Logo DBNL
De Gids. Jaargang 59 (1895)

De Gids. Jaargang 59

(1895)– [tijdschrift] Gids, De–rechtenstatus Gedeeltelijk auteursrechtelijk beschermd

Vorige Volgende

Over hersenchirurgie.

‘Eerst anatomie, dan physiologie en later de pathologie der hersenen - moet echter om practische redenen, de leer der hersenziekten reeds thans beoefend worden, dan toch nooit zonder strenge contrôle door en in innige voeling met hetgeen thans van de anatomie en de physiologie van het centrale orgaan van het zenuwstelsel bekend is.’

Met deze woorden, welke ik, behoudens een kleine toevoeging, ontleen aan den beroemden Münchener psychiater Bernard von Gudden, is meteen het standpunt geteekend dat door een deel der jongere geneesheeren bij de studie der psychiatrie en der hersenziekten, niet zonder succes is ingenomen.

Begrijpelijkerwijze vond en vindt deze richting van werken nog altijd tegenstand.

Nog altijd zijn er velen, die meenen dat een goede kennis van de anatomie en de physiologie der hersenen voor de beoefening der klinische psychiatrie geheel, voor de leer der hersenziekten nagenoeg overbodig is. Nog altijd zijn er die vragen, of het niet oneindig beter en in ieder geval volkomen voldoende is, als de psychiater zich laat leiden door de beproefde denkers van vroeger en later tijd en voort blijft gaan met de analyse der psychische verrichtingen van den mensch. Op zijn minst genomen betwijfelen zij de noodzakelijkheid, dat hij naar de sectie-kamer gaat, experimenten op dieren verricht, of zijn tijd met geduldige onderzoekingen in het laboratorium zoek brengt. Zij ontkennen zelfs de beteekenis welke voor den psychiater zou gelegen zijn, in het werken aan den opbouw eener psycho-physica.

Immers, zoo meenen zij, zulk een arbeid moge als streng

wetenschappelijke arbeid waarde hebben, voor de klinische behoeften van den geneesheer is hij nutteloos. Onder al dien anatomischen en physiologischen ballast kon het scheepje der engere klinische wetenschap wel eens zinken. Niemand - zoo klonk het snijdend uit bevoegden mond - bederft mij meer krankzinnige en zenuwzieke patiënten dan de met anatomische en physiologische begrippen werkende neuroloog-psychiater.

Toch hebben de baanbrekers, die het bovengenoemde arbeidsmotto in hun vaandel schreven, zich door zulken tegenstand (slechts dan gerechtvaardigd, als hij gericht was tegen de gelijkstelling der klinische vakken en hun hulpwetenschappen) niet laten ontmoedigen. Zij hebben kalm voortwerkend een groote zegepraal behaald. Want het is aan de jongere richting te danken, dat een voor 25 jaren volkomen onbekend hoofdstuk ‘de chirurgie der hersenen’ aan de behandeling der hersenziekten is toegevoegd en daarbij een dagelijks grooter wordende beteekenis verkrijgt.

De wording der hedendaagsche hersenchirurgie wenschte ik in de volgende bladzijden in korte trekken uiteen te zetten.

I.

Het spreekt vanzelf, dat er heel wat arbeid noodig is geweest eer de geneesheer het kon en durfde wagen, om in enkele gevallen den gaven schedel te openen, eer hij het mocht beproeven om een ziekelijk veranderd deel der in die beenige doos gelegen hersenen, ten bate van het geheel te verwijderen.

Om echter de beteekenis van dien arbeid te kunnen schatten, moet noodzakelijkerwijze de ontwikkelingsgang van de anatomie en physiologie der hersenen in deze eeuw, zij het dan slechts in vogelvlucht, worden bezien. Dan eerst wordt het verstaanbaar, hoe de ervaring aan het ziekbed verkregen, deze schrede op practisch gebied, thans nog slechts de eerste eener jonggeborene, mogelijk heeft gemaakt.

In den aanvang dezer eeuw waren de door vliezige bekleedselen omgeven hersenen, met de holten, de hersenkamers, die zich daar binnen in bevinden, door de groote anatomen van dit schitterend tijdvak uiterst nauwkeurig beschreven. Er was wel geen uitstekend knobbeltje of geen inzinking van eenige beteekenis aan te wijzen, of het had een naam gekregen. Wat

met het bloote oog op of in de hersenen zichtbaar werd, was gezien.

Men wist, dat de hersenoppervlakte, de hersenschors, uit een grijsachtige zelfstandigheid bestond, die als een geplooide mantel, de in de diepte gelegen, witgekleurde zelfstandigheid omsloot.

Men kende de plooien der grijze manteloppervlakte, de groeven nauwkeurig. De daardoor van elkander afgescheiden uitbochtingen, de hersenwindingen had men beschreven. Men wist, dat de zoogenaamde witte zenuwstof een vezelachtigen bouw bezat. Men vermoedde, meer dan dat men het bewijzen kon, dat witte zenuwvezels uit grijze stof (die behalve in de hersenschors, op tal van plaatsen elders tusschen witte stof werd aangetroffen) als uit een middenpunt - een centrum - hun oorsprong zouden nemen.

Hoe gedétailleerd zulk een vormbeschrijving der hersenen ook wezen mocht, zij gaf niet het minste inzicht in den eigenlijken bouw der hersenen, en toch was juist het streven haar architectuur te leeren kennen.

De weg, dien men aanvankelijk insloeg om dit inzicht te verkrijgen was eenvoudig genoeg. Men trok met een pincet de op meer of minder doeltreffende wijze voorbereide hersenen uit elkander en hielp met schaar en ontleedmes de uiteengetrokken deelen wat fatsoeneeren. Op deze wijze leerde men, onder Meynert's leiding, alvast het resultaat kennen dat de witte stof niet naar willekeur kon worden uiteengetrokken, maar dat zij kon worden gescheiden in bundels, welke op treffend regelmatige wijze constante plaatsen in het zenuwstelsel schenen in te nemen.

Daarmede werd voor de eerste maal de onderstelling uitgesproken, dat de witte zenuwstof niet uit op goed geluk af door elkander heen gevlochten zenuwvezels opgebouwd (en in dat geval onontwarbaar) was, maar dat zij uit systematisch gerangschikte bundels van vezels bestond. De zoogenaamde ontbundelingsmethode leerde op ruwe en onvolledige wijze, zulke vezelbundels isoleeren. Zij werden de uitgangspunten voor latere onderzoekingen.

Intusschen was de microscoop gekomen en had zijn invloed doen gevoelen.

Het bleek, dat in de grijze stof myriaden cellen, zenuwcellen, waren gelegen. Spoedig genoeg zag men, aanvankelijk slechts

op sommige plaatsen, dat de uitloopers dier cellen in witte zenuwvezels overgingen.

Men was dus op weg om te bewijzen dat de witte vezels inderdaad uit grijze stof ontsprongen.

Toch moest er bij steeds toenemende verbetering der techniek gewacht worden tot den allerjongsten tijd, eer men door Golgi, Ramon y Cajal en hun medewerkers de zenuwcel in haren geheelen omvang zou leeren kennen als de anatomische eenheid van het zenuwstelsel. De zenuwcel, wier lichaam uitsteeksels uitzendt, welke zich deelen en zich met zenuwmerg kunnen omhullen (wit worden) bezit in deze uitloopers, als men wil, vangarmen, welke steeds vrij eindigen in fijne geknopte draadjes (zoogenaamde eindboompjes), die zich tegen andere cellen (zenuwcellen, huid-, zintuigs- of spiercellen) aanplaatsen en hen omspinnen. Zulk een volledige cel noemde men eerst onlangs een ‘neuroon.’ De uitloopers er van kunnen kort of zeer lang (meters lang) zijn, de eindboompjes kunnen op verschillende wijze gemodificeerd zijn. De neuroon vormt als 't ware een schakel, waardoor contact met andere cellen mogelijk wordt. Eindboompjes van andere neuronen raken haar aan, met de eigen eindboompjes raakt zij zintuigscellen of spiercellen, ook wel andere neuronen aan; aanraking tusschen twee of meer, onderling dikwijls zeer verschillende cellen mogelijk te maken, is de rol haar toebedeeld, en het geheele zenuwstelsel is uit millioenen van zulke neuronen opgebouwd.

De onderstelling, dat de grijze stof, de cellichamen en de fijnste eindboompjes der neuronen, dus in hoofdzaak oorsprong en einde er van bevat, dat haar langere en dikkere uitloopers in de witte stof hun plaats vinden, mag bij het einde dezer eeuw wel bewezen geacht worden, al worden in de grijze stof tusschenschakels in den vorm van zelfstandige kleinere neuronen niet geheel gemist.

Behalve deze kennis van den samenhang tusschen zenuwcel en zenuwvezel verwachtte men echter van den microscoop terecht nog iets meer.

Zou het mogelijk zijn om de witte zenuwmassa te ontwarren, of moest men zich neêrleggen bij de erkentenis dat daarin millioenen uitloopers van cellen bijeen waren?

Zou deze vraag, die men als een vermoeden door de ontbundelingsmethode had zien rijzen - want men was op den goeden weg - met den microscoop op te lossen zijn?

Stilling, Meynert, Schroeder van der Kolk en anderen waren dan ook reeds lang voordat de kennis der neuronen verkregen was, aan het werk getogen. Dunne schijfjes, doorsneden van bijv. 1/50 m.M. dik werden van de hersenen afgesneden. Men kreeg daarin technische vaardigheid, leerde die schijfjes doorzichtig maken en kleuren. Men leerde opeenvolgende reeksen van zulke hersendoorsneden vervaardigen zonder er één te missen. Men legde die dunne, op elkander volgende, gekleurde en doorzichtige doorsneden naast elkander, bekeek hen bij 100 malige of sterkere vergrooting, teekende ze dan nauwkeurig en bouwde met behulp van die teekeningen de hersenen weder op.

