De Gids. Jaargang 124

[p. 502]

J. Droogleever Fortuyn
Over de verhouding tussen psychiatrie en neurologie

Niet lang geleden werden de hoogleraren uitgenodigd een vierjarenplan te ontwerpen in het kader van de wet op het hoger onderwijs. Zelden zijn wij ons zo duidelijk bewust geworden van ons onvermogen de toekomst te voorspellen. Het schrijven over de verhouding tussen psychiatrie en neurologie in een nummer dat speciaal aan de toekomst gewijd is, stelt dan ook problemen die even moeilijk zijn als het voorspellen van de toekomst van onze kinderen. Ofwel men voorspelt dingen die zeker zijn en dan worden deze voorspellingen terecht gerangschikt onder de trivialiteiten, ofwel men voorspelt mogelijkheden en dan wordt men door de feiten op de vingers getikt. Wel kan worden gezegd dat de beoordeling van de huidige toestand bepaalde verwachtingen impliceert.

De wetenschappelijke grondslagen van de psychiatrie en de neurologie zijn nog niet oud. De ontwikkeling is pas mogelijk geworden toen snijmachines en kleurmethoden onderzoekers in staat stelden, nauwkeurige en systematische waarnemingen te doen. De ontwikkeling in de laatste decennia is bovendien gekenmerkt door de enorme toename van het aantal onderzoekers, waardoor het ontwikkelingsproces zich versneld heeft.

Eén van de wortels van de psychiatrie voert naar de gestichten voor geesteszieken, waar men de sterk gestoorde patiënten kon bestuderen.

Vanaf ongeveer 1860 werd deze bestudering aangevuld door het onderzoek van de hersenen, want men had wel opgemerkt dat geestesstoornissen veelal gecorreleerd zijn met afwijkingen in het zenuwstelsel. De psychiatrie kreeg daardoor een natuurwetenschappelijk fundament. Maar het huis van de psychiatrie heeft nooit helemaal gepast op zijn fundamenten. Het is voor de meeste mensen moeilijk in te zien, hoe de geestelijke eigenschappen in de hersenen verankerd zijn; de barrière tussen geesteswetenschap en natuurwetenschap is nog steeds niet afgebroken. En toch moet de arts die met geesteszieken te maken heeft, beurtelings de ene en de

[p. 503]

andere gedachtengang toepassen. De arts die dit kunststukje moet uitvoeren draagt, in Nederland, de naam ‘zenuwarts’. Dit is een dubbelzinnige term, want als iemand iets heeft aan zijn zenuwen weet men niet of de patiënt in dat geval moeilijkheden heeft met lopen door krachtverlies, zoals bij kinderverlamming, of dat hij zenuwachtig is. De officiële aanduiding in het specialistenregister van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst is ‘specialist voor zenuw- en zielsziekten’, maar het is vermoedelijk verstandiger te spreken van neuroloog en psychiater. De specialist heet dan psychiater-neuroloog of neuroloog-psychiater, afhankelijk van zijn eigen inclinatie.

Over de ontwikkeling van deze disciplinen is nog wel iets meer te zeggen. De psychiatrie heeft het werkterrein al spoedig ook buiten het gesticht gevonden. Niet alleen de geestelijk gestoorden die een geïsoleerd bestaan leidden in een inrichting, maar ook de geestelijk ontwrichte mensen die in de maatschappij bleven, zochten de hulp van de psychiater. Naast de ‘psychosen’ - de geestesziekten, die de lijder totaal veranderen en dikwijls geheel onmaatschappelijk maken - onderscheidt men dan de ‘neurosen’. Het gaat er nu niet om deze begripsbepaling nader te onderzoeken, maar meer om aan te geven dat het werkterrein van de psychiaters zich ging uitbreiden en dat men naast gestichtspsychiaters ook vrij gevestigde psychiaters heeft gekregen.

Hiermee is de differentiatie van de psychiatrie nog slechts onvolledig aangegeven en wel in twee opzichten. In de eerste plaats is er een speciale ontwikkeling te zien van de kinderpsychiatrie. De geestelijke ontwikkeling van de onvolwassene en de behandelingsmethoden van de stoornissen daarvan vereisen speciale kennis.

In de tweede plaats heeft de psychiatrie zich ontwikkeld te zamen met de andere takken van het medische vak in de richting van de preventieve geneeskunde en de sociale geneeskunde. Een deel van de medische verzorging ligt niet meer in handen van de arts en de patiënt, maar in handen van overheids- en bedrijfsinstellingen. Ik denk hierbij aan het medische apparaat van de Sociale Verzekeringsbank en van de Raad van Arbeid, en aan de gemeentelijke en provinciale diensten van geneeskundige aard. Een aantal psychiaters vinden in deze diensten een plaats.

