Forum der Letteren. Jaargang 1976
(1976)– [tijdschrift] Forum der Letteren– Auteursrechtelijk beschermd
[pagina 201]
| |
Herstelverloop van afasie Verslag over een rapportGa naar voetnoot1 Bernard T. Tervoort1. InleidingZomer 1976 werd door de Stichting Afasie Nederland als initiatiefneemster aan het Preventiefonds als subsidiegever een lijvig rapport van 280 gedrukte bladzijden uitgebracht met de titel ‘Het herstelverloop van Afasie'. Zoals vaak verduidelijkt ook hier de ondertitel waarover het gaat: ‘Een psycholinguïstisch onderzoek uitgevoerd in opdracht van de Stichting Afasie Nederland 1971-1975 door ...’ en dan volgen zeven namen van uitvoerders en begeleiders. Insiders herkennen in die namen in hoofdzaak de afdeling neuropsychologie van het Akademisch Ziekenhuis in Groningen en van het Instituut voor Algemene Taalwetenschap van de Universiteit van Amsterdam. Daarmee zijn - niet alleen lokaal - twee kernen van het onderzoek gegeven: de psycho linguïstiek beoefend door psychologen legt andere accenten dan die van de linguïsten, maar ze vullen elkaar goed aan. De motivering van dit artikel is de volgende. Het rapport is maar in een zeer kleine oplage uitgebracht en voor velen onbereikbaar; het is tevens niet in elk detail maar in bepaalde principiële aspecten van belang voor een bredere lezerskring die door dit tijdschrift goed wordt vertegenwoordigd. De meeste auteurs over afasie zijn het er wel over eens dat het een taalstoornis is als gevolg van een leste in de linker hersenhelft: wond, abces, tumor, afsluiting van de bloedtoevoer of hersenbloeding (beroerte). Een dergelijke taalstoornis heeft een aantal verschijningsvormen als woordvindingsmoeilijkheden, woordverwarringen en allerlei grammatische en semantische tekorten (Prins, Tervoort & Wagenaar 1972-1973).Ga naar voetnoot2 Wie iets uitgebreider voor de literatuur gaat zitten komt | |
[pagina 202]
| |
in een woud terecht waarin verdwalen of van de bomen het bos niet meer zien niet tot de onmogelijkheden hoort. Maar na verloop van tijd doemen er wel een paar oriëntatiepunten op, zoals: ze zijn blijkbaar al een eeuw aan het klassificeren, een erg bevredigende indeling is dus blijkbaar moeilijk te maken; er Wordt bij voorkeur op basis van ‘case histories’ geschreven, d.w.z. de ‘interessante’ gevallen met welomschreven locatie van de lesie, dus niet over oudere patiënten met CVA (Cerebrovasculair accident), met diffuse lesie: de veruit meest voorkomende afasie, namelijk die na een beroerte, krijgt dus de minste aandacht; en tenslotte: men weet blijkbaar nog maar erg weinig van het herstelverloop en nog minder van de invloed van eventuele therapieën daarop. (Een van de zaken die dit rapport erg duidelijk maakt, tussen haakjes, is dat er tussen die twee - herstelverloop en therapie - groot verschil bestaat.) De laatste vijf à tien jaar vallen er echter wel enkele ontwikkelingen in het afasieonderzoek te constateren. Hernieuwingen binnen de theoretische linguïstiek en heroriëntering in de gedragswetenschappen droegen bij tot het ontstaan van de nieuwe psycholinguïstiek, en dat is aan de patholinguïstiek niet voorbij gegaan. Begrippen als taalvermogen en communicatie hebben meer inhoud gekregen. Het onderzoek beperkt zich minder tot ‘case histories’. Het nieuwe onderscheid tussen typen afasie ‘fluent - non fluent’ (zie verder) is zijn betere bruikbaarheid aan het bewijzen. Het rapport van de Stichting Afasie Nederland - in de wandeling SAN-rapport - is zelf het beste bewijs in Nederland en tegelijk ook de beste documentatiebron voor deze ontwikkelingen. | |
2. OpzetEen groep bejaarde CVA-afatici werd met tussenpozen van een half jaar driemaal onderzocht. De grootte van de groep was 148 in de eerste, 99 in de tweede en 73 in de derde ronde; - het afvallen had allerlei oorzaken. De neurologische diagnose ging aan het onderzoek vooraf. De groep was homogeen naar leeftijd en etiologie en voor dit soort onderzoek vrij groot, dus hopelijk representatief. De algemene vraagstelling van het onderzoek luidde: hoe is het verloop van deze afasie onder invloed van therapie enerzijds en leeftijd, intelligentie, gezondheidstoestand en duur-plus-ernst der afasie anderzijds. De uiteenlopende therapeutische behandelingen der patiënten zijn als gegeven beschouwd en niet door methodisch variëren binnen het onderzoek betrokken. | |
[pagina 203]
| |
