Logo DBNL
De Gids. Jaargang 136 (1973)

De Gids. Jaargang 136

(1973)– [tijdschrift] Gids, De–rechtenstatus Auteursrechtelijk beschermd

Vorige Volgende

Hilbert Kuik
Culturele bepaaldheid van medische prioriteiten*+

Van 1966 tot 1969 heb ik als arts ervaring opgedaan met de toepassing van het westers medisch model in Oeganda. Na die drie jaar ben ik blijven zitten met een gevoel van onvrede, dat ik pas achteraf onder woorden kan brengen. Allereerst moet ik uiteenzetten waardoor deze onvrede aan de gang werd gezet.

Ten eerste werd mij - naarmate ik de mensen in Oeganda en hun achtergronden steeds beter meende te begrijpen - steeds duidelijker hoe moeilijk het is mensen te veranderen, dat het onmogelijk is mensen tot verandering te dwingen en dat men naar verandering kan fluiten als men mensen benadert met een ideologie in de trant van ‘zoals je nu bent en denkt en leeft ben je niks, pas als je zo bent als wij ben je alles’. Een ideologie die naar mijn mening zijn meest tragikomische beslag kreeg op onderwijsgebied. Een van mijn eerste maanden in Oeganda hoorde ik midden op het platteland ineens doedelzakmuziek. Toen ik ging kijken zag ik ongeveer tweehonderd Afrikaanse leerlingen in groepjes van tien Schotse dansen instuderen. Omstreeks dezelfde tijd vertelde mij een onderwijzer hoe men kinderen in het droge gebied Karamoja volgens de Engelse boekjes onderwees in de anatomie van de vis, die in dat gebied niet voorkomt en men geen overzicht gaf over de koe, waar men in dat gebied bij wijze van spreken mee naar bed ging en mee aan tafel zat. Nergens werden er in die tijd in het onderwijs pogingen gedaan om de leerstof aan te passen aan mensen die niet zo geïnteresseerd zijn in de spoorlijn van Appingedam naar Groningen en de Hoekse en Kabeljauwse twisten maar die er bijvoorbeeld erg bij gebaat zouden zijn meer te weten over hoe ze hun akkers beter kunnen verbouwen, over hoe naburige stammen leven, over de busverbinding met de districtshoofdstad.

Het tweede punt waar mijn onvrede zich op vastzette was dat ik in diezelfde tijd zowel in de Nederlandse als de Oostafrikaanse pers steeds artikelen las die de verschillen tussen arme en rijke landen steeds maar preciezer in getallen uitdrukten. In een arm land was het gemiddeld jaarinkomen twintigmaal zo laag, de bevolkingstoename twee maal zo groot. Getallen kunnen zinvolle gegevens verschaffen over orde van grootte van een probleem. Daarop kan men immers de orde van grootte van hulpmiddelen bepalen waarmee men een probleem denkt op te lossen.

Een eerste vereiste daarbij is dat men eerst precies moet weten wat het probleem is en ten tweede precies moet weten hoe men dat probleem kan oplossen. Zolang men dat niet weet zeggen getallen niets en kan men er niets mee beginnen en dienen zij mijns inziens nergens anders voor dan zekerheden te suggereren die er niet zijn en onzekerheden te camoufleren. Terwijl ik mij in Oeganda steeds onzekerder ging voelen naarmate mij duidelijker werd hoe moeilijk het was mènsen te veranderen - en vooral ook veranderaars te veranderen - wekten die artikelen bij mij steeds meer de indruk dat de ‘ontwikkelaars’ zich niet bezighielden met mensen maar met het veranderen van getallen. Men was niet bezig mensen te ontwikkelen maar men had zich - leek het - verwoed geworpen op het met

twintig vermenigvuldigen van gemiddelde jaarinkomens. Dat men daarmee impliciet vanzelfsprekend bezig was met het opleggen van de maatstaven van een ontwikkelde, geïndustrialiseerde geürbaniseerde maatschappij aan een onderontwikkelde, agrarische, rurale samenleving, leek men zich niet te willen realiseren. De vraag of dit wel zo gewenst was, kwam dan ook niet aan de orde.

Als je deze vraag een keer gesteld hebt, kijk je niet vreemd op dat de getalsmagiërs tot geweeklaag vervallen als blijkt dat ondanks grote inspanningen en offers - of juist daardoor misschien - de getalsverschillen steeds maar groter worden in plaats van kleiner. Vreemd is wel dat deze wetenschap niet tot bezinning leidt maar men met nog grotere inspanning voortgaat op de ingeslagen weg: De economie moet met twintig vermenigvuldigd worden en dus moet er met alle geweld een industriële revolutie op gang worden gebracht in landen die zelfs aan een agrarische revolutie niet toe zijn; het aantal scholen met volledig westerse currikula moet met twintig worden vermenigvuldigd opdat honderd procent van de kinderen van onze westerse idealen doordrongen raakt in landen waar zij met deze idealen niets kunnen beginnen en waar negentig procent van de ouders nog analfabeet is; het aantal artsen en ziekenhuisbedden per zoveel duizend inwoners moet met twintig worden vermenigvuldigd in landen waar het drinkwater besmet blijft en hygiënische weerstandsverminderende ziekten overheersen.

