Forum der Letteren. Jaargang 1973

[p. 52]

Taalpathologie Enkele psycholinguïstische opmerkingen over het vak en de beoefening ervan in nederland
Deel II
R.S. Prins, Bernard Th. Tervoort, E. Wagenaar-cornelissen

Samenvatting. - De taalpathologie wordt hier, als onderdeel der psycholinguïstiek, beschouwd als het vak dat vanuit de analyse van het taalgedrag de daaronder liggende mentale processen bestudeert, voorzover dat taalgedrag van het normale afwijkt. Daarbij brengt zij de informatie van de hedendaagse theoretische linguïstiek in toepassing die onder meer de vertaling voor het gebruik van begrippen als dieptestructuur - oppervlaktestructuur en competence - performance inhoudt. De hypothese wordt gelanceerd van een concentrische set competences: de linguïstische, de psycholinguïstische, en de communicatieve, die telkens het integraal functioneren van de voorgaande impliceren. Uit een volledig schema van taalstoornissen worden die behandeld die psycholinguïstisch de meeste relevantie hebben, namelijk de organische stoornissen van het zintuigelijk apparaat die gehoorvlies ten gevolge hebben, en die van het centrale zenuwstelsel die afasie veroorzaken. Na een korte uiteenzeting die het begrip doofheid afgrenst, worden de gevolgen daarvan voor het taalgedrag geschetst. Daarmee is het eerste deel afgerond. De uiteenzetting over het begrip afasie neemt een belangrijk deel van de tweede helft in beslag: wegens de gecompliceerdheid van het verschijnsel was het nodig, de inleidende behandeling van wat afasie nu eigenlijk psycholinguïstisch inhoudt wat breder uit te meten. Aan de hand van een verslag over het meest recente onderzoek in binnen- en buitenland kan dan vervolgens duidelijker worden dat de psycholinguïstische analyse van afwijkende taalgedragsverschijnselen tengevolge van centrale lesies pas sinds enkele jaren enigszins op gang begint te komen, en dat er voorlopig nog niet van een min of meer definitief synthetisch inzicht sprake is. (Schr.)

Aantekening. - Deel I is verschenen in het juni-nummer van de vorige jaargang, Forum der Letteren 13 (1972) 2, blz. 69-84.

5. Wat is afasie?

5.1. Inleiding

Taalgebruik verloopt via ingewikkelde processen die het resultaat zijn van de samenwerking van een complex hiërarchisch systeem van onderling verbonden hersenzones. Beschadigingen van bepaalde delen van dat systeem veroorzaken specifieke stoornissen in het taalgedrag. Deze taalstoornissen duidt men aan met de generieke term afasie. Men kan

[p. 53]

vanuit de psycholinguïstiek stellen dat afasie een stoornis is in de competence die uit afwijkend gedrag, performance, blijkt; zij staat in princiepe los van stoornissen in de articulatie, de waarneming en de intelligentie. In princiepe, want in de practijk is de grens tussen de eigenlijke stoornis van het taalvermogen, de afasie, en de defecten die het taalgedrag indirect mede belemmeren vaak moeilijk te trekken. De belangrijkste van die defecten zijn (a) disartrie, (b) orale apraxie, en (c) bepaalde vormen van agnosie.

(a) Disartrie is een stoornis in de spraakuitvoering door een (gedeeltelijke) verlamming van het spraakorgaan.

(b) Orale apraxie is een onvermogen om het spraakorgaan vrijwillig te gebruiken, zonder dat er van een eigenlijke verlamming sprake is. Patiënten met orale apraxie kunnen niet op commando hun tong uitsteken, hun lippen spitsen e.d., terwijl ze deze bewegingen wel automatisch en spontaan kunnen maken bijvoorbeeld bij het eten. Ze hebben ook moeite met spreken, omdat ze de juiste articulatorische bewegingen niet meer weten te maken. Ze weten echter wel wat ze willen zeggen: hun taalvermogen is intact. Men spreekt ook wel van verbale apraxie.

