De Gids. Jaargang 154

[p. 861]

Gerard de Vries & Sara van Epenhuysen
Niet de handelingen maar het stuk: ethiek en het experimenteren met mensen^*

Stel u voor: het toneel is leeg op een lange vergadertafel na waaraan acht personen hebben plaatsgenomen. Ieder van hen heeft een dikke map met papieren voor zich. Sommigen dragen een witte jas met halflange mouwen en zijn toegerust met een ‘pieper’. Wanneer zij worden opgeroepen, spoeden deze personen zich naar een telefoon die rechts in de hoek hangt. Een enkeling verlaat na zo'n oproep het toneel, zonder dat dit overigens bij de anderen tot verwondering leidt. Er is een voorzitter en een secretaris.

Men spreekt met elkaar over de vraag of het zin heeft patiënten met acute hartproblemen direct bij opname toestemming te vragen voor hun deelname aan een experiment. Een nieuwe behandeling die ogenblikkelijk bij aankomst in het ziekenhuis dient te worden begonnen, zal worden getest tegen een placebo. Kunnen patiënten die, in doodsnood verkerend, toestemmen tot deelname aan dit experiment, geacht worden geheel autonoom een afgewogen besluit te hebben genomen? En zo nee, kan het experiment dan zonder voorafgaande informed consent wel doorgang vinden?

Of misschien discussieert men erover of het aanvaardbaar is een vrouw binnen een uur na een abortus toestemming te vragen voor het gebruik van hersenmateriaal van haar geaborteerde vrucht ten behoeve van onderzoek naar de ziekte van Parkinson. Welke normen moeten worden toegepast?

Hoe dan ook: er wordt rustig en beschaafd gesproken. Hier zijn dames en heren aan het woord, men is niet van de straat.

Het gezelschap op het toneel is de medischethische toetsingscommissie van een academisch ziekenhuis. Links in de coulissen staan de onderzoekers te wachten die we in een voorgaand bedrijf op het toneel hebben gezien. Rechts zitten, buiten het zicht van het publiek, de acteurs koffie te drinken die straks als patiënten op het toneel zullen verschijnen. Weten zij al wat hun boven het hoofd hangt? Ja, allicht, zij hebben het stuk gelezen. Wij, het publiek, verkeren echter in onzekerheid.

Hoe zal men beslissen? Zijn de uitspraken die gedaan worden aanvaardbaar? Worden de verschillende belangen die in het geding zijn op een heldere en juiste wijze tegen elkaar afgewogen - of spelen er verborgen motieven een rol?

De discussies op het toneel duren voort. Zij zijn eerlijk gezegd een beetje langdradig en dit stelt ons in de gelegenheid onze eigen gedachten over de aanvaardbaarheid van deze experimenten met mensen te vormen. Hoe zouden wij zelf in vergelijkbare gevallen oordelen? Welke normen moeten in dit soort gevallen worden toegepast?

Wreed worden we echter gestoord in onze zojuist begonnen ethische bespiegelingen. Eén van de acteurs is namelijk opgestaan en vraagt nu: ‘Hoe weten we dat de zinnen die de schrijver ons in de mond heeft gelegd de juiste zijn? Zijn zij wel geschikt om de dilemma's te ver-

* Lezing landelijke bijeenkomst van medisch-ethische toetsingscommissies te Groningen. De titel van dit stuk is ontleend aan een metafoor van August Comte waar Rein de Wilde ons op wees. Behalve hem danken wij Klasien Horstman en Rob Houtepen voor hun uitvoerige commentaar op een eerdere versie.

[p. 862]

woorden die hier in het geding zijn? Deugen onze rollen wel? Hoe komen we erachter of de auteur van ons stuk enig talent heeft? Is dit een tragedie of een klucht?’

Erg origineel is deze toneelspeler natuurlijk niet. Misschien heeft hij onlangs Kundera's Jacques en zijn Meester gelezen; mogelijk is hij een aanhanger van de toneeltheorie van Bertolt Brecht. Het effect is er echter niet minder om: in plaats van de handelingen op het toneel ethisch te beoordelen is onze aandacht verschoven naar het stuk.

Zo'n verschuiving, zo menen wij, is buitengewoon nuttig, met name wanneer we op het punt staan ons aan medisch-ethische bespiegelingen over te geven.

II

Medische experimenten met mensen vinden pas sinds enige decennia plaats.

De hele geschiedenis door zijn er nieuwe medische behandelingen uitgeprobeerd - iedere therapie moet tenslotte ooit voor het eerst zijn verricht -, maar het systematisch gebruiken van mensen in experimenten, met als eerste oogmerk het verwerven van kennis, is van recente datum.

Wanneer de Leidse hoogleraar in de oogheelkunde W. Koster Gzn. in 1903 een betrekkelijk onschuldig experiment voorstelt om een homeopathische behandelwijze van grauwe staar te testen, steekt in ieder geval nog een storm van protest op binnen de Nederlandse medische wereld.^1. Ingrepen die alleen plaatsvinden om de wetenschappelijke nieuwsgierigheid te bevredigen zijn volgens de medici uit deze tijd uit den boze. Het zou slechts leiden tot ‘een wetenschappelijk tournooi, waarbij (...) patiënten als krijgsmaterieel dienst zullen doen’. Er kan volgens de Nederlandse artsen geen sprake zijn dat een ‘wedstrijd tussen behandelingsmethoden’ geoorloofd is. Zoals een hunner het uitdrukt: ‘Geneeskunde is geen sport.’ Koster moet onder druk van het Curatorium van de Leidse universiteit zijn plannen voor een experimenteel, vergelijkend onderzoek dan ook intrekken. Het experimenteren met mensen krijgt, als stijl van wetenschapsbeoefening, pas in de loop van de twintigste eeuw voet aan de grond.