Achteraf terugblikkend, geloof ik dat ik mijn onvrede van toen (inmiddels versterkt en meer bewust gemaakt door ervaringen terug in Nederland) als volgt kan verklaren. Wij - en daarmee bedoel ik ook ik, maar vooral ook de lokale Afrikaanse elite die zijn machtspositie te danken heeft aan zijn optimale aanpassing aan en vereenzelviging met de westerse manier van denken en doen - pretendeerden daar bezig te zijn met het ‘ontwikkelen’ van een achtergebleven bevolking. In feite echter waren wij slechts bezig met het brengen van de westerse beschaving, het opleggen van westerse normen en maatstaven. Dit op een zo volkomen vanzelfsprekende manier dat er bijna geen ruimte was voor iemand om zich af te vragen of ‘ontwikkelen’ en ‘beschaving brengen’ wel hetzelfde was. In deze gelijkschakeling van twee volledig verschillende, zelfs tegenstrijdige, begrippen past haarscherp het beeld dat wij over ontwikkelingshulp hebben, namelijk dat wij westerlingen, de Volwassenen, bezig zijn de onderontwikkelde Kinderen op te voeden. Wij zijn niet bezig met mensen die een eigen manier van leven hebben, eigen ideeën hebben over hoe mensen met elkaar samen leven, eigen voorstellingen verwachtingspatronen over wat kan, wat mag, wat moet en wat allemaal niet, eigen voorstellingen over waarom iemand ziek wordt en waarom een ander niet, kortom een eigen cultuurpatroon hebben te ontwikkelen, we zijn bezig kinderen op te voeden, te conditioneren en te indoctrineren tot het gedrag dat wij in onze cultuur geleerd hebben als het enig juiste, het enig moreel verantwoorde, het enig leefbare te zien. Bij onze kinderen lukt dat kennelijk, bij mensen die hun eigen leven leiden lukt dat kennelijk niet. Ontwikkelen is iets anders dan mensen zodanig te bewerken en te veranderen dat zij onze absolute heilige instituties aanvaarden. Ontwikkelen in deze context is in de éerste plaats kijken en luisteren naar hoe die mensen leven, erachter komen wat zij willen en niet willen en hóe ze het willen om dan in de tweede plaats onszelf en onze instituties zodanig te veranderen en aan te passen dat zij inpasbaar worden in hun samenleving. Niet zij maar wij zullen ons moeten laten veranderen. Over de mate waarin dit zal moeten gebeuren of reeds ergens gebeurt, dáárover heb ik nergens getallen kunnen vinden. Het zijn wel de enige getallen die we in de eerste plaats nodig hebben om verder te kunnen.

 

Hoe kan dat nou allemaal vraag je je af? Wat is het aan ons, wat is het aan hen dat ons verhindert op het idee te komen dat zij mensen zijn met een eigen leven? Waarom komt het niet bij ons op dat zij wel eens mensen zouden kunnen zijn die creatief en enthousiast worden als hen de kans gegeven wordt zelf te bepalen wat ze willen en hoe ze het willen, zelf iets uit te vinden en problemen op te lossen? Dat het misschien wel mensen zijn die bokkig, nurks, koppig, dwars en tegenstribbelend worden als een ander ze komt

vertellen dat ze niets zijn, niets kunnen, niets weten en met kant en klare oplossingen komt voor hoe ze wel moeten zijn, wel iets zullen kunnen en wel iets zullen weten? Wat verhindert ons te bedenken dat mensen die nooit op een andere manier dan door op het land te werken hun brood kunnen verdienen niet zo gebaat zijn bij onderwijs in de spoorlijn van Appingedam naar Groningen, van Londen naar Southampton of in leuke Schotse volksdansjes? Elke onderwijzer weet en ziet toch dat hij de mensen een kennis inpompt die hen vervreemdt van het platteland, familie en clan en de leerlingen naar de stad drijft waar ze hun brood niet kunnen verdienen en tot armoede en ellende vervallen. Waarom wordt er een tractor uit het Westen gestuurd om iets te graven dat ook door honderd mensen met houten, zelfgesneden, schepjes gegraven kan worden?

Er zit mijns inziens meer aan vast dan alleen het element van neokapitalistische uitbuiting waar het laatste voorbeeld op zou kunnen wijzen of een oncorrigeerbare superioriteitswaan. Ik denk dat het er ook mee te maken heeft dat je realiseren dat arme landen niet uit getallen maar uit mensen bestaan wel eens zou kunnen leiden tot het besef dat ook rijke landen wel eens uit mensen zouden kunnen bestaan. Misschien zijn u en ik ook wel mensen. Mensen met tekorten en beperkingen, mensen met cultureel bepaalde voorstellingen, verwachtingen en behoeften. Mensen misschien wel die enthousiast en creatief worden als ze zelf iets mogen oplossen. Of die de pest in krijgen als machthebbers en deskundigen ze vertellen hoe ze iets moeten doen, wat ze moeten doen, hoe ze moeten denken, hoe ze moeten leven. Mensen misschien die het niet langer zouden pikken als ze erachter kwamen hoe ze door bijvoorbeeld de reclamedeskundigen van grootindustrieën tot ding en getal gemaakt zijn, hoe hun behoeften gemanipuleerd worden zodat - citaat Illich1. - ‘dorst hebben vervormd wordt tot de behoefte aan Coca Cola’. Misschien zijn arbeiders dan ook wel mensen die eigenlijk iets anders willen dan in een fabriek aan de lopende band als machientje te functioneren.2.

