaltjes met de eerste

[p. 525]

socialisten en de eerste nationaal-socialisten, je weet maar nooit welke van de vele beweginkjes een Beweging zal worden. Degene die ik noemde hadden het gemaakt, maar hun glans verbleekte. Ik denk dat dat komt omdat ze te veel macht wilden hebben. Ze wilden een gelukkige, zelfs ideale wereld tot stand brengen, en dat gaat mensenmacht te buiten. Niet omdat het doel verkeerd is, maar omdat mensen te verschillend zijn om onder een ideale noemer gevangen te worden. Macht komt ten val als zij te veel mensen benadeelt, en tot nu toe heeft voorzover ik weet geen systeem zich beziggehouden met de benadeelden van dat systeem. Dat wel te doen past ook niet bij een Beweging die het Ideaal nastreeft. Die heeft het goede in pacht, en wie dat niet inziet is een ketter, of een dissident, in het beste geval een gek, die uit de samenleving verwijderd moet worden. Daarom is de verzorgingsstaat zo'n bijzondere constructie. Wij leven in een kapitalistisch systeem, met vrije markt en alles wat daarbij hoort, wat vooral neerkomt op economische ongelijkheid. Maar dat systeem heeft, in de collectieve voorzieningen, voor het eerst in de geschiedenis een terugkoppeling naar degenen die niet mee kunnen komen, naar de uitvallers van het systeem. En daar zou ik ook de gezondheidszorg, als collectieve voorziening, willen plaatsen. Wie het niet kon betalen bleef ziek, werd niet geopereerd, ging eerder dood en die ongelijkheid verdraagt zich niet meer met de gelijkheid die aan de democratie ten grondslag ligt. Bij dat systeem hoort dus het streven, niet naar een ideale maatschappij, maar naar vermindering van lijden. Geen schreeuwende armoede, geen onbehandelde zieken, geen analfabeten - en het verlengde daarvan zal naar ik hoop met zich meebrengen dat we ook gaan zeggen geen onnodig ongelukkige mensen meer door het ontbreken van goede voorzieningen in de geestelijke gezondheidszorg. Dat gaat veel verder dan behandeling. Daar hoort bij: opvoedingsondersteuning voor alle ouders, les in empathie, gespreksvoering, conflictoplossing, vanaf de lagere school, kortom overdracht van alle kennis die op dit gebied verzameld wordt naar de bevolking, zoals dat ook bij de lichamelijke hygiëne gebeurt. Wanneer het zo ver komt zal ‘de psychiater’ niet meer eng zijn, omdat het dan gewoon zal zijn geworden dat schaamte en angst even vanzelfsprekend behandeld moeten worden als kiespijn, dat mensen elkaar niet meer kwellen, zoals ze elkaar niet meer willen aansteken, kortom, dat we beseffen dat ons eigenbelang vereist dat we andere mensen fatsoenlijk behandelen, en dat we leren hoe dat moet, zodat wij daar ook op kunnen rekenen, en zij noch wij onze zwakheden voor elkaar in schaamte hoeven te verbergen. Dat heeft niets met idealisme te maken, noch met machts-

[p. 526]

uitbreiding van de psychiater. Dat hoort gewoon bij dat onvolmaakte systeem dat toch het beste is dat tot nu toe is uitgevonden: de democratie.

Je kunt beter nu gek zijn dan vijftig jaar geleden.

Maar dat is dus toekomst. Hoe staat het nú met de macht van de psychiater? Ik schetste in het begin een wel heel negatief beeld, zo erg is het nou ook weer niet. Je kunt beter nu gek zijn dan vijftig jaar geleden, toen de eerste psychofarmaca pas op de markt kwamen. En psychotherapie heeft veel vorderingen gemaakt sinds dogmatisch vaststond dat alleen tien jaar lang vijfmaal in de week op de bank heil kon brengen. We kunnen wel wat, maar wat we mogen wordt door gemeenschap bepaald, door de financiering. Het gevaar daarvan voor de psychiatrie, maar niet alleen voor haar, is dat wat niet kan ook niet meer gewild wordt; technisch heet dat opheffen van cognitieve dissonantie. Persoonlijkheidsstoornissen vereisen een langdurig contact, maar veel ggz-directeuren geloven echt dat dat niet nodig is, en zullen ontkennen dat dat iets te maken heeft met het feit dat zij daar ook het geld niet voor krijgen. (Ik vermoed dat zij daar anders over denken als het hun eigen geliefde kind betreft, zoals wij ook in de eerste abortuscommissie aanvragen kregen van gereformeerde ouderlingen om hun dochter te ‘helpen’.) Zij werken dus binnen de randvoorwaarden zoals die door de overheid worden gesteld. Geen van die directeuren heeft de macht om dat anders te doen, zoals iedere macht weer van andere macht afhankelijk is. Maar hoeveel macht zij zouden hebben als zij gezamenlijk zich als doel zouden stellen actie te voeren om die randvoorwaarden uit te rekken, dat staat nog te bezien. Persoonlijk vind ik dat dat tot hun taak hoort, maar die mening wordt niet wijd gedeeld. Daarmee loopt de psychiatrie, de geestelijke gezondheidszorg dus, het gevaar, gebruikt te worden om een systeem waar veel mensen onder lijden - onvoldoende voorzieningen - met hun autoriteit te ondersteunen, zoals ook in de Sovjet Unie gebeurde met het psychiatrisch behandelen van dissidenten. Dan gebruiken zij de macht die hun positie en hun deskundigheid hun geeft om de nadelige gevolgen van dat systeem voor hun patiënten in stand te houden. Dat is niet zo bedoeld, zij doen gewoon hun werk, maar macht is dun: het vloeit naar kanalen waar je het niet zou verwachten. De machthebbers in de geestelijke gezondheidszorg zouden er goed aan doen zich dat te realiseren. De mensen die zich in hun macht begeven hebben daar recht op.

