De Gids. Jaargang 160

[p. 815]

John Jansen van Galen
De mallemolen van de gezondheidszorg

De gezondheidsideologie

Uit liefhebberij loop ik hard, twee of drie keer in de week, soms een halve marathon, een enkele keer een hele. Steevast is de reactie van kennissen: ‘Ja, wij doen tegenwoordig alles om ziekte en dood op een afstand te houden.’ Zowel dat meervoud als de stelligheid van de verklaring duiden erop dat we hier te maken hebben met een ideologie: een stelsel van normen en waarden waarnaar men zich richt en waarvan men vindt dat ook anderen zich ernaar moeten richten. Mijn eigen motivatie - dat ik het leuk vind en het misschien ook doe uit revanche voor een onsportieve jeugd waarin ik het jongetje was dat altijd uit de ringen viel - komt als verklaring blijkbaar niet in aanmerking.

De norm dat wij ‘fit en actief’ behoren te zijn en zo lang mogelijk moeten blijven leven, wordt door de media voortdurend krachtig uitgedragen en bevestigd. We dienen ons in te spannen, niet alleen om onze jeugd te verlengen en ons daar prettig bij te voelen, maar vooral om ziekten te vermijden en de dood uit te stellen. ‘Gezondheid’ is veruit de voornaamste waarde van de moderne mens in de westerse wereld.

‘Ik wens u veel liefde, geluk en gezondheid,’ zei onlangs de verkoper van de Daklozenkrant toen ik hem twee gulden in de hand stopte. Daarmee bewees hij opnieuw dat zwervers zich ophouden buiten de hoofdstroom van de bevolking. Op de ‘waardenschaal’ van de meeste mensen komt gezondheid ver voor liefde en geluk. Gevraagd wat het ‘allerbelangrijkste in het leven’ is scoort gezondheid het hoogst, op aanzienlijke afstand gevolgd door een ‘leuk gezin’ en een ‘goed huwelijk’. Men is liever ongelukkig en arm maar gezond, dan gelukkig en rijk maar ongezond.

De waardering van gezondheid is in de laatste decennia steeds verder toegenomen, en niet alleen bij bejaarden, die in dit opzicht iets te vrezen hebben. In 1970 vond minder dan een derde van de twintigers gezondheid het voornaamste in hun leven, twintig jaar later meer dan de helft. Waarden die verder van ons lijf liggen als ‘vrede’ en ‘welzijn’ namen navenant in betekenis af. Tachtig procent van de Nederlanders beaamt thans de opvatting: ‘Voor je gezondheid moet je alles over hebben.’ Het is normatief en ideologisch geformuleerd: ‘moet’ en ‘alles’.

Gezondheid wordt niet langer opgevat als de toestand waarin wij ons van nature bevinden zolang de machinerie van het lichaam niet hapert, maar als een ideaal waarnaar met inzet van veel middelen gestreefd moet worden. Volgens de socioloog Paul Schnabel is voor velen ‘gezondheid zo belangrijk geworden dat ze niet alleen de hoogste waarde vertegenwoordigt, maar ook het belangrijkste doel in het leven geworden is en daarmee het leven een zin geeft’.

Gevraagd naar hun politieke prioriteiten zetten de meeste Nederlanders ‘gezondheidszorg’ dan ook boven aan hun lijstje, ver voor werkgelegenheid, misdaadbestrijding en mi-

[p. 816]

lieubeheer. In zo ongeveer het gezondste land ter wereld maken de mensen zich het meest druk over de vraag of er wel genoeg zorg wordt besteed aan hun gezondheid - niet door hen zelf, maar door de instanties.

Hoe is het mogelijk? Terwijl wij in werkelijkheid ongelooflijk sterk zijn (sommige straffe rokers worden tachtig, iemand die twintig jaar alcoholist was kan na twee jaar weer tiptop in conditie zijn) worden we volgens de medisch socioloog Tijmstra nu ‘gepokt, gemazeld en gebakerd met het idee dat ons lichaam zwak en kwetsbaar is, voortdurend bedreigd door ziekte en beloerd door de dood’. En we eisen krachtige maatregelen en constante bewaking tegen deze gevaren.

