De Gids. Jaargang 136

[p. 599]

A.J. Dunning
Anatomie van het slikken⁺

‘Throw out opium, which the Creator himself seems to prescribe, for we often see the scarlet poppy growing in the cornfields, as if it were foreseen that wherever there is hunger to be fed there must also be pain to be soothed; throw out a few specifics which our art did not discover; ... throw out wine, which is a food, and the vapors which produce the miracle of anesthesia - and I firmly believe that if the whole materia medica, as now used, could be sunk to the bottom of the sea, it would be all the better for mankind - and all the worse for the fishes’ - Oliver Wendell Holmes, 1860.

Keizer Karel V was een door zorgen geplaagd man en leed - omdat nu eenmaal het hoofd dat een kroon draagt ongemakkelijk rust - aan chronische slapeloosheid. De Duitse medicus-essayist Bamm veronderstelde dat hij de schatten van het heilig roomse rijk graag had ingeruild voor een slaapmiddel met een gegarandeerde nachtrust, een gave die niemand de heerser van het avondland kon verschaffen. Woonde hij nu in de Nederlanden dan had hij de keus uit drie dozijn slaapmiddelen, ook voor ziekenfondsverzekerden toegestaan.

De ontwikkeling van een effectief, specifiek en redelijk veilig geneesmiddel is een verbazend recente aanwinst. Tot aan de eerste wereldoorlog bestond er niet veel meer dan opium, ether, kinine, aspirine en digitalis, met daarnaast de erfenis aan magische aftreksels, kooksels en mengsels van kruiden, zaden en wortels behorend tot het farmaceutisch systeem van Galenus. Het royale en irrationele gebruik van dat laatste heeft menig mens - vooral vorsten en prelaten - aan een ontijdig einde geholpen. Het is een grote verdienste van de negentiende-eeuwse homeopathie geweest dat haar volslagen onwerkzaam geneesmiddelenbestand de patiënt althans aan zijn ziekte en niet aan zijn behandeling liet overlijden.

Onze nationale medicijnkast telt nu bijna drieduizend verschillende verpakte geneesmiddelen, beoordeeld door een overheidscollege op aangeprezen werking en onschadelijkheid. Jaarlijks komen er honderd ‘nieuwe’ middelen bij, voor een belangrijk deel combinaties van bestaande preparaten.

Een matig volk is zijn medicijnen waard, maar Italië kent 35 000 specialités, mogelijk omdat de geloofsbeleving ook in farmaceutisch opzicht dichter bij Rome toeneemt.

Met Wendell Holmes uit 1860 kan ook vandaag nog gezegd worden dat zonder schade voor de mens een belangrijk gedeelte naar de zeebodem verwezen zou kunnen worden, als dat nog mocht.

Waarom het milieu-intérieur van ons lichaam zo gretig verontreinigd kan worden met geneesmiddelen, is een complexe zaak die niet alleen met arts, patiënt of industrie, maar met ons gehele beschavingspatroon van doen heeft. Wanneer een geneesmiddel wordt gedefinieerd als een stof met een specifieke werking bij een omschreven aandoening welke daardoor verbetert of geneest, dan blijven in het therapeutisch oerwoud maar een beperkt aantal stammen, zij het zeer stevige, overeind staan. Deze geneesmiddelen in eigenlijke zin dateren vrijwel alle van na de tweede wereldoorlog en hebben van verpleging behandeling gemaakt. Het gebruik van de rest wordt gedicteerd door reële en kunstmatige behoeften die met ziekte of noodzaak van

+ A.J. DUNNING. Internist te Amsterdam.

[p. 600]

behandeling niets van doen hebben. Ter wille van de lezer - potentieel patiënt - kan een illustratieve rondgang door de medicijnkast dat misschien verduidelijken.