Dat brengt me op de mensen die werkelijk in de macht van de

[p. 527]

psychiater komen: de echte gekken, de geestesgestoorden, de krankzinnigen, waanlijders, hallucinanten, suïcidanten, de mensen die ooit met andere lastpakken over de grens werden gezet, die later werden opgeborgen in gestichten waar ze bewaard werden, die weer later door een psychiater wiens naam niet vaak genoeg genoemd kan worden, Pinel, van hun ketenen ontdaan werden en aan het werk gezet, arbeidstherapie, en die nu slechts opgenomen kunnen worden als ze een gevaar voor zichzelf of anderen zijn, en niet meer voor hun bestwil, zoals tot in de jaren zeventig. Dat laatste heeft trouwens veel te maken met gewijzigde opvattingen van de macht van de psychiater, of liever van de macht die de gemeenschap aan de psychiater toevertrouwde. Een onderdeel van de revolutie van de jaren zestig was de opkomst van de antipsychiatrie, en van de daarmee verbonden cliëntenbeweging. Gestichten werden door hen gezien als totale instituties, waar de psychiater de absolute macht had, met het gevolg dat de gestichten eerder gek maakten dan genazen. Na veel gesteggel liep dit ten slotte uit op de wet bopz (Bijzonder Opname Psychiatrische Ziekenhuizen), die het eigen-bestwil-criterium veranderde in het gevaarcriterium. Dat heeft zeker geleid tot grotere zorgvuldigheid van gedwongen opnames, maar ook tot dak- en thuisloze zwervende patiënten, die op geheel onvoldoende gronden behandeling weigeren, en daar niet meer toe gedwongen kunnen worden. Zelfs als ze wegens het gevaarcriterium opgenomen zijn, hebben ze nog het recht behandeling te weigeren. Dat is een uitvloeisel van de rechtsbescherming en de zelfbeschikking die wij allen genieten, en waarvan ik een groot voorstander ben. Maar ook hier vind ik dat men geen algemene maatstaven mag aanleggen, maar zich moet afvragen wat men in een individueel geval zou willen doen, of zou willen dat gedaan werd, als de patiënt in kwestie je kind, vrouw, man of geliefde was. Persoonlijk zou ik niet aarzelen om mijn zoon van de straat te halen, en hem de antipsychotica toe te dienen die hem van zijn waan bevrijden en weer een mens van hem maken. Naar wat ik zo om me heen hoor is dat het algemene bevinden van de psychiaters, die hier dus van een stukje macht ontdaan zijn ten behoeve van een opvatting die geen rekening heeft gehouden met zijn uitvallers. Hier wordt weer zichtbaar dat macht zo ver reikt als door de omgeving wordt toegestaan. De zorg voor geestesgestoorden heeft zich de laatste jaren meer en meer vermenselijkt, mede onder invloed van de genoemde stromingen, en hoewel het gevaarcriterium de laatste jaren door de rechter flink is opgerekt, blijf ik het jammer vinden dat zij die zich in hun oordeelsstoornis aan behandeling ontrekken zich daarmee ook onttrekken

[p. 528]

aan de macht tot misschien niet genezing, maar tot de verbetering die de psychiatrie ondanks mijn negatieve begin toch wel te bieden heeft.

Samenvattend: de psychiatrie, de geestelijke gezondheidszorg, is een terrein waarop wezenlijke culturele problemen worden uitgevochten. Die problemen zijn een onderdeel van het centrale probleem van onze verzorgingsstaat: hoeveel vrije markt, en ieder voor zich, en hoeveel verzorging, en allen voor allen. De uitkomst staat niet vast, maar zal wel beslissen over de reikwijdte van de geestelijke gezondheidszorg, en daarmee over de macht van ‘de psychiater’.