De Gids. Jaargang 136

[p. 664]

Kees Trimbos
Asklepios, de al-omslingerende⁺

Tijden geleden heb ik eens een artikel gelezen - van wie weet ik niet meer - met een titel die lijkt op de bovenstaande. De schrijver vond dat dokters te veel macht kregen en zich steeds meer bemoeiden met zaken die hen eigenlijk niets aangingen. Nu, zowat een kwart eeuw later, blijkt het toen beschreven verschijnsel zo te zijn toegenomen, dat al gesproken wordt van ‘vermedisering van de gemeenschap’, een wat moeizame vertaling van ‘the medicalising of society’. Hiermede wordt bedoeld, dat de geneeskunde en haar etiketten ‘gezond’ en ‘ziek’ betrokken wordt bij een steeds groter en belangrijker deel van het menselijk bestaan. Over enige oorzaken en enige effecten van dit niet onbelangrijke verschijnsel gaat deze bijdrage.

Vele factoren, waarvan de stijgende welvaart misschien wel de belangrijkste is, hebben sedert een eeuw ons ziekte- en sterftepatroon ingrijpend gewijzigd. Het ziekte- en gezondheidspatroon is voor het eerst in de geschiedenis van de mensheid tot een der beste indicatoren geworden voor het ontwikkelingsniveau van een gemeenschap, van een natie. In een welvaartssamenleving met vele technologische en hygiënische mogelijkheden stijgt de behoefte aan welzijn. Dat wil in de eerste plaats zeggen de behoefte aan lichamelijke en geestelijke gezondheid. In de rangorde van onze cultuurwaarden is de gezondheid zeer hoog gestegen. Opvoeders gebruiken het woord ongezondheid zoals zij in vroeger tijden de boeman of de eeuwige verdoemenis opriepen: als het ‘logische’ gevolg van ongewenst gedrag. De reclame doet op het verlangen naar gezondheid een zelfde beroep als op dat naar sex-appeal. Sex-appeal hangt zelfs af van de gezondheid, zo leren ons de tandpasta-, vitamine- of andere pillenfabrikanten.

Wat eertijds zondig of slecht was wordt thans ziek of afwijkend genoemd en aan de zorgen van de dokter toevertrouwd. Onmiskenbaar is de tendens om allerlei ongewenste gedragingen terug te voeren op ziekelijke afwijkingen, die veelal dan als verontschuldiging gelden. Dat geldt voor zeer uiteenlopende gedragsvormen als seksuele agressie, het falen op school, mishandeling, huwelijksverlating, ongevallen, eigendomsdelicten, maar ook beroepsmatig falen (het ‘op ziekteverlof’ gaan of gestuurd worden). ‘Failures to make a living (or making too good a living), to hold a job (or holding too many jobs), to get married (or getting married too often), are being regarded as failures of mental health’ (Gruenberg).

Gezondheid is niet meer als weleer een zaak van afwachten, hopen of berusten. Wij erkennen een recht op gezondheid en verlangen van onze overheden een goede zorg daarvoor. Ondanks een toenemende kritiek op het overheidsbeleid stijgt het aandeel van het nationaal inkomen dat bestemd is voor de volksgezondheid jaarlijks met 0,1 procent (Het is thans in totaal ongeveer 17 procent).

Dit recht op gezondheid is gecodificeerd in artikel 25 van de ‘Universele Verklaring van de Rechten van de Mens’: ‘Ieder mens heeft het recht op een levensstandaard, die de gezondheid en het welzijn van hem zelf en zijn gezin waarborgt wat betreft voeding, kleding, woning, geneeskundige zorg

+ KEES TRIMBOS. Hoogleraar in de Preventieve en Sociale Psychiatrie aan de Erasmus Universiteit te Rotterdam.

[p. 665]

en de noodzakelijke sociale zorg. Ieder mens heeft het recht op veiligheid en zekerheid bij werkloosheid, ziekte, onvermogen, weduwe worden, ouderdom of bij andere behoeftige omstandigheden die hij zelf niet onder controle heeft’.

