De Gids. Jaargang 124

[p. 492]

A. Querido
Het toekomstig aangezicht van de geneeskunde

De problematiek van het onderwerp wordt reeds in de titel uitgedrukt. Het is niet mijn opdracht over ‘de geneeskunde in de toekomst’ te schrijven en een soort science fiction van medische aard te leveren. Het is ook niet alleen de bedoeling, over de toekomstige organisatievorm van de geneeskunde te speculeren, over de positie van de arts en over de rechten en de plichten van hen, die de geneeskundige zorg zullen ontvangen in de maatschappij van morgen.

Toch zijn dit elementen, die facetten van het onderwerp vormen en die te zamen bepalen wat ik ‘het aangezicht van de geneeskunde’ zou willen noemen, namelijk de wijze waarop de geneeskundige zorg zich in een gegeven tijdsgewricht openbaart. Deze samenstellende elementen zijn ieder voor zich veranderlijk en slechts gedeeltelijk onderling onafhankelijk, zodat de wijziging in één variabele zowel oorzaak als gevolg kan zijn van een verandering in één of meer der andere.

Wij hebben hier te maken met een systeem, dat in een gedurige staat van wijziging verkeert, zodat het evenwicht der krachten telkens weer naar een ander rustpunt streeft.

Hier schijnt alleen het onzekere zeker te zijn, alleen de veranderlijkheid constant. Het zal slechts dan mogelijk zijn, met enige redelijkheid iets over een toekomstige ontwikkeling te zeggen, als het gelukt, in de veranderingen die wij tot nu toe hebben kunnen waarnemen, iets van regelmaat of wetmatigheid te ontdekken en als wij tevens aannemen, dat deze regelmaat ook in de toekomst zal blijven bestaan. Zonder deze veronderstelling is uiteraard iedere extra-polatie onmogelijk.

Als voornaamste componenten van het aangezicht der geneeskunde zou ik willen noemen: de geneeskundige wetenschap, die er de grondstructuur van vormt, en het complex van gebruiken, tradities, organisaties en instellingen, die het mozaïek van de geneeskundige zorg omvat. Dat deze beide verschijnselen onderling afhankelijk zijn, spreekt vanzelf; zij staan ook ieder afzonderlijk in

[p. 493]

wisselwerking met de maatschappij waarin zij zich voordoen, en vormen - zowel actief als passief - een deel van het cultureel-, economisch- en politiek-maatschappelijk patroon.

Wat de geneeskundige wetenschap betreft, deze geniet thans een aanzien, dat misschien alleen vergelijkbaar is met het prestige van de priester-arts in de oudheid. En wel om overeenkomstige redenen, namelijk omdat in hoge mate voldaan wordt aan de in het cultuurpatroon gelegen verwachting.

Zolang ziekte zonde was en een uiting van Gods toorn kon het alleen een zaak van de man Gods zijn, hier te bemiddelen of te reinigen.

Het absolute karakter van deze verhouding werd vertroebeld, zodra naast het mystieke element in de genezing het naturalistische naar voren kwam. Dit leidde tot een ambivalentie jegens de arts, die eeuwenlang is blijven bestaan. (De arts tegelijk als God en mens, engel en duivel.) Bovendien echter, als het mystieke element niet sterk genoeg (meer) is en het rationele element (nog) niet overtuigend genoeg, zullen de banden tussen geneeskunde en gemeenschap zwak moeten blijven, met als gevolg, dat de geneeskunde een geïsoleerd element in het cultuurpatroon vormt. Thans vormt de geneeskundige wetenschap een deel van het natuurwetenschappelijk arsenaal, dat in een zichzelf steeds versnellend tempo de door de natuur opgelegde lasten afschudt. Evenmin als de beperkingen, die voortvloeien uit de wisseling van seizoenen, uit de variaties van klimaat en bodem, uit de door ruimte en tijd gegeven hindernissen, meer worden aanvaard, evenmin worden geboorte, ziekte en dood meer geaccepteerd als onvermijdelijk verbonden met het menselijk lot. De geneeskunde heeft een belangrijk aandeel aan deze onderwerping van de natuur. Hierbij is zij geworden tot een technologie, gretig gebruik makend van alles wat de techniek aan mogelijkheden brengt. Wij zien, zoals ook in het geheel van de technologische ontwikkeling wordt vertoond, het aanwenden van nieuwe energiebronnen en nieuwe energievormen; een versterking van de menselijke zintuigen, zodat de grenzen van het waarnemingsvermogen zich vele duizenden malen verwijden; het uitschakelen van de menselijke waarneming door een steeds verfijndere apparatuur; het vervangen van men-

[p. 494]

selijk handelen door servo-mechanische automaten en ten slotte de interpretatie door de machine in plaats van door de waarnemer.

