Logo DBNL
De Gids. Jaargang 160 (1997)

De Gids. Jaargang 160

(1997)– [tijdschrift] Gids, De–rechtenstatus Auteursrechtelijk beschermd

Vorige Volgende

Chris Rutenfrans
Alles onder controle: eerst het water, nu de dood

Veel mensen menen dat hun land voortreffelijker is dan andere landen. Carry van Bruggen geeft een aannemelijke verklaring voor dit verschijnsel: de natuurlijke neiging zich te onderscheiden van anderen, die zich bij mensen met een minder krachtige persoonlijkheid manifesteert als trots op de collectiviteit waarin zij opgaan.1. De wet van Van Bruggen luidt dat naarmate de persoonlijkheid van iemand minder sterk is, hij meer opgaat in de collectiviteit.

Deze groepsdrift kent vele uitingsvormen. Ze kan zich manifesteren als nationalisme en xenofobie, en ze kan in extreme omstandigheden leiden tot oorlog en genocide. Deze negatieve uitingsvormen moeten ons er niet toe verleiden de menselijke neiging tot collectivisme te ontkennen of te onderdrukken. We moeten haar accepteren omdat ze nu eenmaal eigen is aan de menselijke conditie. Geen persoonlijkheid zo krachtig, of hij is wel onderhevig aan enige vorm van groepsdrift. Om ontsporingen tegen te gaan, lijkt het me juist van groot belang de groepsdrift in onszelf te onderkennen. Alleen dan kunnen we haar misschien enigszins in toom houden.

Ook Nederlanders zijn trots op de collectiviteit waarvan ze deel uitmaken, alle ontkenningen van nationalisme ten spijt. We kijken neer op de Belgen omdat hun land kleiner is dan het onze en we haten de Duitsers omdat hun land zoveel groter is dan het onze. We willen graag opgaan in een Europees federatief verband, maar dat moet dan wel geschoeid zijn op Nederlandse leest.

Het nationale collectivisme van de Nederlander onderscheidt zich van dat van andere landen doordat het gepaard gaat met een zendingsdrang. Niet alleen wordt de eigen natie ver verheven geacht boven andere, zij wordt die andere ook nog eens ten voorbeeld gesteld: Nederland, gidsland. Deze pretentie was in het begin van de jaren tachtig sterk aanwezig in het massale verzet tegen de plaatsing van kruisraketten in ons land. Dat deze Hollandse ziekte - ‘hollanditis’ genaamd - de communistische Sovjet-Unie in de kaart speelde, was ook achteraf geen reden voor verootmoediging. Nederland besloot eenvoudig zijn gidsfunctie te verleggen naar andere gebieden. Wij kunnen blijkbaar niet anders.

Tegenwoordig geven wij onder meer het goede voorbeeld aan andere landen door de strafbaarstelling van de handel in sommige drugs weliswaar te handhaven, maar die handel in de praktijk toch toe te staan. Dit ‘gedogen’ is natuurlijk gebonden aan voorwaarden die schriftelijk worden vastgelegd, waarover breed maatschappelijk gediscussieerd wordt en die steeds worden aangepast aan nieuwe inzichten en omstandigheden. Dat alles tezamen wordt het gedoogbeleid genoemd. Tegenover het buitenland wordt stug volgehouden dat deze Nederlandse aanpak verre te verkiezen is boven de harteloze, onmenselijke manier waarop in andere landen met het drugsprobleem wordt omgesprongen. Lang niet alle landen geloven dat. De typisch Nederlandse reactie op dat ongeloof is de veronderstelling dat de buitenlanders dom zijn: ze begrijpen het

niet; we moeten het beter uitleggen. Maar hoe beter, hoe preciezer we het uitleggen, des te groter wordt het ongeloof en het onbegrip in het buitenland.

 

Nederland is niet alleen gidsland in de omgang met drugs, maar ook in de omgang met de dood. Het is, op een primitief gebied in Australië na, het enige land ter wereld waar artsen het leven van patiënten kunnen beëindigen of hen kunnen helpen zelfmoord te plegen zonder dat zij bang hoeven te zijn daarvoor gestraft te worden. Typisch Nederlands is het dat ondanks deze praktische straffeloosheid, de wettelijke strafbaarstelling van het doden van mensen op hun verzoek en het verlenen van hulp bij zelfmoord nog steeds bestaat. Ook hier geldt: het mag niet, maar in de praktijk kan het wel.

Waarom wordt medische levensbeëindiging in Nederland wel aanvaard en in de rest van de westerse wereld niet? Dat is een moeilijke vraag waarop alleen een speculatief antwoord gegeven kan worden. Alvorens dat te doen, wil ik eerst laten zien dat Nederland er niet goed aan heeft gedaan de medische levensbeëindiging in de praktijk toe te staan. Ons land treedt in dit opzicht weliswaar op als gids, maar ik raad andere landen ten zeerste af deze gids te volgen.

 

Voor de straffeloosheid van medische levensbeëindiging worden twee rechtvaardigingen gegeven. De eerste is het zogenaamde zelfbeschikkingsrecht en de tweede is een toestand van ondraaglijk en uitzichtloos lijden waaruit alleen de dood een uitweg zou kunnen vormen: de zogenaamde ‘uitzichtloze noodsituatie’.

Laat ik beginnen met het zelfbeschikkingsrecht. Dit houdt in dat mensen het recht hebben over zichzelf te beschikken, en dus ook over hun eigen leven en dood. Als iemand vindt dat zijn leven beëindigd moet worden, dan zou hij het recht hebben om zelfmoord te plegen, maar ook het recht om iemand anders te vragen hem te doden of hem te helpen bij die zelfmoord.