De gegroeide belangstelling voor de gezondheid en de in omvang en macht sterk toegenomen gezondheidszorg, die tot een vermedisering van vele situaties heeft geleid, zijn niet het gevolg van acties door bepaalde groepen of personen, of van een soort medisch imperialisme (al lijkt het er helaas soms wel eens op). Het betreft hier geen losstaand proces maar het zijn veeleer weerspiegelingen van de uiterst complexe en ondoorzichtige macro-sociale ontwikkeling die wij als gemeenschap thans doormaken. De analyse daarvan laat ik graag aan meer bevoegden over. Op kleinere schaal echter, binnen het gezondheidszorgsysteem zelf zijn ook duidelijke veranderingen naspeurbaar, die ons inzicht in de vermedisering vergroten. Zoals bij voorbeeld: de veranderingen in het ziektepatroon, het opnemen van de psychiatrie binnen de geneeskunde, de uitbreiding van de traditionele lichamelijke geneeskunde naar een zogenaamde integrale geneeskunde en de uitbreiding van de preventie, die de geneeskunde overal en telkens ook in het land der gezonden present stelt. Hieronder wordt in het kort op deze veranderingen ingegaan.

De ziekten- en sterftenstatistieken leren ons dat de strijd tegen de ontijdige dood, die de mensheid en vooral de artsen in alle eeuwen heeft beziggehouden, niet zonder succes is gebleven. De sterk gestegen gemiddelde levensduur gaat gepaard met een stijging van chronische ziektes als hart-vaat lijden, tumoren, invaliditeit, of geestesziekten, die veel sterker dan acute (infektie) ziektes een maatschappelijk aspect vertonen. De directe doodsbestrijding is niet meer kenmerkend voor vele vormen van hedendaagse geneeskunde. Het leven zelf en de zorg ervoor zijn steeds meer op de voorgrond gekomen. Nu we de traditionele bedreigingen van het leven (honger, koude, armoede, epidemieen etcetera), althans in de westerse wereld, onder de knie gekregen hebben, doet zich het grote vraagstuk voor hoe dit gespaarde en overvloedige leven een menswaardig leven kan zijn. Zo draagt - om maar één voorbeeld te noemen - de bevolkingsgroei en de regeling daarvan bij tot de huidige vermedisering. Zelfs in het echtelijk slaapvertrek (met pil, schildje of spiraal) hangt de geur van de dokter.

De verandering van het ziektepatroon heeft ook de aard van het klachtenaanbod in de geneeskunde gewijzigd. Het gaat lang niet altijd meer om hulp bij ziekte of dreigende dood, maar om hulp bij - al dan niet in lichamelijke klachten gevatte - vormen van onwelzijn, onbehagen, slecht of niet kunnen functioneren en andere ervaringen die de kwaliteit van het bestaan verlagen. Hulpverleners zoals zielzorgers, oudere familieleden of wijze buren zijn veel minder beschikbaar dan vroeger, terwijl de huisarts blijkbaar beleefd wordt als een hulpverlener, die verder weet te kijken dan het duidelijk zieke lichaam.

Het opnemen van de psychiatrie binnen de geneeskunde en haar toenemende invloed is naar mijn overtuiging een der belangrijkste ontwikkelingen in het proces van de vermedisering. De psychiatrie is eigenlijk pas definitief medisch geworden zo'n 130 jaar geleden toen Griesinger zijn Pathologie und Therapie der psychischen Krankheiten publiceerde (1845). Zijn uitspraak dat geestesziekten hersenziekten waren heeft tot op de huidige dag psychiaters achter de microscoop en in het laboratorium gebracht. Deze inlijving beëindigde de (zij het ook moeizame) dialoog met de psychisch andere, afwijkende en vreemde mens ten behoeve van een dialoog over de patiënt, naar ‘beste’ medische traditie. De voormalige krankzinnige kreeg de status van patiënt en hij werd verder volgens een medisch model onderzocht, gerubriceerd en behandeld (al stelde die behandeling tot voor kort niet veel voor).

Wat ons zo vanzelfsprekend voorkomt: naast hart-, vaat-, bloed- en vele andere ziekten bestaan er ook ‘geestesziekten’, is pas een recent inzicht. Psychisch afwijkend gedrag is echter veel langer in niet-medische termen geduid en de vraag is of het ziektemodel wel het meest geschikt is om allerlei vormen van afwijkend gedrag te begrijpen.

[p. 666]

Door de buigzaamheid en dubbelzinnigheid van de taal is het mogelijk het geneeskundig spraakgebruik ook op de psychiatrie toe te passen. Beide spreken over lijden, onvermogen, symptomen, ziekte, over gezondheid, genezen, therapie, medicamenten of over preventie. Maar dit gebruik van eenzelfde taal verbergt slechts de grote verschillen in methoden, doeleinden en sociale functies. Zoals ook de ziekenhuisbedden, de verpleegsters, de witte jassen en de honoraria de fundamentele verschillen tussen geneeskunde en psychiatrie verdoezelen.

