De Gids. Jaargang 163

[p. 260]

Wouter M. van Ewijk
Een kop vol haar

‘Hij had nog een kop vol haar,’ was de reactie van een oude Italiaanse vrouw op het bericht van de zelfmoord van Cesare Pavese (1908-1950). De vrouw kon niet geloven dat hij een einde aan zijn leven had gemaakt en drukte op deze manier haar verslagenheid uit over de veel te vroege dood van een van de beroemdste Italiaanse schrijvers.

Pavese was een gevierd, maar eenzaam man, altijd op zoek naar de grote liefde. Hij pleegde zelfmoord op een warme dag in augustus waarop al zijn vrienden naar het strand gingen, en niemand die hij belde met hem mee wilde. De wijze waarop hij zich suïcideerde, in een hotelkamer in Turijn, had hij jaren ervoor al precies beschreven in zijn roman Vriendinnen. De hoofdpersoon Rosetta nam net als hij in een gehuurde kamer een grote hoeveelheid tabletten in.

Het centrale thema in het werk van Pavese is de vraag of de mens aan zijn noodlot kan ontkomen. De vraag is of de zelfmoordenaar gepredisponeerd is, of het in het genetisch materiaal is vastgelegd en als er sprake is van predispositie onder welke omstandigheden de gepredisponeerde daadwerkelijk overgaat tot het plegen van zelfmoord. Niet iedere predispositie leidt immers tot de ziekte zelf, niet iedereen die aanleg heeft voor somberheid krijgt een depressie. Een krenking, scheiding, verhuizing of ontslag kan een depressie doen ontstaan, maar wat voor de een gebeurtenis van formaat is, blijkt voor de ander een onbeduidend voorval. Zou Pavese ook aan zichzelf het leven ontnomen hebben als zijn behoefte aan liefde was beantwoord? Niemand kan deze vraag beantwoorden, maar achteraf bezien heeft Pavese een ongelukkig leven geleid.

De Italiaanse vrouw drukte met de uitroep ‘hij had nog een kop vol haar’ niet alleen haar ongeloof en verdriet over de dood van de schrijver uit, maar ook de bewondering en waardering die zij voor hem voelde. Hoe men erover denkt als iemand een einde aan zijn leven heeft gemaakt, kan in onze taal met drie woorden weergegeven worden: zelfmoord, zelfdoding, en suïcide. Zelfmoord heeft een harde, moraliserende betekenis, alsof de zelfmoordenaar een brute misdaad tegen zichzelf, tegen zijn eigen leven heeft begaan. De daad van de zelfmoordenaar wordt afgekeurd. Zelfdoding heeft een veel mildere, neutrale betekenis. Er zit in het woord geen waardeoordeel besloten, het beschrijft louter wat er is gebeurd. Het gebruik van het woord suïcide is een voorbeeld van vakjargon. Het is een samengesteld Latijns woord (uit suus; zich, en caedere; doden), betekent zelfdoding en is bedoeld om afstand te scheppen ten opzichte van het onderwerp en degene die ermee wordt geconfronteerd bescherming te bieden tegen te veel, bedreigende emoties.

Wat voor woorden er ook voor zijn, veel mensen lukt het niet te praten over zelfmoord als fenomeen, over de zelfmoord van een naaste of over de eigen suïcidale ideeën of intenties. Het blijkt bovendien vaak moeilijk over zelfmoordgedachtes te praten zonder onecht en

[p. 261]

zielig gevonden te worden of ervan beticht te worden van een ander iets gedaan te willen krijgen en veranderingen in de omgeving te willen bewerkstelligen.