Dit zelfbeschikkingsrecht is problematisch. Allereerst omdat het eigenlijk niet bestaat. Het is in geen enkele wet, ook niet in de Grondwet of in een internationaal verdrag waaraan Nederland is gebonden, neergelegd. Er bestaat alleen een zelfbeschikkingsrecht van volkeren.2. Een absoluut zelfbeschikkingsrecht is ook moeilijk voorstelbaar. Als mensen het recht zouden hebben zo volledig over zichzelf te beschikken dat zij zichzelf zouden mogen laten doden, dan zouden ze ook het recht hebben zichzelf te verkopen als slaaf. De laatste vorm van zelfbeschikking gaat immers veel minder ver dan de eerste. Wanneer je je eigen leven mag laten beëindigen, dan zou je het toch ook moeten mogen verkopen.

Bovendien is het merkwaardig dat men, in geval van euthanasie, het zelfbeschikkingsrecht gebruikt om het te delegeren aan een arts die het vervolgens gebruikt om negatief te beschikken over het leven van de zelfbeschikker. Dat is vergelijkbaar met het uitroepen van de democratie om deze vervolgens te gebruiken om met meerderheid van stemmen te kiezen voor de dictatuur. De jurist W.L. Borst3. (niet te verwarren met de gelijknamige minister) heeft treffend verwoord waar het om gaat: ‘De vraag is niet: mag ik over mijn eigen leven beschikken, desnoods met gebruikmaking van de diensten van een ander, maar: mag ik op grond van een mij door een ander verleende machtiging beschikken over diens leven.’

Een ander probleem is dat het zelfbeschikkingsrecht - dat zoveel moois belooft - in de praktijk zelfvernietigend blijkt te werken. Voorzover ik weet wordt het tot dusver uitsluitend gebruikt om kracht bij te zetten aan de eis zichzelf desgewenst te verdoven met drugs of zichzelf te laten doden. Het is een recht dat gebruikt wordt om het subject ervan te verminken of te vernietigen. Van werkelijke zelfbeschikking is in beide gevallen dan ook geen sprake. Verslaafden beschikken niet over zichzelf. De drug beschikt over hen.

Even leugenachtig is het om medische levensbeëindiging te rechtvaardigen met een beroep op het zelfbeschikkingsrecht van de gedode of te doden patiënten. Zij die in aanmerking komen voor medische levensbeëindiging zijn nog minder goed dan anderen in staat om over zichzelf te beschikken. De mogelijkheid van euthanasie is bedoeld voor mensen die verkeren in een uitzichtloze noodsituatie, dat wil zeggen voor mensen die zeer ernstig ziek zijn. Mensen in zulke omstandigheden zijn vaak onderhevig aan wisselende gemoedstoestanden. Nu eens willen zij dood, en dan weer willen zij juist niet dood. Er is op gewezen dat mensen in zo'n toestand nooit ‘zelfbewust’ sterven en dat het naïef is te menen dat zij het moment van hun eigen dood kunnen bepalen.4.

De omstandigheden waarin mensen moeten verkeren om in aanmerking te komen voor euthanasie maken een vrije beschikking over het eigen leven juist nagenoeg onmogelijk. De beide rechtvaardigingen voor medische levensbeëindiging - het zelfbeschikkingsrecht en de uitzichtloze noodsituatie - staan op zijn minst op gespannen voet met elkaar. In elk geval bestaat bij het plegen van euthanasie het gevaar dat een tijdelijk doodsverlangen al te gemakkelijk wordt ingewilligd en dat de betrokkene een eenmaal in wanhoop gedaan verzoek om de dood niet durft te herroepen.

 

Het vermogen tot zelfbeschikking wordt niet alleen aangetast door ziekte en lijden, maar ook door de fysieke en sociale omstandigheden waarin zieken vaak gedwongen zijn te leven. Verpleegkundigen hebben er wel eens op gewezen dat verzoeken om euthanasie vaak het gevolg zijn van een gebrek aan verzorging, begeleiding en menselijk contact.5. Zulke verzoeken kun je natuurlijk niet vrijwillig noemen. De personeelstekorten in de zieken- en verpleeghuizen leiden nogal eens tot een slechte verzorging en te weinig aandacht voor hen die deze het hardst nodig hebben. Het is nogal navrant dat men, bijvoorbeeld door bezuinigingen, mensen in een uitzichtloze noodsituatie brengt en hun een zelfbeschikkingsrecht geeft waarmee ze zich daaruit kunnen bevrijden.

 

Vanwege hun uiterst kwetsbare positie zijn ernstig zieken bij uitstek gevoelig voor de druk die anderen op hen kunnen uitoefenen. Een onderzoek naar euthanasie in Nederlandse ziekenhuizen6. heeft uitgewezen dat de familie eerder en vaker verzoekt het leven van de patiënt te beëindigen dan de patiënt zelf. De motieven daartoe kunnen variëren van werkelijk medelijden tot louter egoïsme. Het is mogelijk dat men het lijden van de zieke niet meer kan aanzien, maar ook dat men genoeg heeft van het eeuwige ziekenhuisbezoek. Aanvaarding van euthanasie kan ertoe leiden dat familieleden op min of meer subtiele wijze een zodanige druk uitoefenen op de patiënt dat deze, schijnbaar vrijwillig, verzoekt om de dood. Dit wordt geïllustreerd door de ikon-documentaire Dood op verzoek (1994) waarin een ‘ideaal’ geval van euthanasie wordt getoond met de bedoeling het taboe rond euthanasie te doorbreken.

