De Gids. Jaargang 136

[p. 646]

Chris Mast
De verdediging van het verdienen⁺

Wat verdient een huisarts? Allemaal? Of sommigen meer en anderen minder? Wat is het inkomen van een specialist? Of beter wat verdient een chirurg en een kinderarts, een gynaecoloog en een oogarts? Verdienen artsen meer of minder dan vroeger? Is er verschil in inkomen tussen plattelanders en dokters in de stad? Tussen oude en jonge? De volgende zinnen beantwoorden deze vragen niet. De volgende bladzijden ook niet. Geen antwoord in dit artikel, maar ook niet in enig ander artikel, niet in verleden maar ook niet in een heden. Niet via particulier onderzoek, noch via een ministerieel onderzoek.

Een zelfde - ontmoedigend - begin had een artikel over advocaten, apothekers of notarissen getroffen, professies die wij met de verzamelnaam ‘vrije beroepen’ aanduiden. Wie geïnteresseerd is in het inkomen van verwarmingsmonteurs, arbeidsanalisten, seinhuiswachters, loodsen of paukenisten krijgt al zijn vragen beantwoord. Lonen en salarissen van deze niet ‘vrije beroepen’ zijn bekend, niet door onderzoek, maar doordat zij zijn vastgesteld, collectief geregeld in salarisschalen en anciënniteitsrangen. Inkomens van ‘vrije beroepers’ worden niet vastgesteld maar komen tot stand, worden uitgerekend aan het eind van het jaar door een accountant of een belastingconsulent.

Artseninkomens vormen de witte plek op de na de tweede wereldoorlog zorgvuldig ingetekende kaart van de inkomensverdeling. Hoe komt dat en wat zijn de gevolgen? De laatste vraag eerst.

De verdiensten van het medisch corps stonden niet buiten discussie. Veeleer beperkte het ontbreken van cijfers het debat. In cultureel supplementen en zaterdagse bijvoegsels vertolken essayisten en verslaggevers dat medici veel verdienen, zonder aan te duiden, zonder dat ook te kunnen, hoeveel veel is.

Cijfers worden genoemd in roddel en gerucht, en in hun gedrukte vorm: het ingezonden stuk. ‘Sommige specialisten brengen het tot inkomens van f 250 000 tot f 1 500 000 (het hoogste waarvan ik gehoord heb)’, zegt de arts-jurist Schuurmans Stekhoven of ‘een neurochirurg, die een inkomen van 9 ton bruto zou hebben’, meldt een brief in Medisch Contact.^1.

De andere vorm waarin cijfers tot ons komen is in gemiddelden, noodzakelijk globaal. Schattend en veronderstellend komt een auteur in E.S.B.^2. voor de medisch specialist in 1972 op f 231 300. Dat is bruto inkomen. Velerlei kosten, echte - zoals huur praktijkruimte - tot inkomen in natura - autokosten - brengen zijn belastbaar inkomen op twee derde daarvan, ruim f 150 000, voor 4330 specialisten in 1972.

De meest recente cijfers over de totale inkomensverdeling zijn van 1968. Globaal 18 000 mensen hadden toen een belastbaar inkomen van meer dan f 100 000. Daar behoren maar weinig specialisten niet bij.

Alle artikelen hebben dezelfde strekking: ‘artsen, maar vooral specialisten verdienen te veel’.

Een nieuw aura van de arts. In politieke taal. ‘Wel achten de bewindslieden het noodzakelijk, dat de topsalarissen in de ziekenhuizen bij voortduring kritisch worden bezien.^3. Geen éénmalige kritiek, neen voortdurende.

+ CHRIS MAST. Geb. 1946. Studeert economische wetenschappen aan de Erasmus Universiteit te Rotterdam.

1. Medisch Contact, weekblad van Kon. Ned. Maatschappij ter bevordering van de Geneeskunst. ‘Sommige specialisten...’ 31 augustus 1973, blz. 990. ‘Een neurochirurg...’ E. Wennen, 5 februari '71, blz. 146.