‘Als je het er niet meer over hebt, is het over,’ zei een patiënt eens tegen mij over de stemmen die hem tot suïcide aanspoorden. Misschien moet de terughoudendheid in onze samenleving om over zelfmoord te praten, ook opgevat worden als een manier om het kwaad dat van buiten komt en de ‘besmettelijkheid’ van zelfmoord te bezweren, want zelfmoord kan besmettelijk zijn. Na de zelfmoord van Kurt Cobain, de bewonderde zanger van de rockband Nirvana, ontstond onder zijn wanhopig verdrietige fans een golf van suïcides. In het klein kunnen zulke epidemieën ook in psychiatrische ziekenhuizen ontstaan. Het komt voor dat op een en dezelfde afdeling een aantal patiënten kort achter elkaar zelfmoord pleegt en later blijkt dat de patiënten hun zelfmoordplannen samen hebben beraamd en elkaar als het ware hebben aangestoken. De een wilde niet bij de ander achterblijven, alsof er een element van competitie in zat. Om zulke epidemieën en kettingreacties te voorkomen is het jarenlang de gewoonte geweest in het openbaar niet over zelfmoord te spreken of erover te schrijven. Daarom viel het mij op dat bij de dood van Rex Gildo, de Duitse schlagerzanger, in het journaal in onbedekte termen gewag werd gemaakt van zijn zelfmoord - hij sprong uit het badkamerraam van tweehoog naar beneden - en van de depressieve stemming die er, naar men veronderstelde, de oorzaak van was. Het taboe is kennelijk doorbroken. In de Corriere della Sera werd overigens al in 1950 bijzonder gedetailleerd beschreven hoe en waar Pavese zich van het leven beroofde en dat heeft voorzover mij bekend niet geleid tot een golf van suïcides.

Waarom plegen mensen zelfmoord, is de vraag. Hét profiel van de zelfmoordenaar bestaat niet. In zijn dagboek Het leven als ambacht noemt Pavese tien dagen voor zijn dood zelfmoordenaars schuchtere moordenaars, verlegen mensen die de aandacht niet willen trekken. Eenzaamheid, meer specifiek het niet bij iemand horen zoals bij Pavese het geval was, speelt naast de aanwezigheid van een psychiatrische ziekte vaak een belangrijke rol bij het ontstaan van suïcidaliteit. In andere aantekeningen van Pavese las ik: ‘(...) blijft het feit dat zelfmoord plegen, voortkomt uit het verlangen dat de eigen dood een betekenis zal hebben en een suprème keuze zal zijn, een unieke daad. Het is dus natuurlijk dat de zelfmoordenaar de gedachte niet kan verdragen dat hij onder een voertuig zou raken [zoals Italo Svevo, WvE] of zou creperen aan een longontsteking of iets anders dat even dwaas en zinloos is (...).’ Kennelijk schommelden zijn stemmingen heftig en leed hij behalve aan eenzaamheid ook aan een aanhoudend instabiel zelfbeeld. Deze drie symptomen - wisseling van stemmingen, eenzaamheid en instabiel zelfbeeld - zijn kenmerkend voor een borderline persoonlijkheidsstoornis, een zogenaamde vroege stoornis in de ontwikkeling van de persoonlijkheid. Een andere aanwijzing voor de aanwezigheid van deze stoornis vond ik in zijn houding tegenover vrouwen. Hij beschouwde vrouwen nu eens als het laagst, dan weer als hoogst bereikbare, maar bereiken kon hij ze niet. Deze manier van waarderen van vrouwen wijst op een patroon van instabiele en intense interpersoonlijke relaties die worden gekenmerkt door wisselingen tussen overmatig idealiseren en kleineren.

Ongeveer tien procent van de mensen met zo'n vroege persoonlijkheidstoornis pleegt zelfmoord. Hetzelfde percentage geldt voor mensen die lijden aan schizofrenie. Maar niet iedereen die zelfmoord pleegt lijdt aan een psychiatrische ziekte. Van de vele andere suïcidemotieven is verlies een van de belangrijkste. ‘Wie alles heeft verloren, verliest zichzelf,’ was de kop van een artikel over Primo Levi, die zichzelf doodde, nadat zijn vrouw was overleden. Hij had Auschwitz schijnbaar zonder beschadiging van zijn gevoel overleefd, maar ik vermoed dat hij door de dood van zijn vrouw

[p. 262]

beseft heeft dat hij zichzelf al in het kamp verloren had.