Deze ontwikkeling heeft voor de geneeskunde enorme positieve resultaten opgeleverd. Vele bedreigingen, waaronder de mensheid sinds eeuwen gebukt ging, zijn in korte tijd afgewend; geen enkel geneeskundig vraagstuk kan op het ogenblik nog als principieel onoplosbaar gelden.

Wat betekent deze ontwikkeling van de geneeskundige wetenschap voor de conditie van het geneeskundig handelen?

Het belangrijkste resultaat is mijns inziens dat de potenties der geneeskunde onvoorwaardelijk worden erkend met als gevolg, dat geneeskundige hulp en zorg thans worden beschouwd als behorende tot de fundamentele levensbehoeften.

Het op grond van de verkregen resultaten gewonnen prestige van de geneeskundige wetenschap heeft het meer dan ooit aannemelijk gemaakt, dat door geneeskundig handelen ziekte kan worden afgewend en genezen, lijden verzacht of voorkomen, de dood kan worden uitgesteld. Wanneer nu de gemeenschap aan zijn leden het recht toekent te leven, te bestaan, alleen op grond van het feit, dàt zij bestaan, dan wordt de geneeskundige verzorging een element in de bestaansvoorwaarden.

Wordt dit recht op bestaan gehonoreerd in een stelsel van sociale zekerheid, dan kan het niet anders, dan dat hierbij de geneeskundige verzorging wordt ingesloten. En wel integraal: ieder lid van de gemeenschap moet de toegang hebben tot het geheel van de geneeskundige mogelijkheden, die de wetenschappelijke ontwikkeling op een bepaald ogenblik biedt.

Deze gang van zaken kan nog verder gestuwd worden, wanneer niet alleen het belang van het individu, maar ook het belang van de gemeenschap zich doet gelden. Komt de gemeenschap tot de erkenning, dat ziekte van haar leden een bedreiging of een verzwakking vormt voor haar structuur, dan zal zij ertoe overgaan, haar leden te verplichten van geneeskundige zorg gebruik te maken.

Naast de fundamentele mensenrechten op arbeid, brood en vrijheid is het recht op - soms ook de plicht tot - gezondheid gekomen.

[p. 495]

Dit alles heeft revolutionaire consequenties voor het aangezicht der geneeskunde.

Het is niet de groei van de ‘body of knowledge’, van het eigenlijke kennisgebied als zodanig, dat noodwendig tot specialisatie moet leiden, maar wel de technologische groei, die een zich steeds meer toespitsende deskundigheid vraagt. Niemand is in staat, meer dan een onderdeel van deze technieken te beheersen; de patiënt wordt opgesplitst in een aantal technische vraagstukken, die ieder weer door aparte deskundigheid en apart hulppersoneel moeten worden behandeld.

Zou het mogelijk zijn de geneeskundige ontwikkeling los te denken van de maatschappelijke, dan meen ik dat ook dan deze geneeskundige ontwikkeling alleen en op zichzelf beschouwd, zou moeten leiden tot een onpersoonlijker worden van het geneeskundig handelen ten gevolge van een volmaakter techniek.

De geneeskunde is steeds gebaseerd geweest op de persoonlijke relatie tussen arts en hulpzoekende; deze relatie, die als de essentiële voorwaarde voor elk geneeskundig handelen wordt beschouwd, wordt door de moderne ontwikkeling der geneeskundige wetenschap ernstig bedreigd.

Hierbij komt dan de sociaal-economische factor. De behandelingswijzen, instrumenten, laboratoria, de deskundigen en hun technische hulptroepen vormen een dusdanig kostbaar geheel, dat geen individu of groep van individuen dit in stand kan houden en de last uiteindelijk - op welke manier dan ook - op de gemeenschap komt te rusten. Maar hierdoor wordt het geneeskundig handelen een onderdeel van de gemeenschapseconomie, met als gevolg dat de resultaten en prestaties van uit dit gezichtspunt kritisch bekeken worden.

Ten slotte het sociaal-politieke aspect: de toegang tot dit steeds kostbaarder en uitgebreider apparaat wordt voor ieder gemeenschapslid opengesteld niet alleen, maar aan een ieder gegarandeerd. Het aangezicht van de geneeskunde wordt dan bepaald door de wijze waarop het begrip sociale zekerheid en individuele vrijheid in de gemeenschap wordt geïnterpreteerd.