‘Wij hebben als regel de dood verworpen als de poort naar een eeuwig leven, in tegenstelling tot wie ons voorgingen,’ schrijft de cardioloog prof. Dunning. ‘Menigeen vermoedt misschien maar hoopt of verwacht geen ander leven aan de overzijde en vreest eerder de annihilatie, de volstrekte nietswording van zichzelf en zelfs de gedachte eraan.’ Nu het zicht op een eeuwig leven in rook opging, proberen we het aardse leven zo lang mogelijk te rekken: het is de verklaring van de gezondheidsideologie als nieuwe religie.

‘Gezondheid is geworden tot inhoud van een collectief zingevingssysteem, dat het leven inzicht en uitzicht geeft, de gedragingen regelt en waarvan heil wordt verwacht,’ meent de medisch ethicus Jan Rolies. ‘Zoals een religie heeft de gezondheid haar priesters (artsen en verpleegkundigen), haar leer (de medische wetenschap), haar cultusplaatsen (de ziekenhuizen, de kathedralen van de moderne tijd), haar riten (jaarlijkse check-ups) en een moraal (gezondheidsregels). Gezondheid,’ parafraseert hij Marx, ‘is opium van en voor het volk.’

In een rapport van het Sociaal-Cultureel Planbureau heeft Sjoerd Kooiker deze filosofische opvatting verworpen. ‘Pas als een hoge prioriteit voor gezondheid zich vertaalt in gezond gedrag, mag met enig recht worden gezegd dat de waardering voor gezondheid dieper zit en raakt aan wezenlijke elementen van ons bestaan en onze cultuur.’ Hij vond daar echter geen enkele aanwijzing voor: wie hoog opgeeft van het belang van gezondheid, blijkt niet minder dan anderen te paffen, te snoepen en stil te zitten.

Maar dat is nog geen weerlegging van de gedachte aan gezondheid als nieuwe religie. Ook in de oude religies beleden en belijden de gelovigen waarden waarmee hun dagelijks leven veelal in krasse tegenstelling was en is. Geloven deed je in de kerk, daarbuiten begon het zondigen weer. In zekere zin versterkt het zondebesef het geloof zelfs. De moderne mens, zich ervan bewust dat hij ongezond leeft, belijdt des te luider het belang van gezondheid en gaat des te vaker naar de dokter. Het is zoals de medisch filosoof Arko Oderwald schreef: de ware ziekte waaraan wij lijden is de gezondheidsideologie.

Het aanbod van gezondheid

De Wereldgezondheidsorganisatie definieert gezondheid als ‘een toestand van volkomen welzijn op fysiek, geestelijk en sociaal gebied, en de afwezigheid van ziekten en gebreken’. Het getuigt van een niet geringe ambitie: volkomen welzijn bij volkomen afwezigheid van ziekten. Het is een onbereikbaar ideaal, maar thans wereldwijd bestempeld als een doel dat het waard is om nagestreefd te worden. De gedachte is dat daarvoor veel en steeds meer gezondheidszorg nodig is, met professioneel personeel, klinieken en gepatenteerde medicijnen.

In ons land nam het aantal artsen tussen 1975 en 1985 toe van 159 op 100.000 tot 203 op 100.000 inwoners. Niet lang daarna verklaarde minister-president Lubbers: ‘Nederland is ziek.’ Hij had het over het ontstellend hoge ziekteverzuim en de almaar toenemende arbeidsongeschiktheid. Is het denkbaar dat er tussen die gegevens een verband bestaat?

Treffend is het relaas van Ivan Illich over de

[p. 817]

artsenstaking in Israël. Toen in een afgelegen vallei van dat land de dokters dreigden te gaan staken, besloot een universiteit de gevolgen daarvan voor de volksgezondheid te gaan onderzoeken. Gelukkig duurde de staking lang, wel zes maanden, zodat de gevolgen almaar ingrijpender werden. En wat bleek? Toen de artsen het werk hervatten, was de gezondheidstoestand van de bevolking in de vallei merkbaar verbeterd.