Moet men van een psychiater verwachten, dat hij zelfmoord van de patiënten die hij onder behandeling heeft, voorkomt? Had iemand Rosetta kunnen tegenhouden, is de vraag. Ik ontmoette eens een jongen die bijna een jaar in Japan was geweest om de techniek van het kweken van bonsaibomen te leren. Tijdens zijn reis naar huis was hij angstig geworden, al in de laatste weken van zijn verblijf was hij onrustig. Hij had, vertelde hij, heimwee naar zijn familie in Denemarken, maar van de vriend die hem vergezelde, begreep ik dat hij zich vreemd was gaan gedragen en ook vreemde dingen zei. Zo vertelde hij dat de boompjes onder invloed van het licht van de maan enorm zouden gaan groeien en hem zouden verpletteren en dat hij daarna aan de duivel overgeleverd zou worden. Een Japanse arts had hem kalmeringsmiddelen voorgeschreven, maar hij raakte tijdens de reis zo in paniek dat er een tussenstop gemaakt moest worden. Hij was psychotisch en extreem angstig en ik besloot - met zijn toestemming - een opname voor hem te regelen. In afwachting van de komst van de ambulance hing hij zich op in het toilet. Van enige zelfmoordneiging was tijdens de reis en het onderzoek niets gebleken. Ik weet dat veel psychiatrische patiënten zich, soms voortdurend, wanhopig afvragen waarvoor zij leven en dat een aantal van hen, als zij tot zich laten doordringen wat de gevolgen van hun ziekte zijn, vanwege de uitzichtloosheid suïcide plegen. Zou deze patiënt ook hebben beseft wat er aan de hand was en zich daarom hebben verhangen, of handelde hij in een vlaag van paniek en radeloosheid? Ik vroeg mij af of ik niet goed genoeg had opgelet en onvoldoende naar zijn doodswensen had gevraagd. Had ik de patiënt beter moeten laten bewaken? Ik had deze suïcide niet kunnen voorkomen, maar de vraag is of dat überhaupt had gekund zonder restrictieve maatregelen te treffen. Er zijn geen echte zogenoemde pathognostische tekenen, waaraan men duidelijk kan herkennen dat iemand op het punt staat zichzelf te doden en er zijn geen algemeen geldende richtlijnen die leiden tot het uitblijven van suïcides.

Ik werd als ‘rijdende’ psychiater laat op een avond door een huisarts gevraagd met spoed een man te bezoeken die twee vingers van zijn linkerhand had afgehakt en hem had verteld dat dit de eerste stap was in de richting van de dood. Hij beschouwde zichzelf als een bodyart kunstenaar, die de dood wilde beheersen. De huisarts wist dat de man verslaafd was en veronderstelde dat hij aan een drugpsychose leed. Hij vroeg mij hem op te nemen. Het is bij de beoordeling en beantwoording daarvan belangrijk vast te stellen of de suïcidedreiging beschouwd moet worden als symptoom van een psychiatrische ziekte of niet. ‘In dubiis abstine’ is een gouden regel in de geneeskunde. Ik twijfelde of er in psychiatrische zin met deze man iets mis was. Ik kon tijdens het consult behalve zijn voor mij vreemde verklaring voor het afhakken van zijn vingers geen psychiatrische symptomen vinden. Moest ik ingrijpen? ‘Primum est non nocere,’ is een andere vuistregel. Ik nam de man tegen zijn zin toch op, want ik durfde het niet aan hem thuis te laten, maar ik twijfelde aan de juistheid van mijn beslissing. Later hoorde ik dat de rechter de inbewaringstelling niet had bekrachtigd en dat de man de kliniek had verlaten. Ik ben hem nog een paar keer tegengekomen in het Vondelpark. Hij had zich niet verder verminkt, hij was kennelijk op een andere manier op weg naar de dood.