Het onderzoek bestond ten eerste uit het afnemen van een groot aantal taaltoetsen, deels ad hoc gecreëerd, deels uit bestaande geadapteerd, die zich richten op deelvermogens binnen taalproductie en receptie; en ten tweede uit de analyse van de spontane taal. Beide leken noodzakelijk als aanvulling van elkaar. Immers een taaltest is een soort examen of woordspelletje, geen conversatie en kan zelden het geïntegreerd functioneren van het onderzochte deelvermogen in het geheel nagaan of voorspellen. Spontane-taalonderzoek kan moeilijk alle syntactische, semantische en communicatieve interacties tegelijk onder controle houden maar als het redelijk lukt om de voornaamste daarvan te analyseren is wel echt taalgebruik zelf onderzocht. In grote lijnen lagen de toetsen in handen van de groep psychologen uit Groningen en het spontane-taalonderzoek in handen van de linguïsten uit Amsterdam; als een van de laatsten leg ik waarschijnlijk bedoeld en onbedoeld bepaalde accenten. In de volgende twee paragrafen worden de twee delen van het onderzoek: de taaltoetsen en het spontane-taalonderzoek besproken; daarna volgt nog paragraaf vijf met algemene conclusies. | |
3. De taaltoetsenDe volgende aspecten van het taalgedrag werden gemeten:
(1) Het juist kunnen waarnemen van spraakklanken in woorden. Die woorden werden in paren aangeboden (‘lauw-lauw’, ‘rauw-lauw’) waarna de patiënt moest aangeven of ze al dan niet hetzelfde waren. Jammer genoeg waren de patiënten niet tevoren audiometrisch onderzocht, hetgeen de resultaten relativeert. Die luidden onder meer: consonantdiscriminatie is even moeilijk als vocaaldiscriminatie; minimale woordparen van elkaar onderscheiden blijkt niet moeilijker dan niet minimale woordparen. Elders werd blijkens de literatuur echter gevonden dat consonantdiscriminatie gemakkelijker is.
(2) Het kunnen verstaan van (losse) woorden. Dit werd onderzocht door het laten aanwijzen van voorwerpen uit een assortiment van vier, uitgestald voor de patiënt, op een stimuluswoord van de proefleider. Deze identificatie van een visueel en een auditief gegeven, gebaseerd op de ‘matching operation’ van de naamgeving, bleek erg gemakkelijk en werd erg goed gedaan. Daarmee is nog niet zo veel gezegd over woordverstaan als onderdeel van taalgebruik waarbij referenten immers niet | |
[pagina 204]
| |
altijd zo concreet zijn en aanwezig binnen het gezichtsveld, concrete zelfstandige naamwoorden veruit de gemakkelijkste woordsoort vormen en de aandacht vaak anders gericht is.
(3) Het kunnen produceren van (losse) woorden: de pendant van de vorige toets maar blijkens de resultaten moeilijker voor de afasiepatiënten. Ze moesten nu benoemen wat de onderzoeker aanwees, dat wil zeggen: het woord in hun geheugen opsporen dat bij het aangewezen voorwerp hoort, en bovendien dat woord naar klankvorm opbouwen en uitspreken. Dit blijkt op twee manieren fout te kunnen gaan, namelijk in de fonologische organisatie van het woord (‘folk’ voor ‘vork’) en in het opsporen van de semantische (sub)categorie met het juiste stel betekenisonderscheidingen uit het lexicon (‘mes’ voor ‘vork’). Dit onderscheid komt men telkens weer door de hele taalpathologie tegen.
(4) Het (even) kunnen vasthouden van een reeks woorden (retentie), getest door het laten nazeggen van een reeks syntactisch noch semantisch samenhangende woorden (zeg ‘kast, poes, appel, boom’). Ook dit onderzoek kent zijn tegenhanger in:
(5) Het kunnen produceren van een reeks woorden, getest door het laten opsommen van een semantische categorie (in casu: ‘noemt u eens dieren op’). Het produceren van een reeks uitlokken is zonder het geven van een stramien niet wel mogelijk en de keuze voor een semantische samenhang ligt voor de hand ( dieren, bloemen, kleuren, enz.). Toch vraag ik me af of dit de enig mogelijke samenhang is en of testmakers niet over een uitbreiding zouden moeten denken. Zeker ook als het om retentie-tests, als onder (4) aangegeven, gaat. Dat daar in de te herhalen woordreeksen geen syntactische samenhang aangebracht wordt, ligt voor de hand, want als je dat wel zou doen dan krijg je zinsdelen of zinnen en dus hetzelfde als wat toets (9) - zie verder - beoogt te onderzoeken. Maar een onderzoek naar het verschil in retentie tussen reeksen die in het geheel niet samenhangen, die semantisch samenhangen (‘blauw geel paars wit’), of conventioneel (‘donderdag vrijdag zaterdag zondag’) dan wel situationeel (‘kopje schoteltje lepeltje koekje’) zou best erg informatief kunnen zij en lijkt het exploreren waard.