Het geneesmiddel als geneesmiddel

Het aantal ziekten waarvan de prognose van fataal in gunstig is veranderd door geneesmiddelen binnen de laatste vijftig jaar, is nauwelijks meer voorstelbaar, tenzij men over een gepensioneerde huisarts beschikt. Mensen stierven aan suikerziekte, longontsteking - the old men's friend - sepsis, tuberculose, wondinfectie, pernicieuze anemie, trombose en hoge bloeddruk. Onze consultatiebureaus voor tuberculose vinden nu twintig maal meer longkanker dan tuberculose en dat laatste nog in hoofdzaak bij sociaal zwakken als gastarbeiders. Wij sterven nu tenminste aan aandoeningen naar eigen keuze als verkeersongevallen, hartinfarcten en longkanker, waarbij geen kruid gewassen is tegen het consumptiepatroon van benzine, vetten en sigaretten. De nering heeft de tering geheel vervangen. Dat onze bevolkingspiramide met brede basis en lage top een hoog reikende zuil is geworden, danken wij naast preventieve geneeskunde - wie is nog bang voor polio - in hoofdzaak aan de toepassing van moderne geneesmiddelen in eigenlijke zin.

Bij alle kritiek op de farmaceutische industrie moet wel bedacht worden dat planning op lange termijn, grote investeringen, vindingrijk toegepaste research samen met industriële fabricagemethoden daartoe geleid hebben. Toen Banting en Best in 1922 insuline uit de alvleesklier isoleerden en de werking bij suikerziekte aantoonden, maakte hun chef - later onverdiend Nobelprijswinnaar - bezwaar tegen industriële aanmaak. Banting stoorde zich daar niet aan en ging naar de industrie die een jaar later insuline op de markt bracht. Fleming ontdekte in 1929 het penicilline, maar het was de bacterioloog Florey - later verdiend Nobelprijswinnaar - die de fabricage in 1941 hielp mogelijk maken. Nobelprijzen voor ontdekking van geneesmiddelen zullen overigens weinig meer uitgereikt worden. Het aantal overgebleven erfelijke, chronische en degeneratieve afwijkingen - waaronder kanker - vraagt om opheldering vanuit de basisvakken en een mogelijke preventie van deze aandoeningen.

Het geneesmiddel als fopmiddel

Geneesmiddelen zijn, als ze werkelijk effectief blijken, zelden onschadelijk. Eén op de twintig ziekenhuisbedden van een interne afdeling wordt ingenomen door iatrogene - door arts of geneesmiddel - veroorzaakte nevenwerking waarvan het thalidomide-drama maar een incidenteel voorbeeld was. Het is daarom eis de effectiviteit zowel als de relatieve onschadelijkheid van een nieuw medicament aan te tonen en dit gebeurt veelal in een dubbel-blind onderzoek. Aan twee identieke groepen wordt het nieuwe middel aan de ene, een inert fopmiddel of placebo aan de andere groep toegediend, zonder dat arts of patiënt weet wat gebruikt wordt. Aan het eind van het onderzoek wordt de codering opgeheven en het effect op symptomen of objectieve gegevens gemeten. Het fopmiddel blijkt door de suggestieve handeling van het slikken vaak opvallend succesvol, goedkoop en zonder bijwerkingen. Dat blijkt vooral als de patiënt een positieve instelling ten opzichte van de witte magie heeft, de hoofdzuster als regel aardig vindt, kerkganger is of klinisch wordt behandeld. In vele series geeft het fopantibioticum ook diarree of vermindert de fopvaatverwijder angina pectoris. Het placebo-effect kan soms een kwart van de gebruikers bij objectief geverifieerde aandoeningen tevreden stellen en verdient een beter lot dan sparring partner bij het geneesmiddelenonderzoek.

Vele geneesmiddelen zijn onwerkzaam omdat ze nauwelijks actieve substanties bevatten, de stof niet wordt opgenomen of hun werking met de beste wil van de wereld niet aantoonbaar is. Ze zijn geheiligd door jaren van gebruik, vaste overlevering, mondreclame en gebrek aan kritisch vermogen. Een gaaf voorbeeld is het enterovioform, een darmdesinfectans van volstrekte onwerkzaamheid, dat jarenlang door iedere reiziger bezuiden Parijs genuttigd werd tegen diarree. Zelfs een belangrijk

[p. 601]

deel van de deelnemers aan een bacteriologencongres in Mexico bleek het te slikken tegen ‘la turista’ maar het beschermde de gebruikers evenmin tegen de Mexicaanse diarree als hun sceptischer vakbroeders. Het is inmiddels van de lijst van fopmiddelen afgevoerd omdat het in Japan bij lang gebruik oogzenuwbeschadigingen blijkt te veroorzaken.