Een man die lijdt aan de spierziekte als heeft zijn huisarts gevraagd hem op termijn te doden. De documentaire laat zien hoe dat verzoek uiteindelijk wordt ingewilligd. De Amerikaanse psychiater Herbert Hendin heeft de relatie tussen huisarts, patiënt en diens vrouw geanalyseerd.7. De huisarts blijkt zijn patiënt nooit alleen te spreken. Alle vragen die hij hem stelt, worden door de echtgenote beantwoord: ‘The doctor asks him if he wants euthanasia, but it is his wife who replies. When Cees [de patiënt] begins to cry, the doctor moves sympathetically toward him to touch his arm, but his wife tells the doctor to move away and says it is better to let him cry alone.’ Hendin concludeert dat de patiënt eenzaam en geïsoleerd is en dat hij, vooral door zijn vrouw, niet wordt gezien als een persoon maar als een object. Hij wijst er bovendien op dat de Engelse natuurkundige Stephen Hawking al vijfentwintig jaar lijdt aan dezelfde ziekte als de patiënt in de documentaire: ‘Hawking, however, has been sur-

rounded by people who have wanted him to live...’

De documentaire illustreert dat het voorhanden zijn van de mogelijkheid van euthanasie de bereidheid om zorg te dragen voor zieken en bejaarden zal doen afnemen. Mensen in een afhankelijke positie zullen door anderen én door zichzelf eerder als een last worden ervaren, eenvoudig omdat voor hen de mogelijkheid bestaat zich op verzoek te laten doden. Ten Have en Kimsma8. geven het voorbeeld van een vrouw die niet langer wenste te zorgen voor haar zieke echtgenoot. Ze stelde hem voor de keuze: of euthanasie of naar een verpleeghuis. De man koos voor de dood. Hoewel de arts op de hoogte was van de druk die was uitgeoefend, beëindigde hij het leven van de man.

Ook verpleegkundigen en artsen kunnen druk uitoefenen. De internist J.H. Mulder lichtte dit al in 1983 als volgt toe. Hij schreef dat hij al zijn patiënten kon dwingen tot een verzoek er een eind aan te maken: ‘Het enige wat ik hoef te doen om een verzoek tot actieve euthanasie te krijgen is veel cytostatica spuiten, pijnklachten negeren en vooral weinig tijd voor hen uittrekken.’9.

In de relatie tussen arts en patiënt is de arts verreweg de machtigste partij. Hij weet veel meer van de ziekte dan de patiënt zelf en, misschien nog belangrijker, hij is gezond, zijn leven wordt niet bedreigd en hij is niet doodsbang. De patiënt ziet in de arts zijn enige steun en toeverlaat, zijn enig mogelijke redding. Hij is geneigd die arts onvoorwaardelijk te vertrouwen en al diens adviezen op te volgen. Wat gaat er om in iemand die ernstig ziek is wanneer zijn arts de mogelijkheid van euthanasie oppert? Ik kan me voorstellen dat zo iemand denkt: ‘Ik ben opgegeven; mijn leven heeft geen zin meer; als ik het niet doe, zal ik wel ellendig aan m'n eind komen, anders zou de dokter het toch niet voorstellen?’ Kan zo iemand nog over zichzelf beschikken, of is er al over hem beschikt?

Uit het vorig jaar verschenen Euthanasierapport10. is gebleken dat 56 procent van de Nederlandse artsen het in bepaalde situaties aanvaardbaar vindt om de mogelijkheid van euthanasie zelf bij de patiënt ter sprake te brengen. Deze artsen zijn zich ofwel onvoldoende bewust van wat zij daarmee bij de patiënt teweegbrengen ofwel ze beseffen dat wel maar het kan hen niets schelen. Kwaadaardige naïevelingen of botte cynici.

 

Dat zelfbeschikking als rechtvaardiging voor medische levensbeëindiging problematisch is, blijkt ook uit de euthanasiepropaganda. In pleidooien voor de mogelijkheid van levensbeëindiging wordt bijna nooit streng vastgehouden aan de voorwaarde van een vrijwillig verzoek daartoe van de patiënt zelf. In 1969 verscheen een boekje van J.H. van den Berg dat kan worden beschouwd als de opening van de euthanasiediscussie in Nederland.11. Van den Berg pleit daarin uitsluitend voor het medisch doden van mensen die daarom niet kunnen verzoeken. Bij voorbeeld van een demente bejaarde ‘die met alles geholpen moet worden’ en ‘niemand meer kent’, van Softenon-baby's en van permanent bewustelozen. Een denkbeeldig opgevoerde arts die bereid is een volledig demente vrouw op verzoek van haar dochter te doden, wordt geprezen als ‘een werkelijk machtig arts’ die ‘geheel en al tot de tijd van de nieuwe ethiek’ behoort. Vrijwillige euthanasie, dat wil zeggen het doden van mensen die daarom welbewust hebben verzocht, komt in het boekje niet voor. Toch wordt Van den Berg in een interview in het eerste nummer van het Kwartaalblad van de nvve (de Nederlandse Vereniging voor Vrijwillige Euthanasie) voorgesteld als een pionier van deze vereniging. Dat interview vond plaats in 1975. Van den Bergs boekje wordt verheerlijkt en er wordt geen woord van kritiek geuit tegen zijn verdediging van onvrijwillige euthanasie. Op de vraag: ‘En in gevallen waarin de patiënt zijn wil niet kenbaar kan maken?’, antwoordt Van den Berg: ‘Dan moet de familie kunnen optreden (...).’ De interviewer maakt hier geen bezwaar tegen.

