De Gids. Jaargang 136

[p. 585]

C.W. Aakster
Ziekte in Nederland⁺

Ziekte in Nederland. Een moeilijke opdracht om daarover iets te schrijven. Zou ziekte in Nederland anders zijn dan ziekte in België of in Polen? Waarom zouden mensen geïnteresseerd zijn in ziekte in Nederland. Is daarover al niet genoeg geschreven? Waarom zou het een socioloog moeten zijn die daarover schrijft. Wat weet een socioloog in godsnaam van Nederland, laat staan van ziekten? Wat is ziekte trouwens. Een fenomeen, iets dat mensen belaagt, iets waarom ze niet gevraagd hebben, waarmee ze doorgaans weinig blij zijn. Het heeft te maken met rotting en verdriet, met kommer en zorg. Met pijn. Flesjes met medicijn. Witte jassen, geuren van ether, doktersrekeningen, bloemen aan het bed, de chef die op ziekenbezoek komt. Kanker, infarkt, neurose. Allemaal ellende.
Maar, nu we het er toch over hebben, laat ons trachten een beetje systematiek aan te brengen in dit verhaal. Ziekte in Nederland. We nemen aan dat er geen verschil van mening zal heersen over wat we onder Nederland verstaan. De eerste vraag is dan: wat is ziekte. Daarmee zeggen we eigenlijk ook: wat is gezondheid, en: wat is de mens. De tweede vraag is dan: waarom wordt iemand ziek. Niet: hoe wordt iemand ziek, dat is een vraag die zich - mogelijk - in het laboratorium laat beantwoorden. Maar waaróm wordt iemand ziek. Logisch doemt dan een derde vraag op: wat gebeurt er met iemand die ziek is. Frappant is dat hier niet staat: wat doet iemand die ziek is. Dat staat er niet. Want iemand die ziek is doet niets. Althans, hij wordt geacht niets te doen, de dokter zorgt voor de rest. Eigenlijk zouden we ook nog een nulde vraag moeten stellen: wat betekent ziekte voor Nederland, voor de gemeenschap, voor zover je die dertien miljoen individuen tenminste nog een gemeenschap mag noemen.
We beginnen dus met de nulde vraag.

+ C.W. AAKSTER. Medewerker aan het Instituut voor Sociale Geneeskunde van de Rijksuniversiteit te Leiden.

Wat betekent ziekte voor Nederland

Zolang we ons hierover niet duidelijker hebben uitgesproken, verstaan we onder ziekte, alles wat op een of andere manier tot op heden in Nederland in de statistieken is verschenen onder het hoofd afwijkingen, klachten, ziekten enzovoort. We bespreken de verschillende statistische bronnen hieronder in het kort.

Sterftestatistieken: In het jaar 1971 stierven er in Nederland 110 243 personen, iets meer dan het aantal inwoners van Leiden. In 1963 waren dat er nog maar 95 734, maar Leiden had toen ook nog niet zoveel inwoners. De winst bedraagt dus in deze snelgroeiende sector van ons maatschappelijk leven (van 1963 tot 1971) 14 509. Aangezien het aantal overleden mannen in 1971 8094 bedroeg, mag worden gesproken van een lichte voorsprong voor de mannen, die zij dank zij hun nijvere inzet in het arbeidsproces, hun doortastend optreden in het verkeer, en het consumeren van veel tabakswaren, de komende jaren wellicht nog verder zullen kunnen uitbouwen. Nog even een kleine opmerking voordat we op dit laatste voortborduren: er

[p. 586]

sterven nu per 100 000 inwoners méér personen dan in 1963 (om precies te zijn: 835.5 tegen 800.1). Over de doodsoorzaken het volgende. Van alle 835.5 gestorvenen (per 100 000 inwoners), bleven 374 in een infarkt, 202 in kanker, 57 in een ongeval (inclusief roofovervallen en sabelhouwen) en 53 in een ziekte van de ademhaling. We hebben daarmee ongeveer tachtig procent te pakken van alle doodsoorzaken. Nu moet men natuurlijk niet de fout maken te menen dat als we hartinfarkt, longkanker, et cetera zouden kunnen voorkòmen, dat er dan maar zoiets als 200 personen per 100 000 inwoners per jaar zouden doodgaan. (zie Statistisch Zakboek, C.B.S. 1972).