Werkelijk gaan kijken hoe een andere maatschappij er uitziet een werkelijke confrontatie aangaan, zou je wel eens op de gedachte kunnen brengen dat de waarden, maatstaven, normen volgens welke je zelf leeft niet zulke absolute rotsvaste verworvenheden zijn als je altijd gemeend hebt. Dat je denken, handelen, voelen en willen niet zozeer door jezelf bepaald zijn maar door de cultuur waarin je bent grootgebracht. Je zou in die confrontatie zelf wel eens je vooroordelen kunnen kwijtraken, je zekerheden kunnen verliezen.

Ik weet niet of ik gelijk heb als ik zeg dat de huidige snelle veranderingen in seksueel gedrag, man-vrouw-rolgedrag voor een groot deel medebepaald zo niet in gang gezet zijn door het feit dat de cultureel-antropologen, onder andere Ruth Benedict, Margaret Mead ons met de andere manieren van andere samenlevingen confronteerden.

Pas terwijl ik het laatste stuk op papier zette, besefte ik dat ik precies beschreef wat er met mij gebeurd was, namelijk dat mijn eigen inzichten in de westerse maatschappij als gevolg van mijn ervaringen in Oeganda veranderd zijn.

Ik zal mij in het kader van het onderwerp tot de medische kant moeten beperken. Was ik voor Oeganda nog een goedgeluimde jongen die ervan overtuigd was dat er geen beter antwoord op de vragen en eisen die onze samenleving ten aanzien van ziekte en gezondheid stelt mogelijk was dan de moderne geneeskunde. Nu ben ik een norse meneer die zich hier somber staat af te vragen wat er in godsnaam gebeuren moet, omdat de prioriteiten die de moderne geneeskunde hem voorlegt hem steeds absurder voorkomen. Daar heb je het al. Eerst een vrolijke meeloper, nu een ontevreden cynicus, straks een querulant en tot slot - wie weet - een krankzinnig verklaarde.

Daarvoor heeft de Nederlandse regering mij destijds geen toelage gegeven. Die toelage was bedoeld om uitgerust met het superieurste wapen dat onze cultuur heeft, de medische wetenschap, de mensen daar te vertellen en te laten zien hoe een echte gezondheidszorg er uitziet en wat daar zoal voor nodig is. Ja, wat is daar voor nodig? Citaat uit het Handelsnieuws, orgaan van de A.B.N./H.B.U. van 3 februari 19713.:

‘Een gezonde bevolking is een belangrijke faktor voor de economische ontwikkeling. Dit wordt

niet alleen erkend in de hoog ontwikkelde landen maar ook in de ontwikkelingsgebieden waar de algemene gezondheidstoestand zoveel minder gunstig is. Het is dan ook vanzelfsprekend dat in Afrika evenals overal elders aanzienlijke bedragen worden geïnvesteerd en uitgegeven in het kader van de gezondheidszorg, soms met financiering door internationale organisaties. Deze ontwikkeling geeft aanzienlijke afzetmogelijkheden aan leveranciers van ziekenhuisuitrusting waaronder ziekenhuis meubilair, grootkeukeninstallaties, wasserijmachines, verbrandingsinstallaties, chirurgische en klinische apparatuur, laboratoriumuitrusting, sanitaire installaties, ziekenhuistextiel, evenals aan de leveranciers van farmaceutica en andere chemische produkten, klimatiseringsapparaten en wat dies meer zij’.

Er stond nog net niet bij dat al deze artikelen liefst met de K.L.M. of de Nederlandse Stoomboot Maatschappij naar hun doelen vervoerd moesten worden.

Ik heb een toelage gehad om trots, zelfverzekerd en overtuigd van de absolute superioriteit van de westerse medische wetenschap het medisch evangelie te verkondigen en gestaafd in deze mening terug te komen. Geen toelage om daar ‘de cultuurziekte’ op te lopen en bij terugkeer het relatieve en de culturele bepaaldheid van onze vorm van geneeskunde te verkondigen en daarmee impliciet de vraag te stellen of wij die zo bezig zijn anderen van arm tot rijk, van primitief tot ontwikkeld, te veranderen, zelf zouden moeten veranderen.

Langs andere weg komt ook Verbrugh4. tot de conclusie dat angst of in ieder geval grote weerstanden ons verhinderen het relatieve van onze huidige ideologie omtrent ziekte en gezondheid ter discussie te stellen. Hij zegt: ‘Wie de relativiteit van de huidige geneeskunde ter discussie stelt, maakt licht de indruk dat hij geneigd is ook te geloven dat de aarde plat is’. Hij beschrijft dan verder hoe groot de weerstanden zijn om de geschiedenis van de geneeskunde tot studieobject te nemen en als belangrijk vak in de opleiding te nemen. Citaat blz.23: ‘Geringschatting van de geschiedenis past precies in de pretentie tot alleenzaligmakendheid waarmee de geneeskunde is doordrenkt. Toen Helmholtz, Claude Bernard en andere grondleggers ruim honderd jaar geleden de medische wetenschap haar huidige vorm gaven, ontstond de overtuiging dat een betere geneeskunde principieel ondenkbaar is.... Dat we uit de geschiedenis kunnen leren hoe we verder vooruit moeten is geen motief: we hoeven immers nooit meer een nieuwe ontwikkeling op gang te brengen!’