De introductie van het ‘experimenteren met mensen’ in de geneeskunde is geen bewust geplande handeling geweest. Van Koster kunnen we niet zeggen dat hij uit was op een radicale koerswijziging, of zelfs maar op het stellen van een belangrijke daad. Zijn voorstel voor een experimenteel onderzoek vloeide voort uit irritatie over de zijns inziens overspannen aanspraken die door een Utrechtse arts waren gedaan: Koster wilde een einde maken aan de pretenties van deze homeopaat, en zag in een vergelijkend onderzoek een effectief middel om dit te bewerkstelligen. De furie die hij in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde over zich heen kreeg, overviel hem volledig.

De stijlverandering die het experimenteren met mensen als praktijk mogelijk heeft gemaakt, heeft zich sluipenderwijs, als het ware achter de ruggen van de betrokkenen om, voltrokken. Zoals vrijwel altijd in dit soort gevallen heeft de rivier al stromend haar bedding verlegd. We kunnen slechts constateren dat in de eerste decennia van deze eeuw gaandeweg nieuwe standaarden worden geïntroduceerd in de klinische vakken. De universiteiten veranderen - naar Duits voorbeeld - en onderzoek krijgt meer gewicht. Contacten met de fysiologie en andere laboratoriumwetenschappen die in deze periode steeds nauwer worden, stimuleren ook in de klinische vakken het denken over methodologie. Menige oratie uit deze tijd wordt aan dit thema gewijd. Persoonlijke ervaring wordt niet langer voldoende geacht voor wie serieus medische wetenschap wil bedrijven: slechts door methoden gereguleerde ervaring gaat tellen. De methodologische standaarden worden vervolgens stap voor stap verscherpt: de klinisch onderzoeker die wil blijven concurreren met zijn collega's zal zijn werk steeds geraffineerder moeten inrichten. Zijn patiënten worden daarbij gaandeweg getransformeerd tot proefpersonen. De onderzoeker gaat de persoon tegenover hem met andere

1. Zie voor het volgende ook Klasien Horstman en Gerard de Vries, ‘Experimenten met mensen - de constitutie van een medisch-wetenschappelijke praktijk en een ethisch probleem (Nederland, 1870-1915)’, in Kennis en Methode, xiii (1989), p. 62-83.

[p. 863]

ogen bezien: is deze patiënt een geschikte kandidaat voor mijn clinical trial? Waar de methodologie van het dubbelblind testen ingang heeft gevonden, is dit transformatieproces voorlopig voltooid: de proefpersoon van de klinisch onderzoeker is niet langer zijn patiënt; de rollen van arts en onderzoeker zijn gescheiden.

De Nederlandse artsen uit het begin van deze eeuw zouden deze ontwikkeling als een gruwelverhaal tegemoet hebben getreden. Wat nu als wetenschappelijk hoogste standaard geldt, gold voor hen als bij uitstek onprofessioneel handelen. ‘Andere proeven dan die welke het onmiddellijke heil van de patiënt beogen, zijn ongeoorloofd,’ heette het nog in 1903. Wie aan de geneeskunde wil bijdragen, stond slechts één weg open: hij diende patiënten te genezen.

Niet alleen worden in de loop van deze eeuw nieuwe standaarden voor klinische kennis geformuleerd, ook de mogelijkheden om deze standaarden daadwerkelijk na te leven dienen zich meer en meer aan. Daarbij zijn ontwikkelingen in de gezondheidszorg relevant die op zich weinig met het ‘experimenteren met mensen’ hebben uit te staan, zoals het toegenomen belang van de kliniek en de introductie van ziektekostenverzekeringen. Experimenten met mensen vereisen immers dat een relatief grote groep patiënten in staat is zich gedurende langere tijd aan de arts/onderzoeker te binden en hun leven door medici te laten reguleren. Alleen dan is verzekerd dat storende randvoorwaarden - verschillen in dieet, in leefgewoonten, etcetera - kunnen worden geelimineerd, en dat geneesmiddelen regelmatig in de vereiste dosering worden ingenomen. De kliniek biedt daarvoor de geëigende omgeving. Wie het zich maar enigszins kan permitteren, laat zich rond de eeuwwisseling echter nog thuis verplegen; alleen de allerarmsten vindt men in het ziekenhuis en zij vormen niet altijd de voor onderzoek geschikte populatie. Pas wanneer mede door de invoering van ziektekostenverzekeringen het negentiende-eeuwse gasthuis heeft kunnen evolueren tot het moderne ziekenhuis, worden systematische klinische onderzoekingen mogelijk.