In het oude gezegde ‘de dokter maakt je ziek’ schuilt een kern van waarheid. Waar geen dokter beschikbaar is om kwalen te benoemen en te behandelen en je aldus tot ‘patiënt’ te verklaren, bestaat minder als zodanig ervaren ziekte. De geneeskunst schept tot op zekere hoogte haar eigen patiënten, soms letterlijk: van de in ziekenhuizen behandelde kwalen is tien procent door de aanwezigheid in dat ziekenhuis zelf ontstaan.

In Goes was ooit één hartspecialist gevestigd. Hij kon het werk niet meer aan en er kwam een tweede hartspecialist. Binnen een jaar was het aantal hartpatiënten in Goes en omgeving verdubbeld: het nieuwe aanbod had nieuwe vraag geschapen. In Enschede kreeg een ziekenhuisdirecteur plotseling de budgettaire ruimte om de wachtlijst voor staaroperaties weg te werken, waar tachtig namen op stonden. Monter zette hij de specialisten aan het werk in de verwachting na gedane arbeid een lege wachtlijst te kunnen aanschouwen. Tot zijn verbijstering stonden er toen echter honderdtwintig nieuwe namen op. Wat bleek? De oogartsen hadden lucht gekregen van de verruimde mogelijkheid en de indicatie voor staaroperaties dienovereenkomstig verruimd.

‘In de gezondheidszorg schept het aanbod de vraag,’ concludeert deze voormalige ziekenhuisdirecteur, inmiddels directeur van Zorgverzekeraar Oost-Nederland. In die functie weigerde hij het contract met een aantal fysiotherapeuten in Twente te verlengen, omdat het gebruik van fysiotherapie in dit gewest, dat bepaald niet bekendstaat als ongezonder dan de rest van Nederland, twintig procent hoger lag dan elders - er wonen namelijk nu eenmaal veel fysiotherapeuten.

Wat vervolgens gebeurde ziet hij als een bevestiging van zijn stelling: andere zorgverzekeraars sprongen in het gat-in-de-markt met offertes van aanvullende verzekeringen die fysiotherapie ad libitum garanderen. Zijn conclusie: ‘Zorgaanbieders, verzekeraars en verzekerden hebben één gemeenschappelijk belang: namelijk het produceren van steeds meer gezondheidszorg.’

Als je alle in de media gesignaleerde ziekten en het aantal mensen dat eraan heet te lijden optelt, zou blijken dat heel Nederland ziek is. Men praat over gezondheid en ziekte als over vaststaande, objectieve gegevens: je bent gezond of niet. Maar in werkelijkheid is dit een kwestie van definitie. De medische wereld taxeert bijvoorbeeld de kans dat ‘te hoge’ bloeddruk hart- en vaatziekten veroorzaakt als 1 op 660 en definieert dit als een onaanvaardbaar hoog risico. Vervolgens wordt de grens bepaald waarboven onze bloeddruk te hoog is. Wie daarboven scoort doet er goed aan medicijnen tot zich te nemen.

‘De paradox is dat men ziek wordt verklaard om te voorkomen dat men ziek wordt,’ zegt Oderwald. Toen in de loop van de jaren tachtig in de Verenigde Staten de medische grens voor hoge bloeddruk verlaagd werd, werden in één klap 25 miljoen Amerikanen ‘ziek’. Die dienen allemaal ‘behandeld’ of minstens van medicijnen voorzien te worden. Het is duidelijk dat de medici aldus hun eigen klandizie creëren waarbij zij, net als andere ondernemers, belang hebben: doorgaans worden zij per ‘verrichting’ betaald, dus hoe meer zij verrichten, des te vaker rinkelt de kassa.

De vraag naar gezondheid

De medische wereld verzet zich tegen de gedachte dat alleen het aanbod de gezondheidszorg bepaalt. En inderdaad: het is minstens

[p. 818]

evenzeer de vraag die het aanbod opjaagt. De kern van het probleem van de gezondheidsideologie is juist dat deze de medische consumptie aanwakkert.