(6) Het kunnen begrijpen van morfologische woordvormverandering of van syntactische selectie. Deze grammaticale deelvermogens werden | |
[pagina 205]
| |
onderzocht door het aanbieden van keuzeplaatjes waarvan er één bij een zin hoort en de andere enkel op het onderzochte morfeem of woord verschillen (bij het zinnetje ‘hij loopt’, bijvoorbeeld, hoort het plaatje van de man en niet de vrouw die loopt of de vele mensen die lopen). Dit is de eerste deeltoets die zinnen onderzoekt. Boven behandelde taken die losse woorden betroffen leverden over het algemeen betere resultaten dan de taken met zinnen. Waaruit dan weer opnieuw blijkt dat het meten van kleinere deelfuncties apart maar ten dele en mogelijk soms bovendien scheefgetrokken informatie geeft over het functioneren binnen het totale taalvermogen; met andere woorden: pas door de complexiteit van de vele functies treden soms complicaties op.
(7) Het kunnen begrijpen van lexicale ambiguïteit; ook hier wordt met het tonen van plaatjes gewerkt, maar nu kunnen twee van de plaatjes goed zijn (het meisje dat met een stok een man slaat en het meisje dat de man een oorvijg geeft die een stok heeft, zijn allebei goed bij de zin ‘zij slaat de man met de stok’ en moeten uit andere plaatjes die niet goed zijn worden uitgekozen).
(8) Het kunnen begrijpen van syntactische of semantische impliciteit, hetgeen onderzocht wordt door het stellen van vragen over een context (‘Jan belooft Piet de brief te posten: Wie gaat de brief posten?’; ‘Jan vraagt Piet de brief te posten: Wie gaat de brief posten?’). Deze laatste twee toetsen, (7) en (8), bleken een stuk moeilijker te zijn voor de afatici dan (6). Morfologische woordverandering en syntactische selectie zijn gebaseerd op formeel grammaticaal vermogen dat met een zeker automatisme functioneert, terwijl (7) en (8) meer vergen aan creatief inzicht in de werkelijkheidsverhoudingen die aan formeel taalgebruik ten grondslag liggen. Doorzien van ambiguïteit en impliciteit vraagt meer verbeeldingskracht, creativiteit en metalinguïstisch inzicht in het taalfunctioneren en is kennelijk kwetsbaarder.
(9) Het kunnen reproduceren van een syntactisch samenhangend geheel, - met andere woorden: het kunnen nazeggen van een zin. Het was vooral deze toets die duidelijk aantoonde dat de ernst van de aandoening zo'n storende factor kan zijn in het bepalen van de aard van de afasie, omdat daardoor de uitkomsten in sterke mate werden bepaald. Wat de zinnenherhaaltoets ook aantoonde is dat een zojuist waargenomen syntactische structuur zich sterk vastzet in het korte geheugen en blijkbaar een goed houvast biedt ook voor herhalingen in een gesprek. | |
[pagina 206]
| |
(10) Het integraal kunnen produceren van een zin. Dit werd getoetst doordat de proefleider een plaatje liet zien met de vraag ‘Wat gebeurt hier?’, in de hoop dat de patiënt antwoordt met een goede zin die een juiste beschrijving bevat (bijvoorbeeld ‘Dat meisje aait de poes’, ‘Die vrouw ligt in bed’). Deze zinsproductietoets is de pendant van het aanstonds te bespreken spontane-taalonderzoek. Bij dat laatste is enkel de wijze van produceren van spontane taal voorwerp van onderzoek, niet de inhoud van het gesprek en niet uitsluitend de grammaticale vorm en het vocabulair. Bij spontane taal kunnen de partners vragen over wat ze willen en zoals ze dat willen, en - wat heel belangrijk is - bij die keuzevrijheid hoort ook dat ze omzeilen wat ze een moeilijke vormgeving vinden. Dat is juist een van de wezenlijke kenmerken van spontaan taalgebruik, dat het leeft en vrij is om het te zeggen zoals het 't makkelijkst voor de mond komt. Creativiteit, dynamiek is typisch eigen aan spontane taal en niet aan taaltoetsen, dus erg moeilijk te onderzoeken. De zinsproductietoets legt de vrijheid aan banden en mag dus niet pretenderen volledig het taalgebruik te onderzoeken. Maar hij komt er wel dichter bij dan de meeste andere taaltoetsen die genoemd zijn (samen met 6); de patiënten zien een plaatje en mogen dan immers ‘vertellen’ wat ze zien. De test behoudt dus een zekere controle op de inhoudelijke aspecten, niet van een spontaan gesprek maar van een toetsinteractie; zo is het typisch een tegenhanger van het spontane-taalonderzoek. Dat we hier niet te maken hebben met conversatie maar met het opvragen van beschrijvingen (‘Wat gebeurt hier?’) blijkt o.m. uit het weinig voorkomen van verba in de antwoorden.