In de ruim tachtig jaar die sinds de eeuwwisseling zijn verstreken, is de rol van de experimentele klinische onderzoeker uitgekristalliseerd. Die ontwikkeling is niemands persoonlijke verdienste, noch iemands schuld. Zij heeft een duidelijke structuur, maar heeft zich niettemin ongepland, onvoorzien en ongewild voltrokken als het produkt van het bijeenkomen van uiteenlopende, contingente elementen: globale noties over wetenschap, ontwikkelingen in de organisatie van universiteiten en in de opbouw van de gezondheidszorg, successen op het terrein van farmacotherapieën voor zeer uiteenlopende ziektes, enzovoort. In deze ontwikkeling hebben zich nieuwe ideeën gevormd over rationeel, wetenschappelijk handelen en zijn de praktijken ontstaan waarin die ideeën ten uitvoer kunnen worden gebracht: specifieke arrangementen waarin onderzoekers met elkaar en met proefpersonen kunnen omgaan. Wie tegenwoordig geldige klinische kennis wil produceren, dient zich naar de nu aanvaarde methodologie te richten en de statistische taal te spreken die tegenwoordig de standaard vormt. Juist omdat er zoveel uiteenlopende elementen bij betrokken zijn, is er geen weg terug. Er is echter niet veel fantasie voor nodig om te bedenken dat deze ontwikkeling verder zal gaan. Hoe, daarover kunnen wij slechts speculeren. Het lijdt echter weinig twijfel dat men over vijftig jaar op het huidige werk met hetzelfde soort verwondering zal terugkijken die ons overvalt wanneer we discussies uit het begin van deze eeuw bezien.

Ook de rol van proefpersoon in medische experimenten is een produkt van de genoemde ontwikkeling van ruim tachtig jaar. Voor zover mensen zich bewust zijn dat zij deelnemen aan een experiment, weten zij wat van hen wordt verwacht. De bereidheid zich naar de wil van de dokter te schikken en in detail het dagelijks leven aan te passen aan de eisen die de geneeskundige op grond van zijn methodologie stelt, is aanwezig. Wanneer in het onderzoek gebruik wordt gemaakt van subjectieve

[p. 864]

ervaringen van patiënten, zal men die waarheidsgetrouw geven; pillen en poeders worden braaf geslikt. Voor het welslagen van ‘experimenten met mensen’ volgens moderne wetenschappelijke maatstaven is een gemedicaliseerde en - om een term van De Swaan te gebruiken^2. - geprotoprofessionaliseerde bevolking een belangrijke steun.

Zoals de arts middelen heeft om de compliance van patiënten te bevorderen, zo kent ook de onderzoeker wegen om zich van de medewerking van patiënten te verzekeren. Informed consent kan hieraan - zoals ook in de zuiver klinische context - bijdragen: wie toestemming geeft, heeft zich tot een zekere loyaliteit verplicht. Tenslotte helpen ook de routines in het ziekenhuis de proefpersoon zijn rol te vervullen. De moderne patiëntenzorg heeft een context geschapen, waarin het mensen niet te moeilijk valt zich als proefpersoon te gedragen. Wanneer iemand ondanks dit alles zijn rol als proefpersoon niet correct speelt, zal hij uit het sample worden verwijderd. Ieder onderzoek kent zijn uitvallers en bij de opzet ervan is met dit gegeven reeds rekening gehouden.

2. A. de Swaan, De Mens is de Mens een Zorg, Amsterdam 1983 en Zorg en de staat, Amsterdam 1989.

III

Net als de experimentele klinische onderzoeker en de proefpersoon, is ook de medische ethiek op het toneel verschenen zonder dat er iemand om heeft gevraagd en heeft zij een toerusting gekregen die eerder uit een specifieke samenloop van omstandigheden dan uit weloverwogen keuzen voortspruit.

Het idee dat met mensen geëxperimenteerd wordt, wekte aan het begin van deze eeuw in Nederland afschuw op. Twintig jaar later is de praktijk echter reeds geaccepteerd. Dan verschijnen ook in Nederland in gevestigde medische tijdschriften verslagen van experimenteel ingerichte onderzoekingen, zonder dat deze ethische verontwaardiging wekken. In de medische wereld heeft dan inmiddels het idee postgevat dat men door systematisch experimenteren kan bijdragen aan de medische kennis in het algemeen en dat dit op den duur de patiënten ten goede zal komen. Ook door zich niet direct met patiënten bezig te houden, kan een arts nu bijdragen aan zijn vak. Pas na de Tweede Wereldoorlog worden weer ethische vragen gesteld bij deze praktijk.

De gruwelen die door nazi-dokters zijn begaan, vormen daarvoor de aanleiding. Tijdens de processen van Neurenberg staan Duitse artsen terecht die in concentratiekampen experimenten met mensen hebben uitgevoerd. De situatie dwingt de Aanklager ook hier de weg te gaan die hij steeds volgt: het feit dat de naziartsen zich beroepen op de expliciete instemming die zij verkregen hadden van de Duitse staatsautoriteiten, brengt met zich mee dat hun handelen niet aan de nationale wet, maar aan internationale, algemene humanitaire maatstaven dient te worden getoetst, die overigens tijdens het proces nog expliciet moeten worden geformuleerd. Na eerst kennis te hebben genomen van de Europese filosofische traditie, formuleert de Amerikaanse getuige voor de Aanklager, Andrew C. Ivy, md, daarvoor de ideeën die later als de Code van Neurenberg bekend zijn geworden.^3.

Ivy betoogt in zijn bijdrage aan het proces van Neurenberg in de eerste plaats dat in de traditie van de westerse beschaving kennis als een goed op zich wordt beschouwd. Hierdoor is in principe de mogelijkheid dat experimenten met mensen toelaatbaar zijn bevestigd, maar tegelijk een eis geformuleerd: om bij te kunnen dragen aan de kennis dienen experimenten door competente onderzoekers te worden uitgevoerd.