In dezelfde aflevering van het Kwartaalblad

toont men zich verontwaardigd over ouders die hun psychisch gehandicapte kind in de inrichting blijven opzoeken. De redactie schrijft: ‘... we zijn ervan overtuigd dat hier verkeerd wordt gehandeld en dat andere mogelijkheden, ònze mogelijkheden, beter waren geweest.’12. Op welke mogelijkheden hier ook wordt gedoeld, van vrijwillige euthanasie, van zelfbeschikking, kon in dit geval natuurlijk nooit sprake zijn.

In 1978 brengt een adviescommissie van de nvve, onder voorzitterschap van prof. Muntendam, een rapport uit waarin ‘ongevraagde, derhalve onvrijwillige euthanasie’ niet wordt uitgesloten: ‘... het onderscheid tussen vrijwillige en onvrijwillige euthanasie valt niet samen met dat tussen toelaatbare en ontoelaatbare euthanasie, en (...) de vrijwillige en onvrijwillige euthanasie grenzen duidelijk aan elkaar’.13.

 

Ook de grootste Nederlandse artsenorganisatie, de knmg, is niet in staat gebleken onderscheid te maken tussen vrijwillige en onvrijwillige euthanasie. In een schriftelijke reactie op vragen van de Staatscommissie Euthanasie heeft zij geantwoord dat zij voor patiënten die hun wil niet kunnen bepalen de eis van vrijwilligheid als voorwaarde voor euthanasie niet letterlijk wil nemen. Dat zou extreem en rigide zijn: ‘Wil men hier enige ruimte creëren voor die schrijnende gevallen, waarin mag worden voorondersteld dat door de betrokken patiënten euthanasie zou zijn verkozen indien zij tot een eigen wilsuiting in staat zouden zijn geweest, dan lijkt het ons onvermijdelijk dat aan anderen een zeker beslissingsrecht zal moeten worden toegekend.’14.

 

De eis dat medische levensbeëindiging alleen aanvaardbaar is als zij plaatsvindt krachtens de zelfbeschikking van de patiënt wordt niet alleen in theorie geschonden, maar ook in de praktijk. In 1987 verscheen een boekje van de toen in Den Bosch werkzame Poolse cardioloog Fenigsen.15. Daaruit blijkt dat in Nederland mensen medisch worden gedood zonder dat zij dat willen of zelfs maar weten. Fenigsen noemt een aantal gevallen waarin een medische behandeling werd geweigerd aan mensen die zonder zo'n behandeling onherroepelijk zouden sterven. Als motief gold dat de patiënten te oud, alleenstaand of mongoloïde waren.

Sinds de aanvaarding van medische levensbeëindiging op verzoek zijn verschillende gevallen van medische levensbeëindiging zonder verzoek aan het licht gekomen. Het laatste geval tot nu toe is de Friese huisarts Schat, die het leven beëindigde van een patiënte zonder dat hij kon aantonen dat deze daarom had gevraagd en zonder te voldoen aan een reeks andere zorgvuldigheidseisen.

In al deze gevallen werden geen of zeer lichte straffen opgelegd. Het meest voorkomende, door praktisch iedereen aanvaarde excuus was dat de daders hadden gehandeld ‘in het belang’ van de slachtoffers. Zodoende is een situatie ontstaan die door Fenigsen treffend is verwoord: ‘Vraagt u om euthanasie, dan krijgt u het krachtens uw zelfbeschikkingsrecht; vraagt u er niet om, dan krijgt u het ook.’

 

Een opmerkelijk geval dat in 1985 veel stof deed opwaaien was dat van de huisarts van het Haagse verpleeghuis De Terp. Deze bekende drie bejaarden te hebben gedood, beweerde dat de slachtoffers daarom hadden verzocht, maar kon dat niet aantonen. In elk geval waren er geen uitdrukkelijke, eenduidige verzoeken, was niet diepgaand en herhaald met de patiënten overlegd, was geen andere, onafhankelijke arts geraadpleegd en was geen verslag bijgehouden van de gang van zaken. De arts werd dan ook terecht moord ten laste gelegd. Typerend voor het Nederlandse klimaat inzake medische levensbeëindiging was dat dit geval in de media tóch werd behandeld als een geval van euthanasie, dat wil zeggen als medische levensbeëindiging op grond van zelfbeschikking. Twee reacties: de toenmalige voorzitter van de knmg, de heer Bierens, zei na het vonnis van de rechtbank (één jaar gevangenisstraf) te hebben vernomen: ‘Ik vrees wel dat

deze uitspraak ertoe kan leiden dat het verrichten van euthanasie weer meer in de heimelijke sferen wordt getrokken...’16. Met de term ‘euthanasie’ kan Bierens alleen maar hebben gedoeld op medisch doden op grond van de beschikking van de arts, niet op grond van zelfbeschikking. Mevrouw Dupuis, toen voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Vrijwillige Euthanasie, verklaarde: ‘Het is wel tragisch dat hij als een echte misdadiger is behandeld, terwijl hij de beste bedoelingen had.’17.