Uit deze voorbeelden blijkt dat interventie bij mensen die zeggen zelfmoord te willen plegen in de spoedeisende psychiatrie altijd moeilijk is. In korte tijd moeten in een onzekere omgeving soms verregaande besluiten, zoals een opname, genomen worden. In ieder geval moeten de onzekerheden tot redelijke proporties teruggebracht worden en de crisis worden beteugeld. Maar als er onder hectische omstandigheden gewerkt wordt, kunnen relevante gegevens over het hoofd worden gezien of ver-

[p. 263]

keerd worden geïnterpreteerd. Het is achteraf pijnlijk als blijkt dat je op grond van een verkeerde aanname hebt besloten inbreuk te doen op het onvervreemdbare recht op zelfbeschikking van iemand en hem onder dwang, met behulp van een rechterlijke maatregel, op te nemen in een psychiatrisch ziekenhuis. Het slachtoffer van de verkeerde beslissing komt niet alleen terecht in de onrustige omgeving van een psychiatrische opnamekliniek, waar hij niet voor heeft gekozen, maar loopt ook het risico er altijd op aangekeken te worden en bijvoorbeeld problemen te ondervinden bij het zoeken van een baan. ‘Eens een gek, altijd een gek,’ luidt het gezegde, ook al was een opname onterecht. Het is ook pijnlijk om te horen dat iemand zichzelf heeft gedood, kort nadat je besloten hebt hem niet op te nemen, omdat je dacht dat zijn suïcidale uitingen slechts een manier van aandacht vragen waren of een poging de omstandigheden naar zijn hand te zetten. De kans op verkeerde beoordelingen wordt groter naarmate je meer suïcidale mensen achter elkaar tegenkomt en het niet meer lukt je in te leven in hun motieven en gevoelens.

Alle zeven zelfmoorden die ik de afgelopen tweeëntwintig jaar van dichtbij heb meegemaakt, staan mij nog helder voor de geest. Als psychiater in de leer kreeg ik een wijk in Amsterdam toebedeeld. Met sommige patiënten bemoeide ik mij zeer intensief, soms dagelijks. Met anderen alleen als er uit de omgeving signalen kwamen dat het niet langer meer ging. Over een van de patiënten kwam het bericht dat hij de dag ervoor in dronken toestand langs het spoor was aangetroffen. Zijn ouders waren bang dat hij dood wilde. Hij bleek al talloze malen tegen zijn zin te zijn opgenomen in een psychiatrisch ziekenhuis. Die opnames hadden hem tot dan toe steeds van zelfmoord weerhouden maar verder niets geholpen, nog steeds leefde hij teruggetrokken, was somber en kwam tot niets. Ik ging hem bezoeken en trof een schizofrene man aan, die blij was met mijn bezoek. Hij vertelde ‘het leven helemaal niet meer te zien zitten’, maar hij zei erbij, ‘dat hem de moed ontbrak om zich voor de trein te gooien. U moet zich geen zorgen om mij maken, ik doe niets.’ Hij maakte een rustige indruk, maar ik vertrouwde het niet. Ik overwoog hem te laten opnemen, maar kon het uiteindelijk niet opbrengen hem opnieuw tegen zijn zin te laten opnemen en het tijdelijk paternalisme van de dokter in mij de overhand te laten hebben. ‘Weer een lange opname heeft geen zin,’ hield ik mijzelf voor toen ik het pand verliet, er rekening mee houdend dat hij zich toch zou doden. De volgende dag kwam het bericht dat hij van een flat gesprongen was. De rust die hij uitstraalde, betekende dat hij zijn besluit al had genomen. Ik had die rust moeten opvatten als een signaal van zijn naderende dood. Ik voelde mij rot, maar wist tegelijkertijd dat het goed was.

Ofschoon zelfmoord in Nederland ongeveer zeventienhonderd keer per jaar voorkomt, maakt een psychiater in de ambulante praktijk niet veel suïcides mee. Er zijn ongeveer zeventienhonderd psychiaters, maar zeventig procent van de mensen die suïcide pleegde, was niet onder behandeling van een psychiater. Van de resterende dertig procent suïcideren zich veel mensen in psychiatrische ziekenhuizen. Dat is niet alleen te verklaren uit de concentratie van mensen die opgenomen zijn vanwege suïcidaliteit, maar ook uit het pleit van de hoofdinspectie voor volksgezondheid suïcides te laten plaatsvinden in psychiatrische ziekenhuizen, ver weg van het gewone leven in een andere omgeving.