Ziekenhuis-statistieken: Het lijkt er op dat de Nederlandse bevolking in toenemende mate het verblijf in een ziekenhuis gaat appreciëren. Waren er in 1969 nog maar 8693 bevoorrechte mannen en 10 398 bevoorrechte vrouwen die van deze gelegenheid gebruik maakten (per 100 000 inwoners), in 1970 waren deze aantallen gestegen tot 8897 (+ 204) en 10 774 (+ 376). Hier dus duidelijk de vrouwen aan kop. Een wat bevreemdende situatie: mannen vaker dood; vrouwen vaker in het ziekenhuis. Je zou haast iets goeds gaan denken van het ziekenhuis. In elk geval blijkt uit deze statistieken dat één op de tien Nederlanders een goede kans maakt binnen een jaar in een ziekenhuisbed terecht te komen. Wat voert hen daar heen? Daartoe raadplegen we de diagnoses bij ontslag (bij gebrek aan beter). Deze diagnoses hebben in principe betrekking op twee geheel verschillende categorieën van personen: zij die al dan niet hersteld weer naar huis, eventueel verpleegtehuis, terugkeerden en zij die hun bestemming vonden in crematorium of begraafplaats. Bezien we nu eerst de diagnoses die kennelijk de meeste voorkeur genieten bij ziekenhuispatiënten. In 1970 gingen bij mannen ziekten van de ademhalingsorganen aan de kop, evenals in 1969, met 174 van de 1000 ontslagdiagnoses. Daarna volgen de ziekten van de spijsverteringsorganen met 129 en de ongevalsletsels met 104. Voor vrouwen liggen deze aantallen ietwat anders, vooral door bevallingen en complicaties daarvan, welke goed zijn voor 182 van de 1000 ontslagdiagnoses. Ook de ziekten van urogenitaal-organen zorgen bij vrouwen voor een fiks aantal ontslagdiagnoses (101 per 1000). Deze laatste diagnosegroepen veroorzaken een zekere onvergelijkbaarheid tussen mannen en vrouwen, voor zover opgenomen in ziekenhuizen. Naar verhouding lijken vrouwen vaker te worden opgenomen in een ziekenhuis voor nieuwvormingen (kanker), voor endocrine, voedings- en stofwisselingsziekten en voor psychische stoornissen. Mannen lijken vaker te worden opgenomen voor ziekten van zenuwstelsel en zintuigen, voor ziekten van bloedsomlooporganen, voor ziekten van de ademhalingsorganen, ziekten van de spijsverteringsorganen, ziekten van bewegingsorganen, aangeboren misvormingen en ongevalsletsels.

Gegevens van huisartsen: De Haagse huisarts Oliemans verrichtte een onderzoek naar ziektepatronen bij Nederlandse huisartsen. Een goede maat is in dit verband het aantal nieuwe gevallen (een geval is een aandoening, niet een persoon) per 1000 patiënten per jaar. Per 1000 patiënten nu, ziet de gemiddelde huisarts 58 nieuwe infectieziekten, 9 kwaadaardige gezwellen, 27 stofwisselingsziekten, 17 ziekten van het bloed, 65 psychische stoornissen, 132 ziekten van het zenuwstelsel en de zintuigen, 42 circulatiestoornissen, 295 ziekten van de ademhalingsorganen, 122 ziekten van de spijsverteringsorganen, 68 ziekten van het urogenitale stelsel, 117 huidziekten, 115 ziekten van het bewegingsapparaat, 133 ongevallen en 40 overige aandoeningen. Hieruit zijn voor het gemak de bevallingen en controle- of preventieve contacten maar even achterwege gelaten. Met elkaar echter een respectabel aantal ziekten, om precies te zijn 1240 per 1000. Dit kan natuurlijk alleen maar als sommige mensen meer dan één aandoening per jaar hebben waarvoor ze de huisarts raadplegen. Dat klopt dan ook wel. Genoemde 1240 ziekten worden opgebracht door 667 personen. Anders gezegd: van iedere drie bij een huisarts ingeschreven patiënten raadplegen twee deze huisarts voor twee verschillende aandoeningen per jaar.