 

Een ander geval dat de moeite van het vermelden waard is, speelde zich af in 1989. Een mongoloïde baby werd geboren met een afsluiting van de twaalfvingerige darm. Op verzoek van de ouders en de Raad voor de Kinderbescherming besloot de arts het kind niet te opereren aan die darmafsluiting, ofschoon zo'n operatie betrekkelijk eenvoudig is en een zeer hoge kans van slagen heeft. Door het nalaten van deze operatie overleed het kind, wat met zekerheid te voorzien was. Ook was duidelijk dat de reden om af te zien van de operatie was gelegen in het mongoloïde zijn van die baby. De rechtbank heeft de verdachte arts buiten vervolging gesteld, het Gerechtshof heeft dit bekrachtigd en de Hoge Raad heeft zich daarbij aangesloten. Het Gerechtshof baseerde zijn beschikking op de verklaring van een deskundige arts die meende dat er na de operatie een niet te verwaarlozen kans bestond op een ernstig lijden van het kind en de ouders. In een noot bij het arrest merkt de rechtsgeleerde G.E. Mulder op dat er nóg een deskundige arts was gehoord, die veel optimistischer was over de kans op lijden na de operatie. De verklaring van deze arts is echter zonder nadere motivatie terzijde gelegd.

Op deze rechterlijke beslissingen werd door sommige juristen verontwaardigd gereageerd. Matthijs de Blois18. liet zien dat de Hoge Raad is tekortgeschoten in de bescherming van het recht op leven waartoe het internationale recht verplicht. Zogauw de kwaliteit van leven een rol gaat spelen bij het doen of laten sterven van mensen, wordt een bepaalde groep mensen uitgesloten van de daadwerkelijke bescherming van het recht op leven, aldus De Blois.

 

Met deze laatste beslissing heeft de Nederlandse rechter nog eens duidelijk gemaakt dat de aanwezigheid van een vrijwillig verzoek geen noodzakelijke voorwaarde is voor de straffeloosheid van medische levensbeëindiging. Het criterium is veeleer de aanwezigheid van een ‘uitzichtloze noodsituatie’. Dat had de HR ook al in een arrest uit 1984 laten weten. Daarin verwerpt de HR de opvatting dat euthanasie op grond van het zelfbeschikkingsrecht alléén toelaatbaar is. Euthanasie is slechts gerechtvaardigd als zij naar objectief medisch inzicht in noodtoestand is verricht. Die noodtoestand wordt aanwezig geacht wanneer de arts in een conflict van strijdige, elkaar uitsluitende plichten belandt, waartussen noodgedwongen een keuze moet worden gemaakt. Tegenover de wettelijke plicht het leven te beschermen staat de gevoelde plicht een einde te maken aan het lijden van de patiënt door diens leven te beëindigen. De keuze voor het tweede kan volgens de Hoge Raad naar wetenschappelijk verantwoord medisch inzicht en in de medische ethiek geldende normen gerechtvaardigd zijn.

In eerdere uitspraken van lagere rechters waren sinds 1973 een aantal voorwaarden geformuleerd waaraan de levensbeëindigende arts moest hebben voldaan om met succes een beroep op noodtoestand te kunnen doen. Deze zijn bekend geworden als ‘zorgvuldigheidseisen’. De belangrijkste zijn dat de patiënt zelf een ernstig, duurzaam en weloverwogen verzoek om de dood heeft gedaan, dat hij lijdt aan een ongeneeslijke ziekte, dat hij zijn lijden als ondraaglijk of ernstig ervaart, dat hij zich zijn situatie terdege realiseert en dat er geen andere redelijke oplossing is om die situatie te verbeteren. Verder mag de levensbeëindiging alleen worden uitgevoerd door een arts, die daarbij een andere, onafhankelijke arts moet consulteren.

De knmg heeft deze zorgvuldigheidseisen

medegedeeld en uitgelegd aan haar leden, en het openbaar ministerie ging ze vervolgens gebruiken als toets voor de beslissing om al dan niet te vervolgen. Als voldaan was aan die eisen had vervolging geen zin, omdat toch geen veroordeling zou volgen, zo was de redenering. Sinds eind 1990 geldt een meldingsprocedure voor artsen die hun patiënt al dan niet op verzoek hebben gedood. Daarin nemen de zorgvuldigheidseisen een belangrijke plaats in. In de praktijk wordt alleen nog vervolgd wanneer de arts een of meer van die eisen heeft geschonden.

 

Tegen deze gang van zaken zijn minstens twee fundamentele bezwaren in te brengen. In de eerste plaats is het uitermate twijfelachtig het plegen van euthanasie naar in de medische ethiek geldende normen gerechtvaardigd te achten. Daarmee wordt een medisch-ethische consensus verondersteld die, althans in Nederland, allang niet meer bestaat. Toen die consensus er nog wel was, neergelegd in de eed van Hippocrates (500 v.Chr.), was elke vorm van medisch doden, ook op verzoek, uitdrukkelijk verboden. Maar in Nederland bestaat nu geen enkele overeenstemming meer over de toelaatbaarheid van medisch doden en staan de artsenorganisaties knmg (voor) en nav (tegen) hier lijnrecht tegenover elkaar. Mondiaal wordt medische thanasie nog steeds unaniem verworpen. De World Medical Association, waarbij de artsenorganisaties van in elk geval alle westerse landen zijn aangesloten, acht het medisch doden van patiënten, al dan niet op verzoek, volstrekt uit den boze en heeft geen enkel begrip voor het standpunt van de knmg.

De rechtspraak heeft dit moeilijke punt opportunistisch opgelost door in voorkomende gevallen nagenoeg alleen medisch deskundigen te raadplegen die de mogelijkheid van euthanasie niet verwerpen. Hun oordeel wordt door de rechterlijke macht vervolgens geïnterpreteerd als de enige relevante uitdrukking van ‘in de medische ethiek geldende normen’.