In de geneeskunde is het begrip ‘ziekte’ gebaseerd op het ongewenste van biologische processen of structuren, die pijn, ongemak, onmacht of dood veroorzaken. In de psychiatrie is het begrip ‘ziekte’ gebaseerd op het ongewenste van bepaalde gevoelens, gedachten, strevingen en gedragingen. De criteria voor een lichamelijke ziekte zijn van fysischchemische aard, terwijl de criteria voor een psychiatrische ziekte sociaal, cultureel en ethisch zijn. De psychiatrische belangstelling voor lichamelijke processen (en eventueel voor geneesmiddelen) is gericht op hun invloed op de psyche en het gedrag. Het omgekeerde geldt voor de lichamelijke geneeskunde waar de belangstelling voor de psyche en het gedrag - zo die al aanwezig is - slechts tot doel heeft het lichamelijk functioneren te begrijpen en eventueel te veranderen.

Het is dan ook begrijpelijk, dat een discipline die zich toelegde op behandeling van (‘pathologisch’ genoemde) gedragsafwijkingen ook te maken zou krijgen met het hele scala van afwijkend gedrag, waarbij het criterium: al of niet afwijkend niet zozeer berust op bio-medisch aangetoonde pathologie als op waardeoordelen die cultureel (tijd en plaats gebonden) bepaald zijn. Zo bevordert onze samenleving steeds meer dat persoonlijke nood, levensproblemen, pech en al die andere verschijnselen van menselijk tekort binnen een medisch veld getrokken worden. Huwelijksontrouw, arbeidsonwil, seksueel egoïsme, abortus, opvoedingsmoeilijkheden, criminaliteit, ongehuwd moederschap, jeugdprotest, druggebruik en wat al niet wordt vermediseerd en daardoor verontschuldigd. Want ieder die dit echt wil wordt door onze gemeenschap via haar gezondheidszorgsysteem in staat gesteld de status en faciliteiten van de patiëntenrol te verwerven.

Dit proces (‘patiëntisatie’ of het tot patiënt maken) is nog verder toegenomen omdat ook deviante mensen, die niet de minste behoefte hebben patiënt te worden of er zich zelfs tegen verzetten, toch binnen het medische systeem terechtkomen. Men denke slechts aan delinquenten, ongehuwde moeders, druggebruikers of homofielen. Niet zeldzaam ook zijn de onderzoeken en publikaties van psychiaters over de ‘pathologie’ van rellenmakers, hippies, racisten, jeugdige delinquenten, drop-outs, huwelijksproblemen, dienstweigeraars, activisten, politieke extremisten en vele andere groepen met een of andere vorm van deviant gedrag. De (geestelijke) gezondheid van presidentskandidaten in de Verenigde Staten is bij de laatste vier verkiezingen uitvoerig ter discussie gesteld. Foute (beter: ‘ongewenste’) politieke beslissingen worden toegeschreven aan ongezondheid.

Dit vervagen van de grenzen tussen ‘echte’ psychiatrische ziekten en de talloze vormen van deviant gedrag waar psychiaters mee te maken krijgen, heeft tot gevolg gehad dat behandelingen die aanvankelijk ontwikkeld zijn voor de genezing van zieken, nu ook toegepast worden op niet-patiënten.

De psychotherapie, een behandelingsvorm voor neuroses, heeft zich in talrijke ondervormen ontplooid tot ‘therapieën’ voor de meest uiteenlopende, overigens niet-pathologische, levensproblemen (gezinstherapie, huwelijkstherapie, groepstherapie, sensitivity training, ‘encounter’-therapie, crisisinterventie, consultatie, etcetera). De geneeskunde in de vorm van psychiatrie heeft een grote verbreiding en invloed in onze samenleving gekregen en het proces van de vermedisering sterk bevorderd.

Mede onder invloed van een zich snel uitbreidende psychiatrie is de oorspronkelijk uitsluitend lichamelijk gerichte geneeskunde bezig uit te groeien tot wat sedert Querido's publikatie thans ‘integrale geneeskunde’ genoemd wordt. In diagnostiek en therapie krijgen naast medisch-biologische factoren psychologische en socia-

[p. 667]

le factoren de aandacht. Dit heeft vooral in de eerstelijns geneeskunde geleid tot een enorme uitbreiding van het aanbod aan psychosomatische en psychosociale klachten. Symptomen van het dagelijks bestaan, riskante gewoontes, problemen en moeilijkheden van alledag, het menselijk tekort in zijn vele vormen worden zo vermediseerd. Of anders gezegd: de specifieke geneeskundige en gezondheidszorg zijn een belangrijk onderdeel van een meer algemene welzijnszorg geworden.