Ivy wijst er in de tweede plaats op dat in dezelfde tijd dat de Duitse artsen de experimenten uitvoerden waarvoor zij nu terechtstaan, ook in de landen van de geallieerden experimenten met mensen werden uitgevoerd en zelfs onderzoekingen werden verricht naar dezelfde thema's waarnaar ook in Duitsland de belangstelling uitging: desalinisatie door zeewater, de effecten van grote hoogten, behandeling van malaria. De experimenten in de geallieerde wereld verschilden echter volgens Ivy van de Duitse onderzoekingen, omdat de

3. Voor excerpten van de verslagen van de processen in Neurenberg zie J. Katz, Experimentation with Human Beings, Russel Sage Foundation, New York 1972, hfdst. 5B. Voor Ivy's rol zie verder K.L. Vaux en S.G. Schade, ‘The Search for Universality in the Ethics of Human Research: Andrew C. Ivy, Henry K. Beecher, and the Legacy of Nuremberg’, in S.F. Spicker, et.al. (eds.), The Use of Human Beings in Research, Kluwer Academic Publishers, Dordrecht 1988.

[p. 865]

proefpersonen vrijwilligers waren, die expliciet op de hoogte waren gebracht van de aard van de proefnemingen waarin zij betrokken werden en die de mogelijkheid hadden om zich uit de onderzoekingen terug te trekken. Wat de Duitse experimenten met mensen onderscheidde van de geallieerde was dus niet in de eerste plaats de mate van wreedheid, maar het totaal ontbreken van wat later - in een juridische formulering^4. - bekend is komen te staan als informed consent.

Ondanks het feit dat Ivy speciaal voor de gelegenheid eerst een studie van de filosofische traditie had gemaakt, moet worden geconstateerd dat de positie die hij formuleert voor de theoreticus op het terrein van de ethiek een wonderlijk samenstelsel vormt. Een deel van de argumentatie is gericht op de vooronderstellingen van handelingen, hetgeen overeenkomt met wat verwacht mag worden van wie Kant heeft bestudeerd. De nadruk op de autonomie van de persoon, en op kennis als goed in zichzelf, kan in dit verband worden genoemd. Binnen het zo gecreëerde kader verschijnen echter overwegingen die op de consequenties van handelingen betrekking hebben. Het experimenteren met mensen wordt verdedigd met het oog op de resultaten die het voor de samenleving als geheel zal opleveren. De persoon die toestemming heeft verleend, wordt daarbij niet als doel, maar als middel gebruikt en van onderzoekers en proefpersonen wordt gevraagd een afweging te maken tussen het individueel toegebrachte leed en de bijdrage aan het welzijn van de gemeenschap als geheel die uit de proefnemingen kan voortkomen. In de kantiaanse traditie staan dit soort utilistische overwegingen evenwel haaks op wat uit ethisch gezichtspunt mag worden verwacht.

Ivy schildert in Neurenberg bovendien een heel wat rooskleuriger beeld van de praktijken in de geallieerde landen dan verantwoord was. In de Verenigde Staten zowel als in de andere geallieerde landen zijn voor en tijdens de oorlog experimenten uitgevoerd met gevangenen, met dienstplichtigen, met mensen die niet geïnformeerd werden over wat er met hen gebeurde. Ook na de oorlog gebeurt dat. In een beroemd artikel in de New England Journal of Medicine uit 1966 wijst Beecher, een hoogleraar aan Harvard, op een groot aantal artikelen in vooraanstaande medisch-wetenschappelijke tijdschriften waarin over experimenten wordt gesproken die zijns inziens uitgevoerd zijn zonder dat aan de eis van informed consent is voldaan. Ook Nederlandse voorbeelden zouden te geven zijn.^5.

In tegenstelling tot het Leidse Curatorium aan het begin van deze eeuw trekt de medische wereld na de Tweede Wereldoorlog uit deze gegevens niet meer de conclusie dat het experimenteren met mensen als zodanig dient te worden verboden. Het experimenteren met mensen wordt aan regels gebonden, zoals de reeds genoemde Code van Neurenberg en de - ook in Nederland geaccepteerde - Verklaring van Helsinki uit 1964.^6. Deze codes hebben het karakter van een oproep aan de medische stand, waardoor zij na verloop van tijd toch weer niet voldoende worden geacht: de vraag naar wettelijke regelingen wordt steeds sterker. Een wet betreffende het experimenteren met mensen wordt in Nederland - overigens al héél lang - voorbereid.

Ivy formuleerde zijn principes niet als filosoof, maar voor een specifieke gelegenheid, een uniek proces. Hoewel er ook toen weinig twijfel bestond over het belang van de zaak, voorzien welke betekenis er later aan de Code van Neurenberg zou worden gegeven kon hij niet. Ivy meende uitgangspunten te omschrijven die in beschaafde landen als vanzelfsprekend werden gevolgd. Twintig jaar later zijn de door hem geformuleerde principes echter anders gaan functioneren: zij zijn het kader gaan leveren waarbinnen experimenten met mensen expliciet gerechtvaardigd kunnen worden. Zij zijn een deel gaan vormen van het vocabulaire dat in nieuwe instituties wordt gesproken, namelijk in de institutional review boards, oftewel - zoals zij in Nederland worden genoemd - de medisch-ethische toetsingscommissies. Aanvankelijk worden deze commissies, die in de jaren vijftig in de Verenigde Sta-

4. Zie voor de (Amerikaanse) juridische achtergrond van ‘informed consent’: J. Katz, op.cit., hfdst. 8A en R.R. Faden en T.L. Beauchamp, A History and Theory of Informed Consent, Oxford University Press, New York 1986, hfdst. 2 en 4. Daarnaast bestond uiteraard al langer (een zekere mate van) ‘informed consent’ in de klinische praktijk.