In de tweede plaats heeft de Hoge Raad ook gevallen van medisch doden aanvaardbaar geacht waarbij aan één of meer zorgvuldigheidseisen niet was voldaan. In 1987 besliste de HR dat een noodtoestand als rechtvaardigingsgrond voor euthanasie ook kan worden aangenomen als er geen onafhankelijke collega is geraadpleegd. Zoals gezegd achtte de HR het in 1989 toelaatbaar een pasgeboren kind een levensreddende operatie te onthouden, met het gevolg dat dat kind stierf. De zorgvuldigheidseis van een ernstig, weloverwogen en herhaaldelijk verzoek om de dood van de patiënt zelf werd hier zonder veel omhaal overboord gezet. Blijkbaar mag ook het leven van mensen worden beëindigd die geen verzoek om de dood kunnen doen, mits de betreffende arts, gesteund door gelijkgestemde getuige-deskundigen, aannemelijk weet te maken dat dat leven onvoldoende zin of kwaliteit heeft.

 

Het einde van deze neergaande ontwikkeling is nog niet in zicht. In 1994 heeft de HR een hele reeks zorgvuldigheidseisen buitenspel gezet. In deze zaak werd de Haarlemse psychiater Chabot, die een ernstig depressieve vrouw hulp bij zelfmoord had verleend zonder dat die vrouw lichamelijk ziek was, schuldig bevonden aan hulp bij zelfmoord, maar niet gestraft.

De HR vond het beroep op noodtoestand van de verdachte in principe gerechtvaardigd. Dat is vreemd omdat de verdachte zich vrijwillig had aangemeld bij de Nederlandse euthanasievereniging om zijn diensten te verlenen in ‘moeilijke gevallen’. Noodtoestand kan dus een rechtvaardiging zijn voor het dodelijk handelen van iemand die zich welbewust in die toestand begeven heeft. De HR oordeelde de arts alleen maar schuldig omdat hij geen collega had geconsulteerd die de vrouw ook werkelijk had gezien en met haar had gesproken. Maar met de overschrijding van bijna alle andere zorgvuldigheidseisen ging de HR zonder moeite akkoord. Het lijden van de vrouw was niet lichamelijk, maar psychisch. Omdat psychisch lijden eigenlijk niet controleerbaar is en

bovendien inherent aan het menselijk leven, komt hiermee in beginsel iedereen in aanmerking voor (hulp bij) levensbeëindiging. De vrouw was bovendien niet ongeneeslijk ziek; haar depressie was niet behandeld, hoewel dat door collega-psychiaters als Koerselman19. en Hendin20. heel goed mogelijk wordt geacht. Verder kan het doodsverlangen van iemand die lijdt aan een zware depressie moeilijk weloverwogen worden genoemd. Het is zeer twijfelachtig of lijders aan een depressie wel goed in staat zijn hun situatie te overzien.

Het is duidelijk dat het hoogste rechterlijke college in Nederland de in rechterlijke uitspraken ontwikkelde zorgvuldigheidseisen zelf niet serieus neemt. Het komt er eigenlijk op neer dat de Nederlandse rechter in principe elke vorm van medisch doden gerechtvaardigd acht, mits de selectief opgeroepen medisch deskundigen haar goedkeuren. Ernstige wetsovertredingen van de medische beroepsgroep worden beoordeeld aan de hand van de normen van het meest spraakmakende deel van die beroepsgroep. Het resultaat is dat Nederlandse artsen die zich bij het doden van hun patiënt houden aan de zorgvuldigheidseisen, niet worden vervolgd. Als ze zich er niet aan houden, worden ze meestal ook niet vervolgd. Worden ze wel vervolgd en schuldig bevonden, dan worden ze niet gestraft. Sinds 1973 heeft een arts die zijn patiënt had gedood en daarbij één of meer zorgvuldigheidseisen had geschonden nog nooit een onvoorwaardelijke straf gekregen. De tendens is: zes maand of minder voorwaardelijk met een proeftijd van een jaar.

Verder impliceert de aanvaarding van noodtoestand als rechtvaardigingsgrond voor het medisch doden dat de rechtsbescherming van het menselijk leven minder zwaarwegend wordt geacht dan het veronderstelde belang dat iemand heeft bij de beëindiging van zijn of haar leven. De veronderstelling dat iemand belang kan hebben bij zijn dood is onjuist. Er zijn twee mogelijkheden. Ofwel de lijdende mens die wordt gedood, bestaat niet meer en kan dus niet opgelucht genieten van de beëindiging van zijn lijden. Ofwel hij bestaat op een of andere manier nog wel, maar dan is het de vraag of zijn lijden wel beëindigd is. Logisch gezien kan de dood nooit een oplossing zijn voor het lijden. Althans niet voor het lijden van de betrokkene zelf.

 

Waartoe heeft dit alles in de praktijk geleid? Uit het eind vorig jaar verschenen Euthanasierapport21. blijkt het volgende:

-Jaarlijks worden 3200 mensen op verzoek gedood door een arts; in 400 gevallen verleent de arts hulp bij zelfdoding.
-In de helft van deze 3600 gevallen is geen tweede arts geconsulteerd; als wel een tweede arts is geconsulteerd, is dit meestal een naaste collega, wat in strijd is met de voorschriften.
-In 60 procent van deze gevallen wordt in strijd met de waarheid een verklaring van natuurlijk overlijden ingevuld, waarmee de artsen justitiële toetsing onmogelijk maken.
-Jaarlijks worden 950 mensen gedood zonder dat zij daarom hebben verzocht; in 21 procent van deze gevallen gaat het om volledig wilsbekwame patiënten die hun situatie kunnen overzien.
-In 20.000 gevallen wordt het leven bekort door intensivering van de pijnbestrijding. Voor een beoordeling van die gevallen is de intentie van de arts erg belangrijk. Een arts kan zich gedwongen zien om, ter bestrijding van de pijn, steeds hogere doses morfine te geven, waarbij een snellere dood noodgedwongen op de koop toe wordt genomen. Daar heeft niemand bezwaar tegen. Kwalijk is wel dat de Nederlandse arts in 9000 gevallen de beslissing neemt zonder overleg met de patiënt. In 3200 van die gevallen was de patiënt volledig wilsbekwaam.