 

Confrontatie met ons verleden, confrontatie met culturen elders, we durven het niet aan. Het zou ons eens wakker kunnen schudden uit de overwinningsroes van ons almachtig technisch kunnen. We kunnen alles. Onze wetenschap staat voor niets. De ingewikkeldste operaties, transplantaties. We kunnen alles wat we willen.

Het is vervelend om van een relatieveling te horen dat we in feite misschien wel slechts in staat zijn om te willen wat we kunnen. En als wij de medische superspecialist en de hartoperaties en transplantaties als de hoogste uiting van onze medische wetenschap beschouwen en haar ervaren als het meest heroïsche dat wij voortbrengen, dan betekent dat misschien wel niet zozeer dat wij niets anders willen als wel dat wij niets anders kunnen.

We hebben ons denken over ziekte en gezondheid laten bepalen door de natuurwetenschappelijke wetenschap, die in de techniek en de moderne geneeskunde haar grootste bloei en tegelijk haar meest extreme uitwas heeft gevonden. Dat we daarmee de samenlevings-, relationele en psychische aspecten van ziekte en gezondheid verwaarloosd hebben, bannen we maar liever uit ons bewustzijn. Het natuurwetenschappelijk medisch model heeft geleid tot een haast ziekelijke interesse en verheerlijking van de ziekte an sich. Dat het om zieke individuen gaat, zieke mensen, men hoeft slechts te gaan kijken hoe men op interne en chirurgische afdelingen met patiënten omgaat, om te zien hoe weinig we ons om de mens bekommeren. Laat staan dat we in onze aanpak ook maar enigszins betrekken dat het om een mens gaat die relaties heeft met andere mensen, een mens die straks als hij genezen is verklaard weer terug moet in een omgeving, een samenleving die hem mogelijkerwijs

heeft ziek gemaakt. De vergelijking met een auto die kapot is, is niet voor niets de populairste vergelijking waarmee wij de zieke mens benaderen. Dat die auto angsten heeft, zich onzeker voelt in een ziekenhuis, wat die auto zelf wil, of hij liever zwaar gehandicapt wil door blijven rijden of liever thuis in de garage bij de zijnen gelaten zijn lot wil ondergaan... Het gaat ons niet aan. Het interesseert ons niet. Onze enige taak is dat wij zijn ziekte zo lang mogelijk de baas moeten blijven. De operatie is gelukt, de patiënt weet niet meer wie hij is, waar hij is, herkent de zijnen niet meer. Lang leve de dokter.

Sjef Teuns5. vat de - wat hij noemt - ‘dreigende ontsporing van de medische wetenschap’ samen in de volgende punten:

1.te grote nadruk op het natuurwetenschappelijk aspect;
2.te individueel georiënteerde mens-maatschappij opvatting;
3.dominantie in de gezondheidszorg van de natuurwetenschappelijk geschoolde medicus. Dit laatste adstrueert hij met het beleid van Kruisinga, die in alle recente staatsnota's over volksgezondheid, steeds aan artsen de hoogste beleidsbevoegdheid toekent.

Willem Iemhof6. wijst erop hoe steeds ‘industrie en geneeskunde elkaar vinden in een exclusief natuurwetenschappelijke benadering’. Iemhof citeert uit de openbare vergadering van de farmaceutische industrie (oktober 70) het volgende: ‘If mankind is to live better in 1980 we must redouble the already huge effort going into the development of new drugs.’ Men moet hierbij bedenken dat dertig procent van de farmaceutische markt wordt gevormd door psychofarmaca. Citaat lemhof: ‘Om het prestige van deze middelen te verhogen is het nuttig te suggereren dat zij wel eens meer dan louter symptoom bestrijders kunnen zijn maar echte geneesmiddelen. Dit kan alleen als afwijkend gedrag gezien wordt als een ziekte en wel een ziekte met een moleculaire oorzaak.’ Industrie en natuurwetenschappelijke geneeskunde hand in hand, ontwikkelingen verhinderend en tegenwerkend, vragen en behoeften manipulerend die afwijkend gedrag via andere modellen willen benaderen.

De westerse geneeskunde, bepaald en beperkt door zijn natuurwetenschappelijk model kenmerkt zich door: accent op curatieve zorg, accent op ziekenhuiszorg, accent op specialisatie en superspecialisatie met steeds ingewikkelder, geld verslindende technieken, de absolute hoofdrol van de arts die de zieke mens slechts als apparaat ziet dat kapot is.

Met dit model van gezondheidszorg als absoluut heilig, superieur, uniek, niet voor verbetering vatbaar in zijn hoofd, trok men in het zog van militaire kolonnes, koloniale bestuurders, zendings- en missiefunctionarissen de arme landen binnen. Hoe heeft dit uitgepakt?

 

Men zal komen aandragen met succesgetallen over de verlaging van het sterftecijfer, en landkaarten vol witte vlekken op plaatsen waar endemische en epidemische ziekten totaal zijn uitgeroeid. Men zal op de geboorteexplosie wijzen en daarbij een oogje dichtknijpen voor de aantallen slachtoffers die als gevolg hiervan buiten het gezichtsveld van de arts kreperen. Een oogje dichtknijpen ook voor het falen van geboorteregelingsprogramma's om dit euvel te bestrijden. Men zal wijzen op de gestadige groei van het aantal ziekenhuisbedden en artsen per zoveel duizend inwoners en onder deze artsen de toename van het percentage westers-opgeleide inheemse artsen. Ook hierbij zal men weer een oogje moeten dichtknijpen, namelijk voor publikaties die aantonen dat gezondheid in een gebied nauwelijks met het aantal artsen en ziekenhuisbedden correleert maar dat de mate van onderwijs en sociale ontwikkeling een veel directere parameter is.7.