De eerder genoemde Kooiker vond geen verband tussen het aanhangen van die ideologie en ‘gezond gedrag’, maar wel met de mate waarin een beroep wordt gedaan op medische voorzieningen: hoe meer waarde men hecht aan gezondheid, des te vaker gaat men naar de dokter of slikt medicijnen. Van de gelovigste categorie gezondheidsadepten raadpleegt 10 procent de huisarts wanneer men ‘slecht geslapen’ heeft, 20 procent bij gebrek aan eetlust, 34 procent bij buikpijn, 38 procent wanneer men zich ‘niet echt fit voelt’ of ‘erg angstig’, 59 procent bij ‘kortademigheid’ en 61 procent bij ‘jeukende uitslag’.

Het is een ervaringsfeit dat zulke ongemakken, en trouwens de meeste ziekten, vanzelf overgaan; ze zijn een signaal van het lichaam dat het even een pauze nodig heeft om intern orde op zaken te stellen. Daar hoeft geen consult, laat staan een recept of verwijzing naar een specialist aan te pas te komen. Als ze hardnekkig blijken is het doorgaans nog vroeg genoeg om bij de huisarts aan te kloppen. Maar steeds meer ‘patiënten’ vinden volgens het Sociaal-Cultureel Planbureau dat ‘de huisarts tegemoet moet komen aan hun wensen en het zekere voor het onzekere moet nemen’. Het zekere voor het onzekere: het geeft goed aan waar veel vragen naar medisch ingrijpen op neerkomen, namelijk bestrijding van angst. Alleen is zekerheid in het leven niet verkrijgbaar: het medisch circuit berust op valse illusies.

Een goed voorbeeld daarvan is de mode in jaarlijkse, of zelfs halfjaarlijkse ‘checkups’. Ze berusten op de angstige gedachte dat, zonder dat wij het merken, levensbedreigende processen werkzaam zijn in ons lichaam. Ze verschaffen een schijnzekerheid, omdat ze niet meer dan een momentopname zijn. Maar de angst wordt weer voor even bedwelmd.

Ik spot niet met die angst, en evenmin met de eenzaamheid die veel mensen drijft tot een beroep op de medische wereld. Het moet erg zijn zo onzeker van jezelf te zijn en zo verstoken van zinvolle contacten met anderen dat het contact met artsen je de erkenning moet verlenen ‘patiënt’ te zijn: een status en een alibi, die tenminste een verklaring opleveren voor je ongeluk. De mensen zijn bang en ongelukkig, en gaan naar de dokter.

‘Geen tijd om ziek te zijn,’ zette Intermediair boven een artikel over kleine zelfstandige ondernemers. Ze hadden stuk voor stuk een zeer druk, maar ook bevredigend leven en niet alleen geen tijd maar ook geen behoefte om ziek te zijn. Bart de Graaff, lijdend aan een ernstige nierziekte, zei onlangs in Het Parool dat hij zich door zijn werk bij de televisie ‘minder ziek voelde’: ‘Ik had, zeg maar, geen tijd om ziek te zijn.’ Wie een dergelijke bevrediging mist, gaat zich zorgen maken en wendt zich tot het medisch circuit voor soelaas en aandacht.

‘In zeventig procent van alle gevallen gaat u voor joker naar de dokter,’ werd onlangs op een PvdA-symposium vastgesteld. Het is waar, en het kost veel geld. Aan de helft van de verzekerden wordt slechts twee procent van de uitgaven voor gezondheidszorg besteed; aan tien procent echter driekwart. Onder die laatsten zijn vele ernstig zieken, maar ook veel hypochonders, tobbers en piekeraars die alleen maar vrezen dat ze ‘iets onder de leden hebben’ en deze vrees bestreden willen zien.