Het is iets heel anders als niet de pijnbestrijding, maar het beëindigen van het leven het uitdrukkelijke doel is. Dat is zo in 2000 van de 20.000 gevallen. Die gevallen moeten natuurlijk gewoon worden gerekend tot hetzij eutha-

nasie, hetzij levensbeëindiging zonder verzoek. Het enige verschil is dat de dood wat later intreedt dan wanneer iemand direct een spuitje krijgt. In hoeveel van die 2000 gevallen de patiënt zelf om deze vorm van levensbeëindiging heeft verzocht, kan uit de onderzoekgegevens niet worden afgeleid.

-Ten slotte kan een arts de dood bespoedigen door af te zien van een levensverlengende behandeling. Dit kan gerechtvaardigd zijn omdat zo'n behandeling zinloos is op grond van objectieve medische criteria. Bij voorbeeld omdat zij niet kan bijdragen aan verbetering van de toestand van de patiënt. Zo is het zinloos door te gaan met een belastende therapie als daarmee de ziekte niet kan worden teruggedrongen of vertraagd. Niemand is tegen het stoppen met zo'n behandeling, ook niet wanneer daardoor de dood wordt bespoedigd.

Uit het onderzoek blijkt echter dat in maar liefst 18.000 gevallen van een levensverlengende behandeling wordt afgezien, niet met het voorzienbare neveneffect maar met het uitdrukkelijke doel het leven op korte termijn te beëindigen. Daarbij gaat het dus niet zozeer om het stoppen met behandelingen waarbij de patiënt geen baat meer heeft. Het gaat bijvoorbeeld om het niet geven van antibiotica aan een demente bejaarde met longontsteking. Die bejaarde heeft wel degelijk belang bij de antibiotica, maar krijgt die niet omdat de arts het beter vindt dat hij sterft. Ook hier is het enige verschil dat de dood wat later intreedt. In vier vijfde van deze gevallen is er geen verzoek van de patiënt. In 11.000 gevallen is er niet overlegd met de patiënt. In 460 gevallen werd met volledig wilsbekwame patiënten niet overlegd over het onthouden van de behandeling met de dood als voorzienbaar gevolg.

 

Uit deze gegevens blijkt overduidelijk dat zelfbeschikking slechts een beperkte rol speelt bij medische levensbeëindiging. In de praktijk is de patiënt volledig afhankelijk van de arts. Levensbeëindigende artsen kunnen gemakkelijk vervolging voorkomen, hetzij door in strijd met de waarheid een verklaring van natuurlijk overlijden in te vullen, hetzij door de ware toedracht te verhullen onder het mom van pijnbestrijding of het onthouden van een zogenaamd medisch zinloze behandeling.

Het kabinet zoekt de oplossing voor de moeilijk doorzichtige maar evident dubieuze praktijk van medische levensbeëindiging in de instelling van regionale toetsingscommissies. Deze moeten gevallen van medische levensbeëindiging achteraf gaan toetsen. Alleen wanneer volgens hen sprake is van onzorgvuldig handelen, wordt het openbaar ministerie ingeschakeld.

Aan deze procedure kleven twee bezwaren. Ten eerste kunnen de commissies alleen gevallen toetsen die zijn gemeld. Maar de meeste gevallen worden nu juist niet gemeld en twijfelachtige gevallen zullen natuurlijk nooit worden gemeld.

Ten tweede lijkt het erop dat met het kabinetsvoorstel justitiële toetsing nog moeilijker wordt gemaakt dan nu al het geval is. Het PvdA-kamerlid Oudkerk zegt in Trouw (6-12-1996) dat de procedure zodanig moet zijn dat een arts alles moet kunnen melden, zonder iets te hoeven vrezen. In ruil voor dat melden zou de arts dan ook weer het vertrouwen van de officier van justitie moeten krijgen. Ook de secretaris van de knmg zegt in de Volkskrant (7-12-1996) dat de toetsing laagdrempeliger moet worden. Verder vindt hij dat levensbeëindigende artsen die niet aan de eisen hebben voldaan, niet mogen worden gestraft. Deze voorstellen versterken in feite de positie van de arts. Gezien de onderzoekgegevens lijkt het mij juister dat de toetsingscommissies de positie van de patiënt verbeteren.

Het behoort tot het wezen van de democratie dat elke machtsinstantie wordt gecontroleerd door een onafhankelijke andere instantie. Voor de medische macht kan geen uitzondering worden gemaakt. Dat zou gevaarlijk zijn omdat die medische macht altijd al, vanuit haar wezen, nauw betrokken is bij het leven en

de dood van mensen. Eeuwenlang hebben artsen dat ook beseft en hebben zij misbruik van hun positie proberen te voorkomen door zich te houden aan een uniforme medische ethiek. Door medische levensbeëindiging te aanvaarden, is in Nederland de hoeksteen onder die medische ethiek weggeslagen. En daarom is het des te meer noodzakelijk geworden dat ook de medische macht, net zoals elke andere macht, zich onderwerpt aan externe controle. Omdat het in deze materie gaat om levensbeëindiging - het ernstigste delict dat wij kennen - kan die controle alleen door justitie worden uitgeoefend. De onwil van artsen om zich daaraan te onderwerpen getuigt van een ouderwets paternalisme. Uit die houding vloeit ook de afschuw voort bij alleen al de gedachte aan straf voor artsen die een delict hebben begaan.