Men hoopte op die wijze, om Meynert's uitdrukking te gebruiken, den ‘doorzichtigen zenuwman’ bij 100 malige vergrooting te kunnen ontwerpen.

Binnen 30 jaren werd in Meynert's en Forel's handen die reuzenarbeid voltooid. De doorzichtige zenuwman werd werkelijkheid. Maar bitter stelde hij de verwachting te leur. Wel werden de resultaten der ontbundelingsmethode gecontroleerd. Het werd vastgesteld, dat op bepaalde plaatsen in de witte stof meer of minder scherp begrensde vezelbundels werden aangetroffen. Veel verder en veel vollediger dan vroeger leerde men die bundels vervolgen. Van die bundels maakten zich echter vezels los, welke men spoedig uit het oog verloor. Dientengevolge werd echter de begrenzing der bundels al minder en minder scherp en veel verder kwam men dan niet, want de vervolging van één vezel te midden van millioenen anderen bleek een Sysiphus-arbeid te wezen.

Het povere resultaat van al dien tijdroovenden arbeid was dat men thans stellig wist, dat op sommige plaatsen der witte stof gesloten bundels werden aangetroffen. Maar noch de oorsprong noch het einde dier bundels werd bekend, ja, het bleef volkomen ongewis of die bundels slechts toevallige plaatselijke vezelvereenigingen waren, omdat daar en niet elders ruimte was, of dat die vereeniging een dieperen zin had, op physiologische eigenschappen berustend.

Teleurgesteld zocht men met onverflauwden ijver verder. Wat door den volwassen doorzichtigen zenuwman niet werd verkregen kon wellicht bij de nog niet voldragen vrucht of bij den pasgeborene geleerd worden.

Er was reden om dit te denken.

De witte stof van den volwassene dankt namelijk haar witte kleur aan de aanwezigheid eener sterk lichtbrekende stof, het zenuwmerg, dat den eigenlijken celuitlooper in de witte zenuwvezel omhult. Te eeniger tijd ontwikkelt het zich om dien uitlooper, als ware dit merg het laatste bestanddeel der volwassen geworden neuroon.

Het bleek echter, dat niet alle zenuwvezels op denzelfden tijd merg krijgen d.i. wit worden. Sommige vezels zijn het reeds in de 6de maand van het vruchtleven, andere nog niet eens bij de geboorte.

Het wit worden, haast zou ik zeggen, het rijp worden geschiedt dus groepsgewijze, en altijd zoodanig, dat alle zenuwvezels in een bundel, die bij elkander behooren, tegelijkertijd en over hun geheele lengte, van oorsprong af tot einde toe, de witte kleur aannemen.

Flechsig, aan wien wij de kennis van dit feit danken, doorzag onmiddellijk de fundamenteele beteekenis er van.

Vezelbundels, die niet terzelfdertijd wit worden, kunnen niet dezelfde beteekenis hebben. Vermoedelijk wijst echter het gelijktijdig wit worden van een groot aantal tot een bundel vereenigde vezels op éénzelfde physiologische beteekenis van die vezels, in elk geval hebben zij dezelfde ontwikkelingsgeschiedenis en behooren dus bijeen. Zulk een bundel mag men een systeem noemen.

Met de reeds verkregen techniek werden dus naast den volwassen doorzichtigen zenuwman ook doorzichtige zenuwstelsels in de verschillende tijdperken hunner ontwikkeling bij 100-malige vergrooting ontworpen.

Aanvankelijk waren in den chaos der merglooze zenuwvezels enkele wit geworden systemen gemakkelijk te vervolgen, zelfs tot vlak nabij oorsprong en einde, later werd het moeilijker.

Ten stelligste bleek dan, dat enkele reeds der bekende bundels met systemen in boven bepaalden zin overeenstemden, en dat men inderdaad de witte vezelmassa zou kunnen oplossen in een aantal dergelijke systemen, wier ontwikkelingsgeschiedenis onderling verschillend was, en die daarom vermoedelijk ook verschillende, voorloopig nog onbekende functiën zouden bezitten.

De oorsprong en het einde dezer systemen leerde men echter niet stellig kennen. Al was men met de wetenschap verrijkt, dat goede gronden pleiten voor de aanwezigheid van tot

systemen vereenigde neuronen, toch eischte de kennis eener architectuur van de hersenen (als zij werkelijk mocht blijken te zijn opgebouwd volgens een systematisch plan) de kennis van de plaats waar hun oorsprong en einde zou te vinden zijn.

Het tenietgaande zenuwstelsel bracht licht dáár, waar zelfs het zich ontwikkelende zenuwstelsel niet toereikend was gebleken voor die studie.

Lange experimenteele ervaring had geleerd, en haast schijnt het vanzelf te spreken, dat het bestaan van de zenuwvezel gebonden is aan het bestaan der cel waaruit zij, als uitlooper, ontspringt; omgekeerd behoeft de cel, voor hare volledige ontwikkeling, het bestaan van haar intacten uitlooper, de zenuwvezel.

Wordt dus de zenuwcel vernield, dan gaat met haar de zenuwvezel te gronde, te volkomener, naarmate het tijdsverloop sedert de celvernietiging verstreken langer en naarmate het individu, waarvan de cellen vernield werden, jonger is. Bij het pasgeboren dier wordt de doorsnijding van den zenuwuitlooper tevens de oorzaak, dat de cel waaruit hij ontspringt zich of niet of onvolledig ontwikkelt.

Is door ziekte een deel der hersenen verwoest, hetzij kort voor of na de geboorte, hetzij op lateren leeftijd, dan gaan de neuronen, wier cellen waren te niet gegaan, ook te gronde, zij atrophieeren of degenereeren.

Worden methodisch bij het pasgeboren dier de perifere zintuigvlakten weggenomen (oog, gehoororgaan etc.), of wel worden uit de hersenschors stukjes verwijderd, dan ontwikkelen zich de cellen, d.z. de neuronen, wier uitloopers getroffen werden, niet of onvolledig.

Türck en de fransche school, von Gudden en de duitsche, wier banierdrager thans von Monakow is, vervolgden deze gedachten. Opnieuw werden doorzichtige zenuwstelsels ontworpen, van mensch en dier, maar ditmaal van defecte zenuwstelsels, aan welke of de natuur, of het experimenteerende mes, een beleediging had toegebracht. De doorzichtige zenuwman, die geen oogen bezat, of wiens gehoorszenuwen vernietigd waren, de doorzichtige zenuwman, die voor of achter of binnen in de hersenen een stuk miste. Het bleek, dat aan elke dergelijke vernietiging een verlies van aan bepaalde plaats gebonden systemen beantwoordde. De vezelsystemen, die door de ontwikkelingsge-

schiedenis bekend waren geworden, bleken overeentestemmen met die welke het experiment vond, en er mede te vergelijken te zijn. Beide methoden vulden dus elkander aan en oorsprong en einde dezer systemen werden thans beter bekend. De degeneratie-methode of experimenteele anatomie, gelijk men dezen tak van onderzoek noemde, leerde stellig dat de systemen, welke na vernietiging van een bepaald celgebied der hersenschors te gronde gingen, op een bepaalde en constante plaats waren gelegen. Evenzoo leerde zij, dat na vernieling van verschillende zintuigs- of bewegingsorganen, er zich systemen niet ontwikkelden, die op onderling verschillende, maar elk voor zich op bepaalde en constante plaats in het zenuwstelsel, werden aangetroffen. Het viel dus niet langer te betwijfelen of de witte stof was opgebouwd uit systemen van verschillende functioneele beteekenis, die eindigden in of ontsprongen uit verschillende plaatsen - centra - der grijze manteloppervlakte, en de plaats van die systemen was vastgesteld.

In plaats van de droge vormbeschrijving, is derhalve de anatomie in deze eeuw geworden de kennis van de architectuur der hersenen. Zij heeft de nog wel uitermate ruwe, maar toch vaste omtrekken van een hersenschema ontworpen. Zij leert in de neuroon de eenheid van het zenuwstelsel kennen. Zij heeft ontdekt, hoe gelijkwaardige neuronen zich vereenigen tot systemen, die ieder voor zich een zelfstandige ontwikkelings-geschiedenis en een constante plaats, een eigen oorsprong en einde in het zenuwstelsel bezitten. Zij kent dus het zenuwstelsel als een verzameling van zulke systemen, die ontspringen uit en eindigen in centra, welke op bepaalde plaatsen gelocaliseerd en onderling door tusschengeschakelde neuronen verbonden zijn.

Dit schema is niet af. Slechts de ruwe omtrekken, die de vuurproef der vergelijkende anatomie nog niet eenmaal hebben doorstaan, zijn ontworpen.

Toch staan een aantal feiten vast. Het staat bijv. vast, dat de systemen uit het oog in het achterhoofdsgedeelte der hersenschors, die uit het gehoororgaan in het slaapbeengedeelte der hersenschors hun einde vinden. Evenzoo dat uit het voorhoofdsgedeelte der hersenschors (wandbeengedeelte bij menschen), de systemen voor de bewegingsorganen ontspringen.

In één woord, de hersenarchitectuur wijst op een gebouw,

waarin de zenuwen van verschillende herkomst op verschillende plaatsen eindigen, de hersenarchitectuur eischt derhalve gebiedend het beginsel, dat er localisatie van verschillende functien op verschillende plaatsen bestaan moet. Zij moet dus verlangen, dat de physiologie het beginsel van verdeeling van arbeid in de verschillende deelen van het zenuwstelsel zal leeren kennen, en zonder eenig voorbehoud moet zij de leer der localisatie van functien in het zenuwstelsel overal, ook in de hersenschors, verdedigen.