Hoe staat het nu met het herstelverloop over het totaal van de toetsen? Op de meeste toetsen bleek wel vooruitgang, behalve bij het benoemen van voorwerpen (2) dat te makkelijk, syntactische impliciteit (8) dat te moeilijk was, en het produceren van een reeks woorden (5) dat hetzelfde bleef. Het meeste hierover is al opgemerkt bij de behandeling der diverse toetsen, wèl in algemene termen maar dat is onvermijdelijk; het alternatief zijn cijfers en dat gaat moeilijk in dit bestek. Er valt over de drie observatietijden heen dus een duidelijke prestatie verbetering waar te nemen waar het gaat om de meer gebonden, automatische aspecten van het taalgebruik en geen vooruitgang waar keuzevrijheid of creativiteit meer een rol spelen. In het meest vrije en natuurlijke onderdeel, de conversatie taal werd helemaal geen vooruit- | |
[pagina 207]
| |
gang geconstateerd. Dat is misschien wel teleurstellend, maar misschien klinkt het wat beter als hetzelfde zo Wordt gesteld: er was op dit moeilijkste en het meest met andere vermogens verweven onderdeel tenminste geen achteruitgang te constateren. En dat zegt bij een groep bejaarden toch wel iets. | |
4. Het spontane-taalonderzoekHet klassieke onderscheid binnen de afasie is dat tussen de motorische afasie (van Broca, 1861), veroorzaakt door een lesie in de derde frontaalwinding en gekenmerkt door stoornissen in of het verlies van het spreekvermogen, en de sensorische afasie (van Wernicke, 1874), veroorzaakt door een lesie in de eerste slaapwinding en gekenmerkt door een stoornis in of het verlies van het begrip voor (gesproken) taal. Helemaal bevredigd heeft dit onderscheid eigenlijk nooit want afasie is geen puur motorische stoornis maar een stoornis in het (taal) vermogen, met andere woorden: pure spraakstoomissen (als apraxie, d.i. geen macht over je spraakorgaan zonder dat er van verlamming sprake is) zijn geen afasie, en alle afasiepatiënten hebben moeite met het begrijpen van spraak. Productie tegenover perceptie is geen erg deugdelijk criterium. Vooral dat alle afasie-patiënten moeite met het begrijpen van spraak (maar ook schrift, dus taal in het algemeen) hebben, heeft nogal verstrekkende gevolgen voor het afnemen van allerlei taaltoetsen, waarbij doorlopend gepraat wordt en waarbij het begrijpen van uiteenlopende instructies-in-taal voorondersteld wordt zonder dat telkens duidelijk is of de patiënt wel precies beseft wat er van hem wordt verwacht. Niet het onderscheid tussen een stoornis die vooral zetelt in taalproductie en een die vooral geconcentreerd is in het taalverwerken is het meest efficiënt, maar een die de aard van het taalgedrag van afasiepatiënten analyseert. En dan geen analyse met toetsen waarvan je niet zeker weet of ze wel goed begrepen worden en welke aspecten van het taalgedrag ze nu eigenlijk onderzoeken, maar van het echte en directe communicatieve gedrag. Op die wijze is niet het resultaat van een toetsbatterij maar zijn uiteenlopende kenmerken van spontane-taalproductie een nieuw criterium aan het worden voor het onderscheiden van typen afasie. Dit nieuwe criterium is in eerste instantie vooral ontwikkeld door de zgn. ‘Boston School’, met afasiologen als Benson, Geschwind, Goodglass, Howes, e.a., en wordt aangeduid met ‘fluent’ tegenover ‘non-fluent’. Een ‘non-fluent’ afaticus spreekt moeilijk, traag, in korte, simpele | |
[pagina 208]
| |