Wij zien hier de onderlinge wisselwerkingen in hun volle gecompliceerdheid.

[p. 496]

De technologische groei der geneeskunde is alleen mogelijk in een maatschappij, die de organisatorische en technische middelen bezit om deze te verwerkelijken. Maar een maatschappij die deze middelen kan opbrengen, zal tevens een systeem ontwikkeld hebben om haar organisaties te stabiliseren, waarvan een of ander stelsel van sociale zekerheid de uitdrukking is. En de sociale zekerheid sluit weer de geneeskundige verzorging in als deze een voldoende graad van realiteitswaarde heeft verkregen, dank zij de technologische ontplooiing.

Dit is ongeveer de huidige situatie, welke wij in de westerse wereld - zij het ook met tal van nationale variaties - kunnen waarnemen.

Wat is hieruit af te leiden omtrent toekomstige verschijningsvormen? Zoals ik in de aanhef van dit artikel opmerkte, is een projectie in de toekomst alleen mogelijk op grond van vooronderstellingen. Wij gaan er dan van uit, dat de maatschappelijke ontwikkeling niet door grote catastrofen zal worden verstoord. Niet omdat dit zo onwaarschijnlijk is, maar omdat nooit kan worden voorzien, tot welk niveau de menselijke samenlevingen na zulk een gebeurtenis zullen dalen.

Eén mogelijkheid is dan, dat de geneeskunde de technologische ontwikkeling volgt, totdat de Brave New World bereikt is, de volmaakte technocratie.

Zeker is het aangezicht van de geneeskunde in een dergelijke samenleving voorstelbaar, omdat wij de eerste trekken daarvan reeds nu kunnen onderscheiden. Elektronische apparaatjes in of op de huid van de patiënt gebracht, kunnen de functies van tal van organen nauwkeuriger en met minder moeite registreren dan door het onderzoek van een arts mogelijk is. Zij kunnen dit bovendien continu doen, de vierentwintig uur rond. Wij lezen hoe de signalen van deze apparaatjes, voor ieder der patiënten van een ziekenhuisafdeling, worden verzameld op een centraal bord, zodat één hulpkracht pols, ademhaling, bloeddruk, temperatuur en nog veel meer gegevens van al deze patiënten doorlopend kan controleren. Wij lezen van het elektronisch brein, dat de symptomen van een patiënt krijgt aangeboden en dat dan de meest waarschijnlijke diagnose en de meest effectieve therapie produceert. Uiteraard is

[p. 497]

het maar een stap verder om onderzoek, behandeling en verpleging te automatiseren.

Het proces van de depersonalisatie in de geneeskunde vindt op deze wijze zijn logisch vervolg in een ontmenselijking van de geneeskunde. Een dergelijke ontwikkeling kan echter alleen plaatshebben in een gelijk gerichte maatschappelijke totaliteit en als het noodzakelijke resultaat van het geheel der maatschappelijke evolutie. Een technocratische gemeenschap moet op zichzelf tot ontmenselijking leiden, omdat de machine geen plaats laat aan individuele variaties. Wordt de technocratie tot levensvorm, dan deelt daarin de geneeskunde, die dan echter ook geen individualiteit behoeft te respecteren, omdat deze in die levensvorm niet meer aanwezig is. Een andere vraag is of wij dan nog van geneeskunde in de betekenis van heden kunnen spreken.

Wij zijn hier in het gebied van de science fiction, hoewel Huxleys Brave new world revisited ons doet twijfelen of er veel fiction in deze science overblijft.

Er zijn ook andere ontwikkelingen denkbaar. Zelfs al schijnt Brave New World heel wat dichterbij dan Huxley vijfentwintig jaar geleden vermoedde, het is niet zonder meer aannemelijk dat de technologie rechtstreeks de weg naar de technocratie zal volgen.

Ook andere mogelijkheden doen zich voor, omdat reacties tegen een dreigende technocratie reeds nu zichtbaar zijn. Een van deze reacties neemt zijn oorsprong in het feit, dat de technologie gewetenloos is. Gewetenloos in die zin, dat zij geen verantwoording wil dragen voor de consequenties van haar ontwikkeling. De onderzoeker mag niet beoordelen, wat de gevolgen van zijn arbeid zijn, en zijn opdrachtgevers zijn niet in staat om dit te doen, noch ook bereid deze vraag onder het oog te zien.