II.

Ik heb opzettelijk lang, misschien te lang, stilgestaan bij de anatomische ontwikkeling der localisatieleer, omdat zij mij belangrijker voorkomt, dan hetgeen de physiologie tot de ontwikkeling dezer leer heeft bijgedragen. Zoolang de physiologie zonder voeling met de anatomie haar eigen weg gegaan is, heeft zij ons wel getuigen doen zijn van een vinnigen, hatelijken en niet altijd even vruchtbaren strijd, maar het bewijs der stelling ‘elk deel der hersenen bezit een eigen aan dat deel gebonden functie’ kon zij eerst leveren toen men tot gemeenschappelijk werken kwam.

Lang voor 1870 had men de hersenschors met mechanische, thermische, chemische en electrische prikkels bij het levende dier geprikkeld. Men had daarbij geen bewegingen, en evenmin uitingen van pijn kunnen waarnemen.

Derhalve gold de meening: de hersenschors is niet prikkelbaar, is gevoelloos.

Daarenboven had Flourens, wiens experimenten de grondslag waren voor de toenmalige physiologische kennis, bij duiven de hersenschors geheel of ten deele weggenomen. Was zij geheel verwijderd, dan scheen het dier niet te hooren of te zien, het bleef staan waar men het neerzette, verrichtte spontaan geen enkele beweging, verhongerde te midden van overvloedig voedsel - al vloog het in de lucht geworpen dier ook uitstekend, en al slikte het de achter in den mond gebrachte voedselbrok op onberispelijke wijze door.

Was zij ten deele verwijderd, dan schenen de waargenomen verschijnselen slechts afhankelijk van de quantiteit van het weggenomen hersenstuk te zijn.

Was dit klein, dan zag men nauwlijks iets. Was het groot, dan zag men ongeveer hetzelfde, als na de totale schorsextirpatie, met dit verschil, dat het dier na een korter of langer tijdsverloop al de verloren vermogens om waar te nemen, te voelen of zich spontaan te bewegen, weder terugkreeg.

Het standpunt der physiologie van de hersenschors in 1870 was dus geteekend: de hersenschors is gevoelloos en niet prikkelbaar, zij is het orgaan dat waarneemt, voelt en met behulp waarvan spontane bewegingen worden verricht, zij is overal gelijkwaardig in haar functie en gaat er een stuk van verloren, dan is een gelijkelijke vermindering van alle functien der schors het gevolg; in ruime mate bezit echter het intact gebleven deel het vermogen, om de functien die verloren gingen, weder over te nemen.

Zoozeer golden deze stellingen voor waar, dat toen in 1870 Fritsch en Hitzig meêdeelden, dat hun onderzoekingen die stellingen onhoudbaar maakten, zij aanvankelijk niet geloofd werden. Deze onderzoekers prikkelden de hersenschors bij honden met den constanten stroom en wekten daarmeê in de lichaamshelft der tegengestelde zijde bewegingen op. In een bepaald gedeelte der voorhoofdshersenen - de latere psychomotorische schors-zone - waren een aantal prikkelbare punten op constante plaatsen te vinden. Elk dier punten reageerde op den electrischen prikkel met een afzonderlijke beweging. Kent men de ligging dier punten, dan is men in staat, om de hersenoppervlakte te bespelen evenals men een klavier bespeelt, gelijk in later jaren Horsley dit deed. Want bij apen is de differentiatie zoo ontzaglijk groot, dat laatstgenoemde onderzoeker de geleerde wereld in verbazing bracht, door de zekerheid waarmeê hij een vooraf voorspelde beweging door prikkeling van een bepaald punt der hersenschors met inductieslagen wist te voorschijn te roepen. De beweging van den duim, de vingers, de hand, de buiging en strekking van den elleboog, kortom elke beweging van de extremiteiten, gelaat, tong, stemspieren enz. zijn op de hersenschors der tegengestelde zijde op afzonderlijke plaatsen te vinden. Niets is gemakkelijker dan het te voorschijn roepen van een vooraf bepaalde beweging door prikkeling van het daaraan beantwoordende psychomotorische punt.

Zonder twijfel steunden deze experimenten, die een nieuwe aera openden in de hersenphysiologie, de meening dat op ver-

schillende plaatsen der hersenschors verschillende functien waren gelocaliseerd.

Welke functiën zouden dit echter zijn? Daarover ontspon zich een vinnige strijd.

Al schenen Flourens' meeningen afdoende te zijn weêrlegd, toch zal men moeten toegeven, dat zulke irritatie-experimenten wel aan bedenking onderhevig waren.

Kittelt men iemand de voetzool, dan trekt hij het been terug, toch denkt niemand er aan in de voetzool een zelfstandig beenbewegend centrum te zoeken.

En op denzelfden grond is de beweging in den tegengestelden voorpoot bij electrische prikkeling van één punt der hersenschors, geen afdoend bewijs dat daar ter plaatse een centrum voor de willekeurige beweging ‘het psychomotorische centrum’ voor den voorpoot zou zijn gelegen.

Zulk een bewijs kan alleen geleverd worden als de verwijdering van ditzelfde stuk door stoornissen in de beweging van den adaequaten voorpoot wordt gevolgd.

Kortom, prikkelings-experimenten, hoe treffend ook op den eersten aanblik, bewijzen niet heel veel. Antwoordt de geprikkelde plaats niet met beweging, dan is allerminst bewezen dat de schors daar ter plaatse niet prikkelbaar was, en wie zal dan uitmaken, of men het dier in dat geval geen gezichts- of gehoorshallucinatie bezorgd heeft?

Antwoordt zij met een beweging, dan bestaat nog steeds de mogelijkheid, dat de prikkel naar een geheel andere plaats (bijv. in het ruggemerg) wordt voortgeleid en dus elders de beweging opwekt. Controle-experimenten door wegsnijding van hersenschorsgedeelten moesten dus worden verricht.

Fritsch en Hitzig hadden dit ook zoo begrepen. Onmiddelijk nadat zij door prikkeling het psychomotorisch centrum van den voorpoot op de hersenschors hadden bepaald, extirpeerden zij dit gedeelte. Inderdaad volgde daarna een stoornis in de beweging, een onvolledige verlamming van dien voorpoot, en dit zou zeer bewijzend zijn geweest als niet de waargenomen stoornissen binnen eenige dagen of weken na de operatie weder verdwenen waren geweest.

Daarmede begint het eerste tijdperk in den physiologischen strijd om de localisatie-theorie. De verloren functiën herstellen zich, soms zelfs zeer snel. Welke mag de reden daarvan zijn?

Vormt zich in korten tijd nieuw functioneerend hersenweefsel? Hoewel Fritsch en Hitzig neiging toonden om dit te gelooven, streed het met alle ervaring, die men elders over herstel en nieuwvorming van verwoest zenuwweefsel had opgedaan, en deze was niet gering.

Nam een ander deel der hersenschors de verloren functie over? Dan kwam men op het oude standpunt van Flourens terug, moest aannemen dat een centrum, hetwelk bijv. botten knauwde, te gelegener tijd ook daarnevens den voorpoot kon gaan bewegen, en daarmede werd dan de functioneele gelijkwaardigheid der hersenschors, die men aanviel, in eere hersteld.

Goltz bracht in dezen warboel door meesterlijke onderzoekingen licht. Het zenuwstelsel is geen stuk hout, waarvan men een stukje kan afzagen, zonder invloed uit te oefenen op de resteerende deelen. Snijdt men een stukje weg, dan brengt men (vermoedelijk volgens vaste, van den bouw van het zenuwstelsel afhankelijke wet) een perturbatie te weeg, zoo groot, dat deelen, die ver van de verwoeste plaats zijn gelegen hun functie staken. Zij worden, zooals de kunstterm sedert Brown-Sequard luidt, in ‘inhibitie’ gebracht, en deze inhibitie duurt te langer, naarmate de aangebrachte laesie uitgebreider was. De inhibitie-verschijnselen zijn echter altijd voorbijgaand. Langzamerhand krijgt het geinhibeerde deel zijn functie weêr en het snel weêrkeeren van verloren functien bij bovengenoemde experimenten bewees alleen, dat zij in 't geheel niet van de verwoeste plaats afhankelijk waren geweest.

Eerst dan, als men een blijvend functieverlies na de extirpatie van een deel der hersenschors zag ontstaan, mocht men meenen, dat men met de functie van dit deel te doen had.

De oorspronkelijke proeven van Fritsch en Hitzig bewezen dus nog geenszins streng, dat er in de hersenschors verschillende functien gelocaliseerd waren op verschillende plaatsen. Eerst Munk, die methodisch bij honden en katten de hersenoppervlakte stuksgewijze wegnam, de voorbijgaande verschijnselen der eerste dagen niet in rekening bracht, en zich bij die hield welke 4 tot 6 weken na de operatie nog bestonden, meende de verdediging dezer leer met kracht weder op zich te mogen nemen.

Veel te ver zou het mij voeren, om de verschillende phasen in den strijd om het beginsel der localisatie-theorie te willen schilderen. Te eerder mag ik mij daaraan onttrek-

ken, omdat in de Deutsche Rundschau,1) op even klare als meesterlijke wijze een overzicht van dien strijd door een der grootmeesters zelf is gegeven.

Ik zal dus niet over Munk's schorsblindheid en zieleblindheid uitweiden. Ik zal eenvoudig vermelden, dat deze onderzoeker een kaart van de hersenschors ontwierp. Daarin teekende hij centra voor het zien, het hooren, het tasten, voor de beweging van verschillende spiergroepen enz., wel is waar wat grooter dan Fritsch en Hitzig maar toch nog als eng begrensde centra.