[p. 504]

De neurologie heeft zich eveneens ontwikkeld, maar meer overeenkomstig de ontwikkeling van de natuurwetenschappen in het algemeen. Ongeveer dertig jaar geleden werd van een neurologisch-geïnteresseerd assistent verwacht dat hij naast de klinische ervaring ook enige kennis had van de bouw en functie van het zenuwstelsel. Maar op dit ogenblik is het onmogelijk dit gehele gebied te kennen. Men heeft thans ook nog te maken met de chemische aspecten van het zenuwstelsel door de ontwikkeling van de biochemie, terwijl de functieleer, de fysiologie, zich heeft gesplitst in een aantal disciplinen. De ontwikkeling van de techniek - in het bijzonder van elektronische apparatuur waarin radiolampen of transistoren worden gebruikt - betekent dat het aantal onderzoekmethoden sterk is toegenomen. Men spreekt dan ook tegenwoordig van de neurologische wetenschappen en men vat daaronder een aantal disciplinen samen, zoals: neuro-anatomie, neurofysiologie, neurochemie, neuro-endocrinologie, klinische neurologie, neurochirurgie en neuropathologie (dit is de kennis van de ziekelijk veranderde hersenen, die na de dood ter onderzoek komen).

Uit dit alles blijkt dat het begrip ‘zenuwarts’ wel wat erg omvangrijk is geworden en weinig specifiek. Men mag dan ook in de nabije toekomst verwachten, dat het werk van de zenuwarts zich differentieert in dat van de psychiater en dat van de neuroloog. In de nieuwe hoger-onderwijswet is dat ook al uitgedrukt, want beide worden thans - voor het eerst - apart genoemd als vakken voor het doctoraal examen.

De gevaren van deze ontwikkeling zijn duidelijk. Het is het gevaar van de specialisatie, ‘to know more and more about less and less’. Dit gevaar is niet denkbeeldig. Het kan gemakkelijk leiden tot een zekere starheid en tot het invoeren van terminologieën die onverstaanbaar worden voor een groep werkers wier werkterrein er toch niet ver van verwijderd is. Door deze vervreemding wordt de vooruitgang van het onderzoek belemmerd, want een aantal vondsten zijn alleen maar mogelijk geweest door de bevruchtende combinatie van meer dan één discipline. Men moet anderzijds de gevaren niet overschatten. Grote prestaties zijn, voor zover ik weet, bijna steeds het resultaat van jarenlang gericht werken en men kan nu eenmaal maar één ding tegelijk doen. Bovendien

[p. 505]

is er ook steeds een corrigerende tendens, waardoor specialisten tot nadere samenwerking komen in ‘teamverband’.

Dit gevaar - en zijn correctie - neemt andere vormen aan als we denken aan de verhouding tot de patiënt. Wanneer men een bepaalde ziekte heeft, waarvan men op een bepaalde wijze kan worden genezen, zal men verstandig doen de betrokken specialist te consulteren. Maar de keuze van specialist wordt moeilijk, als de diagnose niet vaststaat. Het consulteren van verkeerde specialisten is tijdrovend, duur en soms schadelijk. Alles hangt hier af van het inzicht van de huisarts. Het probleem wordt nog moeilijker, als een patiënt meer dan één aandoening heeft en meestal heeft de patiënt meer dan één aandoening. Vele klachten en gebreken manifesteren zich in tijden van overbelasting. In die gevallen heeft de patiënt behoefte aan behandeling van zijn kwaal, maar ook van ‘hemzelf’, zoals dat heet. In die gevallen moeten de artsen samenwerken, ofwel de specialist moet zijn speciale positie opgeven en algemeenmedische of algemeen-menselijke overleggingen laten gelden.

Op deze grond wordt op dit ogenblik een sterke drang uitgeoefend het specialisme ‘zenuwarts’ niet definitief te splitsen in psychiatrie en neurologie. Voor een deel is deze aandrang gerechtvaardigd. Ik betwijfel echter of de neuroloog, wanneer hij eenmaal de dubbelzinnige aanduiding zenuwarts zal hebben laten vallen, méér dan andere artsen te maken zal hebben met de emotionele zijde van lichamelijk lijden. Iedere arts behoort begrip te hebben voor het lijden van wie zijn hulp komt vragen en voor dit begrip wordt een beroep gedaan op kennis die niet alleen maar specialistisch is.

De toekomstverwachting die ik uit deze stand van zaken kan afleiden is uiterst globaal. De toekomstige verhouding hangt af van de ontwikkeling van de wetenschap en die kan ik onmogelijk voorspellen. Een nieuwe vondst is in staat ons inzicht in een ziekte te wijzigen. Zo kan men tot de conclusie komen dat bepaalde geestelijke stoornissen het gevolg zijn van een bijzondere vorm van epilepsie, waarvoor dan lichamelijk onderzoek en neurologische behandeling nodig kan zijn. Tegelijk kan de neuroloog leren inzien, dat een aantal uitingsvormen van epilepsie sterk onder invloed staan van emoties en hij zal in die gevallen de psychiater te hulp

[p. 506]

moeten roepen. De ‘tranquillizers’ hebben de belangstelling van de psychiaters gericht op de biochemie en de neuroloog zal verstandig doen daarvan kennis te nemen.