Terwijl aan de moderne westerse mens op veel levensterreinen een ‘calculerend burgerschap’ wordt toegeschreven, calculeert hij inzake ziekte en gezondheid volgens een onderzoek van de Rijksuniversiteit Groningen ‘sterk irrationeel’. Bijna de helft van de ondervraagde bloeddonors bleek bereid een bedrag te betalen voor het uitsluiten van een risico van besmetting met aids van 1 op 5 miljoen; een derde van hen zelfs meer dan een weekloon. De autorit naar de bloedbank, die een hoger risico op een dodelijk opgeval oplevert, wordt echter monter gemaakt.

Op het gebied van gezondheid, concluderen de onderzoekers, ‘hebben mensen de sterke

[p. 819]

neiging iedere kans op naderend onheil uit te sluiten’: ‘Je zult die ene maar zijn.’ Maar liefst de helft van de moeders zou ermee instemmen hun drie weken oude baby een dag in een couveuse te laten onderzoeken, als daardoor een erfelijke ziekte onschadelijk gemaakt kon worden waaraan 2 op de 180.000 geborenen op 25-jarige leeftijd sterven. Bij meer dan de helft van de verwijzingen naar de kinderarts is hiertoe dan ook door de ouders druk uitgeoefend, bij bijna de helft daarvan bleek die druk doorslaggevend te zijn: de huisarts maakte zich geen zorgen over de ernst van de klacht.

De medische carrousel wordt paradoxaal genoeg stevig aangedreven door de veel bezongen ‘mondigheid’ van de moderne mens. Het is in de gezondheidszorg de mondigheid van de consument. De voorzitter van de Koninklijke Nederlandse Maatschappij voor Geneeskunst sprak haar verontrusting uit over ‘patiënten die bij elk bang vermoeden naar de huisarts gaan, daar meteen een verwijzing naar de specialist eisen en voor volkomen zekerheid weer een bezoek aan het academisch ziekenhuis wensen’. De paradox is dat mensen weliswaar steeds mondiger zijn geworden, maar tegelijk hun eigen lichaam steeds minder vertrouwen. In plaats van ook inzake hun gezondheid hun eigen boontjes te doppen, stellen ze steeds hogere eisen aan de zorg die daaraan door anderen besteed moet worden.

Zelfbewust treedt men het medisch circuit tegemoet en eist een verwijzing naar de specialist of een recept voor medicijnen. Men laat zich niet afschepen met geruststellingen van de huisarts dat ‘het wel weer over gaat’ of vermaningen om ‘maar een paar daagjes in bed te blijven’. Wie niet met een recept of verwijzing de deur uitgaat, voelt zich in zijn ziekte niet erkend en bovendien: men heeft ervoor betaald, dus men heeft er ‘recht’ op. Volgens het proefschrift van L.J. Krol krijgt de dokter steeds vaker de ‘worried well’ op zijn spreekuur, de gezonde piekeraar, die niet zozeer komt om behandeld te worden maar ‘om ziekte uit te sluiten’. Het zekere voor het onzekere verlangend, dringt hij aan op verwijzing naar een hogere trap van wijsheid in het medisch circuit, die evenmin zekerheid zal verschaffen.

De verzekerden weten dat er steeds meer middelen te koop zijn, maar hun angst is nooit te stelpen. Volgens P. van der Maas ‘schuiven de grenzen van wat aan ongezondheid te verdragen is mee met wat mogelijk is’: de media lijken met hun overvloed aan medische tv-programma's en adviesrubrieken in publieksbladen waarin de nieuwste medische technieken maar vooral ook alternatieve geneeswijzen breed worden uitgemeten, sterk aan deze toename van verwachtingen bij te dragen. ‘Het lijkt onwaarschijnlijk,’ schrijft Kooiker, ‘dat er voor gezondheid een “gemoedsrust van de verzorgingsstaat” zal ontstaan.’