Terwijl de ‘Hirnkartenmalerei’ de oude leer van Flourens aldus omver trachtte te loopen, stond echter Goltz op de bres, om het goed recht der oudere meening te handhaven. Met het feit dat bepaalde functien, zooal niet blijvend dan toch voor langen tijd, verloren gingen na verwijdering van bepaalde schorsdeelen, was zeker een belangrijke ontdekking door Munk gedaan. Het bewijs, dat een hond zonder achterhoofdskwabben zeer lang, wellicht altijd, volkomen blind blijft, was ongetwijfeld een belangrijke schrede voorwaarts. Maar dit nam niet weg, dat zeer langzaam nog altijd eenig herstel der verloren functie kon optreden. Op dit thema varieerde Goltz voortdurend nieuwe experimenten, die hun culminatie-punt daarin vonden dat een hond, die de groote hersenen volkomen miste en langer dan één jaar in het leven was gebleven, toch nog ondanks sufheid, traagheid en slaperigheid, eenigermate scheen te zien en te hooren, en ofschoon onbeholpen zich nog spontaan bewegen kon. Geenszins gaf Goltz het recht van bestaan eener hersenkaart toe. Er mocht al of niet localisatie van functien in de herschenschors bestaan, zoo redeneerde hij, de resultaten der extirpatie-proeven bewijzen het nog geenszins streng. Slechts ééne concessie maakte Goltz aan de ‘Hirnkartenmaler’ n.l. deze, dat bij extirpatie van het voorste gedeelte der hersenschors de bewegingen veel sterker en langduriger gestoord waren dan het zien, terwijl bij extirpatie van haar achterste gedeelte het zien in veel sterker mate en veel langer blijvend had geleden. Met deze concessie - overigens een zeer belangrijke - wordt immers het beginsel der localisatie toegegeven.

Elke hersenkaart blijft Goltz m.i. terecht verwerpen. Als

men de functioneele velden in kaart wil brengen, dan moet men er zonder twijfel rekening meê houden, dat zij op veel plaatsen elkander overdekken. Dit beteekent echter nog geen algemeene gelijkwaardigheid der hersenschors. Flourens' leer is niet meer in overeenstemming met de feiten. Verder mag men evenwel niet gaan, want de anatomie heeft tegen al deze experimenten steeds het gewichtige bezwaar geopperd, dat zij, zonder behoorlijke controle der van het operatieve defect afhankelijke atrophien en degeneratien, werden verricht.

Eerst langzaam is van samenwerking in die richting gekomen, en de revisie van het experimenteele materiaal door de anatomen is nog niet geheel afgesloten.

Zooals thans de zaken staan is het beginsel der localisatie-theorie door beide kampen erkend. Terwijl de eene partij een hersenkaart ontwerpt, en op de hersenschors begrensde velden teekent, laat de andere zulk een begrenzing niet toe. Laatstgenoemde ziet in de functioneel verschillende velden elk voor zich groote stukken der hersenschors; mogelijkerwijze zijn deze gegroepeerd om een middelpunt van zeer kenbare functie, maar geenszins zijn zij door scherpe lijnen te begrenzen, zij loopen in en door elkander heen, bedekken elkander ten deele en daarom is de teekening eener hersenkaart onmogelijk.

Hoe echter de oplossing op deze punten moge vallen, de lange strijd op het gebied der physiologie heeft in één opzicht eenheid gebracht. De localisatie van functien in de hersenen, door de anatomie principieel geeischt, mag en moet door de physiologie principieel worden toegegeven. Dit is van groote beteekenis.

Wel zal ten slotte het laatste woord over de localisatie van functien in de hersenen bij den mensch aan den geneesheer zijn, die ervaring aan het ziekbed bezit, maar ook deze moet ten stelligste aan dit beginsel blijven vasthouden, gelijk uit het volgende zal blijken.

III.

Zoodra de anatomie en de physiologie het beginsel der localisatieleer begonnen te verdedigen, scheen het wel, alsof de ervaring aan het ziekbed slechts gewacht had op een duidelijke formuleering der te stellen eischen, om met talrijke waarnemingen dit beginsel te komen steunen.

Daar was vooreerst een ruime maar hoogst verwarde ervaring, welke de studie der spraakstoornissen had leeren kennen.

Reeds lang geleden had Broca er op gewezen dat er bij menschen, ondanks een volmaakt ongeschonden spreekwerktuig (voor vorming van klanken, letters, enz.) een stoornis voorkwam, waarbij de lijders geen enkel woord meer konden uitbrengen. De verwoesting van één winding in de linker voorhoofdskwab, sedert naar hem, de winding van Broca genoemd, bepaalde die stoornis bij rechtshandigen. Voordat het beginsel der localisatie van functien in de hersenschors zijn intrede had gedaan, was de leer ‘der innerlijke spraak’ zelfs ondanks deze waarneming uiterst verward gebleven. De grootste geneesheer van zijn tijd, Trousseau, moest Broca bestrijden, en in dien strijd moest de geneeskunde zonder localisatie-beginsel op verkeerd spoor geraken. Nu kwam er nieuw leven. Broca's waarneming werd voor het eerst goed begrepen en de ‘innerlijke spraak’ bleek aan de hand van dit beginsel beter te kunnen worden ontleed.

Het is gemakkelijk te verstaan hoe wij innerlijk spreken, als men nagaat hoe wij als kinderen het spreken leeren. In den regel bezitten wij na of tegen het einde van het eerste levensjaar reeds een aantal begrippen; wij hebben tal van voorwerpen waargenomen, gezien, gehoord, rondom betast enz. en wij bezitten van die waarnemingen herinnering; aan de hand der herinnering hebben wij tal van zoogenaamde begripsvoorstellingen verkregen. Wij leeren hooren. Uit de tallooze klanken leeren wij langzamerhand weldra woorden hooren. De herinnering daaraan, de klankbeelden der woorden, bewaren wij. Eindelijk leeren wij die klankbeelden van woorden in verband brengen met de daarbij behoorende, reeds bestaande begripsvoorstellingen, en daarmede de woorden verstaan. Haast gelijktijdig leeren wij onze spreekspieren (spieren van mond, lippen, tong, strottenhoofd etc.) in zoodanige samenwerking gebruiken, dat wij zelf woorden vormen. Van die verrichte bewegingen hebben wij eveneens herinneringen, de bewegingsvoorstellingen of de bewegingsbeelden van het woord.

Als wij op later leeftijd spreken, dan volgen wij nog altijd den vroeger geleerden weg. Wij denken eerst, brengen ons denkbeeld in verband met de herinnering van het gehoorde woord (klankbeeld) en van het klankbeeld uit gaat de zenuwstroom naar het bewegingsbeeld van het woord in de hersenen.

Eerst van daaruit worden dan de spreekwerktuigen geinnerveerd.

Al die hersenwerkzaamheid heeft men de innerlijke spraak genoemd. Zij vergezelt in later leeftijd ons denken en is er innig meê verbonden, zoodat wij later al naar aanleg en ontwikkeling in klankbeelden of bewegingsbeelden van woorden in plaats van in volledige begrippen denken.

De innerlijke spraak gaat het spreken vooraf en de stoornissen in de innerlijke spraak wijzen er op, dat men van dit mechanisme gedeelten verliezen kan. Men kan bijv. de bewegingsbeelden der woorden niet meer bezitten: m.a.w. men kan vergeten zijn, hoe men zijn spreekwerktuigen (spieren) moet gebruiken, en daarom kan men niet spreken. Dit lijden, Broca's lijden, beantwoordt aan een verwoesting in de schors eener linker voorhoofdswinding, wanneer de persoon rechtshandig was.

Behalve deze aan Broca bekende stoornis, leerde weldra Wernicke een andere stoornis kennen: die, waarbij men de klankbeelden der woorden verloren heeft. Dan hoort men spreken, herkent geen woord, en mist het vermogen om de ontbrekende klankbeelden (die men vergeten heeft, zooals men meent) aan de eene zijde te verbinden met het begrip - men verstaat dus ook geen woord, is zoogenaamd woorddoof - aan de andere zijde met de bewegingsbeelden der woorden. Als men dan spreekt, moet men op andere wijze compensatie zoeken om de bewegingsbeelden der woorden in verband te brengen met de begrippen - immers de gewoonlijk daar tusschenliggende klankbeelden zijn weg - en 't gevolg is dat men bij ruim disponibelen woordenschat, verkeerde woorden spreekt. Deze stoornis, die men in den regel door oefening leert compenseeren (bij ontwikkelden door directe samenkoppeling van het begrip met het bewegingsbeeld van het woord, of indirect door samenvoeging van deze beiden over het geschreven beeld van het woord heen) noemt men de acustische stoornis der innerlijke spraak. Een bepaalde winding in het gehoorsveld, namelijk in de slaapbeenskwab der linker hersenschors, Wernicke's winding, is bij rechtshandigen te niet gegaan, wanneer deze stoornis wordt aangetroffen.

Als men zich verder voorstelt hoe wij lezen leeren, hoe wij uit de tallooze geziene voorwerpen ook geschreven of letter-beelden van woorden in ons opnemen, dan verstaat men dat er ook een optische stoornis der innerlijke spraak bestaan moet. Deze beant-

woordt op hare beurt weêr aan de vernietiging van een bepaald deel der gezichtshersenschors in de achterhoofdshersenen.