Velen komen de winter niet door zonder vitamine C tegen verkoudheid, daarbij krachtdadig gesteund door profeet, chemicus en dubbele Nobelprijswinnaar Linus Pauling. Dat de stof onmiddellijk na gebruik weer in de urine verschijnt, verhindert de gelovige niet, want hij wil bedrogen worden, zeker door Nobelprijswinnaars.

De lijst kan naar believen worden uitgebreid met tonicum, multi-vitamines, gorgeldrank, homeopathische middelen, geneesmiddelen tegen ouderdom, griep en gebrek aan vitaliteit. Ze vormen een bron van tevredenheid bij de gebruiker en van inkomen bij de producent en verschaffen de illusie niet machteloos de kleine plagen van alle dag te hoeven ondergaan.

Het geneesmiddel als smeermiddel

God schiep de mens naar zijn beeld en gelijkenis, maar de tekst boet wat aan betekenis in op een druk spreekuur. Velen menen door hun Schepper met een stroef werkend orgaanstelsel te zijn afgescheept, dat chronische farmaceutische aanmoediging behoeft. Het gigantisch gebruik van laxeermiddelen is er een klassiek voorbeeld van, waarbij een Victoriaanse generatie grootouders en artsen obstipatie als een vorm van inwendige onreinheid - vandaar purgeren - en gevaar van zelfvergiftiging heeft ingeprent. Veel obstipatie en de daaraan toegeschreven klachten zijn imaginair of verdwijnen door wat gezonder voedsel en lichaamsbeweging, maar de klager wenst laxeermiddelen vanuit dieper gelegen motieven.

Een ander voorbeeld is excessief gebruik van slaapmiddelen dat soms geheel onnodig is, maar een uiting is van een geconditioneerde behoefte tot geneesmiddelgebruik uit angst dat het daar zonder niet zal gaan.

Het geneesmiddel als lapmiddel

De kwetsuren van het dagelijks leven genezen niet altijd spontaan en vele wonden genezen slecht. De geneeskunde staat dan ook vrijwel machteloos tegen alle onbehagen, onrust, onvrede en verdriet zoals zich dat uit in lichamelijke of psychische symptomen in de spreekkamer. Wanneer die klacht niet verdragen, ontlopen of vergeten kan worden, komt het lapmiddel aan bod. Het verandert in essentie niets, maar cureert aan de oppervlakte liggende symptomen en leidt tot de monocultuur van het valium dat langzamerhand met fluor aan het drinkwater kan worden toegevoegd. Gemoedsrust is een produkt van tranquillizers geworden en evenwicht een kwestie van sedativa.

Misschien zijn deze middelen wel de kortste weg naar een draaglijk bestaan of minimale maatschappelijke aanpassing. Ze maskeren tegelijkertijd een algemeen en diepgevoeld onbehagen over zichzelf en de wereld, wat elders weer de kop opsteekt als een gigantisch ziekteverzuim in een somatisch oergezonde maatschappij.

Het lapmiddel vervult ook een functie als afkoopsom in de relatie tussen arts en patiënt. De laatste verbergt zijn eenzaamheid, angst of teleurstelling in een lichamelijk symptoom als hartkloppingen, rugklachten of moeheid, omdat dit voor hemzelf, zijn dokter en de ziektewet aanvaarde begrippen zijn. Na soms kostbaar en vrijwel altijd negatief lichamelijk onderzoek eindigt de consultatie in een recept voor een psychofarmacon. De arts weet dat hij aan het mislukte huwelijk, de uitzichtloze werksituatie, de verknoeide jeugd of de verziekte relaties niets kan genezen en de patiënt wenst als regel die bron niet geëxploreerd te zien. De kuil waarin hij dreigt te vallen wordt gedicht met een psychofarmacon. Het recept is het contractformulier waarop de overeenkomst wordt getekend.

[p. 602]

Het geneesmiddel als laatste redmiddel

Wie met een zekere berusting zichzelf en zijn levenssituatie aanvaardt, doet bij psychogene klachten een beroep op zijn dokter en de gelegaliseerde medicijnkast. Jonge mensen zijn minder inschikkelijk, hebben weinig verwachtingen van wat witte magie vermag en zoeken een eigen weg. Ze bonzen tegen de deuren van hun waarneming en willen die open stoten naar een ander perspectief dan de belevingswereld van hun ouders.