Hoe dan ook, de Westerse geneeskunde is in de arme landen niet onopgemerkt gebleven. Men kan haar een zeker succes niet ontzeggen. Men zal zich echter wel moeten afvragen of juist de culturele bepaaldheid en beperktheid van het westerse medische model niet zekere ontwikkelingen verhinderd heeft die voor rijke landen misschien niet meer zo nodig waren maar in arme landen met een beperkt gezondheidsbudget, het overheersen van hygiënische ziekten, zijn beperkte communicatiemogelijkheden en agrarische bevolking absoluut noodzakelijk waren. Het grote succes (met name in het be-

reiken van de arme, agrarische bevolking) van de gezondheidszorg in landen als China, Cuba en Noord-Vietnam, waar men het westers model afzwoor en wist uit te schakelen, en zich daarmee tegelijk uit de greep van de curatieve geneeskunde wist te bevrijden en er in slaagde niet de arts maar de beperkt opgeleide hulparts - ‘blote voeten’-dokter - tot sleutelfiguur te maken en daardoor niet alleen de urbane bevolking maar vooral ook de agrarische bevolking wist te bereiken en te beïnvloeden, stemt tot nadenken.

Een paar citaten: Collega Wennen8. wijst erop dat in Bogota, hoofdstad van Colombia, de artsendichtheid niet veel lager is dan in Holland, 1 op de 1000. Desalniettemin sterven er 40 van de 100 mensen zonder door een arts gezien te zijn.

Illich1. schrijft: ‘In het grootste deel van Zuid-Amerika bestaat dringend behoefte aan paramedisch geschoolden die lange tot zeer lange tijd zonder toezicht van een arts kunnen werken. In plaats van een opleiding uit de grond te stampen voor vroedvrouwen en rondreizende hulpartsen die weten hoe een beperkt aantal geneesmiddelen zelfstandig te gebruiken, creëren de Zuidamerikaanse universiteiten jaarlijks nieuwe scholen voor medische specialisatie en farmacologie om specialisten op te leiden die alleen binnen een ziekenhuis kunnen functioneren en farmaceuten die steeds gevaarlijker geneesmiddelen verkopen.’

En verder: ‘Zuidamerikaanse artsen volgen een opleiding in New York in het Hospital for Special Surgery, een opleiding die zij slechts voor enkele patiënten kunnen gebruiken terwijl dysenterie een onuitroeibare ziekte blijft in de sloppenwijken waar negentig procent van de bevolking woont.’ Het gekke is dat westerse of westers opgeleide artsen in arme landen er in het algemeen van overtuigd zijn dat het accent van de curatieve naar de preventieve geneeskunde verlegd moet worden, dat men om de 95 procent agrarische bevolking te bereiken geen artsen in ziekenhuizen moet neerzetten maar een hulpartsfiguur moet creëren die naar de bevolking toegaat. In Tanzania, een van de weinige landen waar men kritisch staat ten opzichte van het Westen en naar eigen oplossingen zoekt, waar men oprecht pogingen doet niet de elite maar ook de agrarische bevolking in de ontwikkeling te betrekken, behoren deze laatste overtuigingen zelfs expliciet tot de gezondheidspolitiek van de regering. Hoe weinig dit dan toch nog uitmaakt en tegelijk een aanwijzing hoe sterke doem er toch nog van het westers model uitgaat, beschrijft Segall9.. ‘In Tanzania’, zegt hij, ‘kan men 10/- per hoofd van de bevolking aan gezondheid besteden. In Engeland: 700/-. In de U.S.A. 2000 shilling. De regering sprak zich uit voor accent op preventie met daarnaast slechts voorzieningen voor basic curative healthservices.’ ‘Preventie’, zegt hij, ‘bestaat grotendeels uit gezondheidsonderwijs, dit leert mensen zich anders te gedragen dan ervoor....Het verbetert niet alleen hun gezondheid, het draagt ook bij tot hun ontwikkeling, het demystificeert hun ideeën over de oorzaken van ziekte...en verhoogt hun zelfvertrouwen....Het vereist slechts uitgaven voor het opleiden van gezondheidsinstructeurs, eenvoudige onderwijs- en transport-faciliteiten....Een overwegend curatieve benadering vermindert niet het voorkomen van ziekte in een land, het verbetert niet de gezondheid van de mensen. Het verschaft slechts genezing....Een curatieve instelling leidt tot: 1. accent op ziekenhuizen. 2. overbesteding 3. centralisatie en accent op urbane zorg voor de elite in plaats van rurale voor de agrarische bevolking.’ ‘Niettemin blijken in het jaar '70/'71 de curatieve diensten niet minder dan 75 tot 80 procent van het budget te ontvangen terwijl de preventieve totaal maar 5 procent krijgen.’ Hij wijst erop hoe Noord-Vietnam in 1964 na tien jaar onafhankelijkheid zonder oorlog op een bevolking van 18 miljoen mensen over 35 000 healthinstructors van verschillende ‘klasse’ beschikte, terwijl Tanzania met een bevolking van 12 miljoen na eenzelfde tijd van onafhankelijkheid slechts over 323 healthinstructors beschikt die bovendien nog eens voornamelijk zijn opgeleid in curatieve technieken. Dit zijn droevige getallen over het westers medisch model in ontwikkelingslanden. Ik heb ze nog maar eens genoemd omdat ik - misschien ten onrechte - de indruk heb dat het geweeklaag in deze sector veel minder luidruchtig klinkt dan dat in de economische en onderwijssector.