Het betrekken van een sociaal-culturele dimensie in het diagnostisch therapeutisch en preventief medisch werk heeft de geneeskunde gesocialiseerd en (hier en daar) gepolitiseerd. Een indrukwekkend voorbeeld daarvan vinden we in het verslag: Evaluatie 1973 van het gezondheidscentrum Hoensbroek-Noord, bevattende ervaringen in een geavanceerde eerstelijns vorm van gezondheidszorg. Een groot aantal van de daar als medisch aangeboden klachten kan oorzakelijk in verband gebracht worden met de diep ingrijpende wijziging in de sociale structuur ten gevolge van de mijnsluitingen (werkloosheid, verhuizingen, omscholing, sociale onrust, gezinnen uit hun balans, financiële problemen, ontwikkeling). De integraal werkende dokter sluit onontkoombaar op macro-sociale, ongelukkige omstandigheden. In Hoensbroek is dat de sluiting van het mijnbedrijf en de veranderende betekenis van de katholieke kerk, elders gaat het om woningnood, werkloosheid, arbeidsproblemen, milieuproblematiek, sanering en vele andere macrofactoren die gezinnen en mensen ongelukkig maken.

De onoplosbaarheid van deze ellende, stress en onmacht drijft mensen in het medisch systeem. De individuele hulpeloze mens wordt gedwongen zichzelf van een medisch etiket te voorzien alvorens hij uit de onleefbare routine van alledag kan stappen. Men noemt dit wel de ‘medische ventielfunctie’ voor een uitzichtsloze sociale problematiek. Machten als internationale concerns, partijpolitiek, ondoorzichtige werksituaties, winstoogkenmerken van bedrijven en dergelijke drijven individuen in het medisch systeem en invalideren hen soms blijvend met behulp van de Wet op de Arbeidsongeschiktheid.

De W.A.O. wordt zo tot een verkapte afvloeiingsregeling via een ‘humaan’ medisch systeem. De artsen in Hoensbroek beschrijven hoe zij vanuit hun ervaringen van alledag en tot hun eigen verbazing geleidelijk een sterk maatschappij-kritische instelling verwierven en een (politieke) behoefte naar sociale actie kregen. De kritische arts lemhoff vertaalt vermediseren dan ook in ‘het individualiseren van sociale problemen, het vertechniseren van existentiële problemen, het wegvertalen van onrecht in leed, van conflict en klacht’.

Het laatste voorbeeld van veranderingen binnen de gezondheidszorg die tot vermedisering leidden betreft de preventie. De logische tendens om liever te voorkomen dan te genezen is het uitgangspunt geweest van de successen door preventie. Naar het zich laat aanzien zal de preventieve geneeskunde in de toekomst nog sterk toenemen. Naarmate het inzicht groeit dat niet alleen bacteriën maar ook maatschappelijke structuren en processen ziek kunnen maken zal de preventieve gezondheidszorg nadrukkelijker aanwezig zijn in steeds meer maatschappelijke gebieden en de vermedisering bevorderen: in huizenbouw, ruimtelijke ordening, wetgeving, rechtspraak, sport, recreatie, onderwijs of sociale dienstverlening om maar enkele voorbeelden te noemen. Preventieve desiderata hebben reeds hun invloed op de voedingsgewoontes en daardoor op de voedings- en bio-industrie. Statistieken van verkeersongevallen geven een toenemende druk op de auto-industrie. Gezondheidsoverwegingen zijn het belangrijkste criterium om de industrie te dwingen minder milieu vervuilend op te treden. Preventieve gezondheidszorg krijgt een steeds vastere greep op de industrie en wordt een macht die duidelijk vermediserend werkt.

De vraag is gerechtvaardigd wat nu de effecten zijn van de hierboven geschetste ontwikkelingen. Deze effecten zijn velerlei en vaak verontrustend. Een tweetal voorbeelden daarvan besluiten dit artikel.

Het eerste voorbeeld betreft de onvoorstelbare consumptie aan en chronische vergiftiging door zogenaamde kalmeringsmiddelen. Het medisch model

[p. 668]

maakt aanvaardbaar, dat op nationale schaal levensproblemen ‘opgelost’ worden met astronomische aantallen tranquilizers of peppillen. Nu kan men wel beweren dat een farmacologische, medisch gecontroleerde demping van ondragelijke levensproblemen beter is dan bij voorbeeld de alcoholistische demping aan het begin van deze eeuw, dat neemt niet weg dat het geneesmiddelenmisbruik een uiterst pover en gevaarlijk gevolg van de vermedisering van de bestaansnood is geworden.