Beleving en ervaring worden verdiept of verbreed geacht door het gebruik van stimulantia, wekaminen en heroïne. De poging is niet nieuw, want dezelfde ontsnapping wordt door hun ouders gezocht in alcohol of tabak. Wat verbaast en verontrust is de heftigheid waarmee naar een andere beleving wordt gezocht en de prijs die ervoor moet worden betaald.

In Edinburgh werden in een woongebied van een half miljoen mensen gedurende twee jaar 250 mensen, gemiddeld twintig jaar, opgenomen wegens acute vergiftiging door drugs, gebruikt in een poging tot een ‘kick’ te komen. Men kan dit een signaal van verveling, doelloosheid of welvaartscriminaliteit beschouwen, maar het helpt het begrip weinig. Het lijkt eerder een vroeg desintegratieverschijnsel van een maatschappelijk bestand dat in zijn voegen kraakt. Dat uit zich ook in de zelfmoordpoging die vrijwel steeds door jonge mensen met geneesmiddelen - vaak royaal door arts of psychiater voorgeschreven - wordt ondernomen. Deze categorie patiënten vormt na het hartinfarct de tweede opname-indicatie in vele grote stadsziekenhuizen. De poging slaagt zelden en heeft het karakter van een godsoordeel dat wordt afgeroepen over een situatie die niet aanvaard kan worden door veelal psychisch normale mensen.

Het geneesmiddel als ruilmiddel

In een toegeeflijke maatschappij met een welvaart die nog maar kort gewonnen is na werkloosheid, oorlog en schaarste, wordt gezondigd tegen het leven door eten, drinken en vrolijk zijn.

De levensverwachting van de Nederlandse man neemt voor het eerst sinds zeventig jaar af en de Amerikaan die dertig jaar is geworden heeft een levensverwachting die niet veel groter is dan die van zijn grootvader op dezelfde leeftijd. Vetzucht, alcoholisme in sociaal aanvaardbare vormen, agressief verkeersgedrag, sigarettengebruik en bewegingsarmoede leiden tot ziekten die deels voorkoombaar zijn. Curatieve zowel als preventieve geneeskunde werden tot dusverre ondergaan; men werd patiënt of men werd ingeënt. Beide lijken nu hun grens te hebben bereikt omdat verdere preventie actieve medewerking en verandering van levenspatroon eist.

De gemiddelde patiënt is daartoe niet bereid. Hij verlangt een hoestdrank tegen zijn rokershoest, een pil om te vermageren en een pijnstiller voor zijn krakende gewrichten. Symbolische boetedoeningen met een bizar dieet, rituele trimoefeningen of het manipuleren met aantal of soort sigaretten illustreren slechts de futiliteit van alle werkelijke preventie.

De arts lijkt daarbij moralist, maar dat komt omdat het eind de lasten draagt. Met hartambulances, hartbewakingsafdelingen en kransvatchirurgie - waardoor mede de verpleegprijs met vijfhonderd procent in vijfentwintig jaar is gestegen - dwingen wij uitstel af van wie nog nimmer afstel gaf, maar de kosten dekken zelden de baten. Behoud van leven en gezondheid is dan ook nauwelijks een medisch probleem maar berust op prioriteitenkeuze van individu en maatschappij.

Maatschappelijk en medisch worden randverschijnselen aangepakt, maar de structuur van ons consumptiepatroon ligt zo verankerd in onze handel en wandel, dat daarin geen werkelijke wijziging te verwachten valt. De bereidheid van de patiënt reikt tot aan geneesmiddelengebruik, niet tot bekering in zijn levenspatroon.

Het gebruik van oneigenlijke geneesmiddelen is groot omdat emstige, levensbedreigende ziekte relatief zeldzaam is in vergelijking met de kleine kwalen, het dagelijkse ongemak of het levenslange onbehagen. Het is mede zo groot door de bereidheid van de patiënt om ieder farmaceutisch produkt voor zoete koek te slikken omdat de priesterarts het de zondaar met graagte op de tong legt ter

[p. 603]

vergeving van pekel- zowel als doodzonde.