2. E.S.B. Mr. A.G.J.A. Draaisma 17 mei 1972, no. 2849 blz. 484 e.v.

3. Memorie van Toelichting op de begroting 1974 van het Ministerie van Volksgezondheid en Milieuhygiëne.

[p. 647]

Zo komt de dokter over. Is hij het met dat beeld eens? Een citaat: ‘Die hoge specialisteninkomens moeten eerst nauwkeurig worden aangetoond. Dat exacte cijfers ontbreken, maakt het er niet eenvoudiger op zich een oordeel te vormen over verschillen in inkomen. De verhalen en onnauwkeurige becijferingen zijn legio. Een onderzoek in deze materie is uiterst moeilijk, er is geen zekerheid dat zo'n onderzoek een betrouwbaar beeld zou opleveren. De specialisten vormen de meest heterogene groep die men zich in Nederland maar kan denken. Het gros van de specialisten houdt zich aan de algemeen geldende norm bij het opstellen van zijn tarieven. Het zijn academici, die tot hun vijfendertigste jaar aan hun vorming hebben gewerkt. Daarbij moet opgemerkt worden dat de artsen voor hoge lasten staan. Alleen al de oudedagsvoorziening vergt een groot bedrag, het instrumentarium is kostbaar, de inkomensbelasting vergt grote bedragen, zoals we weten. En dat velen zeer hard werken en veel verantwoordelijkheid hebben, staat buiten kijf. Werkdagen van elf, twaalf uur zijn niet ongebruikelijk. Er wordt wel gezegd: ‘specialisten verdienen een goede boterham maar ze hebben geen tijd op hem op te eten.’ Einde citaat. Door mij voor deze gelegenheid gecomponeerd uit meerdere bronnen.^4. Twee toonaarden. Het behoud van de witte plek op de inkomenskaart. De verdediging van het verdienen.

De andere vraag. Hoe is het gekomen dat de inkomens van onze heelmeesters nooit gemeten zijn? Is het wel gekomen? De Landelijke Huisartsen Vereniging, de Landelijke Specialisten Vereniging en hun overkoepeling de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering van de Geneeskunst, koesterden zich in de vanzelfsprekendheid van de inkomensprivacy. In 1967 schreef de hoofdredacteur in Medisch Contact: ‘Bij de onderhandelingen komen telkens weer ideeën op, als zo ook de kwestie hoeveel de gemiddelde specialist zal gaan verkrijgen als ziekenfondsinkomen een rol zou moeten spelen bij de vaststelling van de hoogte van de tarieven. Waar heeft men trouwens het recht aan menen te ontlenen om aan de onderhandelingstafel van ziekenfondsen en specialisten zich een oordeel te gaan vormen over de inkomensverwerving van de specialist. En deze vraag klemt te meer wanneer blijkt dat men limitatief gaat denken’^5.

Tussen toen en nu, eind 1969 begin 1970, werd het beeld van de huisarts onduidelijker. De L.H.V. ontbood de wetenschap. Makro-test onderzocht de relatie huisarts-publiek door bevraging van beiden. Met in-die-doos-zat-weer-een-doos-vragen, over de jaarverdienste van een huisarts volgens het publiek; de jaarverdienste van een huisarts zoals huisartsen denken dat het publiek die ziet; de redelijkheid van de (geschatte) jaarverdienste, zoals het publiek die ziet; de redelijkheid van de (geschatte) jaarverdienste, zoals de huisartsen denken dat het gezien wordt door het publiek.^6. De buitenste doos, de vraag aan de huisarts, ‘Wat verdient u?’, daar was men niet opgekomen. Inventief was de begeleidingscommissie in andere vragen aan de artsen: ‘Welke groeperingen in de maatschappij dragen de huisartsen een kwaad hart toe?’ De vakbonden, de journalisten, de ziekenfondsen en de politici waren de kwaaie pieren.

Artsen, maar vooral specialisten, verdienen te veel, zo kenschetsten wij de begin- en de eindstand van de discussie. Het spel kon niet gespeeld worden, er waren geen cijfers. Met andere spelregels spelen wij verder. In dit spel vragen wij ons af, welke betekenis van ‘te veel verdienen’ (verder aangeduid als t.v.v.) de echte is.