Genoeg om te doen zien, dat de leer der storingen in de innerlijke spraak door het localisatie-beginsel ontcijferd werd en omgekeerd daaraan een krachtigen steun gaf. Wat uitnemende waarnemers als Trousseau tegen Broca hadden aangevoerd, dat niet alle stoornissen der innerlijke spraak door plaatselijk gelijke verwoesting der hersenschors gedekt werden, werd thans begrijpelijk. Het maakt immers een groot verschil of men de bewegingsbeelden, de klankbeelden of de letterbeelden der woorden verliest, en eerst het localisatie-beginsel leert die verschillende stoornissen kennen. Toen bovendien Vulpian, Charcot en Pitres het enorme materiaal der Salpetrière op de wetenschappelijke markt wierpen, en geïsoleerde verlammingen van arm, been, tong of gelaat afhankelijk van verwoestingen op omschreven plaatsen in het wandbeensgedeelte der hersenschors leerden kennen, scheen het localisatie-beginsel ook voor de menschelijke hersenschors verzekerd te zijn. Evenmin als bij dieren was daarom een hersenkaart te teekenen, want zoowel Exner, als Nothnagel, Naunyn en anderen, bewezen dat men ook hier, zoowel bij de geïsoleerde bewegingen als bij de spraakstoornissen, slechts kon denken aan uitgebreide velden, die om een middelpunt, waarin de functie het duidelijkst te voorschijn kwam, gerangschikt waren.

Zij verzamelden om dit bewijs te kunnen leveren al de waargenomen gevallen bijv. van armverlamming, en vroegen: welk schorsdeel in al die gevallen te zamen genomen verwoest was. Daarnaast verzamelden zij alle gevallen, waarbij de arm, ondanks schorslijden, wel bewogen kon worden en vroegen: welk schorsdeel in al die gevallen te zamen genomen vrij was gebleven. Zoowel uit deze positieve als uit deze negatieve waarnemingen bouwden zij dan het deel der schors op, dat voor de beweging van den arm aansprakelijk mocht worden gesteld.

De niet volledige dekking der beide waarnemingsreeksen leidde ook hen tot de conclusie dat een omschreven hersenkaart niet mocht worden geteekend. Wel mocht men aan een middelpunt van functie als uitgangspunt in dit veld blijven vasthouden. Want bij procentsgewijze bijeenvoeging der waarnemingen, dekte zulk een middelpunt zich in meer dan 50% van de gevallen van positieve armverlamming volkomen met het armveld der negatieve reeks, en die vergelijking, voor elk zoogenaamd centrum

afzonderlijk doorgevoerd, kon desnoods als een hersenkaart worden opgevat.

Dit alles noopte den practischen geneesheer, om onvoorwaardelijk het door de anatomie en physiologie geëischte beginsel te steunen. Er bestond zelfs eenige overeenstemming tusschen de plaats, die de anatomie voor de verschillende functiën deed vermoeden, en de plaats, die daarvoor door waarneming aan het ziekbed werd gevonden.

IV.

Aan de hand der localisatie-theorie moest thans bij den geneeskundige wel een streven ontstaan, om bij elke hersenziekte de vraag op te werpen is zij omschreven? is zij een zoogenaamde ‘lésion en foyer?’ Wanneer dit mocht worden aangenomen, rees onmiddelijk de vraag naar de juiste plaatsbepaling van dien hersenhaard. Diagnosen als verweeking, absces, gezwel, bloeding in de hersenen voldeden niet langer. De geneesheer eischte de kennis der juiste plaats van het lijden, omdat hem een eventueel chirurgisch ingrijpen in zulke gevallen reeds voorzweefde, en het localiseeren der hersenziekten, gelijk men deze diagnostiek noemde, werd meer en meer gewoonte.

Hoewel het niet aangaat in détails te beschrijven, hoe de geneesheer deze vraagstukken oplost, zijn er toch vaste regels, die hierbij gevolgd worden, teneinde vergissingen (in de gevallen van mogelijke plaatsbepaling) zooveel doenlijk uit te sluiten en deze vragen een korte toelichting.

De geneesheer ziet aan het ziekbed de natuur prikkelingsen extirpatie-experimenten verrichten. Prikkelingsverschijnselen ziet hij als spierkrampen, convulsien, algemeen of partieel, uitgebreid tot alle of wel tot enkele spiergroepen beperkt. Op het zintuigelijk gebied beschouwt hij hallucinatiën in hun verschillende vormen eveneens als prikkelingsverschijnselen.

Verlammingsverschijnselen, hetzij door inhibitie, (indirecte) hetzij als verschijnselen van functieverlies (directe) kent hij evenzeer. Hij onderscheidt bewegings- en waarnemingsverlamming. Bewegingsverlamming ziet hij in het gedeeltelijk of volkomen onvermogen om spiergroepen te bewegen. Waarnemingsverlamming erkent hij uit het onvermogen om te zien, te hooren, te tasten etc. Op dit feitelijk materiaal steunt hij zijn onderzoek.

Bij zijn localisatie gaat de geneesheer eenvoudig te werk; hij begint, als hij een omschreven lijden vermoedt, te vragen, welke functiën zijn behouden gebleven. Dit is het belangrijkste deel zijner opgave, belangrijker dan de kennis der stoornissen, die hij mocht aantreffen. Immers elk waargenomen verlammingsverschijnsel kan op inhibitie berusten, indirect zijn, en uitgaan van een hem niet vooraf bekend centrum. De behouden functiën echter wijzen op stellig intacte plaatsen. Bestonden er geen uitgestrekte hersenschorsgedeelten, wier functie hij in het geheel niet kent en die hij daarom latente zonen heeft genoemd, dan zou de negatieve diagnose zelfs alles afdoen. Zij leert de plaats kennen, waar het lijden niet zit. Dit belangrijkste gedeelte afgedaan (de meeste fouten worden door het verzuimen daarvan gemaakt) weegt hij eerst de bestaande verlammingsverschijnselen. Daarna komen de prikkelingsverschijnselen aan de beurt.

Op de verlammingsverschijnselen ontwerpt hij zich dan de hersenkaart in de vroeger genomen beteekenis, zij moet zich dekken met de voorafgaande negatieve diagnose. Ten slotte onderzoekt hij of de prikkelingsverschijnselen er meê overeenstemmen. Convulsiën in een lichaamsdeel, bijv. in de vingers beginnend, en tot den arm beperkt blijvend, welke bovendien samengaan of afwisselen met een verlamming daarin, zouden wijzen op twee bijeenbehoorende reeksen, die van een zelfde centrum kunnen uitgaan.

Eerst wanneer de beide reeksen kloppen, zoowel met de negatieve diagnose als onderling, acht hij localisatie mogelijk. Dikwijls moet hij wel is waar ook dan nog een non possumus uitspreken. Het kan echter ook gebeuren dat hij op die wijze een schijnbaar zeer algemeen en diffuus lijden, als epilepsie of verwardheid, tot een locaal lijden terugbrengt, en er de juiste plaats van bepaalt. Maar dan komt tevens het verlangen om, waar men in den regel voor lijden staat, ongeneeslijk als het aan zich zelf blijft overgelaten, de verwijdering van het bekende zieke hersengedeelte te beproeven.

V.

Al is de juiste kennis der plaats in de hersenen hoofdvoorwaarde voor de mogelijkheid van chirurgisch ingrijpen op den gaven schedel, toch is zij niet de eenige.

Vooreerst toch moet het gelocaliseerde lijden aan de hersenoppervlakte zijn gelegen, in de diepte te opereeren is vooralsnog buiten het bereik der techniek, vlak onder de hersenschors mag er nog technische mogelijkheid toe bestaan, hoe dieper men komt, des te bezwaarlijker zal de uitvoering zijn. Is echter aan de hersenoppervlakte de lijdende plaats bepaald, dan zal wel ieder het gemis van een stuk hersenen boven een ziek stuk hersenen verkiezen, want zoowel de experimenten op dieren als de klinische waarneming bij den mensch wijzen op het overnemen van verloren functiën, al is het compensatie-mechanisme ook niet geheel verklaard.

A priori is er dus niets tegen de verwijdering van een stuk toch reeds door ziekte veranderde hersenschors in te brengen. Vóór de operatie staat men eenigermate op het standpunt van Munk, na de operatie stellig op dat van Goltz. Wil men zulk een operatie echter beproeven, dan moeten er drie punten vaststaan.

1e. Moet men de plaats die men zoekt, niet alleen op de hersenen kennen, maar tevens moet men die plaats op de behaarde schedelhuid met zekerheid weten aan te geven.

2e. Moet de chirurg in staat zijn, om zonder gevaar voor het leven, het schedeldak te openen; die opening moet een uitgestrektheid kunnen bezitten, zoo groot als noodig is voor het blootleggen van het zieke deel en zij moet weder gesloten kunnen worden.

3e. Moet de aard en de uitbreiding van het onderstelde lijden zoodanig zijn, dat althans met waarschijnlijkheid mag worden aangenomen, dat een verwijdering van het zieke deel mogelijk zal wezen. Achtereenvolgens zal dus moeten worden besproken, hoe aan die eischen voldaan wordt.

De topographie der hersenoppervlakte tegenover den schedel en de behaarde hoofdhuid is constant te noemen.

De bouw van de hersenen houdt zich tegenover dien van den schedel aan strikte regelmaat, tegenover dezelfde schedeldeelen liggen dezelfde hersendeelen.

Fräser photographeerde op dezelfde gevoelige plaat achtereenvolgens hersenoppervlakte, naakten en met huid bedekten schedel, Müller boorde gaten in den schedel, Overbosch en ik sloegen op Broca's voorbeeld, spelden op bepaalde plaatsen door het schedeldak heen. De verhouding der beenstukken tegenover

de hersenoppervlakte werd dus op zeer verschillende wijze bepaald. Het resultaat was overeenstemmend.