De patiënt is aanjager maar geen motor van het toegenomen geneesmiddelgebruik, omdat tussen producent en patiënt de voorschrijvende medicus staat. De verkoop van verpakte geneesmiddelen verdubbelde zich in tien jaar in de Verenigde Staten met als koplopers middelen voor hart- en vaatziekten en psychofarmaca. Ieder Amerikaans gezin krijgt gemiddeld twintig recepten per jaar uitgeschreven, voor een prijs van een kwart van de Nederlandse begroting.

Als de patiënt graag slikt dan blijkt de arts daarin nauwelijks een verhindering te zien. In dat opzicht is de medicus te zeer een exponent van een beschavings- en consumptiepatroon, veelal onmachtig te genezen, maar krachtens de wet in staat en bereid om voor te schrijven. De litanie van zijn spreekuur verstomt omdat farmacologisch soelaas dan wel uitstel wordt geboden en aan beide zijden van het bureau in dat soelaas wordt geloofd. Vele artsen beschikken over een echte bezorgdheid en behoefte om te helpen, maar zijn door afkomst en opleiding weinig kritisch ten opzichte van aangeboden middelen. De medische studie brengt hun de vuistregels van medisch handelen bij ernstige aandoeningen bij, maar kent nauwelijks een rationele benadering van de problematiek die de spreekkamers bevolkt. Wie niet van hout is wil daaraan iets doen in afwachting van de oplossingen die psychiatrische of sociologische heilsleer ons zullen brengen.

Die behoefte tot bijstand wordt in ruime mate ondersteund door de farmaceutische industrie, voor wie het zakelijk succes nu eenmaal eerste levensbehoefte is. Van iedere dollar wordt een kwart aan reclame en zes en een halve cent aan research besteed, waardoor valium zoveel duurder is dan broomdrank. Omgerekend op het artsenbestand wordt per medicus 10 000 gulden per jaar aan reclame-activiteiten besteed en ongetwijfeld holt de gestadige drup van folders, monsters, balpennen en artsenbezoekers ook de harde steen van het medisch geweten uit. Het is dan ook begrijpelijk dat moegestreden dokters tot doorgeefluik van de farmaceutische industrie worden. De famaceutische industrie behoort dan ook tot de meest winstgevende in de wereld, ondanks het argument van die zijde dat het dezelfde risico's heeft als olieboringen in onverkend terrein.

Die winst wordt noodzakelijk geacht voor het bedrijven van nieuwe research maar in feite wordt veelal wat gesleuteld aan bestaande preparaten of worden combinaties geproduceerd van bestaande middelen. Slechts weinig industrieën bekommeren zich om bitter noodzakelijke research, met name waar het om tropische ziekten gaat. Zo breidt in de derde wereld schistosomiasis en trypanosomiasis zich nog steeds uit zonder dat van een werkelijk researchprogramma tegen deze parasitaire aandoeningen kan worden gesproken. De structuur van de derde wereld maakt het bovendien onwaarschijnlijk dat geneesmiddelproduktie en verkoop dezelfde profijtelijkheid zal opleveren als in het Westen. Dat is één van de vele redenen dat miljoenen aan trachoom, lepra, tuberculose en andere behandelbare ziekten zullen blijven lijden en sterven in de nabijheid van een bron.

De cirkel lijkt daarmee gesloten binnen onze westerse samenleving. Het geloof dat er een geneesmiddel moet zijn tegen al onze kwalen - medisch, psychisch of sociaal - is even wijd verbreid als de heilsverwachting in ander en eerder geloof. De aanvaarding van dat dogma doet ons slikken wat wij verwachten, produceren waar wij baat bij vinden en voorschrijven tot de dood erop volgt.

Bronnen:

M.N.G. Dukes, ‘Geneesmiddel-registratie’. In: Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 1973, 117, 1126;

James L. Goddard, ‘The medical business’. In: Scientific American 1973, 229, 161;

Howard W. Haggard: Devils, drugs and doctors, Pocket Books Inc. 1953;

Farmacie en derde wereld, Amsterdamse farmaceutische studentenvereniging, juni 1973;

R.E. Abraham, Analyse van de geneesmiddelenreclame, Academisch Proefschrift Amsterdam 1970;

J.A.H. Forrest, R.A. Tarale, ‘Abuse of drugs “for kicks”’. In: British Medical Journal 1973, 4, 136.