zinnen met veel grammaticale en uitspraak-fouten, weinig intonatie en weinig functiewoorden of morfologische markeringen. Een ‘fluent’ patiënt daarentegen articuleert en intoneert normaal, maar spreekt met veel klank- en woord-substituties, soms neologismen, en met weinig inhoud, onder meer door het veelal ontbreken van nomina en verba. Naast ‘non-fluent’ en ‘fluent’ zijn er ‘mixed’ patiënten die in uiteenlopende verhoudingen kenmerken van beide typen vertonen. Desgewenst vindt men in deze nieuwe indeling de klassieke terug: de ‘non-fluent’ is de motorische Broca patiënt en de ‘fluent’ de sensorische Wernicke afaticus (echter zonder een uitspraak te doen over het taalbegrip). Deze nieuwe indeling staat dan echter wel op de hechtere basis van een beter criterium. Het is bij dit soort onderzoek dat het spontane-taalonderzoek van het rapport aansluiting zoekt. Gesproken spontane taal van de patiënten werd uitgelokt door drie standaardvragen (‘Wat doet U meestal overdag?’, ‘Vertelt U eens iets over de plaats waar U vandaan komt?’, ‘Hoe zijn Uw moeilijkheden met het spreken begonnen?’). Zoals gezegd houdt onderzoek naar spontane taal waar algemeen geldende, objectieve conclusies uit getrokken kunnen worden onder meer in: meten, dus quantificeren, van de belangrijkste kenmerken van die spontane taal, het vaststellen en inventariseren derhalve van variabelen. De variabelen uit dit onderzoek vallen in de eerste plaats uiteen in zonder meer objectief telbare en van een evaluatie afhankelijke subjectieve variabelen. Op grond van de literatuur en de eigen onderzoekservaring zijn er welgeteld 26 objectieve en 4 subjectieve variabelen op hun vermoedelijke revelevantie voor dit soort taal - van afatici - uitgekozen. Ze volgen hier, niet om de lezer met een opsomming te vermoeien, maar om hem een indruk te geven van de intensiteit waarmee de taal is onderzocht. De objectieve variabelen waren: het spreektempo, gemeten in aantal woorden in zes minuten spraak; het aantal uitingen in diezelfde tijd; het aantal uitingen korter dan vijf woorden; de gemiddelde lengte van de uitingen; de gemiddelde lengte van de drie langste uitingen; het aantal samengestelde uitingen; het aantal seconden onverstaanbare spraak (nog steeds in hetzelfde fragment van zes minuten); het aantal zelfcorrecties; het aantal taalautomatismen; het aantal literale parafasieën (‘token in de teuken’ voor ‘koken in de keuken’); het aantal verbale parafasieën (‘hand’ voor ‘arm’); het aantal neologismen (‘toepsledat’ voor ‘paddestoel’); het aantal literale perseveraties (‘k-k-k-koning’); het aantal verbale perseveraties (‘ik heb ik heb ik heb een huis’); het | |
[pagina 209]
| |
aantal functiewoordsubstituties; het aantal functiewoorddeleties; het aantal inhoudswoorddeleties; het aantal syntactische mengconstructies (‘Ik drink altijd 's avonds drink ik thee’); de verhouding functiewoorden - inhoudswoorden; het aantal voornaamwoorden; het aantal persoonlijke voornaamwoorden; het aantal woordvolgordefouten; het aantal fouten in de werkwoordstijd; tenslotte een restcategorie van elders niet onder te brengen fouten. Bij verschillende van deze taalmaten zou een nadere toelichting van de aard en de reden van de keuze te geven zijn, maar dat zou erg ver voeren. Wie er meer van wil weten, kan het rapport zelf raadplegen. Ik wil hier volstaan met op te merken dat een deel van deze objectieve maten in positieve zin een prestatie meten en een ander deel negatief het falen in een of meer taalgebruiksaspecten registreren. Tenslotte dat al deze maten zo duidelijk gedefinieerd konden worden dat een groep doctoraalstudenten na oefening tot een zeer hoge graad van eenstemmigheid in het scoren kon komen. Datzelfde is niet zonder meer waar van de subjectieve maten. Dat waren evaluaties door dezelfde studenten als beoordelaars van (1) de communicatieve capaciteit, (2) de syntactische complexiteit, (3) de kwaliteit van de intonatie, en (4) de kwaliteit van de articulatie. Het behoeft Weinig betoog dat deze vier criteria bij het wegen van een stuk spontane taal zwaar dienen te wegen vooral bij afasie-patiënten, omdat ze een noodzakelijke aanvulling geven op de objectieve maten die zich tot het direct telbare van uitsluitend taaltechnische kenmerken van een taalsample beperken. Noodzakelijke eis ten aanzien van deze subjectieve maten is evenwel dat men tot een niveau van eensluidendheid tussen tijden van