De conspiratie van het medisch circuit

Minstens een derde van de klachten waarmee mensen zich tot de dokter wenden is van psychische aard, en zou bestreden kunnen worden met ‘aandacht’, vooral in de vorm van geduldig luisteren. ‘Maar huisartsen denken daar geen tijd voor te hebben en sturen de patiënt daarom liever naar de specialist of met pillen de wei in,’ zegt een Amsterdamse huisarts. ‘Het verwijzen is vaak een oplossing: je weet niks meer, maar je wilt de patiënt niet bruuskeren, dus stuur je hem maar naar de neuroloog, al weet je dat dit niks zal opleveren behalve zinloze onderzoeken, hoge kosten voor het ziekenfonds en inkomsten voor de specialist.’

Volgens het Sociaal-Cultureel Planbureau beschouwt 85 procent van de patiënten hun verwijzing als ‘absoluut noodzakelijk’, terwijl slechts 56 procent van de artsen het daarmee eens is. Waarom verwezen ze hen dan toch? De boven aangehaalde huisarts zegt: ‘Het is een conspiratie: de huisarts is ze graag kwijt, de specialist heeft ze graag.’ Dat zit hem in het verschil tussen hun beider beloningssystemen.

[p. 820]

De huisarts wordt betaald naar het aantal bij hem ingeschreven ziekenfondspatiënten, zodat hij belang heeft bij klanten die (een tijdje) niet komen. De specialist wordt betaald naar het aantal verrichtingen, zodat de verleiding groot is de patiënt nog eens op te roepen voor een extra controle of scan.

Het leidt tot een enorme opdrijving van de kosten. In geval van vage klachten is verwijzing naar de neuroloog populair, die dan doorgaans een eeg laat maken. Neurologen geven zelf toe dat ‘veel te veel eeg's worden gemaakt’: ‘Cijfers van 40 tot 95 procent worden genoemd.’ Een van hen zegt: ‘Een herhalings-eeg maken om te zien of de patiënt is opgeknapt terwijl je dat zo kunt zien, is volstrekt overbodig.’ Toch gebeurt het veelvuldig, want volgens een collega wordt ‘niet denken maar doen betaald in de geneeskunde’. Volgens een radiodiagnost is de door kno-artsen veel toegepaste echografie ‘bijna altijd overbodig’. Maar een internist zegt: ‘Het kost minder tijd om veel aan te vragen dan gericht aan te vragen, want daarvoor moet je nadenken en dat kost tijd.’ Een andere specialist noemt het ‘onbegrijpelijk dat zo zelden hardop gezegd wordt wat de werkelijke problematiek van de kosten in de gezondheidszorg is’, namelijk ‘dat de specialist aan de verrichtingen verdient’.

Bovenstaande citaten komen uit het rapport Medisch handelen op de tweesprong, dat onder auspiciën van minister Borst, in haar vorige functie als vice-voorzitter van de Gezondheidsraad, is opgesteld. Het laat nog buiten beeld dat een patiënt, eenmaal - vaak op eigen verzoek - verzeild in het medisch circuit, daar niet gemakkelijk weer uit raakt, maar wordt doorverwezen en rondgepompt totdat hij in arren moede terug is bij de huisarts, nog steeds niet in bezit van een ‘volkomen welzijn’, zodat hij na enige maanden opnieuw een verwijzing naar een specialist kan scoren. Zo wakkeren vraag en aanbod elkaar aan en kan minister Borst met recht spreken van de gezondheidszorg als een ‘success-story’. Menige captain of industry zal jaloers zijn op deze zichzelf aanzwengelende markt van angst en hoop.

De econoom prof. Flip de Kam heeft erop gewezen dat Nederland binnen de Europese Unie in de ‘subtop’ zit wat betreft de uitgaven voor gezondheidszorg per hoofd van de bevolking, maar bijna onderaan staat wat betreft het aantal mensen dat daarin werkzaam is. Dat komt doordat ‘de zorgaanbieders in Nederland een begrensde groep vormen, waartoe men moeilijk toe kan treden’, wat zich vertaalt in ‘hoge tarieven, prijzen, honoraria en inkomens’.