Vlak voordat ik begon aan mijn opleiding tot psychiater had een vrouw zich gesuïcideerd door van tweehoog in het gat van het monumentale trappenhuis van het ziekenhuis naar beneden te springen. De dreun van de klap op het marmer galmde nog na en in het gat hing sindsdien een reuzengroot visnet. Telkens als ik er doorheen keek, deed het mij denken aan de suïcide die ik zelf niet had meegemaakt en evenzovele keren vroeg ik mij af wat de vrouw

[p. 264]

had gevoeld voordat zij tot haar daad overging, tijdens haar val en toen zij op het marmer te pletter viel.

Er was angst in de kliniek geslopen, de vader van de vrouw had gedreigd er werk van te maken. De medewerkers waren gevoelig voor ieder suïcidaal signaal en reageerden verkrampt. Een van mijn eerste patiënten leed aan melancholie. Hij was depressief en ervan overtuigd dat hij in zonde had geleefd en in de hel zou komen. Verschillende malen had hij op impulsieve en onhandige wijze geprobeerd een einde aan zijn leven te maken. Hij werd een keer met een zak over zijn hoofd aangetroffen en een andere keer met een touw om zijn nek, maar die pogingen bleven pogingen. Niemand wilde het risico lopen dat hij zich in de kliniek zou suïcideren en wij spraken af dat hij hand-in-handbegeleiding zou krijgen. Hij werd de hele dag nauwlettend in de gaten gehouden. Maar hand-in-handbegeleiding is een zeer indiscrete maatregel. Dus sluipen er snel onnauwkeurigheden in de uitvoering, bijvoorbeeld als iemand naar het toilet moet, wil douchen of even op bed wil gaan liggen. Hoe stringent de afspraak ook is, in de praktijk blijkt geen verpleegkundige het op te kunnen brengen met een patiënt die moet poepen het toilet in te gaan. Tijdens zo'n onbewaakt ogenblik sprong de man uit het raam. Een gevoel van verslagenheid overheerste. Er meldde zich een aantal verpleegkundigen ziek en het duurde lang voor er weer gewoon gewerkt kon worden.

Een suïcide van een patiënt is voor een psychiater en verpleegkundigen een beladen en belastende ervaring. Ook als zij er vrede mee kunnen hebben dat een patiënt zelf een einde aan zijn leven heeft gemaakt, omdat die zich in een uitzichtloze toestand bevond en verdere behandeling geen zin zou hebben. Na iedere suïcide steekt schuldgevoel de kop op, alsof de suïcide van een patiënt altijd het gevolg is van fouten van zijn psychiater. Meestal worden er geen echte fouten gemaakt. Was het fout dat ik de man die van de flat sprong niet met inbewaringstelling opnam? En is het de verpleegkundige aan te rekenen dat hij de man van de hand-in-handbegeleiding alleen het toilet liet bezoeken?

De veelvoorkomende reactie van de nabestaanden en de omgeving om een psychiater of het ziekenhuis nalatigheid te verwijten, voedt het schuldgevoel. De ik-figuur uit de roman Vriendinnen maakt Momina, een vriendin van Rosetta, ook het verwijt dat de zelfmoord van Rosetta haar schuld is. ‘Ook als Rosetta geen zelfmoord had gepleegd, was zij toch schuldig,’ vindt hij, en hij meent het recht te hebben om zich op Momina te wreken. De verwijten van de nabestaanden moeten misschien opgevat worden als een poging om het eigen tekortschieten te nivelleren en het verlies te helpen verwerken.