De consumptieve mogelijkheden van artsen zijn te groot, en daarom verdienen ze te veel. In andere taal. Hun auto's zijn te duur, hun huizen te luxe, de gazons ervoor te glad en hun vakanties te lang. Het zijn deze waarnemingen die het t.v.v.-beeld vormen. Dat kan ook niet anders. De inkomens waren onbekend. De inkomenssymbolen zijn dat niet. De auto's springen uit het straatbeeld, de huizen zijn bebord en ‘afwezig tot’: eufemistentaal.

De tweede betekenis. Wie veel verdient, betaalt veel belasting. Wie dan nog t.v.v., betaalt te weinig. Hogere tarieven happen zijn surplus op. Deze oplossing is van heden en verleden. Hij is niet volmaakt, de t.v.v.-ers zijn er nog steeds, zij laten hun belasting door anderen betalen, wat wij afwenteling noemen. Zitten er veronderstellingen in de re-

4. ‘Die hoge... aangetoond’: De Tijd 23 juni 1973, ‘dat exacte cijfers... inkomen’: Medisch Contact 1973 blz. 943, ‘de verhalen... legio’: de Tijd id., ‘Een onderzoek... maar kan denken’: Dr. L.B.J. Stuyt voor de Vaste Commissie voor Volksgezondheid van de Tweede Kamer 16 maart 1972, Het Ziekenhuis 1972 blz. 260, ‘het gros... hebben gewerkt’: N.R.C. 14 april 1970, ‘daarbij... op te eten’: De Tijd 9 juni 1973.

5. Medisch Contact 1967, blz. 1194.

6. Medisch Contact 1970, blz. 479-503; Huisarts en publiek, rapport van Makrotest n.v., 1057-1063; Drs. C.W. Aakster, ‘Lief zijn voor de dokter. Enkele opmerkingen bij het rapport Huisarts en publiek’.

[p. 648]

gels boven? Ja. Inkomens vergelijken wij ‘netto’. Wie t.v.v., moet dat teveel afdragen. Exacte kennis van de inkomens is niet noodzakelijk, alleen het idee dat zij hoog zijn. Tegenzet van het medisch korps, maar van iedereen, die door deze redenering wordt getroffen. Inkomenswensen netto stellen, of van netto naar bruto toerekenen.

Over naar de derde betekenis. Artsen verdienen te veel, in vergelijking met andere of alle andere beroepen. Is die vergelijking mogelijk? Ja en nee, beide antwoorden dragen een respectabel kleed, wat het antwoord op een andere vraag verschuilt: willen wij die vergelijking maken? Het is tweemaal ja of nee. Vergelijking met wie of wat vragen de ja-antwoorders? De school- of bedrijfsarts of de arts in overheidsdienst. Hun inkomens zijn in het verleden vastgesteld in relatie tot de vrije artsen. Een vergelijking met veel gelijkenis. De inkomens van andere gestudeerde mensen, naar faculteit, predikanten, juristen, neerlandici. Of naar beroep, leraren, rechters, wetenschappelijk medewerkers.

De laatste variant. Artsen verdienen te veel in vergelijking met hun prestaties. Welke? Een zieke gezond maken of een gezonde dat houden is een medische prestatie. Wie veel zieken geneest, opereert, moet opereren, verdient veel. Te veel? Alleen als er te veel zieken zouden zijn en dat lijkt onmogelijk. Herhaling. Specialisten worden per verrichting betaald. Wie veel verricht, verdient veel. Eerlijker kan het niet. Voor de specialist zijn verdienen en gezond maken de vaten wier hoogte immer gelijk is. Veel patiënten, hard werken, veel verdienen.

Uit de antwoorden op de vraag naar de echte betekenis van t.v.v., borrelt de begripsverwarring op. Een andere vraag komt boven. De methode in de opbouw van het inkomen, de manier van verdienen. Anders dan bij de specialist maakt voor onze huisartsen veel of weinig verrichtingen niets uit. Het ziekenfonds betaalt aan elke huisarts een vast bedrag per jaar voor elke ingeschrevene, het abonnementssysteem.

De derde manier van honoreren van artsen is het vaste bedrag van het salaris. Bepalend voor het inkomen is het aantal zieken (verrichtingenstelsel), het aantal mogelijke zieken (abonnementssysteem) of de jaarlijkse loonstijging (salariaat).