5. H.K. Beecher, ‘Ethics and Clinical Research’, in New England Journal of Medicine, 1354 (1966), p. 274, herdrukt in J. Katz, op.cit., hfdst. 5C. Zie voor verwijzingen naar voorbeelden in Nederland: L. Bergkamp, Het proefdier mens, Samson, Alphen a.d. Rijn 1988, p. 327.

6. Zie voor deze codes (inclusief hun reviseringen in de loop der tijd) bijvoorbeeld S.J. Reiser et.al. (eds.), Ethics in Medicine, mit Press, Cambridge (Mass.) 1977.

[p. 866]

ten hier en daar beginnen te verschijnen, als vormen van peer review gezien en hebben er alleen medici zitting in. Tegenwoordig tellen medisch-ethische toetsingscommissies doorgaans ook een beperkt aantal niet-medici, wat - zoals op een recente Nederlandse conferentie over dit onderwerp nog eens benadrukt werd^7. - overigens niet inhoudt dat ‘Jan en Alleman’ er zitting in kunnen hebben.

De principes die Ivy formuleerde om de Duitse praktijken te veroordelen, zijn zo tot expliciete regels verheven: de vereiste competentie van de onderzoeker wordt getoetst door wetenschappelijke deskundigen, de wetenschapscommissie, van het ziekenhuis of de betrokken medische faculteit; een vaak apart staande medisch-ethische toetsingscommissie ziet toe op de eis van informed consent. Voordat een experiment wordt uitgevoerd, dient de onderzoeker de evidentie te overleggen waaruit blijkt dat zijn handelen aan de gestelde eisen voldoet. Er zijn routines ontstaan die aan de klassieke, door de socioloog Weber^8. geformuleerde, eisen van moderne, bureaucratische organisaties voldoen: de competenties zijn strikt geregeld; het verkeer is schriftelijk; er wordt in principe geoordeeld zonder aanzien des persoons. Ivy's Code heeft een geharnast kader gekregen in procedures die geëigend zijn voor de moderne organisaties die ziekenhuizen en wetenschap nu eenmaal zijn. De rollen van onderzoekers, ethici en proefpersonen liggen daarmee goeddeels vast. Hun interacties volgen bureaucratische routines. Als de formulieren niet correct zijn ingevuld, kan de medischethicus zijn werk niet doen.

Het bureaucratische kader waarin de beoordeling van experimenten met mensen plaatsvindt, legt elk van de betrokkenen aan banden, maar opent ook nieuwe mogelijkheden. De bureaucratie verschaft de ethiek een goedwerkend geheugen: nieuwe gevallen kunnen met eerdere worden vergeleken, en ook onderlinge vergelijking van beoordelingen in verschillende ziekenhuizen wordt mogelijk. Een nieuw soort discussies kan daardoor ontstaan. In het verlengde daarvan doen zich nieuwe ontwikkelingen voor. Er wordt gevraagd om landelijke kaders voor de toetsing van experimenten met mensen, en om een door de staat in te stellen nationale commissie. Op termijn zal zo ongetwijfeld ook voor Europese en internationale inkaderingen worden gepleit. Het is immers niet rationeel wanneer een onderzoek dat in Groningen wordt verboden, in Maastricht wel zou kunnen worden uitgevoerd. Waarom eigenlijk niet? Zoveel is wel zeker dat strengere normen in Groningen dan in Maastricht de carrières van Groningse onderzoekers zouden kunnen schaden. Het is echter nog maar de vraag of universele criteria een verhoging zouden impliceren van de ethische standaarden waaraan experimenten met mensen moeten voldoen. De rationale van het streven naar algemene criteria moet echter niet op het niveau van de ethiek worden gezocht. Die tendens komt voort uit andere mechanismen: binnen het kader van moderne, bureaucratische organisaties kunnen lokale idiosyncratieën eenvoudig niet worden getolereerd. Het streven naar landelijke en internationale standaarden is geen uitdrukking van het ethische principe van universalisering, maar berust op de wetten van de bureaucratie en de concurrentie.

7. ‘We moeten ook voorkomen dat Jan en Alleman in zo'n commissie kunnen gaan zitten en meepraten over dingen waar ze geen verstand van hebben.’ - geciteerd met kennelijke instemming door E.J. Boer, ‘Medischethische commissies, taak en functie bij wetenschappelijk onderzoek, verslag van de Tijdschriftconferentie, gehouden op 16 juni 1989’, Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 1989: 133, 1662. Als het op het kiezen van deelnemers aan experimenten aankomt, is men uiteraard minder kieskeurig.

8. M. Weber, Wirtschaft und Gesellschaft, J.C.B. Mohr (Paul Siebeck), Tübingen 1972⁵, hfdst. ix. 2

IV

Er heeft in tachtig jaar een transformatie plaatsgevonden met betrekking tot de wijze waarop het probleem van het ‘experimenteren met mensen’ wordt omschreven. Er zijn nieuwe begrippen ingevoerd, er is een nieuw vocabulaire ontstaan.