Praktijk-doorlichtingen: Van tijd tot tijd krijgen sommige huisartsen of bedrijfsgeneeskundige diensten de geest, en gaan hun totale praktijkbevolking, of een bepaald segment daarvan, systema-

[p. 587]

tisch onderzoeken op afwijkingen. Want ze weten dat lang niet alle personen met een gezondheidsstoornis uit eigener beweging een arts raadplegen; sommige schatten dat dit voor hooguit één op iedere twee personen met een gezondheidsstoornis het geval is. Een vrij willekeuring voorbeeld van het bovenbedoelde type onderzoekingen is dat van Hogerzeil onder werknemers van Philips; door hem werden 1300 manlijke werknemers van omstreeks vijftig jaar onderzocht die zichzelf gezond achtten. Minstens 67 procent had in de afgelopen twaalf maanden een bezoek gebracht aan de huisarts (wat klopt met de eerder besproken gegevens naar aanleiding van onderzoek van Oliemans). Verder had 39 procent de specialist een bezoek gebracht. Een kwart van deze mannen gebruikte op het moment van onderzoek door een arts voorgeschreven geneesmiddelen; 30 procent had rugklachten, 22 procent psychosomatische klachten, 17 procent klachten over hoesten et cetera. We herinneren eraan dat dit in het arbeidsproces actieve mannen betrof die van zichzelf vonden dat ze gezond waren.

Gegevens uit schriftelijke vragenlijsten: In 1968 werd door mij onder een bij benadering representatieve steekproef onder de Nederlandse bevolking, groot 1552 personen van 25 tot 65 jaar, een onderzoek gedaan naar het vóorkomen van ongeveer 80 gezondheidsklachten. Vervolgens werden deze klachten, met behulp van een bepaalde statistische techniek gebundeld tot klachten-patronen, oftewel gezondheidsstoornissen. Het bleek dat bij één op de drie mannen en bij twee op de drie vrouwen een gezondheidsstoornis aanwezig was die in het algemeen als neurastenie wordt aangeduid: de betreffende personen hebben veelvuldig last van hoofdpijn, rugpijn, vermoeidheid, duizeligheid en allerlei andere, zogenaamd functionele klachten (zonder aantoonbaar organisch substraat). Verder bleek een op de drie mannen en vrouwen problemen te hebben in relaties met andere personen, bijvoorbeeld veelvuldige conflicten, of angst om contacten aan te gaan. Een patroon van reuma-achtige klachten werd aangetroffen bij 18 procent van de mannen en bij 27 procent van de vrouwen; een patroon van hartklachten bij 11 procent van de mannen en bij 14 procent van de vrouwen; een bronchitis-achtig patroon bij 16 procent van de mannen en bij 12 procent van de vrouwen; depressieve verschijnselen werden gevonden bij 9 procent van de mannen en bij 26 procent van de vrouwen. Begrijpelijkerwijze roepen deze wel erg hoge aantallen de nodige twijfels op; hoewel voor een deel wellicht terecht, bedenke men daarbij het volgende: a. de ondergrens van de door mij gemeten gezondheidsstoornissen is zo te zien ietwat lager dan de door artsen in dit verband gebezigde criteria; b. een groot deel van de door mij gemeten gezondheidsstoornissen zal niet of nog niet onder de aandacht komen van de arts, omdat de meeste mensen er niet uit zichzelf mee aankomen; c. veel patiënten uiten op een spreekuur hun klachten op een wijze die sterk door de arts wordt gekanaliseerd, en daardoor hoort en ziet hij vaak minder dan bij een meer objectieve benaderingswijze (zoals de mijne) het geval zou zijn; d. ieder die meent dat het goed gaat met de welvaart zal de gevonden percentages waarschijnlijk te hoog vinden; ieder die vindt dat het slecht gaat met het welzijn, zal de gevonden percentages min of meer overeenkomstig de verwachting vinden. Natuurlijk is het wel waar dat nog allerlei dingen verbeterd kunnen worden aan de door mij gehanteerde meetmethode.

Resumerend mogen we mijns inziens zeggen dat ziekte een zaak is die iedere persoon in Nederland aangaat; vrijwel iedereen is wel eens ziek, en er is een voortdurende dreiging om het opnieuw te worden. De totale gezondheidssituatie van de Nederlandse bevolking toont verontrustende verschijnselen: de gemiddelde levensverwachting van mannen neemt af, er is een kans van een op tien om binnen een jaar in het ziekenhuis te belanden, twee derde van de bevolking heeft twee keren per jaar reden om de huisarts te bezoeken; vele personen lijden aan gezondheidsstoornissen van overwegend functionele aard.