Daar komt bij dat in het medisch circuit een managementcultuur is gegroeid die de arbeidsproductiviteit remt. Het wemelt in ziekenhuizen tegenwoordig van de ‘zorgmanagers’, die nooit een patiënt zien, en hun vergadercultuur belemmert de echte zorg. Een onderzoek wees enige jaren geleden uit dat verpleegkundigen in ziekenhuizen minder dan de helft van hun arbeidstijd rechtstreeks aan patiënten besteden; de rest gaat heen met ‘protocollen invullen, werkoverleg plegen en andere overhead’. Toen het onderzoek dit jaar herhaald werd, bleek de arbeidsproductiviteit nog verder gedaald.

In dit ‘prijsopdrijvend complot’ spelen volgens de Amsterdamse huisarts ook de farmaceutische concerns een grote rol, die hem ‘met cadeaus en premies opvrijen’ om nieuwe en duurdere medicijnen voor te schrijven en daarvoor via de media telkens een afzetgebied weten te creëren. Zo is een campagne geëntameerd om al bij het nauwelijks verontrustende cholesterolgehalte van 5.0 een medicijnenkuur toe te passen van rond de duizend gulden.

‘De gezondheidszorg wordt vooral duurder,’ meent hij, ‘doordat iedereen het gevoel heeft dat een ander ervoor betaalt.’ Ziekenfondsverzekerden hebben geen flauw benul van de kosten, particulier verzekerden willen waar voor hun geld en bestellen dure voorzieningen, omdat ze ‘toch alles terugkrijgen van de verzekering’. ‘Maar uiteindelijk is het een culturele kwestie. In onze gemedicaliseerde maatschap-

[p. 821]

pij heeft het geloof in gezondheid de oude godsdiensten en wereldbeschouwingen overwoekerd. De mensen willen eenvoudig niet weten dat het effect van geneeskunde maar heel marginaal is. Wij kunnen geen mensen redden, maar worden tegemoetgetreden als de medicijnmannen van de moderne cultuur.’

Iedereen is altijd ziek

Minister Borst is inmiddels aangewezen als lijsttrekker van D66. Het is een keuze die overeenstemt met het primaat van de gezondheidsideologie: zij is de Pleegzuster Bloedwijn van de natie, die ons met haar zachte stem gerust stelt, soms wat vermoeid dat ze het allemaal nog een keer moet uitleggen, maar altijd bedacht op het welzijn van haar patiënten: de burgerij. In het kabinet heeft ze keer op keer, vaak door het enkele ‘optrekken van een wenkbrauw’, met succes geopponeerd tegen de 1,3 procent waarmee haar budget jaarlijks mocht stijgen. Ze verkondigde dat het 2 procent moest zijn en bij haar uitverkiezing tot lijstaanvoerder kreeg ze de wind in de zeilen van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, dat een jaarlijkse groei van 2,4 procent nodig acht. Het was bij die gelegenheid dat ze sprak van gezondheidszorg als success-story.

Ondertussen is aan de overbodigheden en verspillingen, die ze zelf in kaart bracht, geen einde gemaakt. Ze worden door insiders, onder wie het PvdA-Kamerlid Rob Oudkerk, tevens huisarts, begroot op zes tot negen miljard, dat wil zeggen tien tot vijftien procent van het budget voor gezondheidszorg. Dan mag men zeker spreken van een succesverhaal: welk bedrijf kan zich zulke verspillingen veroorloven en nog groeien ook? Met de toenemende politieke invloed van Borst zal het wel naar die 2,4 procent toe gaan, maar de cruciale vraag is of al dat geld op de juiste manier besteed wordt.

Het is tegenwoordig mogelijk om met kunstgrepen vrouwen kinderen te laten baren, al zijn zij, of hun man, onvruchtbaar. Het is een vaak langdurige en kostbare lijdensweg van herhaalde ingrepen waarbij veel nieten getrokken worden en onderweg nogal eens een halve zesling moet worden uitgeschakeld. Er is echter veel vraag naar het bewandelen van die weg. Zolang de ‘kinderwens’ niet vervuld is, voelen velen zich ongelukkig en in overeenstemming met de definitie van de Wereldgezondheidsorganisatie is kinderloosheid dus tot ziekte bestempeld. Volgens de patiënten kan deze door adoptie niet afdoende bestreden worden; de media stellen hen ruimschoots op de hoogte van in-vitro-fertilisatie en andere technieken om zwangerschap af te dwingen. Het medisch circuit wordt gevraagd daarin, ten laste van collectieve middelen, te voorzien en biedt gretig zijn diensten aan.