Het luidt: hoe vreemd de schedel ook moge gebouwd zijn, steeds wordt hetzelfde hersenstuk, door hetzelfde beenstuk bedekt.

Twee uitgangspunten, neuswortel en achterhoofdsknobbel, zijn daarom voor de topographie voldoende. Zij worden met elkander vereenigd over den schedelkruin en langs de ooren heen. Tusschen deze twee lijnen wordt een schedelhelft gevat, als tusschen twee meridianen. Fräser verdeelt het tusschengelegen gedeelte in sectoren, Müller trekt op vaste afstanden parallelcirkels, Overbosch en ik verdeelen het in 20 constante driehoeken. Fräser vraagt: welk deel der hersenen ligt in eiken sector; Müller: welk hersendeel bevindt zich tusschen twee bepaalde parallelcirkels, wij bepaalden evenals men een landstreek door triangulatie opmeet, welk deel der hersenoppervlakte beantwoordt aan elk der op den schedel ontworpen driehoeken. Een projectiekaart wordt derhalve gemakkelijk op een stuk papier ontworpen, de grenzen binnen welke men zich vergissen kan zijn volkomen bekend, en het is dus slechts een eenvoudige opgave van maatband en passer om de gezochte hersenwinding op de oppervlakte te projecteeren.

Wordt in beginsel tot een hersenoperatie besloten, dan is op den schedel de plaats waar men zoeken moet, als de plaatselijke diagnose in de hersenen maar juist is, met voldoende zekerheid aan te geven.

Ook de chirurgische techniek is ver genoeg gevorderd om de aangewezen plaats op de hersenen bloot te leggen.

De aseptische wondbehandeling heeft de accidenteele gevaren van het wondbeloop nagenoeg tot nul gereduceerd, en het spreekt vanzelf, dat de strengste chirurgische voorzorgen bij deze, gelijk bij iedere operatie moeten worden genomen. Dat onder deze voorwaarden wondgevaren weinig te vreezen zijn, is overbekend.

Bovendien heeft de chirurg bij schedelverwondingen reeds zoo dikwerf groote schedeldefecten moeten maken, en reeds zoo dikwerf de schedelchirurgie tot hersenchirurgie moeten uitbreiden, dat van hem, als het alleen om de kunstmatige schedelopening te doen was, geen bezwaar te vreezen zou zijn.

Van hem moet echter ook verlangd worden, dat hij den schedel niet alleen open, maar ook weer toe zal kunnen maken.

Buiten mijn competentie ligt het om de technische ontwikkeling van dit vraagpunt in détails te volgen. Met korte beschrijving mag ik volstaan.

Gewoonlijk maakt de chirurg heden ten dage een zoogenaamde huid-beenlap. Hij omsnijdt in de huid de drie zijden van een vierkant; de vierde, waarin de voedende slagaderen voor de lap loopen blijft onaangeraakt. De huidsneden klieven het beenvlies en dringen tot op het been door. Met hamer en beitel, of nog liever met de zaag, wordt vervolgens ook het in de drie huidsneden blootliggende been doorgeslagen of doorgezaagd. De vierde zijde wordt in de hoeken met een fijn bijteltje onder de intact gebleven huid van weerskanten even begonnen, daarna wordt het aan drie zijden losgemaakte beenstuk opgelicht. De vierde zijde wordt, daar de breuklijn reeds begonnen was, gemakkelijk verder gebroken. Het aan de huid hangend beenstuk blijft dus aan één zijde met de het voedende bloedvaten in aanraking. Aan deze huidlap hangt dan het beenstuk boven de gemaakte opening als de deksel eener doos.

Het harde hersenvlies ligt bloot, de hersenoperatie kan beginnen. Later zal het beenstuk, wederom als de deksel van een doos, in de opening terug gebracht worden. Omdat het aan de huid hangt en daardoor zijn voeding blijft behouden, sterft het niet af en groeit er weder in vast.

Behalve de bloeding uit het schedelbeen, (die zeer ernstig kan zijn) is er tot zoover weinig gevaar bij de operatie.

Nu volgt de insnijding van het harde hersenvlies, daarna het bezien en betasten der blootliggende hersenen, dan eerst worden, bij voorliggend lijden, zoo noodig de hersenen ingesneden.

Elke schrede verder na de schedelopening vermeerdert het gevaar der operatie. Om de hersenen te durven insnijden is nauwkeurige kennis van den doorzichtigen zenuwmensch en de richting waarin de systemen onder het operatieveld loopen, noodzakelijk, omdat men de systemen liever niet dwars doorsnijdt. Men splijt ze zoo mogelijk in de lengterichting.

VI.

De plaatsbepaling op den behaarden schedel is dus niet moeilijk, de chirurgische techniek kan het schedeldak zonder

al te groote gevaren openmaken en het daarin gemaakte defect weder toedekken.

Er blijft dus over om de processen te leeren kennen, die aan, in, of dicht genoeg onder de oppervlakte der hersenen voorkomen, om chirurgisch ingrijpen noodzakelijk of wenschelijk te doen zijn.1)

Bloeduitstortingen om de hersenen heen, die somwijlen zeer belangrijk kunnen zijn, bieden zeer zeker een dankbaar veld voor ingrijpen aan. De operatie bestaat dan in het uitlaten van het om de hersenen uitgestorte bloed, of in zeldzamer gevallen in het onderbinden van het bloedende oppervlakkig (onder het schedelbeen) gelegen bloedvat.

Meestal komen bloedgezwellen van het harde hersenvlies, zooals men die bloedingen gewoonlijk noemt, voor bij hersenziekten van eigenaardige beteekenis, bij alcoholisten of bij lijders aan syphilis. Niet altijd echter. Dr. Buringh Boekhoudt berichtte omtrent zulk een bloeding, die eenige maanden na een verwonding was begonnen. Na de opening van het schedeldak bij den bewusteloozen patiënt, werd door Dr. Guldenarm circa 300 gram bloed verwijderd. De man, een koetsier, genas en leeft nog, terwijl hij volkomen in staat is zijn werk te doen. Zulke gevallen zijn echter zeldzaam. Meestal wijst zulk een bloeding op een ernstig bijkomend hersenlijden, waarbij men slechts noode ingrijpt, omdat er, als gevolg dezer complicatie, toch niet veel voor het volgend leven van den patiënt te verwachten is.

In de niet gecompliceerde gevallen is de loop eener operatie bij dergelijke bloedingen aan de hersenoppervlakte in den regel zeer gunstig. Haar niet te verrichten mag daarom een kunstfout heeten, al moet men daarbij in het oog houden, dat de diagnose van een bloedgezwel uiterst moeilijk kan zijn.

Van niet minder belang is de hersenchirurgie bij etteraanzameling binnen den schedel. Tengevolge van verschillende etteringen in het beenige schedelbekleedsel (oor-etteringen, neus-etteringen etc.) komt het voor, dat etter zich om of op de hersenen ophoopt, somwijlen wordt zelfs zulks een absces in de hersenmassa zelf aangetroffen. Bij alle abscessen binnen den

beenigen schedel is de verwijdering van de etter met behulp van het mes, de eenige kans op levensbehoud. In die gevallen is de ontlasting der etter altijd noodzakelijk en in geval van slagen der operatie volgt gewoonlijk genezing. De moeilijkheid, die zich bij hersenabscessen voordoet is, dat zij bij voorkeur binnen zoogenaamde latente zonen zijn gelegen, en men slechts hoogst zelden hun juiste plaats kan bepalen. Men heeft daarom het recht, om als men slechts weet in welk hersenhalfrond het absces zich bevindt, volgens een bepaalde wet te zoeken waar het ligt. Verreweg de meesten gaan van oor-etteringen uit, en volgen een vaste en regelmatige verbreidingswijze, welke de chirurg kent.

In twee gevallen, die tijdens het leven scherp te localiseeren waren, opende Dr. Guldenarm de schedelholte, vond het absces en ontledigde het.

De eene patient moest 6 weken later op een andere plaats voor een nieuw absces geopereerd worden. Ook dit werd ontledigd. Nog 6 weken later werden voor de derde maal de verschijnselen van een nieuw hersenabsces waargenomen. De moed om nogmaals in te grijpen ontbrak, de lijder stierf en na zijn dood werden er nog drie abscessen, die niet gediagnostiseerd waren, gevonden.

De tweede, een woorddoof meisje met acustische spraakstoornissen, die vrij plotseling na een zeer langdurige oorettering ontstaan waren, genas binnen 14 dagen na de ontlediging van het absces. De spraakstoornissen werden gecompenseerd. Zij leeft nog en is zeer gezond.

Toch zijn ook de ware hersenabscessen betrekkelijk zeldzaam, en zeer zeker zou het zwaartepunt der chirurgie van de hersenen gelegen zijn in de verwijdering der hersengezwellen, als deze tenminste mogelijk kon wezen.

Als men bedenkt, dat de hospitaal-statistieken van lijkopeningen leeren, dat op elke vijftig lijkopeningen één hersengezwel wordt aangetroffen, dan begrijpt men het gewicht van zulk een toepassing der hersenchirurgie. Men begrijpt dan tevens, hoezeer Horsley, toen hem voor het eerst de verwijdering van zulk een gezwel gelukt was, en zijn patiënt geheel hersteld was, van alle zijden geluk werd gewenscht met het verkregen succes.

De verwijdering van een gezwel is echter veel bezwaarlijker

dan de ontlasting van etter of bloed. Het gezwel moet, wil het verwijderd kunnen worden, omschreven zijn, liefst uitpelbaar, het moet oppervlakkig zijn gelegen, en goedaardig (niet tot recidieve neigend) zijn, wil men een gelukkig resultaat der operatie verwachten.