De medische situatie leent zich er ook makkelij-

ker voor je op de borst te slaan over geredde levens, overwonnen ziekten en uitgeroeide epidemieen en daarmee het geweeklaag en de vraag of je je medische prioriteiten misschien anders zou moeten stellen weg te dringen. Daarmee trommel je dan wel het medisch model tot het model van de gemiste kansen.

Over wat naar mijn mening misschien wel de grootste gemiste kans is, heb ik het dan nog niet gehad.

 

Waar mensen zijn daar is ziekte. Waar mensen ziek zijn daar zijn ook ideeën en opvattingen over ziekte en gezondheid, theorieën over waar ziekte vandaan komt, waarom iemand door ziekte bezocht wordt en waarom anderen niet, meningen over welke handelingen men moet verrichten om genezen te worden. Kortom: waar mensen zijn daar bestaat hoe dan ook een vorm van gezondheidszorg waar mensen - net zoals wij in de onze - vanuit hun diepste wezen heilig en rotsvast in geloven.

Laat ik om te beginnen proberen aan de hand van een tiental citaten uit voornamelijk cultureelantropologische, dus meestal niet-medische, artikelen, enigszins aan te geven hoe men zich die lokale gezondheidszorg oftewel primitieve geneeskunde oftewel volksgeneeskunde moet voorstellen.

Om te beginnen is het belangrijk vast te stellen dat de lokale geneeskunde nooit een apart specialisme is maar steeds intensief verweven is met de heersende ideeën over religie en moraal.9. De medicijnman is dus nooit alleen maar dokter maar ook een belangrijk religieus en cultureel leider, een trendsetter in religieuze opvattingen en ethische normen, een man die alhoewel sterk afhankelijk van de tradities, toch in zekere mate bepaalt, bevestigt wat moet en wat mag. Ziekte is slechts een van de vormen van pech10. die een mens kan treffen. Hij zal geconfronteerd met pech zoeken naar morele verklaringen. Om het te genezen zal hij zich bedienen van magisch-religieuze handelingen. Men dient zich voorts te realiseren dat de ene medicijnman niet de andere is en dat er - zoals bij ons - velen onder zijn die meer het profijtbeginsel zullen aanhangen dan het therapiebeginsel.

-Turner10. (vertaald): ‘Alle samenlevingen hebben natuurlijk een functioneel belang in het verminderen van ziekte....Maar de Ndembu (een stam in Zambia - H.K.) gaan nog verder met het stellen van een sociale verklaring voor ziekte zelf. Elke chronische of ernstige ziekte, gelooft men, is veroorzaakt ofwel door strafmaatregelen van voorouderlijke “geesten” ofwel door de heimelijke slechtwillendheid van mannelijke “sorcerers” en vrouwelijke “witches”. De “shades” straffen hun levende familie, verklaren de Ndembu, voor het verbreken van rituele verboden of “omdat de familieleden niet goed met elkaar samenleven”...Divination (het diagnostisch proces van de medicijnman - H.K.), wordt daardoor een vorm van sociale analyse, in de loop waarvan verborgen tegenstellingen tussen individuen en groepen aan het licht gebracht kunnen worden, zodat ze met traditionele rituele procedures behandeld kunnen worden.

-Hughes9.: In volksgeneeskunde echter zit meer aan een behandeling vast dan alleen magische of religieuze rituelen, hoe effectief die psychosociaal gezien ook mogen zijn in het tot stand brengen van emotionele katharsis en het geven van zekerheid. Alle groepen mensen beschikken over een farmacopee en op zijn minst rudimentaire medische technieken; sommige groepen zijn inderdaad exceptioneel in de wijze waarop zij hun omgeving geëxploiteerd hebben voor medische doeleinden en in de mate van hun diagnostische en chirurgische bekwaamheden....De trepanatie bij de Inca's, de chirurgie van de Masai, de anatomische kennis van de Aleut en de Eskimo's en het uitgebreide geneesmiddelenrepertoire van de Westafrikaanse stammen zijn bekende voorbeelden....Geschat wordt dat 25 tot 50 procent van de niet-westerse farmacopee empirisch werkzaam is. In feite is onze kennis van de therapeutische werkzaamheid van een groot aantal geneesmiddelen ontleend aan de ervaring van primitieve mensen.

-H.J.Simons:11.: De kiem van de scheiding tussen materialisme en supernaturalisme was ook al aanwezig in de tribale samenleving en was naar buiten toe zichtbaar in de tegengestelde functies van empirisch georiënteerde herbalists (kruidendokters) en de psychisch georiënteerde diviner....Her-

balists van verschillende stammen gebruikten vaak dezelfde planten onder verschillende namen om wormen uit te drijven, braken op te wekken, te purgeren, slangebeten, dysenterie, ringworm, lumbago, ophthalmia malaria, koortsen te behandelen.