Aanvankelijk werd het probleem gezien als het vermijden van de wreedheid die onderzoekers anderen, onschuldigen, zouden kunnen aandoen. Dat een arts af en toe nieuwe, qua effect nog onbekende en dus riskante behandelingen moet uitvoeren stond daarbij niet ter discussie. Het falen van de bekende therapieën bij een behandeling kan de arts dwingen nieuwe middelen uit te proberen. Expliciete regelingen zijn hiervoor nauwelijks nodig. De arts

[p. 867]

dient met de patiënt te overleggen over deze nieuwe behandeling, zoals over iedere therapie; het zou daarnaast verstandig zijn de arts, die besluit om de bekende methoden te staken en een nieuwe behandeling uit te proberen, zijn voornemen aan het oordeel van een collega te laten toetsen. Erg origineel is deze aanbeveling overigens niet: zij werd reeds in 1803 door de Engelse arts Thomas Percival geformuleerd.

De medisch-ethische toetsingscommissies die zich heden ten dage met experimenten op mensen bezighouden, bedienen zich van een ander begrippenkader. Zij richten hun aandacht op de bescherming van de autonomie van de proefpersoon, die in vrijheid moet kunnen kiezen of hij zich wil aanbieden voor de ontwikkeling van de wetenschap, dat wil zeggen voor ontwikkeling van medische kennis en van nieuwe behandelingsmethoden, en - laten we het niet vergeten - voor de ontwikkeling van de carrières van de betrokken onderzoekers en de winst van de farmaceutische industrie die het onderzoek financiert.

Dat het begrip ‘autonomie’ in de discussie rond het experimenteren met mensen zo'n centrale rol is gaan spelen, schijnt niemand te verrassen. En waarom ook? ‘Autonomie’ vormt een idee met een respectabel filosofisch verleden dat iedereen die in een moderne, westerse maatschappij leeft met zich meedraagt. Het begrip is direct verbonden met ‘vrijheid’ en met de idee dat mensen redelijke wezens zijn. Het vormt daarmee volgens Kant zelfs de grondslag van de ethiek.^9.

Een respectabel filosofisch verleden garandeert echter niet automatisch dat het genoemde begrip ook zonder meer geschikt is om de problemen die bij experimenten met mensen in het geding zijn te analyseren. In de eerste plaats, het is eigenlijk curieus om dit begrip zo sterk te benadrukken in de context van een ziekenhuis waarin ook psychiaters rondlopen die hun werk baseren op het feit dat het Zelf van mensen - van gestoorde, maar ook van normale personen - niet de kristalheldere redelijke eenheid vormt waarover de filosofen van de Verlichting spraken. En het doet vreemd aan dit begrip keer op keer onderstreept te zien in discussies over experimenten met mensen, wanneer uit onderzoek bekend is dat mensen die geacht worden autonoom te hebben gekozen voor deelname aan een experiment, achteraf vaak niet meer weten dat zij in een proefopzet betrokken zijn geweest en misschien een placebo toegediend hebben gekregen. Natuurlijk, we kunnen het feit dat motieven van mensen vaak verward en inconsistent zijn en zelden stroken met kantiaanse maximen afdoen als betreurenswaardige imperfecties van gewone mensen, en ook het feit dat proefpersonen zichzelf, al hebben zij het informed consent-formulier ondertekend, in de eerste plaats blijven beschouwen als patiënt op dezelfde manier naast ons neerleggen. Dat is echter weinig meer dan blaming the victim. Van ethici mag meer zelfkritiek worden verwacht. Hoe komen we ertoe te denken dat de ‘autonomie’ waar Kant over sprak - niets anders te kiezen dan zó dat de maxime van de keus als algemene wet kan worden gedacht - belichaamd kan worden in een besluit om een informed consent-formulier te ondertekenen? Het antwoord ligt in het hiervoor gezegde besloten. Hier hebben we niet in de eerste plaats te maken met de autonomie waar de filosoof over spreekt, maar met een begrip dat door een specifieke geschiedenis en zijn inkadering in bureaucratische organisaties zijn betekenis heeft gekregen.

Het vocabulaire dat ons ter beschikking staat om over ethische problemen rond het experimenteren met mensen te spreken, vormt evenzeer als de rollen die in het geding zijn een produkt van historische ontwikkelingen. Ook het vocabulaire is uit contingente brokstukken opgebouwd. Dat wij het oorspronkelijke oogmerk, namelijk wreedheden van onderzoekers uit te bannen, getransformeerd hebben tot de vraag of de autonomie van de proefpersoon wel voldoende gegarandeerd is, berust niet in de eerste plaats op filosofische argumenten of ethische bedoelingen. Het vormt een deel van de uitkomst van dezelfde ongeplande sociale

9. I. Kant, Grundlegung zur Metaphysik der Sitten, hfdst. ii, in het bijzonder p. 440/41; zie ook S. Lukes, Individualism, Basil Blackwell, Oxford 1973, hfdst. 8.

[p. 868]

ontwikkelingen waarin ook de rol van klinisch onderzoeker is uitgekristalliseerd en de medische ethiek haar plaats in de organisatie van wetenschap en gezondheidszorg heeft gevonden. Dergelijke sociale ontwikkelingen worden niet door bedoelingen geregeerd, ook niet - en misschien wel: zeker niet - door goede bedoelingen; dat geldt ook voor de ontwikkeling van het medisch-ethische vocabulaire.