Wat is ziekte/hoe wordt men ziek

We menen te mogen stellen dat de moderne medische wetenschap er niet in is geslaagd het verschijnsel ziekte als een aspect van de totale menselijke existentie te verklaren. Het lijkt

[p. 588]

ons dat de reden daarvoor moet worden gezocht in een te geïsoleerde benadering van het zieke orgaan. In de eerste plaats isoleert de geneeskunde het lichamelijke aspect van het psychische, dat binnen hetzelfde door ziekte gekwelde organisme aanwezig is. In de tweede plaats isoleert men het zieke orgaan van de rest van het lichaam. En in de derde plaats isoleert men de zieke mens van zijn sociale en materiële omgeving. Voor wie dat niet doet, wie ziekte plaatst binnen het totaal van het menselijk bestaan, zowel in ruimte als in tijd gezien, valt op dat ziekte vooral dan optreedt wanneer er in dit bestaan iets mis gaat: de mens staat bloot aan een te hoge dosis straling, hij krijgt een te veel aan giftige stoffen in zich, soort-vreemde virussen en bacteriën belagen hem, bepaalde essentiële bestanddelen ontbreken aan het voedsel, hij staat bloot aan een te grote stress, de innerlijke weerstand is ondermijnd door uitputting of veroudering, of combinaties daarvan treden op. Soms werken deze krachten abrupt, soms als een sluipende, jarenlang voortgaande ondermijning. Maar bijna altijd zal sprake zijn van een in combinatie optreden van krachten: externe krachten vanuit de omgeving (zowel sociaal als materieel) en interne krachten in de mens zelf. Ziekte is, in onze visie, dus een existentieel gebeuren, een min of meer dramatische ontknoping van een existentieel falen. En het lichaam (de geest) reageert daarop met ontbinding, met verrotting, met functieverlies, met algeheel verval. Dit invalideert niet de (meeste van de) bestaande opvattingen over ziekte, het plaatst deze alleen in een ruimer en - ons inziens - juister kader. (Nader gedocumenteerd in mijn proefschrift.)

Wat gebeurt er met ziekten.

In Nederland staat een kolossaal apparaat gereed, bediend door gespecialiseerde, professionele krachten om het existentiële verschijnsel ziekte zo veel mogelijk los van die existentie te behandelen. Daarmee is onze officiële gezondheidszorg wat tendentieus in dit verhaal geïntroduceerd.

Laat ons maar weer eens de kale statistieken bekijken. In 1972 waren er in Nederland 4500 huisartsen, 5909 specialisten, en 6968 overige artsen (merendeels sociaal geneeskundigen). Bovendien waren er nog 3445 tandartsen, 1084 apothekers, 883 vroedvrouwen en 3633 wijkverpleegkundigen. Over ons welzijn wordt gewaakt (1971) door 959 groene kruizen, door 614 wit-gele kruizen en door 95 oranje-groene kruizen. Samen organiseren zij 3 005 541 personen/gezinnen. Voor wie eens gezellig wil kuren, staan (in 1970) bijna 70 000 bedden beschikbaar in algemene en categorale ziekenhuizen, alsmede 27 000 bedden in psychiatrische inrichtingen, een kleine 20 000 bedden in zwakzinnigeninrichtingen en 21 000 in verpleegtehuizen. Het zal iedereen ook zeker geruststellen dat het aantal geneeskundigen per 100 000 inwoners geleidelijk toeneemt, en wel van 111 in 1963 tot 131 in 1972. Overigens zonder dat onze gezondheidstoestand er merkbaar door verbetert; wel stijgen de kosten alarmerend: in 1953 gaven wij 800 miljoen uit aan de gezondheidszorg, in 1968 was dat bijna 5 miljard, en nu zitten we al in de buurt van de 11 miljard; de kosten verdubbelen zich iedere vijf jaar.

Met deze raadselachtige toestand zullen wij afscheid van de lezer nemen, in vol vertrouwen dat hij de rest van het verhaal zelf zal weten te bedenken.

Literatuur

CBS: Statistisch Zakboek 1972;

C.W. Aakster, Socio-cultural variables in the etiology of health disturbances - a sociological approach. Diss. Groningen 1972;

H.H.W. Hogerzeil, ‘Systematisch signaal-onderzoek voor preventieve en strukturele zorg’. In: Techniek en preventief gezondheidsonderzoek. Publikatie nr.14 van Koninklijk Instituut voor Ingenieurs, 1973;

A.P. Oliemans, Morbiditeit in de huisartsenpraktijk. H.E. Stenfert Kroese N.V., Leiden 1969.