-R.E.S. Tanner12. over Northern Sukumaland: ‘Iedereen die een magician wil worden verbindt zich met een praktiserende magician na hem een geschenk gegeven te hebben. Hij leeft met de magician min of meer als zijn dienaar en leert door deel te nemen aan de rituelen die zijn meester uitvoert. Het kan jaren duren voor hij zich klaar beschouwt om voor zich zelf te gaan werken.’

-Raymond Prince13. over de Yoruba: ‘Al de genezers (die hij bestudeerde, - H.K.) waren de zonen van genezers, vaak teruggaand tot vier of vijf generaties; de meesten hadden geneeskunde gestudeerd onder hun vader gedurende vele jaren. Al deze genezers communiceerden nog in dromen met hun vaders; de vaders adviseerden hen (op die manier) in de behandeling van moeilijke gevallen.’

-Simon D. Messing14. beschrijft de Zar-cult in Ethiopië: ‘Symptomen als accident-proneness, steriliteit, epileptische fits, extreme apathie worden verklaard als gevolg van bezetenheid door Zar-spirits. Deze wordt door de Zar-dokter uitgedreven. De patiënt wordt dan opgenomen als lid in de Zargemeenschap, waar het medeleven dat men van de anderen ondervindt en vooral van lijders aan dezelfde symptomen positief werkt.’

-Turner10. noemt Ihembu een typische Ndembi-dokter, ‘capabel, charismatisch, gezaghebbend’. Hij beschrijft verder het geval Kamahasanyi, waarin een uitgebreide sociale anamnese en heteroanamnese wordt gevolgd door een zitting waar het hele dorp aan deelneemt en waar patiënt en dorpelingen hun grieven openlijk tegen elkaar uitspreken en die eindigt met het rituele uitdrijven van de ihamba.

-Raymond Prince13.: Beschrijft hoe er bij de Yoruba vele lokale privé psychiatrische centra zijn, waar voor het merendeel psychotici behandeld worden, behalve ritueel ook met een drank die gewoonlijk aso-feyeje-wortel bevat, een Rauwolfia extract dat een effectief antipsychoticum is.

De Nigeriaanse psychiater Lambo heeft in Abeokota een benadering waarbij psychiatrische patiënten overdag in het dagziekenhuis behandeld worden, maar de rest van de tijd in de omgevende dorpen zijn ondergebracht, waar zij een lokale behandeling ondergaan. A. Kiev15. vermeldt naar aanleiding hiervan dat ‘op dezelfde wijze het inpassen van medicijnmannen als assistenten van de Public Health service dokters bijdroeg tot het snelle adopteren van westerse geneeskunde door enkele Amerikaanse Indianen- groepen’.

F.van Ree16. citeert Babiker die beschrijft hoe een psychiater in de Soedan een native healer op de volgende wijze benaderde. Hij zei: ‘Ik wil graag weten hoe u werkt. Ù kent de mensen uit deze streek. U begrijpt hun ziekte. Leer mij uw kennis. Zijn er mensen die u niet genezen kunt, zoudt u die dan naar mij willen verwijzen? Ik heb wel geneesmiddelen die misschien in zulke gevallen kunnen helpen’. De samenwerking kwam tot stand. De native healer bleek steeds weer ernstig psychisch gestoorde mensen met duidelijk organisch-toxische verschijnselen naar de betreffende psychiater door te sturen.

J.D. Vervoorn17.: ‘Voor de introductie van goede medische voorzieningen is het van grote betekenis rekening te houden met de invloed van traditionele genezers. Als opinieleiders zijn ze geweldig belangrijk. In vele landen worden inheemse vroedvrouwen in “westerse” ziekenhuizen bijgeschoold op gebied van hygiëne, hetgeen van enorme betekenis geacht moet worden, daar vooral zij een zeer grote invloed op de bevolking hebben.

Ik moet bekennen dat ik, evenals trouwens aan de ander genoemde gemiste kansen, aan deze heb meegewerkt. Het heeft ook bij mij lang geduurd voor ik mij van mijn culturele bepaaldheid bewust werd en ik besef waarschijnlijk nog niet dat ik het me nog maar voor een deel bewust ben. Pas doordat ik naar aanleiding van deze lezing op zoek ging naar literatuur hierover ben ik me bewust geworden een hoe grote plaats de lokale gezondheidszorg bij de mensen inneemt en hoe groot de betekenis is van de figuur van de lokale medicijnman. Achteraf bekeken is het ontzettend vreemd dat er in het psychiatrische ziekenhuis waar ik werkte noch door de zes westerse artsen en vier westerse psy-

chiaters, noch door de vier westers opgeleide inheemse artsen en twee Afrikaanse psychiaters het ooit tot een discussie over of zelfs maar reppen van de rol van de lokale medicijnman gekomen is. Des te vreemder omdat de medicijnman toch juist op het gebied van de psychiatrie een evidente niet te miskennen, voor westerse ogen ook makkelijk herkende functie heeft.

 

Samengevat komen voor mij uit de bovengenoemde citaten twee belangrijke punten naar voren:

1.de grote sociaal-culturele rol van de medicijnman;
2.dat er onder de ogenschijnlijk magische rituelen en bezweringsformules die worden toegepast veel op empirie gebaseerde kennis verborgen gaat, zowel in somatisch als in psychotherapeutisch opzicht.