Er is geen enkele filosofische noodzaak dat wij het onderwerp experimenten met mensen zó behandelen als gewoonlijk in de literatuur wordt gedaan, als een probleem van de toepassing van de algemeen geaccepteerde normen van redelijkheid en toestemming. Dat het ons moeilijk valt de problemen op dit terrein anders te formuleren dan in termen van de bescherming van de autonomie van de proefpersoon, de eisen van informed consent, van afwegingen tussen individueel risico en opbrengsten voor de wetenschap en de gemeenschap als geheel, enzovoort, duidt niet op een inherente logica van het probleem en kan ook niet als een teken worden opgevat dat we een solide fundament voor de rechtvaardiging van ons handelen hebben bereikt. Het is slechts een aanwijzing voor het feit dat het vocabulaire dat wij gebruiken op subtiele wijzen verweven is geraakt met een groot aantal zaken die op zich weinig of niets met het probleem van het ‘experimenteren met mensen’ hebben uit te staan: de mechanismen van concurrentie binnen de wetenschap, het toegenomen belang van ziekenhuizen voor de gezondheidszorg, de relatie tussen de nazi-staat en Duitse dokters, de eisen die moderne, bureaucratische organisaties stellen. Ons onvermogen om op ethisch terrein iets nieuws te verzinnen duidt er niet op dat we voet aan vaste wal hebben gezet, maar laat zien dat we in een moeras verzeild zijn geraakt waaruit we ons niet zomaar kunnen lostrekken.

Ook zonder dat wij over een vast fundament kunnen beschikken, kunnen we echter wel om ons heenkijken en de ontwikkelingen die zich in deze eeuw op het terrein van het ethisch denken over experimenten met mensen hebben voorgedaan beoordelen. Vastgesteld kan dan worden dat we van een heldere en gemakkelijk te verdedigen positie - een generaal verbod op experimenten met mensen - geëvolueerd zijn naar een gecompliceerd - zoals betoogd: historisch gegroeid, en in zijn uitwerking in veel opzichten problematisch - standpunt. We kunnen dat constateren en moeten tegelijk vaststellen dat er geen weg terug is. De analyse leidt immers ook tot de conclusie dat het een illusie is te denken dat we na enige ethische reflectie zouden kunnen besluiten terug te keren naar de overzichtelijke situatie die rond de eeuwwisseling bestond.

Dit is geen pleidooi voor opportunisme en voor een politiek van vuile handen, maar voor een ander perspectief op de medische ethiek. De traditie suggereert ten onrechte dat ethiek boven het sociale leven staat en toch ons handelen zou moeten sturen. Het eerste is onjuist, het tweede een naïeve en daardoor gevaarlijke gedachte. Het vormt een restant van de gedachte dat Onze Lieve Heer, ook als we hem Rationaliteit noemen, garant staat voor het Goede, en dat het als we zijn weg volgen vanzelf wel goed met ons zal aflopen.^10. De moderne ethicus kan niet anders dan bevestigen wat de filosoof Putnam met betrekking tot de grondslagen van de wiskunde eens heeft opgemerkt: ‘yes, we have no foundations.’

Wie deze ironische situatie beaamt, zal het moeras van bureaucratische procedures en formulieren die de autonomie van proefpersonen moeten bewaken niet houden voor vaste grond. Hij zal als ethicus tegenover het ‘experimenteren met mensen’ de houding aannemen die hij ook aanneemt tegenover - zeg - het gemotoriseerde verkeer: het is een maatschappelijke praktijk die bijdraagt aan het welzijn van mensen, maar daarnaast ook veel leed veroorzaakt. Een globale ethische fundering willen leveren voor zo'n praktijk is ridicuul. Het probleem van het gemotoriseerde verkeer formuleren als de vraag of het gerechtvaardigd is circa vijftienhonderd doden en duizenden gewonden per jaar in Nederland op te offeren voor het gemak, het welzijn en - wie weet -

10. R. Rorty, Contingency, irony, and solidarity, Cambridge University Press, Cambridge 1989.

[p. 869]

het geluk dat door de mogelijkheid van intensief en snel vervoer wordt gecreëerd, is louter een uitnodiging om antwoorden te formuleren die zowel intellectueel als maatschappelijk slechts slagen in de lucht zijn. Een poging een globale fundering te leveren voor het experimenteren met mensen zal hetzelfde lot treffen. Funderingen willen leveren voor specifieke onderdelen van zo'n praktijk is al even weinig zinvol. Zoals we niet vragen naar de ethische fundering van het stoplicht of van specifieke verkeersregels, zo moeten we ook niet zoeken naar ethische funderingen voor uitspraken van medisch-ethische toetsingscommissies. Het stoplicht vervult binnen het verkeerssysteem een nuttige functie; dat kan ook worden gezegd van de bureaucratische beoordelingsprocedures die rond het experimenteren met mensen zijn ontstaan. Die procedures moeten echter worden beoordeeld en besproken in het licht van de praktijk waarin zij functioneren, in het licht van de geschiedenis van hun ontstaan en hun huidige rol. We moeten het niet mooier maken dan het is en niet pretenderen dat door een handtekening onder een informed consent-formulier de ‘autonomie’ die mensen volgens filosofen gegeven is, wordt uitgedrukt.