beoordeling en beoordelaars onderling komt dat in statistische termen als de zgn. ‘interjudge reliability’ quantitatief vaststelbaar is. Na veel samen werken en criteria ontwikkelen is dat niveau inderdaad ruimschoots gehaald (uitgedrukt in de ‘Kendal’ coëfficiënt voor de vier maten resp.: .91, .94, .86, .88, alle vier op een significantieniveau van p<.001). Op de scores in al deze variabelen werd een factoranalyse uitgevoerd. De belangrijkste en meest verklarende factor werd ‘fluency factor’ genoemd omdat hij die variabelen bleek te bevatten die thans al als klassiek gelden om ‘fluenf’ van ‘non-fluent’ afatici van elkaar te onderscheiden, te weten: spreektempo, gemiddelde uitingslengte, syntactische complexiteit, samengestelde uitingen, zelfcorrecties en syntactische mengvormen als positief ladende factoren en de variabele: uitingen korter dan vijf woorden als negatief ladende factor. Dat houdt dus in dat de | |
[pagina 210]
| |
typische ‘fluent’ patiënt met het produceren van relatief veel woorden en lange, syntactische complexe uitingen hoog scoort op deze eerste factor, en dat de typische ‘non-fluent’ patiënt met minder woorden en met korte, syntactische eenvoudigere zinnen op deze factor negatief scoort (deze eerste factor verklaarde 46,93% van de variantie). De tweede factor werd gekenschetst als ‘telegramtstijl’ een term die vaker wordt gebruikt om taalgebruik aan te duiden dat de boodschap intact laat met een minimum aan functiewoorden en morfologische markeringen. Het waren dan ook de volgende variabelen die met hun lading deze factor bepaalden, in positieve zin: inhoudswoord-deletie, functiewoord-deletie, verhouding inhoudswoorden-functiewoorden, en negatief: het aantal persoonlijke voornaamwoorden. De typische telegramstijl-patiënt laat dus veel woorden weg, gebruikt relatief veel nomina en andere inhoudswoorden, en relatief weinig pronomina en andere functiewoorden. Dat toch ook betrekkelijk veel inhoudswoorden weggelaten werden kwam als een verrassing, omdat de traditionele opvatting het tegendeel houdt. Maar de twee deletie-variabelen (van inhouds- zowel als van functiewoorden) correleerden positief hoog genoeg (r. = .62) om te kunnen stellen dat, althans volgens dit onderzoek, woorddeleties bij afatici ongeacht de grammaticale woordsoort als één proces gezien kan worden (de tweede factor verklaarde 12,19% van de variantie). De derde factor werd ‘grammaticale fouten’ genoemd omdat alle daarop betrokken variabelen er hoog op laadden. Opvallend was dat de aard van de grammaticale fout geen verschil bleek te maken. Dat houdt in dat gedifferentieerd en grammaticaal nauwkeurig scoren dus niets méér oplevert dan een eenvoudig optellen van alle grammaticale fouten zonder onderscheid (de derde factor verklaarde 8,39% van de variantie). Er waren verder nog een vierde, een vijfde en een zesde factor identificeerbaar, waarover een enkel woord. Op de vierde factor: articulatie (die 7,02% van de variantie verklaarde) laadden communicatieve capaciteit, intonatie en articulatie hoog, en aantal seconden onbegrijpelijk en literale en verbale parafasieën laag. Deze factor vertoonde duidelijk paralleliteit met en afhankelijkheid van de fluency-factor. De vijfde factor: verbale parafasie (die 5,15% van de variantie verklaarde) vertoonde een hoge lading op de substitutie van zowel inhouds- als functiewoorden, en een lage op literale perseveraties. Van de conclusies hieruit is de interessantste dat het maken van een onderscheid tussen | |
[pagina 211]
| |
inhouds- en functiewoorden geen zin heeft bij het onderzoek naar deze taalstoornis. De zesde factor tenslotte (die 4,69% van de variantie verklaarde) werd gekenschetst als ‘empty speech’ omdat die gekenmerkt werd door het gebruik van veel functiewoorden, veel pronomina en veel automatismen in een type taalgedrag waarin wel veel wordt gepraat maar haast niets gecommuniceerd.