De verschillende vormen van speciale kennis zullen elkander moeten doordringen. Dit is de voorwaarde waarop niet alleen onze kennis, maar ook ons inzicht wordt vergroot. Ik verwacht dan ook dat op bepaalde gebieden de combinatie psychiatrieneurologie in betekenis zal afnemen, omdat men nu eenmaal geen specialist kan zijn in alles, en dat deze op ander gebied zal toenemen, voor zover namelijk de specialisten bij bepaalde vraagstukken elkanders hulp niet kunnen ontberen.

De mij afgestane ruimte heb ik tot nu toe gebruikt om de begrippen neurologie en psychiatrie iets nader te definiëren en om aan te geven dat ik de toekomst bepaald zie door dezelfde factoren als die de ontwikkeling van de wetenschap bepalen.

Dit is geen spectaculair resultaat en ik zie geen kans er iets anders van te maken, maar ik kan er wel iets aan toevoegen. Want naast de verwachtingen die ik kan formuleren zijn er ook nog wensen; maar die zijn meer van persoonlijke aard. Intussen mag ik wel beginnen te zeggen dat ik niet de verwachting heb dat deze wensen in vervulling zullen gaan.

Het komt mij namelijk voor, dat de gemeenschappelijke inzichten van psychiatrie en neurologie een bijdrage zouden kunnen leveren voor de bezinning op een aantal filosofische vraagstukken. Een ervan wil ik noemen. Het heeft mij steeds getroffen, dat de hersenprocessen zijn gecorreleerd met waarnemingsprocessen, denkprocessen en emotionele processen. Nu zijn hersenprocessen aan wetmatigheid onderworpen; het antwoord van de hersenen is, in het algemeen, een ordelijk antwoord. Men mag verwachten dat ook in de menselijke emoties een zekere orde heerst en dat blijkt ook zo te zijn. Psychologie en psychiatrie zouden niet bestaan, indien men in de psychische reacties van de mens niet een aantal wetmatigheden had ontdekt. Nu komt het mij voor, dat deze vondsten, en vooral het feit dat deze wetmatigheden zijn aangetoond, een positieve bijdrage leveren voor het kritisch doordenken van het proces van het kennen, dus voor de kennistheorie.

Sinds de tijd van de Grieken waren een aantal filosofen ervan

[p. 507]

overtuigd dat het dwaas was zintuiglijke waarnemingen te vertrouwen. De zintuigen, immers, geven ons dikwijls foutieve inlichtingen. Alleen het verstand kan worden vertrouwd. Het schijnt mij toe, dat in onze tijd niet iedereen deze uitspraak geheel voor zijn rekening zou nemen. Zeker kunnen onze zintuigen ons bedriegen, maar ze doen dat meestal niet. Zij reageren op de buitenwereld, op bijzonder nauwkeurige wijze. Wat ons kan bedriegen zijn niet de zintuigen, maar de interpretatie van de via de zintuigen verkregen gegevens.

Ditzelfde geldt ook voor de redelijke vermogens: een te strakke redenering leidt ons gemakkelijk op de verkeerde weg, maar toch is een redelijke doordenking voor bepaalde doeleinden noodzakelijk.

Voor de affecten lijkt mij hetzelfde te gelden. Waarom zouden we niet behalve de rede en de zintuigen ook de affecten gebruiken als instrumenten om de wereld te peilen? Zeker kunnen de affecten ons misleiden, maar zij geven ons dikwijls - en meestal - voortreffelijke inlichtingen. In veel opzichten zijn de affecten zelfs bijzonder betrouwbare gidsen. De Griekse treurspelen ontroeren ons nog steeds. Zeer waarschijnlijk werd het Griekse gemoed niet op dezelfde wijze geroerd als het moderne, maar dit kan betekenen dat weliswaar de selectie in beide gevallen verschillend is, maar dat een aantal elementen constant gebleven zijn.

De filosofie - ook de kritische filosofie - zal zich toch ééns moeten bezighouden met de affecten als bron van kennis. Zij worden gewoonlijk behandeld als spelbrekers. Van de dichterlijke uitingen wordt niet veel anders gezegd dan dat zij mooi zijn, maar geen waarheid vertegenwoordigen. Klaarblijkelijk is men blind voor het vermogen van de kunstenaar op symbolische wijze een stand van zaken weer te geven en dat dikwijls op minder onbeholpen wijze dan de rationalist. Deze stand van zaken heeft niet in de eerste plaats betrekking op de omringende wereld zoals we die leren kennen via de zintuigen, maar op de wijze waarop we de volle werkelijkheid reconstrueren met behulp van het volledig instrumentarium dat ons ter beschikking staat. Degene die in de gelegenheid is psychiatrische, psychologische en neurologische feiten te vergelijken, is in een bevoorrechte positie. Zolang hij echter de gegevens van de ene discipline in de ene hand houdt en die van de andere in de andere, maakt hij van dit voorrecht niet volledig gebruik.