Gaat een gezwel diffuus, geleidelijk in het hersenweefsel over zonder scherpe grenzen, is de ligging er van diep, is het zeer groot, is het kwaadaardig, dan baat het gedeeltelijk of geheel verwijderen er van, in den regel niet. Heftige hersenbloeding, groot substantieverlies zijn noodzakelijke gevolgen en men vreest dit alles terecht zeer. De aanwijzing tot opereeren moet dus door al die eigenschappen worden ingekrompen, en wat erger is, bovengenoemde eigenschappen van gezwellen kent men gewoonlijk niet tijdens het leven. Het is al mooi als men weet dat er een gezwel is en waar het ligt.

De statistiek der lijkopeningen leert, dat nauwlijks 6% operabel zou wezen; als men echter bedenkt, dat men bij de autopsie slechts het slottooneel voor zich ziet, dan begrijpt men, dat zulk een statistiek voor de verhoudingen in vroegere stadia tijdens het leven hoegenaamd geen waarde bezit.

Meer bewijzend voor hetgeen kan geschieden, zou een statistiek van operatief behandelde gevallen (niet van gelukte operatien alleen) zijn.

Door verschillende chirurgen hier te lande (Guldenarm, van Iterson, von Eiselsberg) zijn in mijn bijzijn achttien gezwellen geopereerd. Bij de eerste gevallen werd gewacht totdat er direct levensgevaar was eer de operatie werd beproefd. Zulke dikwijls reeds bewustelooze patiënten gaan echter altijd te gronde door de zeer belangrijke operatie. Daarom moeten drie gevallen niet meêgeteld worden. Toch blijft de operatie ook dan er nog eene met zeer ongunstige kansen. Op deze 15 waren er dan 7 totaal te verwijderen geweest, dus de helft. Daarvan bezweken er twee, omdat het gezwel diep zat, en de schok der operatie niet werd doorstaan. Twee waren verkeerd gediagnostiseerd. Een stierf na tweemalige recidieve en tweemalige verwijdering van een kwaadaardig gezwel, toen een derde operatie niet werd aangedurfd. Slechts twee genazen, en daarvan bezweek er nog een, sedert genezen, na twee jaren onverwachts. Van de acht overschietende, niet geheel of volstrekt niet verwijderde gezwellen, leven er nog twee, die wegens dreigend le-

vensgevaar worden geopereerd, langer dan twee jaren na de operatie, anderen verbeterden tijdelijk, de meerderheid der patienten bezweek.

Men ziet dus, dat de oogst nog geenszins zoo gunstig is, als men haar wel zou wenschen.

Daar echter het hersengezwel ondragelijk lijden met zich brengt (vooral de hoofdpijn), smeeken de lijders in den regel om in te grijpen. Om deze reden wordt zeer groot gewicht gehecht aan het merkwaardig resultaat, ook door anderen (Keen en Horsley) gevonden, dat somwijlen de eenvoudige schedelopening in de buurt van het gezwel, zonder poging zelfs om dit gezwel te verwijderen, een zeer belangrijke, soms vrij langdurige verbetering der verschijnselen te weeg brengt. Dr. Hermanides legde daarop in zijn academisch proefschrift bizonderen nadruk. Dit is dan ook de reden, waarom het gerechtvaardigd is, om bij lijders aan hersengezwellen voor 't minst een experimenteele schedelopening te beproeven. De ondragelijke hoofdpijn vermindert gewoonlijk, vooral als men het harde hersenvlies daarnevens klieft. Blijkt dan tijdens de schedelopening, dat het gezwel gunstig gelegen is, dan kan men de kans voor uitneming wagen. Dit is dan ook de tegenwoordig gewoonlijk gevolgde weg, want al is de daarbij voorkomende hersenbloeding in den regel groot en de schok belangrijk, er is slechts ellende te verwachten als men niets doet, en men moet zich daarom wel neerleggen bij het ‘aux grands maux les grands remèdes.’ Eerst als het mocht blijken, dat de lijdensgeschiedenis verlengd werd, zou men tegen zulke operatiën bedenkingen moeten maken. Dit is somwijlen maar lang niet altijd het geval geweest. Zelfs wanneer men het gezwel niet of slechts ten deele verwijderen kon, bij de recidieven, werd belangrijke beterschap verkregen.

Daarom blijft het, ingeval de lijder de operatieve behandeling verlangt, het de plicht van den geneesheer te opereeren, zelfs als de kansen nog ongunstiger waren, als zij in de meêgedeelde gevallen geweest zijn. Op 18 gevallen 2 volkomen genezingen en 5 zeer belangrijke, tijdelijke of blijvende verbeteringen is een vooruitgang, tegen het absoluut machtelooze van elke andere behandeling.

Daarbij komt nog iets. De chirurgie der hersengezwellen is eerst in hare kindsheid. Voor 40 jaren stonden de kansen

der gezwellen in de buikholte bij operatieve verwijdering, hoogst ongunstig. Thans zijn zij betrekkelijk gemakkelijk en met gering gevaar te verwijderen. De opgave der neurologie zal in de eerste jaren wezen: scherper te leeren diagnostiseeren, den tijd te leeren bepalen wanneer gezwellen, als zij operabel zijn, geopereerd moeten worden. Ook de techniek der chirurgie zal zich nog volmaken. Het is dus thans nog niet te zeggen, of in de toekomst de toepassing der chirurgie bij de hersengezwellen een hooge vlucht zal nemen. Vooralsnog zijn de resultaten wel nog niet zeer schitterend, maar er zijn enkele zeer stellige verkregen.

VII.

Tot nu toe beoogt het besprokene de verwijdering van weefselmassa's die aan de hersenen vreemd zijn als bloed, etter, nieuwvorming.

Er kunnen echter ziekten voorkomen, die wij als diffuse hersenziekten aanzien, maar die zich toch leenen tot operatief ingrijpen.

Ziekelijke veranderingen, meest chronische ontstekingen der hersenoppervlakte kunnen zich over de geheele hersenschors uitbreiden. Gedurende eenigen tijd van hun bestaan, in den beginne vooral, zijn deze aandoeningen echter nog omschreven.

Met name is dit het geval bij de ziekte die men met den verzamelnaam van ‘Epilepsie’ aanduidt. Eigenlijk wordt dit woord gebruikt bij een ontelbaar groot aantal hersenziekten, die met elkander de prikkelingsverschijnselen der psychomotorische zone, de convulsieve aanvallen, gemeen hebben.

Somwijlen praedomineeren bij deze convulsiën spierkrampen, die volgens de localisatie-leer van één centrum dier schorszone uitgaan. Het kan gebeuren, dat de krampen, altijd in hetzelfde lichaamsdeel beginnen, dat, om een voorbeeld te noedeels bij den aanvang van den aanval, steeds de oogen en het hoofd naar dezelfde zijde gedraaid worden. Vooral na verwondingen van den schedel ziet men vrij dikwijls dat eenige jaren later toevallen ontstaan. Deze toevallen met spierkrampen, zijn dan wel eens afhankelijk van chronische ontstekingen, die uitgaan van de indertijd getroffen plaats der hersenen, en die zich van die plaats uit, langzaam maar zeker

over de geheele hersenoppervlakte heen uitbreiden. In gevallen, waarin men zulk een schors-epilepsie mag aannemen, kan de vraag ter sprake komen, of men niet liever een hersenstuk, dat toch ziek is, vroegtijdig zal wegnemen, om de verdere uitbreiding van het onderstelde ziekteproces te voorkomen.

Wordt bijv. een epilepticus waargenomen, wiens spiertrekkingen steeds beginnen in de linkerhand, en bij wien na afloop er van de linkerhand lam is, dan mag men, ook al zijn de toevallen zeldzaam, aannemen, dat het armcentrum van de rechter hersenschors het uitgangspunt dezer toevallen zal zijn. Vooral dan, als hij bijv. in de jeugd een steenworp tegen het rechter wandbeen kreeg, die door kortstondig verlies van bewustzijn werd gevolgd. De opgave der hersenchirurgie is hier een geheel andere.

Men wenscht een bepaald centrum der hersenen op te zoeken en het te vernietigen, men maakt een hersenwond in plaats van het zieke en te sterk prikkelbare hersendeel, men hoopt door verwijdering daarvan, uitbreiding van het lijden te voorkomen want men heeft liever met functieverlies, dan met een voortdurende bron van prikkeling te doen. In zulke gevallen treedt de juiste plaatsbepaling eerst recht op den voorgrond.

Men handelt dan aldus: op de beschreven wijze wordt de plaats op den schedel bepaald, deze wordt geopend en het harde hersenvlies gekliefd; blijkt dan het lijden niet door sterk treffende verandering van het zachte hersenvlies of van de hersenschors zelf, dan laat men de patient ten deele uit de narcose ontwaken. Met een zwakken inductiestroom wordt vervolgens de hersenoppervlakte onderzocht. In het bovengenoemde voorbeeld begint men de plaats te prikkelen, waar men het handcentrum mag vermoeden, ziet men daarop een samentrekking van de hand volgen, dan is men waar men wezen moet. De electrische prikkeling der onbedekte hersenschors is ongevaarlijk, maar soms zeer moeilijk. Vooreerst hebben als gevolg van de narcose de centra hun gevoeligheid voor den electrischen stroom gedeeltelijk verloren en het is niet geoorloofd om zich in overgrooten ijver tot het gebruik van sterker stroomen dan wenschelijk is, te laten verleiden, want men ziet bij epileptici toch gemakkelijk na hersenprikkeling toevallen ontstaan. Dit is ongewenscht. Bovendien is het centrum dat men zoekt, ondanks de narcose, wel eens zeer gevoe-

lig, terwijl alle anderen ongevoelig zijn. Men loopt dan gevaar om door nevenstroomen bewegingen op te wekken, en dan beantwoordt de plaats die men prikkelt niet juist aan het centrum, waarvan men de beweging ziet. Bij voorzichtig zoeken komt men echter zulke bezwaren te boven. Als men zich tot regel stelt om nooit anders dan zeer zwakke stroomen bij het onderzoek te gebruiken en de functie van minstens twee centra te bepalen, dan zal men gewoonlijk het gezochte centrum vinden (mits de topographische schedelbepaling goed zij).