Op deze wijze werpen de onvoorziene gevolgen van de ‘vooruitgang’ de meest verrassende en ontstellende bedreigingen op voor het welzijn der gemeenschap, die de vruchten van deze vooruitgang steeds problematischer doen schijnen. Voor de geneeskunde ligt dit vraagstuk wel bijzonder moeilijk.

De klassieke opgave van de geneeskunde is het leven te beschermen en te behoeden. Dit is de onvoorwaardelijke plicht van de

[p. 498]

arts tegenover het individu. Maar hoe staat het, wanneer het niet om individuen maar om groepen gaat, wanneer het medisch handelen een groep beschermt ten koste van het leven en de gezondheid van een andere? Kan dan ook hier de technologische houding worden aangenomen van ‘damn the consequences’?

Ik doel hier niet op het medewerken van geneeskundigen aan oorlogsvoorbereidingen; de eigenaardige schizoïdie welke ten aanzien van dit werk bestaat is niet nieuw^1.. Maar ik denk aan voorbeelden, waarbij ten gevolge van een technologisch-medische ontwikkeling aanzienlijke successen op korte termijn worden bereikt, welke echter op langere termijn ernstige schade blijken te veroorzaken in dezelfde gemeenschap. Zo werd bij voorbeeld op Ceylon door een uitmuntend gevoerde malariabestrijding de zuigelingensterfte op dramatische wijze verlaagd met als gevolg hongersnood. Met dergelijke problemen wordt de Wereldgezondheidsorganisatie in tal van landen geconfronteerd. Men kan in deze gevallen nog zeggen, dat de arts aan zijn opgave heeft voldaan en dat het opvangen van de consequenties een zaak van de econoom is. Maar in het gehele Westen zien wij ons geplaatst voor het feit, dat ten gevolge van de uitstekende geneeskundige zorg de mensen weliswaar langer blijven leven, maar dat de geneeskunde tot nu toe de middelen mist, het lijden dat met dit langere leven verbonden is, te verlichten.

Ook wordt het steeds duidelijker dat het niet anders dan een illusie kan zijn, te trachten de mens van al zijn kwalen te verlossen door een volmaakte geneeskundige zorg, ‘the mirage of health’, gelijk Dubois dit noemt. De ziekten die zijn onderdrukt of uitgeroeid, hebben de hoeveelheid ziekte niet verminderd.

De wal keert het schip: de nadelige bijprodukten van de technische bloei gaan de voordelen overwoekeren. Denkbaar is het dat de mens in opstand komt tegen de technologie, vóórdat de technocratie hem definitief in haar greep heeft. Zo zou het kunnen gebeuren dat tegen een gewetenloos voortschrijden van de techniek een wal wordt opgeworpen en niet onmogelijk is het, dat hierbij de geneeskunde in de eerste rij zou staan.

Ook andere reacties kunnen worden vermoed op grond van wat wij nu reeds zien gebeuren. Reeds lang bestaat het streven tegenover

1. Zie A. Charlotte Ruys, Verzet van vandaag. Amsterdam, 1961.

[p. 499]

industrialisatie en mechanisatie de persoon van de arbeider als essentieel element in het produktieproces te stellen.

Evenzo zien wij - betrekkelijk recent maar zeer krachtig - als reactie op specialisatie en mechanisatie van de geneeskunde het streven ontstaan, de persoon van de patiënt in het centrum van het geneeskundig handelen te plaatsen.

Evenmin als in de industrie berust dit streven in de geneeskunde op gevoelsoverwegingen zonder realiteitswaarden. In de industrie zal de arbeid van de werknemer niet het volle rendement kunnen afwerpen, als niet zijn gehele persoonlijkheid daarin op optimale wijze is ingeschakeld. In de geneeskunde is noch voor onderzoek noch voor behandeling het hoogst mogelijke niveau bereikbaar, als niet de gehele persoon van de patiënt daarin betrokken wordt. Dit kan alleen bereikt worden door een contact van mens tot mens. Zolang de mens nog een individualiteit heeft, is geen machine in staat de nuances van zijn persoonlijkheid voldoende te onderkennen, te differentiëren en te integreren. Dit kan alleen een ander mens doen.

Bovendien is de voorwaarde voor ieder geneeskundig handelen een bereidheid tot overgave enerzijds, een bereidheid tot steunen en helpen anderzijds.

Deze wederzijdse bereidheid wordt uitgedrukt door een vertrouwensrelatie. Dit vertrouwen hecht zich aan attributen, die wisselen met cultuur en tijdsgewricht: het masker van de medicijnman, de goudgeknopte stok van de achttiende-eeuwse doctoor, de witte jas of het blinkend instrumentarium. Maar uiteindelijk toch altijd aan een mens, die zegt dat deze attributen te vertrouwen zijn.