De omgekeerde relatie. Hangt de behandeling van de zieke af van de manier van verdienen van de dokter? Zo formuleerde een Amerikaanse wetenschapper William A. Glaser het ook. Paying the doctor noemde hij de resultaten van zijn onderzoek in boekvorm, verschenen in 1970.^7.

Glaser vergelijkt zestien honoreringsstelsels, dertien Europese waaronder Nederland, Groot-Brittannië, West-Duitsland, Frankrijk, Italië, Spanje en de Sowjet-Unie, en drie niet-Europese: Libanon, Egypte en Israël. De informatie verzamelde hij ter plekke, door uitvoerige ondervragingen. Zijn vergelijkende analyse richt zich op de werking in de praktijk van de drie bekende honoreringsstelsels. Die methode maakte het onmogelijk de systemen los van hun unieke nationale omstandigheden te bezien.

Elk onderzoek naar de inkomensverwerving binnen een beroep zou zich richten op twee punten. Ten eerste hoe de individuele beroepsgenoten binnen het systeem hun inkomen maximaliseren, en in de tweede plaats hoe de beroepsorganisatie het systeem bepaalt en verbetert. Arts zijn is een beroep, één van de vele, en medici vormen geen uitzondering op dat algemene gedrag. Op deze stelling reageren dokters afwerend. Niet de gezamenlijke maar het noemen van de individuele inkomensverbetering ontmoet die weerstand. De medische ethiek eist een behandeling los van financiële prikkels. De patiënt griezelt bij het idee dat een dokter hem behandelt om geld te verdienen.

Ook in Nederland wordt de veronderstelling dat artsen zoveel mogelijk trachten te verdienen alleen fluisterend of met een slag om elke arm uitgesproken. Ten onrechte. Glaser is noch beschuldigend, noch fluisterend naar feitelijk. ‘Betaling per zieke schept zieken, betaling per gezonde maakt gezonden’ vat ik hem samen. De Nederlandse huisarts is vooral ingenomen met gezonden en weert zieken uit zijn behandelkamer. Hoe? Door ze te verwij-

7. Williani A. Glaser Paying the doctor. Systems of remueration and their effects, 1970, blz. 3.

[p. 649]

zen naar de specialist, wiens inkomen evenredig stijgt met het aantal zieken en de uitgebreidheid van zijn onderzoekingen. ‘Ho, ho’, hoor ik u roepen, ‘is dat nou niet wat overdreven?’ Nee, maar wij moeten wel bedenken dat het bovenstaande niet een beschrijving is van individueel gedrag van dokters, of het foei roepen daarover, maar een tendens in het systeem, die het gedrag beïnvloedt.

Aan de hand van Glasers conclusies wandelen wij door het verrichtingen- en het abonnementssysteem.

Basis voor het verrichtingensysteem is een tarieventabel of -boek. Het eerste Nederlandse verscheen in 1949 en is sindsdien regelmatig aangepast, maar globaal hetzelfde gebleven. De aanpassingen bestaan uit de jaarlijkse loonronden en een verdere detaillering, nieuwe onderverdelingen, uitgebreidere toelichtingen, nieuwe verrichtingen.^8. Een tarievenboek is de uitwerking, de oplossing van het probleem bij de samenstelling: de vergelijkbaarheid. Een oplossing uit vele, neerslag van machts- en prestigeverschillen tussen de specialisten onderling. Met een inherente bevoordeling van die specialismen wier verrichtingen gemakkelijk te karakteriseren en af te grenzen zijn, chirurgische ten nadele van preventieve. Medisch handelen verandert, verrichtingen blijven geprijsd naar aanleiding van hun vroegere technische moeilijkheid in plaats van hun huidige. Aanpassing vindt niet of traag plaats. In citaat: ‘Het maximum aantal röntgenfoto's, dat een röntgenoloog kan laten maken wordt niet bepaald door zijn arbeidstijd, maar door de uitgebreidheid van zijn installatie en van zijn personeel’.^9. Het verschil tussen 1949 en nu. De strategie van de makers toen, tegen de tactiek van de gebruikers nu.