Dat deze beide punten miskend zijn was voor een deel een gevolg van de cultureel bepaalde manier van kijken die gemaakt heeft dat we gezondheidszorg slechts kunnen afmeten aan ziekenhuisfaciliteiten en aantallen wittejassendragers. Voor een deel was het ook een gevolg van het feit dat de westerse geneeskunde in de arme landen begon op missie- en zendingsposten. De dominees en pastoors waren er natuurlijk erg bij gebaat om de rol van de medicijnman zo veel mogelijk te verkleinen en te denigreren, en hem als kwakzalver en onzinverkondiger te kwalificeren.

In plaats dat de westerse geneeskunde de soepelheid opbracht om op de empirische kennis van de lokale geneeskunde in te haken en in samenwerkingsverband met hun culturele leiders, de medicijnmannen, de mensen met behoud van hun eigen waardigheid en waarde de weg tot een sociale verandering te wijzen, waardoor zij in staat zouden zijn de eisen die de moderne tijd hen onontkoombaar stelt te integreren in hun oude opvattingen en andersom, in plaats daarvan schokte men de mensen in hun meest diepe en heiligste overtuigingen. Geen wonder dat ze moeilijk te bereiken en te veranderen zijn.

De stand van zaken is nu zo dat deze twee systemen volkomen langs elkaar heen werken en ten opzichte van elkaar verstarren en polariseren en elkaar geen nieuwe impulsen kunnen geven. De medicijnmannen verstarren en worden steeds weer in de hoek gedreven van de magie en de rituelen, want wat er in hun wetenschap en kunde op empirie berustte zien zij overtroefd door penicilline en hartchirurgen. Men heeft de belangrijkste culturele leiders van de bevolking op dood spoor gezet. De kans gemist hen in beweging te krijgen en hen - of tenminste enkelen onder hen - de mogelijkheid ontnomen zich tot moderne, progressieve, alternatieve medicijnmannen te ontwikkelen. Zij met name waren in staat geweest hun mensen de weg naar de toekomst te wijzen, hen erop te begeleiden, hen te enthousiasmeren, hun creativiteit te ontplooien. Zij zijn nu gedwongen tot een extreem, rancuneus conservatisme te vervallen en zich op te stellen met hun rug naar de toekomst, die hoe je het ook bekijkt, toch zal komen.

De andere kant van de medaille is dat het westers medisch model mogelijk juist voor het grootste deel als gevolg van deze polarisatie nog verder in de richting werd gedreven die haar culturele bepaaldheid al aanwees en hierdoor nog meer verstard is dan al het geval was. Het kon haast niet anders meer. De mensen waren onbereikbaar gemaakt. Zij kon zich nog slechts met hun ziekten bemoeien.

 

Ik zou tot de volgende samenvattende conclusies willen komen: De ideologie van de ‘ontwikkelaars’ op economisch, onderwijs- en medisch terrein gaat ervan uit dat de ‘onderontwikkelden’ zodanig aangepast en veranderd moeten worden dat zij de westerse normen kunnen accepteren in plaats van deze normen zodanig aan te passen en te veranderen dat zij aansluiten bij mensen die reeds gevormd zijn in een eigen cultuurpatroon. De ‘onderontwikkelde elite’ - uit eigen belang nog rigider vasthoudend aan westerse waarden dan ‘ontwikkelde deskundigen’ doen vanuit hun niet bewuste culturele bepaaldheid - speelt in dit proces een belangrijke rol, in die zin dat zij nu degenen zijn die de (medische) prioriteiten vaststellen, waar de westerlingen maar al te gretig op in gaan. Het westers medisch model is een door zijn

industriële urbane cultuur bepaald en beperkt gezondheidsmodel dat veel gezondheidsaspecten verwaarloost. Er zijn grote weerstanden zich van de relatieve waarde van dit model bewust te worden. Aan de ene kant psychologische weerstanden, aan de andere kant weerstanden als gevolg van de interactie tussen dit model en industrieel-kapitalistische belangen. In de confrontatie met andere (arme, agrarische, rurale) culturen worden juist deze verwaarloosde aspecten pijnlijk blootgelegd en komen zij aan het licht als gemiste kansen. Een belangrijke gemiste kans is dat men zich niet heeft willen of kunnen realiseren dat men naast de rol van effectief ziektegenezer en uitroeier, een veel belangrijker rol te vervullen had als gezondheidsstimulator van mensen. Door geen samenwerkingsverband aan te gaan met de lokale gezondheidszorg in de persoon van de medicijnman, deze integendeel als alleen maar kwakzalver te diskwalificeren, vervreemdde men de bevolking die men juist wilde bereiken. Het westerse model verstarde hierdoor en bleef (en kon ook niet anders) nog meer dan al het geval was het accent leggen op ziekte in plaats van op de mens, op curatieve intramurale zorg die behoeften aan dure westerse techniek en kennis in stand houdt in plaats van op goedkope ‘health-education’ waarmee mensen zichzelf zouden kunnen ontwikkelen, op de hoofdrol van de arts die in het ziekenhuis blijft en de urbane elite behandelt in plaats van op de goedkope hulparts die het platteland op gaat en de agrarische bevolking bereikt.


Vorige Volgende

Over dit hoofdstuk/artikel

auteurs