Dit alles maakt dat zich thans een geneeskunde aan het ontwikkelen is, die uiteraard de winsten van het technisch vermogen niet verwerpt, maar tracht op de technische analyse een menselijke synthese te laten volgen en daarop onderzoek en behandeling af te stemmen.

Zouden de reacties die ik hierboven noemde geen resultaten hebben, dan zal van een toekomstig aangezicht van de geneeskunde niet gesproken kunnen worden.

De geneeskunde zal òf failliet gaan omdat zij bij het ontbreken van de fundamentele verhouding tussen hulpzoekende en hulp-

[p. 500]

gevende niet meer aan de behoefte van de mens in nood kan voldoen en omdat de mens deze behoefte dan elders zal gaan onderbrengen, bij voorbeeld in godsdienst of godsdienst-surrogaten, zoals in het verleden en ook thans nog kan worden geconstateerd. Ofwel de geneeskunde zal de - dan - onstuitbare weg naar de technocratie mede afleggen en een activiteit worden, die wij geen geneeskunde meer kunnen noemen.

Zolang echter de mens bereid is zijn eigen individualiteit te verdedigen en die van anderen te respecteren, is de kans op deze laatste mogelijkheid mijns inziens niet heel groot.

Ook de kans op een failliet der geneeskunde lijkt mij eerder kleiner dan groter worden, omdat, naar ik hierboven heb uiteengezet, de geneeskunst thans is gesocialiseerd.

Dit bedoel ik niet in de politiek-economische zin als een geneeskunde, gedispenseerd door staatsorganen, maar in sociaal-culturele zin, namelijk dat de geneeskundige zorg een integraal deel is geworden van de sociale structuur van de gemeenschap.

De sociaal-geïsoleerde positie van de geneeskunde, met als gevolg dat zij slechts kon opvegen en repareren wat de maatschappij had kapotgemaakt, is voorbij en laten wij hopen voorgoed.

In deze nieuwe situatie schuilen natuurlijk gevaren; het betekent voor de geneeskunde dat zij thans ten volle deelt in de dynamiek en de problematiek van de gemeenschap: commercialisme, bureaucratie, het werk der verborgen verleiders, het verwisselen van doel en middel uit politieke overwegingen.

Maar deze nieuwe situatie houdt tevens in, dat de gemeenschap de geneeskundige niet meer kan missen, en dus de fundamentele voorwaarden voor het geven van geneeskundige hulp en zorg zal dienen te respecteren. Naar historische taak en ideaalstelling is de geneeskunde de dienares van de mens, van het individu in nood. Kan zij - zonder deze opdracht te verloochenen en daarmee zichzelf - tevens de dienares van de gemeenschap zijn, zoals nu reeds wordt gevraagd en in de toekomst nog nadrukkelijker zal worden gevraagd?

Uit het voorafgaande moge volgen, dat het antwoord op deze vraag afhangt van de toekomstige ontwikkeling van de gemeenschap en van de plaats die aan het individu als persoon in die

[p. 501]

gemeenschap wordt toegekend. In het spel van krachten die deze plaats bepalen, is de geneeskunde niet passief, maar werpt het gewicht van haar prestige in de schaal, en wel in de schaal waarin de belangen van het individu gewogen worden.

Dit betekent niet, dat de gemeenschap haar eigen verworvenheden in star conservatisme zou moeten afwijzen. Ook zij profiteert ten volle van de mogelijkheden, die alleen door collectieve inspanning kunnen worden bereikt. Zij kan deze aanvaarden, wanneer en zolang deze collectieve inspanning geschiedt ten bate van de individuen, die de gemeenschap vormen. Met andere woorden: de geneeskunde kan dienares van de gemeenschap zijn, zolang deze gemeenschap het individu dient en geen doel vormt in zichzelf.

Evenzo kan de geneeskunde de lijn van de technische ontwikkeling volgen en daarmee haar eigen kunnen steeds hoger potentiëren, zolang de techniek de mens blijft dienen en hem niet tracht te onderwerpen.

De geneeskunde is dienares en kan geen verbond sluiten met welke tiran ook. Zolang de samenleving bestaat uit mensen, die in persoonlijke vrijheid een gemeenschappelijke veiligheid nastreven, is er een evenwicht waarin ook de geneeskunde aan haar opdrachten ten bate van individu èn gemeenschap kan voldoen. Haar aangezicht zal zich dan verjongen zonder in wezen te veranderen.