Abonnementssystemen voor de honorering van huisartsen treffen wij niet in veel landen, behalve het onze in Spanje en Groot-Brittannië. Een ‘National Health Service’ houdt niet per definitie een salariaat in, Engelse huisartsen worden sinds 1946 per abonnee betaald. Voor 1966 vormde dat drie kwart van hun inkomen, een uitbreiding van de vaste toelagen deed het abonnementsgeld dalen tot minder dan de helft van het totaal. Het abonnementssysteem schept een durende band tussen de mogelijke zieke en zijn dokter. Dat is zijn huisarts en daar blijft het systeem toe beperkt.

Het andere betalingssysteem voor specialisten, verrichting of salariaat, leidt tot inkomensverschillen, maar kan ook tot gevolg hebben dat huisartsen en specialisten niet alleen met hun eigen, maar ook met elkaars systeem tevreden zijn. Het inkomen van de huisarts is evenredig aan het aantal abonnees. Inkomen en tijd zijn elkaars spiegelbeeld. Als het inkomen bepaald is, wordt de tijd geminimaliseerd. In een artikel in een Amsterdams dagblad omstreeks 1830 vertelt iemand hoe hij een ziekenfondsarts op zijn morgenronde volgde. De meeste consulten voltrokken zich terwijl de arts op straat bleef staan en de patiënt of zijn familie het hoofd een-, twee-, of driehoog uit het raam stak. Klachten en raadgevingen werden luid schreeuwend uitgewisseld.^10. Het verwijzen van tijd vergende patiënten naar de specialist is daar een eigentijdse variant van.

In het verrichtingen- en abonnementssysteem hebben wij vooral rondgelopen met hulp van financiële wegwijzers. Wij gaan nu naar een hoger uitzichtspunt en bekijken de systeemkeuze en de verandering binnen dat systeem, en de manier waarop het medisch korps deze twee troeven heeft gespeeld.

Medici aller landen delen hun voorkeur voor het verrichtingensysteem met een afkeer voor het salariaat. Het abonnementssysteem is de door traditie bepaalde honorering van de huisarts in Nederland. Querido^10. vertelt hoe in het begin van de negentiende eeuw dokters op het platteland, voor de armen, zelf ziekenfondsje speelden. Een kleine wekelijkse bijdrage betekende in geval van ziekte hulp, particuliere bemiddelaars namen hun taak over, deze commercie deed later de coöperatieve ziekenfondsen ontstaan. Ziekenfonds en abonnementssysteem wortelen in deze tijd, doch tot het begin van deze eeuw bleven er plaatselijke verschillen. In 1906 koos de Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst landelijk, 75 tegen 28 stemmen, voor het abonnement tegen de verrichting.

8. De Ziekenfondsgids september 1973, blz. 154, dr. H. Festen.

9. M.C. 31 augustus 1973, blz. 990, mr.dr. W. Schuurmans Stekhoven.

10. De Ziekenfondsgids 1970, blz. 241, Prof.dr. Querido.

10. De Ziekenfondsgids 1970, blz. 241, Prof.dr. Querido.

[p. 650]

Het was de eerste in een reeks weerkerende discussies, die thans is geluwd tot een enkel ingezonden stuk in Medisch Contact. Twee opwaarderingen van het abonnementssysteem, in 1955 en 1966-'67 zijn daar verantwoordelijk voor. De meest actuele was ook het heftigste naoorlogse huisartsenconflict. De toen ontstane regeling is thans nog de basis voor het inkomen.

In het midden van het conflict vertelden ziekenfondsen en huisartsen de minister dat zij niet van plan waren een overeenkomst te sluiten. Dat was na meer dan een jaar van vergaderingen en voorstellen, waarin de partijen immer verder van elkaar wegdreven, en op het laast niet meer wilden praten, noch luisteren. In zo'n patstelling geeft de minister richtlijnen. Volgens de wet, niet de huisartsenwet maar de ziekenfondswet, na advies van een door hem benoemde commissie te hebben ingewonnen.

Dat werd de commissie Van der Ven^11., haar taak was bovenal een pacificatie tot stand brengen, vrede stichten bij de eisende partij. Uit zes maal vergaderen in 25 dagen volgde een rapport, waarvan de huisartsen vonden dat ‘het een zeer duidelijke steun voor hun standpunt vormde’ en ‘dat zij van hoogstaande (noot 11: samenstelling van de commissie) neutrale (noot 11) zijde de erkenning van de opgelopen achterstand verkregen’.^12. De ziekenfondsen ‘kwalificeerden het rapport als een zwak en uitermate onvoldragen werkstuk’.^13.

De minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid dr. G.M.J. Veldkamp, (kabinet Zijlstra), wilde de, in het rapport in volgende jaren bepleite, inkomensstijging doen plaats vinden wanneer de economische toestand van het land dat toeliet en zonder een volgend kabinet te willen binden. De ledenvergadering van L.H.V. wees dat af, het kabinet besliste en prof. dr. J. Zijlstra ‘gaf de huisartsen de zekerheid, dat 51 procent achterstand in het honorarium, in de jaren 1968, 1969 en 1970 zouden worden ingelopen.’^12.

In het rapport vormde het abonnementssysteem geen punt. Het abonnementsbedrag werd met het begrip ‘normatieve praktijk’ teruggerekend tot het inkomen van een arts in loondienst. In 1955 was dat de bedrijfsarts, Van der Ven cum suis kwamen via een overheidsdokter, de hoofdgeneeskundige A op schaal 151 met acht periodieken: f 5075,- per maand. Dat is een ambtelijke directeursrang. Bij de politie het salaris van de hoofdcommissaris van Haarlem of Eindhoven. Een kolonel of brigade-generaal verdient hetzelfde.

‘Waarmee wij weten wat een huisarts verdient’, mompelt de oplettende lezer. Het salaris van een man met een pet met een klep met veel zilver. Neen, dat weten wij niet. Schaal 151 met acht periodieken gold als startpunt, niet als eindpunt. Tien procent beroepsrisico-premie, kostenregelingen, gemiddelden boven de normatieve praktijk, verhogen en verhullen het inkomen. Ook de commissie Van der Ven had geen inzicht in de echte verdiensten en de echte kosten, maar alleen in de regelingen daarvoor. Wilde ook echte kosten en uitgekeerde kosten niet aan elkaar gelijk maken. De ziekenfondsen stelden voor, alleen dan tot verhoging van de kosten van een assistente over te gaan, als er ook één was. Dat oordeelde de commissie een aantasting van het ‘vrije beroep’, dat wees zij af.

Drie jaar later een nieuw conflict, nu over de particuliere tarieven. Na een prijzenbeschikking adviseerde de L.H.V. haar leden in een ‘persoonlijk en vertrouwelijk’ schrijven (oplage 4282) in rekeningen de behandelingsdata weg te laten, visites en consulten onder één bedrag te brengen, rekeningen over lange periodes uit te schrijven. Het bleef een rekening, want er stond nog steeds een guldensbedrag op. ‘Doel van deze regeling’, zo commentarieerde de L.H.V. was pressie op patiënten door de Economische Controle Dienst - dat was gebeurd volgens de L.H.V. - onmogelijk te maken. ‘Kwade trouw’, oordeelde de pers, ‘stiekum’^14. volgens een vragenstellende parlementariër.

Als het welslagen van vakbondswerk aan inkomensstijgingen wordt afgelezen, dan zijn de vakbeweging van de medici, de vakbonden van huisartsen en specialisten, absolute succes-toppers. Toch zijn er soms bezorgde leden. Ten onrechte. Het bastion is onneembaar, de verdediging velerlei en van een werkelijke aanval is geen sprake.

11. Prof.dr. F.J.H.M. van der Ven, hoogleraar aan de Katholieke Hogeschool Tilburg in het sociaal recht en de sociale politiek, plaatsvervangend voorzitter van het College van Rijksbemiddelaars; prof.dr. A.C. Drogendijk, hoogleraar aan de V.U. in de sociale geneeskunde, voorzitter van de Centrale Raad voor de Volksgezondheid: W.J. Royaards, arts, directeur-geneesheer ziekenhuis ‘De Lichtenberg’ te Amersfoort, oud-voorzitter van de K.N.M.G.; mr. Y. Scholten, oud-minister van justitie, mr.dr. A.A. van Rhijn, lid van de Raad van State, oud-staatssecretaris van Sociale Zaken en Volksgezondheid.

12. M.C. 1967, blz. 1, 23 en 24.

13. De Ziekenfondsgids, januari 1967, H. Speleers.

12. M.C. 1967, blz. 1, 23 en 24.

14. M.C. 1970, 661-663, 665-668.