Tot zover de factoranalyse. Het spreekt vanzelf dat dit soort uitkomsten niet zonder meer hanteerbaar is als practisch criterium om patiënten op eenvoudige wijze als ‘fluent’, ‘non-fluent’ of ‘mixed’ te identificeren. Om in elk geval in die richting te wierken, werden alle variabelen van factor 1 afgezet tegen een klinisch oordeel over hoe de patiënten van het onderzoek dienden te worden ingedeeld, om te zien welke twee variabelen het best practisch bruikbaar waren. Het heeft op deze plaats weinig zin om de daarbij gebruikte technieken uit de doeken te gaan doen; wie die na wil lopen kan bij het origineel terecht. Wat van groot belang is, is dat er twee variabelen uitkwamen die het meest betrouwbaar en makkelijkst bruikbaar het onderscheid ‘fluent’ tegenover ‘non-fluent’ kunnen meten, namelijk de verschillen in spreektempo en de gemiddelde zinslengte. Een bredere beschrijving zou daarbij ook nog de respectievelijk hoge en lage syntactische complexiteit dienen te omvatten. Voor een preciezere identificatie van ‘telegraphic speech’ patiënten zowel als van ‘empty speech’ patiënten kunnen deleties, nomina, pronomina en automatismen gescoord worden. De ernst van de afasie kan verder ook nog bepaald worden aan een simpele telling van het aantal grammaticale fouten. En tenslotte moet bij het evalueren van de articulatie ook de variabele intonatie betrokken worden. Nu de vraag naar het herstelverloop over de tijden heen van de spontane taal. Dat werd onderzocht met een variantieanalyse van alle variabelen met als factoren tijd en de groepsindelingen ‘fluent’-‘mixed’ -‘non-fluent’. Vijftien van de achtentwintig variabelen gaven een significant groepsverschil te zien. Vijf variabelen vertoonden vooruitgang: spreektempo, uitingen langer dan vijf woorden, gemiddelde uitingslengte, substitutie van functiewoorden en een restcategorie. Vijf andere variabelen gaven achteruitgang te zien: pronomina, beide perseveraties, samengestelde uitingen en functiewoorddeleties. De variabelen ‘zelfcorrectie’ en ‘syntactische mengconstructie’ bleken moeilijk te interpreteren. Er is uit deze uitkomsten geen duidelijk aanwijsbaar patroon te halen dat op verbetering wijst. De vooruitgang en achteruitgang op | |
[pagina 212]
| |
variabelen die toch een geheel vertegenwoordigen stroken niet met elkaar, heffen elkaar a.h.w. op. De belangrijke variabele ‘communicatief vermogen’ vertoont geen enkele vooruitgang. De conclusie moet dan ook zijn dat op de spontane taal geen reëel herstel aantoonbaar is.
Tenslotte nog een enkel woord over de waarde van dit deel van het onderzoek. Zoals in de inleiding reeds aangeduid, sluit het uitgangspunt goed aan bij de groeiende overtuiging dat begripsstoornissen steeds meer een kenmerk van alle typen afasieën blijken te zijn en dus een slecht criterium vormen voor het indelen in soorten. Een meer overtuigend criterium blijkt steeds meer het ‘fluent’ tegenover het ‘non-fluent’ karakter van de taalproductie. Het SAN-onderzoek zet een stapje verder door objectiever en preciezer scoren, vollediger grammaticaal analyseren, een meer gelijke toetssituatie en een duidelijkere groepsindeling. Aan een groot aantal objectieve maten werden betrouwbaar gescoorde subjectieve maten toegevoegd die het onschatbare voordeel met zich brachten dat daardoor de evaluatie van het typisch spontane van het taalgebruik in het onderzoek kon worden betrokken. Vervolgens werd aan het internationaal groeiend begrip ‘fluent/non-fluent’ meer reliëf gegeven door het preciseren van de belangrijke functie van ‘telegraphic speech’ en van ‘empty speech’, en door de bevindingen ten aanzien van tot nu toe vaak als relevant beschouwde onderscheidingen die dat niet bleken te zijn. Dat geldt dan met name het onderscheid functiewoorden-inhoudswoorden en de differentiatie in soorten grammaticale fouten. Tenslotte heeft de klinische practijk in de variabelen spreektempo en gemiddelde uitingslengte een gefundeerd en eenvoudig classificatie-criterium gekregen. | |