Zo breidt het domein van ziekte zich steeds verder uit. ‘Middelen die ons slaap, ontspanning en gemoedsrust moeten verschaffen maken veertig procent van alle verstrekkingen uit en één op de tien procent Nederlanders is daarvan een min of meer regelmatige gebruiker,’ vermeldt Dunning. Een aanzienlijk deel van de ‘ziektekosten’ wordt niet besteed aan bestrijding van lichamelijke kwalen maar aan bevordering van ons ‘volkomen welzijn’: we willen ons ‘lekker’ voelen en daartoe van de dokter de middelen krijgen.

Het medisch circuit is aldus een uiterst succesvolle bedrijfstak, aangedreven door een schier oneindige vraag. Bij ieder onderzoek verklaart het publiek voor meer gezondheidszorg meer geld over te hebben en dit blijkt ook uit de praktijk. Als de reikwijdte van collectieve verzekeringen wordt beperkt, haast men zich massaal zich bij te verzekeren. Een ziektekostenverzekeraar in Den Haag die een aanvullende verzekering aanbood zag maar liefst 97 procent van de verzekerden daarvan gebruik maken en besloot de overige 3 procent stilletjes gratis mee te verzekeren; het zou duurder zijn uitgevallen om hen apart te administreren.

Het probleem is echter dat op deze bloeiende markt de behoeften in het gedrang raken

[p. 822]

waar geen koopkrachtige vraag achter staat en die niet worden bevorderd door luidruchtige verenigingen van patiënten of spectaculaire televisie-uitzendingen. Preventie en zachte zorg leggen het loodje: zuigelingenzorg, fysiotherapie, thuiszorg en verpleeghuiszorg. Technische hoogstandjes maken het mogelijk ons nieuwe harten te geven, maar er zijn steeds minder ‘handen aan het bed’ die ons een zorgzaam en waardig levenseinde kunnen geven. In de discussie van de afgelopen zomer over ‘versterving’ van demente bejaarden viel nauwelijks het bericht op dat de helft van alle patiënten in verpleeghuizen versterft zonder dat iemand daartoe besloot: niet omdat ze niet willen eten maar omdat ze het niet kunnen en omdat er te weinig verpleegsters zijn om ze daarbij te helpen.

‘De kwaliteit van leven, door de pacemaker toegevoegd, gaat na enkele jaren verloren in de kwantiteit van kwalen en aftakeling die hoge ouderdom kenmerken,’ schrijft Dunning. Het zijn kwalen en verschijnselen van aftakeling die niet bestreden, maar alleen in hun gevolgen verzacht kunnen worden. Het lijkt erop dat daarvoor steeds minder geld beschikbaar is, terwijl de harde zorg van technische ingrepen steeds meer mensen oplevert die zachte zorg behoeven.

Zes jaar geleden is het rapport Keuzen in de zorg gepubliceerd, een pleidooi voor prioriteiten in de gezondheidszorg, door de politiek vast te stellen. In werkelijkheid bepaalt de zichzelf opjagende mallemolen van vraag en aanbod de prioriteiten en laten politici het afweten, bang erop te worden aangekeken dat ze ziekte en gezondheid niet serieus nemen. Daardoor slokken consumentisme, gemakzucht, veelverbruikers, luxeklachten en spektakelgeneeskunde veel geld op dat ten goede zou kunnen komen aan de zorg die werkelijk nodig is. De politiek zou moeten kiezen: voor minder kwantiteit (zowel in aantallen deelnemers als in lengte van hun deelneming) en meer kwaliteit van leven.