Er deed zich op een afdeling van het ziekenhuis waar ik werk een kleine epidemie aan suïcides voor, vier suïcides in een maand. Omdat de familie van een van de patiënten via een kort geding inzage in het dossier van hun overleden dochter wilde verkrijgen, kreeg een krant er lucht van en publiceerde een artikel over de reeks suïcides. De redactie van een televisieprogramma zocht contact met de familie, omdat zij een programma wilde maken over het voorkomen van suïcides in psychiatrische ziekenhuizen. In het programma zouden het standpunt van de familie en de dilemma's bij de behandeling van suïcidale patiënten belicht worden. Vanwege het medisch beroepsgeheim zou ik mij beperken tot algemene uitspraken en niet ingaan op de lotgevallen van de overleden patiënten. Korte fragmenten uit het interview werden zo gemonteerd dat het leek alsof mijn algemene uitspraken een reactie waren op de emoties van de familie. Ik herkende mijzelf niet in het afstandelijke beeld dat er op deze manier van mij was gemaakt. Direct na afloop van het programma werd ik telefonisch met de dood bedreigd en dagenlang werd ik door allerlei mensen op straat aangesproken. Zij spraken er, ondanks mijn uitleg over het

[p. 265]

behandelbeleid en de ruimte die de wetgever biedt, schande van dat suïcides in een psychiatrisch ziekenhuis konden plaatsvinden.

‘Vandaag is het nieuws, morgen wordt de vis er in verpakt,’ wordt er over kranten gezegd. Deze relativerende woorden helpen niet altijd om je te wapenen tegen te veel negatieve publiciteit. In een krantenbericht werd gewag gemaakt van een vrouw die voor de vijfde keer langs het spoor werd aangetroffen en weggehaald - éénmaal na een worsteling. Verontwaardigde buurtbewoners hadden het grootste landelijke ochtendblad ingeschakeld. Dat sprak er in een paginagroot artikel schande van. Mijn ziekenhuis en mijn beleid moesten het ontgelden. De politie en de buurtbewoners kwamen aan het woord en vroegen zich af of ‘dat tehuis haar niet beter in de gaten kon houden?’ Zij waren er kennelijk van overtuigd dat een opgenomen patiënt steeds in zijn bewegingsvrijheid kan worden beperkt en hadden uit het oog verloren dat de mens die zichzelf doodt, het zelf doet en niet door een ander wordt vermoord. Er werden kamervragen gesteld en de minister zegde toe te onderzoeken of het gevoerde beleid van het ziekenhuis de toets der kritiek kon doorstaan. Enige tijd later suïcideerde de patiënte zich toch door zich voor de trein te gooien. De familie maakte de psychiater geen verwijten, maar vroeg hem het woord te voeren tijdens de begrafenisplechtigheid. Zij spraken daarmee, denk ik, de waardering uit die zij ondanks de dood van hun dochter hadden voor zijn zorgvuldige manier van doen. De krant zweeg verder en nieuwe kamervragen bleven uit, maar het gevoel van dreiging bleef bestaan, want de waarheid kan gemakkelijk vervormd worden en ook vervormde waarheid kan schade berokkenen.

In sommige families en bepaalde beroepsgroepen komt suïcide vaker voor dan in andere. In de medische beroepen en met name onder psychiaters komt suïcide minstens tweemaal zoveel voor als onder de rest van de bevolking. Dat kan er op wijzen dat mensen met aanleg voor tobberigheid en suïcide kiezen voor een bepaald beroep zoals dat van psychiater, en dat de uitoefening van dat beroep de kans op suïcide vergroot. Een van mijn voorgangers heeft zich gesuïcideerd. Hij had zich de problemen van het ziekenhuis te veel aangetrokken, zei men. Wekenlang was hij spoorloos tot hij ergens in de Veluwe levenloos werd aangetroffen. Had niemand hem van deze dramatische daad kunnen weerhouden, vroeg ik mij af. Toen ik hem een paar jaar later opvolgde, werd ik gewaarschuwd. Een directeur is een eenzaam mens, vertelde men mij en het ziekenhuis was als een moeder die haar eigen kinderen met huid en haar opeet. Het zou mijn noodlot worden, maar ik koester ‘mijn kop vol haar’.