Een tweede voorbeeld betreft meer speciaal de medische psychiatrie. De aandacht van dit medisch specialisme beperkt zich veelal tot de vraag hoe ongewenst gedrag (‘symptomen’, ‘geestesziekten’) te corrigeren of opnieuw in te passen (te ‘genezen’) is, terwijl meestal weinig mogelijkheden bestaan om antwoorden te vinden en te zoeken voor de vraag, waar de onderliggende conflicten vandaan komen, welke behoeften en vooral welke behoeftenfrustraties tot ‘ziek’ (afwijkend) gedrag voeren.

In haar aanpassingsstreven is de geneeskunde (psychiatrie) zo tot een werkzaam mechanisme van sociale pacificatie geworden en een conserverende en afremmende kracht in de huidige sociale evolutie. Vermediseren wil dan zeggen conserveren. De medische reactiemethode op deviantie-verschijnselen blijkt een effectief middel te zijn tot behoud van de sociaal-economische en culturele statusquo.

Een van de werkzaamste repressieve middelen tegen ongewenst gedrag is dan ook de huidige geneeskunde, die hiermede voor de maatschappij een belangrijke zaak opknapt. Zij claimt immers in staat te zijn de ‘normalen’, dat zijn de aangepaste systeembestendigers, te kunnen onderscheiden van de ‘abnormalen’, de non-conformisten, de systeembestrijders en devianten. Deze laatsten worden weliswaar als medische gevallen van hun sociale verantwoordelijkheid ontheven en eventueel in bescherming genomen, maar zij verliezen daardoor tevens hun invloed op de veranderingsprocessen, de ontwikkeling en evolutie van ons systeem. Zo gezien zijn niet weinige artsen en vooral psychiaters conservatieve systeembestendigers, psychische politieagenten of maatschappijmooihouders, die graag hand en spandiensten verlenen aan een overheid die niet meer over de repressieve middelen van weleer beschikt of beschikken wil. Een overheid die meent dat voor een menselijke (medische!) oplossing van ongewenste sociaal culturele devianties het best maar een beroep op de medische professie gedaan kan worden.

Als we vinden dat het gezin faalt in het goed socialiseren van de kinderen; als de scholen niet bij machte blijken de leerlingen voor te bereiden op de complexiteit van het komende bestaan; als de pastorale zorg niet langer betekenis kan geven aan leven en dood, dan zijn de ‘slachtoffers’ hiervan nog geen patiënten met individuele pathologie. Het is wel aardig en het lijkt humaan om de gevolgen van onze maatschappij- tekorten als psychiatrische stoornissen te betitelen, maar het is bedrieglijk om de behandeling van deze problemen aan de dokter te delegeren en dan maar te hopen dat er - komt tijd, komt raad en met veel geld kan het gezondheidszorgsysteem alles - ‘genezing’ optreedt.

Als het waar is dat bepaalde eigenaardigheden en problemen in onze samenleving tot vermediseerde stoornissen voeren (en wie twijfelt daar nog aan) dan zou de informatie hierover systematisch teruggekoppeld dienen te worden naar die samenleving. Maar deze ‘medische’ informatie blijft steken in het afgesloten gezondheidszorgsysteem. Daar wordt de problematiek gecentraliseerd en apolitiek gemaakt door de aandacht uitsluitend te wijden aan gezondheid of ziekte als individuele verschijnselen.

Het ontwikkelen van medische (of welzijns)- voorzieningen is op geen enkele wijze in staat het bestaande onrecht, de wezenlijke nood of de deprivaties, die structuur gebonden zijn, (mede) op te lossen. Integendeel de mantel van de humane geneeskunde en gezondheidszorg overdekt het grote maatschappelijk tekort. Vermedisering blijkt zo een conservatieve en remmende politieke invloed te hebben.

Tot besluit: de Asklepios, die alles wil (of moet) omslingeren is een gevaar aan het worden voor ons welzijn. Niet op pathologie gebaseerde medische criteria maar welzijnscriteria moeten de wereld voor allen bewoonbaar maken. Asklepios moet leren afzien van zijn al of niet gekozen rol het evolutieproces dat daarvoor zo hard nodig is, af te remmen.