Toetsingscommissies die de bedoeling hebben dat artsen worden onttrokken aan justitiële controle, hebben geen enkele zin. Ze dienen alleen ter bescherming van de arts, die toch al zo goed beschermd wordt. Patiënten die het risico lopen gedood te worden, zonder verzoek of ook maar overleg, hebben er niets aan.

 

Het zal duidelijk zijn dat dit alles moeilijk aan het buitenland valt uit te leggen. Sterker nog, je zou je schamen als je gedwongen werd het uit te leggen: de zelfbeschikking die achteraf slechts de vlag blijkt op een modderschuit van medische macht en willekeur; het ontbreken van een geloofwaardig vervolgingsbeleid; de vooringenomenheid en laksheid van de rechterlijke macht; het steeds verder onttrekken van medische levensbeëindiging aan justitiële toetsing; de uitermate eenzijdige berichtgeving door de media. Een voorbeeld van dat laatste is de manier waarop het zeer goed geïnformeerde, erudiete en stilistisch hoogstaande boek van de Amerikaanse psychiater Hendin over de Nederlandse euthanasiepraktijk22. werd behandeld door ‘kwaliteitskrant’ NRC Handelsblad. Toen het boek van Hendin verscheen, nam de freelance correspondent in de VS van deze krant de auteur een interview af. Dat zou worden afgedrukt in het zaterdags bijvoegsel. Maar de redacteur van dat bijvoegsel vond dat dat niet zomaar kon: een vraaggesprek met een kritikaster van het Nederlandse euthanasiebeleid, stel je voor, dat kón toch niet. Daarop werd het volgende bedacht: de antwoorden van Hendin werden bewerkt tot een artikeltje dat onder de verkeerd gespelde naam Herdin werd afgedrukt op de opiniepagina van de krant.

Buitenlanders stellen vaak de vraag hoe het mogelijk is dat medische levensbeëindiging nu juist in Nederland is geaccepteerd. Ook Hendin probeert die vraag te beantwoorden: de historische traditie van tolerantie, het zuilenstelsel dat noopt tot compromissen, de secularisering en de daarmee gepaard gaande nadruk op individuele autonomie, de inzichten van Huizinga, Daniel Defoe en Schama, alles passeert de revue. Hendin denkt dat de aanvaarding van euthanasie in Nederland samenhangt met nationale karaktertrekken als de behoefte alles onder controle te hebben - eerst het water en nu de dood - en het extreme conformisme dat maakt dat voor elke afwijkende mening meteen een aparte vereniging of een apart tijdschrift wordt opgericht, zodat zij alleen nog in eigen kring gehoord kan worden en anderen er geen last van hebben. Nederlanders kunnen niet tegen conflicten.

 

Zelf denk ik dat het Nederlandse euthanasiasme het gevolg is van twee omstandigheden die in Nederland ‘toevallig’ samenkomen. De eerste is de omstandigheid dat wij een protestants land zijn, en serieuze discussies over het aanvaarden van medische levensbeëindiging zijn nagenoeg uitsluitend gevoerd in protestantse landen: de VS, Australië, Engeland, Duitsland en Nederland. Protestanten hebben een andere oplossing voor de altijd bestaande spanning tussen norm en praktijk dan katholieken. Als een norm niet in alle gevallen rechtvaardig en menselijk is, en welke norm is dat ooit, dan neigen protestanten ertoe die norm te veran-

deren en aan te passen aan de praktijk. In Nederland heeft dat bijvoorbeeld geleid tot de eindeloze opsplitsing van mensen die in aanmerking komen voor sociale voorzieningen in steeds kleinere en nauwer omschreven, groepen. Denk aan ‘voordeurdelers’, ‘echte minima’, ‘bijstandsmoeders’. Op soortgelijke manier is de norm die medische levensbeëindiging verbiedt genuanceerd door haar onder voorwaarden niet van toepassing te verklaren en daarmee uiteindelijk geheel te ontkrachten.

Katholieken daarentegen lossen de spanning tussen norm en praktijk op door de norm heilig te verklaren, maar in de praktijk een oogje dicht te doen bij overtredingen ervan. We zijn allemaal maar zwakke, zondige schepselen, nietwaar? Deze toegeeflijkheid wordt echter niet geformaliseerd. Integendeel: ze wordt platweg ontkend. Het nadeel daarvan is hypocrisie, maar het voordeel is dat de norm hoog wordt gehouden en daarmee psychologisch het doel kan blijven om na te streven.

De tweede omstandigheid is dat Nederland, anders dan de andere genoemde protestantse landen, vóór WO 11 geen euthanasiebeweging heeft gekend. Daardoor zijn wij ons minder bewust dan de Engelsen en vooral de Duitsers van de samenhang die er bestaat tussen de vooroorlogse pleidooien voor de aanvaarding van euthanasie en de gruwelijke en massale ‘euthanasie-acties’ in nazi-Duitsland. Door het ontbreken van historisch besef in deze materie bezit Nederland, meer dan andere landen, de naïviteit die nodig is om deze gevaarlijke weg nog eens te gaan, nota bene met de pretentie een gidsland te zijn.23.


Vorige Volgende

Over dit hoofdstuk/artikel

auteurs