5. Algemene conclusiesAls het SAN-onderzoek vergeleken wordt met voorgaande onderzoekingen, zoals daarover in de literatuur verslag is uitgebracht, dan stelt het wel wat teleur omdat het minder dan andere onderzoekingen de effecten aantoont van de gehanteerde therapie op de onderzochte patiënten. Dat was dan wel voornamelijk op het onderdeel spontane taal. Op de meeste taaltesten (negen van de dertien) was wèl van vooruitgang sprake. Er bleek echter geen duidelijk onderscheid te zijn tussen de patiënten die veel en die weinig therapie hadden ontvangen, wat hun vooruitgang betreft. Dat is evenwel niet op statistisch verant- | |
[pagina 213]
| |
woorde wijze onderzocht, want de hoeveelheid therapie was van te voren geen variabele, en er is niet gewerkt met een adequaat gematchte controlegroep van niet behandelde afasie-patiënten. Geen algemeen aantoonbare vooruitgang op de spontane taal, wel op verschillende punten van het taalbegrip is dan toch nog een conclusie die geenszins mag leiden tot de gevolgtrekking dat gerichte taaltherapie dus geen effect sorteert en dat afasie dus niet met dit soort duurdere therapie behandeld hoeft te worden, maar dat minder dure sociale verzorging ter voorkoming van vereenzaming voldoende is. Dat zou een gevolgtrekking kunnen zijn die de logopedische behandeling van afasie-patiënten die aan alle kanten in opbouw is afdoend weer uit de wereld te helpen. Er zijn ook anderszins nog de nodige kanttekeningen bij te maken. In de eerste plaats wijkt de behandeling zoals de patiënten van het SAN-onderzoek die kregen nogal wezenlijk af van die welke in de buitenlandse onderzoekingen werd toegepast in frequentie van behandeling, behandeltechnieken en voorkeurbehandeling voor patiënten met een gunstiger prognose. Ten tweede is de hier onderzochte groep ook in het nadeel zowel wat het uitsluitende type aandoening (het CVA) als wat de gemiddelde leeftijd betreft. Het moge zo zijn dat op belangrijke criteria niet het herstelverloop zichtbaar is geworden dat Werd verhoopt: bij gemiddeld oudere - en dus snel ouder wordende - patiënten kan geen of minder vooruitgang toch een positief resultaat zijn. In de derde plaats zijn er nogal wat individuele en deel-vooruitgangen op variabelen ‘weggemiddeld’ die aan een nader onderzoek onderworpen zouden moeten worden. De laatste en vierde nuancering van het antwoord is tevens veruit de belangrijkste: de toegepaste therapie is in dit onderzoek zonder meer als gegeven geaccepteerd en op generlei wijze als variabele methodisch ingevoerd; zij is niet systematisch onderzocht, uitgesplitst in onderdelen, geuniformeerd, of gerelateerd aan de gebruikte toetsen. Met andere woorden: alleen heel generiek kan gesteld worden dat deze patiënten taaltherapie ontvingen maar niet hoe die effect had op hun vooruitgang, eventueel niet-vooruitgang. Uitdrukkelijk niet gesteld mag worden: dùs heeft geen enkele taaltherapie meer zin - c.q. geen enkel onderdeel van taaltherapie, c.q. geen enkel stukje bij beetje verbeterde taaltherapie. Want dat zal eerst mede vanuit een in een onderzoek gedefinieerde therapie met voorspelde resultaten onderzocht moeten worden. Tot het zover is lijkt de hypothese dat spontaan herstelverloop in dezelfde tijd op hetzelfde niveau van taal- | |
[pagina 214]
| |
vaardigheid uitkomt als door gerichte taaltherapie begeleid herstelverloop verworpen te moeten worden. Zolang niet vaststaat, welke onderdelen wol, welke minder en welke geen effect op het herstelverloop hebben, zou het afvoeren van gerichte taaltherapie onverantwoord zijn. Op grond van de resultaten van het SAN-onderzoek zou dat ook zeker niet mogen gebeuren. Zoals elk serieus onderzoek wijst ook dit dan ook al weer de weg naar nieuwe wetenschappelijke arbeid. Die zal dan bij voorkeur in dienst moeten staan van de principiële keuzes die er ten aanzien van de therapie genomen moeten worden: wat voor soort, ook taaltherapie, zo ja: welke, hoe frequent en hoe langdurig. Het nieuwe wetenschappelijke onderscheid ‘fluent-non-fluent’ kan ook in de practijk de basis gaan vormen voor een verdere differentiatie van de specifieke mogelijkheden en moeilijkheden van een patiënt bij het begrijpen en hanteren van taal en de hulpmiddelen die aan een optimale revalidatie het beste mee kunnen werken; daarbij is de differentiatie in deeltoetsen de noodzakelijke ondergrond om tot een gestructureerde therapie te geraken.
Met dank aan Drs. R.S. Prins voor zijn adviezen.
Instituut voor Algemene Taalwetenschap Universiteit van Amsterdam |
|