Dit vaststellen betekent niet dat er voor ethici geen enkele taak is weggelegd. Maatschappelijke praktijken ontwikkelen zich en de ethicus kan het tot zijn taak rekenen de omgeving te verkennen om sociale, wetenschappelijke en technische ontwikkelingen te traceren waaruit dergelijke nieuwe praktijken kunnen ontstaan en deze van commentaar te voorzien. Hij zal daarvoor taken op zich dienen te nemen die gewoonlijk de historicus, socioloog, literator en journalist worden toegedicht. Nieuwe ethische noties zullen verweven zijn met nieuwe praktijken, met nieuwe gedragspatronen van klinische onderzoekers, van proefpersonen en van medisch-ethische toetsingscommissies. Gegeven de traditie waarin wij staan, valt te verwachten dat het begrip ‘autonomie’ in het ethisch vocabulaire zal blijven voorkomen. Het komt er echter op aan dit begrip niet op te vatten als iets dat mensen gegeven is - door God, of door de bijzondere aard van het transcendentale bewustzijn -, maar als een concept dat zijn betekenis krijgt door de praktijken waarin het functioneert. Als zodanig kan het van kritisch commentaar worden voorzien, zonder de pretentie te voeren dat hierbij ‘funderingen’ worden geleverd of hogere vormen van redelijkheid in het geding zijn.

Van ethici mag een scherp oog voor sociale contexten en gevoeligheid voor de contingenties van ons bestaan worden geëist. Nieuwe praktijken kunnen zich immers onverwacht voordoen. Een voorbeeld kan ontleend worden aan homoseksuelen, die in de afgelopen decennia vormen van autonomie in hun privéleven hebben weten te bevechten, en zich nu beginnen te verzetten tegen de rol van proefpersoon in experimenten waarin behandelingen worden getest voor aids, de ziekte die zich deels via dat privé-leven snel heeft kunnen verspreiden. De situatie schreeuwt om nieuwe therapieën. Men verzet zich echter tegen gecontroleerde clinical trials: openlijk en georganiseerd, door te weigeren aan experimenten deel te nemen, en impliciet, doordat men in een circuit leeft waarin - vaak ongeteste - medicijnen beschikbaar zijn die for better for worse worden geslikt, waardoor de zorgvuldig geplante tests onmogelijk worden, omdat de controlegroep naast de door de onderzoekers toegediende placebo ook andere middelen gebruikt. De definitie van aids en zijn behandeling is voor geëmancipeerde homoseksuelen niet primair een zaak voor medici en onderzoekers, maar één waarover in eigen kring wordt gesproken. De epidemiologen hebben in het begin van de aids-epidemie enorm kunnen profiteren van de aanwezigheid van een goed-georganiseerde en geïnformeerde gemeenschap van homoseksuelen en hebben deze gemeenschap als serieuze gesprekspartner in medische zaken geaccepteerd. Nu blijkt de emancipatie voor de medische wereld een interessante consequentie te hebben. Gewoon geraakt aan een situatie waarin men zijn leven in eigen hand neemt in plaats van dit onder druk van een publieke moraal te verbergen,

[p. 870]

kunnen homoseksuelen zich niet langer vinden in de primair door anderen, namelijk onderzoekers, gedefinieerde identiteit van proefpersoon in een medisch experiment. Protoprofessionalisering, aanvankelijk een voorwaarde voor het experimenteren met mensen als medische onderzoekspraktijk, heeft zich in dit geval tegen de gevestigde praktijk gekeerd.

Het is duidelijk dat klinisch onderzoekers niet staan te juichen bij zo'n ontwikkeling. Hun zorgvuldig uitgewerkte methodologische schema's worden immers in de war gestuurd. Wie enigszins op de hoogte is van de veranderlijkheid van methodologieën zal hiervan niet àl te zeer onder de indruk zijn. Klinisch onderzoekers zullen ongetwijfeld wegen vinden om het verloren gegane gebied opnieuw te veroveren. Zij kunnen daartoe bijvoorbeeld bij hun sociaal-wetenschappelijke collega's te rade gaan, die gewoon zijn met ‘vuile’ data te werken. We kunnen onderzoekers zelfs een tijdje daarvoor vrijstellen en de farmaceutische industrie vragen hun salarissen door te betalen. Niemand heeft belang bij slecht onderzoek. Maar het onderscheid tussen wat goed onderzoek is en wat niet is geen constante: dit onderscheid wordt gemaakt in wetenschappelijke praktijken. En in het geval van experimenten met mensen maken naast onderzoekers ook proefpersonen daarvan deel uit. Wanneer de laatsten een nieuwe definitie van hun rol geven, nieuwe zinnen in de mond nemen en voldoende macht weten te organiseren om deze nieuwe definitie gewicht te geven, zullen de andere betrokkenen hun rollen moeten wijzigen. Op dit toneel speelt men immers niet alleen.

De medisch-ethicus kan in situaties als deze een bescheiden rol spelen. Hij kan ontwikkelingen traceren en van commentaar voorzien en proberen een redelijk gesprek tussen de verschillende spelers te arrangeren. De voorwaarde voor die redelijkheid is de acceptatie van contingentie, dat wil zeggen het besef dat er geen vooraf klaarliggende noties van rationaliteit zijn die ons zou kunnen helpen het gelijk bij voorbaat aan een van de partijen toe te wijzen. De ethicus behoort de spelers erop te wijzen dat er voor dit stuk geen auteur is bij wie men zich kan beklagen.