Het gevonden centrum - in ons voorbeeld het handcentrum rechts - snijdt men uit of omsnijdt men. Snijdt men het uit, dan verwijdert men het onderstelde zieke deel dat meestal microscopisch veranderd blijkt te zijn; omsnijdt men het, dan heft men het verband met de overige hersenschors op, en belet op deze wijze, de uitbreiding van den prikkel over de hersenoppervlakte en daarmeê het algemeen worden der convulsiën in alle spiergroepen, dat den epileptischen aanval kenmerkt. Persoonlijk heb ik van deze operaties geen groote resultaten gezien. Gewoonlijk volgde een tijdelijke verbetering maar het succes was toch niet zoo groot, als men verwachtte. Daarentegen is mij bekend, dat èn door prof. Korteweg èn door prof. Iterson wel geen afdoende genezing, maar toch zeer belangrijke verbetering werd verkregen. Ook van elders zijn gunstiger resultaten meêgedeeld, dan die welke ik heb gezien.

Merkwaardig is, dat gewoonlijk na een heftige vermeerdering van toevallen in de eerste uren en dagen na de operatie, de verlammingen die als gevolg er van kunnen ontstaan zeer snel voorbijgaan, mits de verwonding niet te groot zij. Ook hier geschiedt dus hetzelfde als hetgeen bij de hoogere gewervelde dieren plaats vindt.

VIII.

De meest treffende, maar m.i. niet de meest doeltreffende toepassing heeft echter de hersenchirurgie gevonden bij eenige vormen van krankzinnigheid. Mij rest nog die te bespreken. Dr. Burckart uit Préfargier (Zwitserland) is de man geweest, die uitgaande van het localisatie-beginsel twee vormen van krankzinnigheid met operatief ingrijpen behandeld heeft. Is het waar, zoo redeneerde deze geneesheer, dat de heftige bewegings-

drang bij razende krankzinnigen berust op de versterkte impulsen, die de psycho-motorische schors-zone treffen, dan moet het mogelijk zijn om den bewegingsdrang te doen ophouden, als de psychomotorische schors-zone van de overige schors wordt afgescheiden. Hij groef, als ik het zoo mag uitdrukken, een gracht om de psychomotorische zone heen, vernietigde met het mes alle verbindende systemen tusschen haar en de overige waarnemings- en voorstellings-centra. Het resultaat is inderdaad geweest, dat de zeer opgewekten na de operatie minder woest hebben gehandeld.

In de tweede plaats past hij ditzelfde beginsel toe op een zeer eigenaardige ziekte. Er komt een vorm van krankzinnigheid voor, die zich bij overigens tamelijk intacte intelligentie, van den aanvang af kenmerkt door gehoorshallucinatiën. Maar die gehoorshallucinatien hebben iets bizonders, zij hangen met de gedachten van den lijder te zamen. Deze hoort zijn eigen gedachten klinken. Zijn begrippen verbinden zich gaarne met de woordklankbeelden, en de laatsten zijn zoozeer prikkelbaar, dat hij de woorden hoort, die hij anders slechts denkt, of wil men de gangbare uitdrukking: het voorgestelde klankbeeld van het woord heeft in ziekelijke omstandigheden, de kracht van de waarneming van het klankbeeld verkregen en de lijder hoort zijn innerlijke spraak. Hij geeft zich daarvan in den regel geen rekenschap, hij voegt er gewoonlijk al spoedig aan toe, dat een ander hem zijn gedachten inspreekt; soms ook gaat de ontwikkeling der ziekte in een richting, die hem als verwant met den bezetene van vroeger eeuwen doet schijnen.

De localisatietheorie eischt, dat bij deze ziekte stellig de ‘acustische woordcentra’ lijden. Ook deze, in het slaapbeengedeelte der hersenschors gelegen centra, werden door Burckart omsneden en van de overige gedeelten der schors door diepe groeven gescheiden. Kort na de operatie waren de lijders woorddoof en hadden acustische spraakstoornissen. Zij gingen echter voorbij en het zeer pijnlijke gedachtenhooren zou werkelijk minder zijn geworden.

Het is niet de oogenschijnlijk brutale ingreep, die mij heeft weêrhouden om deze operatiën ter herhaling aan te raden. Ik acht ze onjuist gedacht.

Dezelfde reden, die mij weêrhoudt om een woest opgewekten krankzinnige door verlammende vergiften bewegingloos te maken,

dwingt mij ook, om af te zien van een operatieve verbetering der woeste handelingen bij den maniacus na te streven. Hoogstens geldt het hierbij de verbetering van één uiting. Men kan den lijder rustiger maken, zoodat hij gemakkelijker te verplegen wordt, maar aan het grondlijden verandert men niets. Allerminst weet men, hoe ellendig de lijder zich misschien gevoelt, wiens overmatige voorstellingsimpulzen geen uitweg meer vinden naar de psychomotorische zone. Een dergelijke behandeling heeft weinig zin. Eer nog zou ik tot de tweede operatie overhellen, omdat het hooren der eigen gedachten en de daaruit logisch getrokken conclusien zoo bitter pijnlijk voor den lijder kunnen zijn. Toch vind ik ook haar niet gerechtvaardigd, zoolang het verschijnsel tegenover de geheele ziekte van ondergeschikt belang is.

Als de lijder stemmen hoort en in Burckart's zin de wording dier stemmen mag worden verklaard, dan zou dit alleen mogen gelden bij een lijder, die bleef begrijpen, dat zijn eigen gedachten klinken. Dit is mij nog nimmer voorgekomen. Altijd waren daarnaast reeds verschijnselen van veel grooter draagwijdte. De lijder meent, dat een ander hem de gedachten influistert of dat hij in verband met God of met den duivel staat. Dit zijn de gewone uitdrukkingen, die men verneemt. Genoeg, het lijden der acustische centra is slechts een klein deel van het groote lijdend geheel.

Vooralsnog schijnt mij derhalve het veld der hersenchirurgie bij notoire krankzinnigen nog geheel onontgonnen. Al onderschat ik niet den pionniers-arbeid van Burckart, toch geloof ik, dat hij niet op dien weg mag nagevolgd worden.

Evenmin is de chirurgie der hersenholten tot nu toe door belangrijk succes gekroond geworden. De bespreking daarvan ga ik voorbij.

IX.

Men zal wel willen toegeven, dat betere kennis van de anatomie en physiologie der hersenen het mogelijk gemaakt heeft, om in enkele gevallen menschen, die anders door een wissen dood bedreigd werden te redden.

Het is inderdaad een schoon oogenblik als men met bewustzijn het mes zetten ziet in een vooraf gediagnostiseerd

hersenabsces; of als men met een hersengezwel in de hand den vroegeren drager er van genezen voor zich ziet staan.

Die enkele oogenblikken van voldoening, ook door mij doorleefd, wegen echter niet op tegen de zee van teleurstellingen, die de beoefening der hersenchirurgie met zich brengt. Voor zijn genoegen behoeft de geneesheer geen hersenchirurgie te beoefenen.

Maar, al is zij nog in haar kindsheid, al is er nog slechts de eerste vrucht geplukt van de jonge plant, die eerst groeien kon op den bodem van het beginsel der localisatie van functiën in het zenuwstelsel, de hersenchirurgie heeft eenige wezenlijke resultaten afgeworpen. Waar alles verloren scheen, bij lijden zoo groot als hersenabscessen en hersengezwellen met zich brengen, heeft zij hier en daar volledige genezing en meerdere malen leniging van ellende gebracht. Om die reden mag de jonge generatie der neurologen haar vaandel hoog houden en van een zegepraal spreken.

Wat zij bereikt heeft was weinig, maar dat weinige staat vast. Hoe weinig is dit te zeggen van hetgeen door hen bereikt werd, die uitsluitend langs analytischen weg, hun studiën aan het ziekbed willen doen voorwaarts gaan en genezing brengen.

Zoolang de geneeskunde het belang van het individu blijft hooghouden, hooger zelfs dan dat van de soort, zoolang het redden of verlengen van het leven de taak van den geneesheer zal blijven, onverschillig of hij ook daarmeê de ondergang der soort helpt bevorderen; zoolang zal hij met blijdschap elk hulpmiddel blijven aangrijpen, dat de kansen voor het leven der individuen vermeerdert, ook al staat daartegenover veel wat hij anders wenschen mocht.

Daarom acht ik het hoofdstuk der hersenchirurgie, zooals het in de laatste jaren is geworden, een blijvende aanwinst der geneeskundige wetenschap.

Zelfs al mocht de schrijver die de geschiedenis der geneeskunde in de 19de eeuw behandelt, en daarmeê hare dwalingen leert kennen, van oordeel zijn dat ook op dit gebied een dwaalweg werd bewandeld, dan nog ben ik overtuigd, dat hij gedwongen zal zijn om toe te geven, dat bij den toenmaligen stand van het weten, deze weg de eenige was, waarlangs de mogelijkheid voor een beteren geopend kon worden.

C. Winkler.


Vorige Volgende

Over het gehele werk

titels


Over dit hoofdstuk/artikel

auteurs