(c) Agnosie is een stoornis in het zintuigelijk (her)kennen, hoewel het zintuig zelf intact is. Agnosie is modaal gebonden, hetgeen wil zeggen dat de stoornis maar op één zintuig betrekking heeft. Zo bestaan er visuele, auditieve en tastagnosie. Complicaties hiervan buiten beschouwing gelaten, is hier relevant dat zo'n herkenningsstoornis min of meer specifiek op geschreven of gesproken taal betrekking kan hebben; men spreekt dan van woorddoofheid (auditief-verbale agnosie) en woord- blindheid (visueel-verbale agnosie). Tastagnosie heeft enkel relevantie voor taalgedrag inzoverre ze b.v. het vermogen van blinden om braille te lezen aantast.

Disartrie, apraxie en agnosie kunnen de performance dus belemmeren maar dienen van de afasie onderscheiden te worden omdat ze de competence zelf niet aantasten. Zo kan een patiënt met orale apraxie weliswaar niet meer (goed) spreken, maar hij kan nog wel goed schrijven en ook zijn taalbegrip is volledig intact, i.t.t. de afaticus, bij wie alle taalgebruiksmodaliteiten in meer of mindere mate gestoord zijn tengevolge van een gestoorde competence. Het vervelende is echter, dat al deze stoornissen zelden in zuivere vorm voorkomen, maar bijna altijd deel uitmaken van het afasiesyndroom. Hierdoor is het vaak moeilijk uit te maken welke symptomen tot de afasie gerekend moeten worden en welke niet. Een belangrijk deel van de meningsverschillen in de

[p. 54]

literatuur is dan ook een gevolg van het feit, dat verscheidene auteurs geen duidelijk onderscheid (willen) maken tussen stoornissen t.a.v. het taalvermogen enerzijds en het feitelijke uiten en/of begrijpen anderzijds.

Het is hier niet de plaats om uitgebreid op alle meningsverschillen in de afasiologie in te gaan. Men is het zelfs over de essentie niet eens: zo bestaat er volgens sommige auteurs maar één vorm van afasie, die gradueel kan verschillen en door verschillende nevenstoomissen gecompliceerd kan worden (Schuell, 1964; Bay, 1964) terwijl andere auteurs - en dat is eigenlijk wel de meerderheid - stellen, dat er verschillende soorten afasie bestaan, die wezenlijk (psycholinguïstisch) van elkaar verschillen, dus niet alleen kwantitatief, maar ook kwalitatief (Jakobson, 1956; Grewel, 1961; Luria, 1966; Benson, 1967; Geschwind, 1970). De laatsten zijn het dan onderling echter weer oneens over het aantal en de kenmerken van de te onderscheiden afasietypes. Zo onderscheidt Luria zes afasietypes, Geschwind vijf, Grewel drie, terwijl Benson en Jakobson er maar twee hebben (althans in de hier genoemde publikaties). Ook over een ander essentiëel punt is men het oneens: volgens de meeste auteurs is afasie een specifieke stoornis van het taalvermogen, maar er zijn enkele auteurs, die stellen, dat afasie in wezen een intellectuele stoornis is, b.v. een stoornis in het conceptuele denken of het abstraherend vermogen (Head, 1926; Goldstein, 1948; Bay, 1964).

We zullen hier niet verder ingaan op de vraag of afasie primair een denk- of een taalstoornis is, en volstaan voorlopig met de opmerking dat de relatie tussen afasie en intelligentie zeer ingewikkeld is, met daarbij de toevoeging, dat de vraag niet zozeer is of het denken bij afasie gestoord is, want dat is vaak evident, maar dat het veeleer gaat om de vraag welke aspecten van de intelligentie gestoord zijn bij welke types afasie. (Voor studies over de relatie tussen afasie en intelligentie, zie o.m. Tissot, 1966; Luria, 1966; Zangwill, 1969).

Al deze problemen zijn voor een belangrijk deel terug te voeren op het feit, dat men nog zo weinig weet over de manier waarop de taal in de hersenen georganiseerd is, dus over de neurofysiologische en psychologische processen die zich afspelen als mensen ‘zinnen’ gebruiken.

Afasie wordt altijd veroorzaakt door een hersenlesie in de voor taal dominante hemisfeer. (Dit is bij volwassenen bijna altijd de linker; alleen bij kinderen en een klein percentage linkshandigen kan letsel van het rechter hersenhalfrond afasie veroorzaken, maar de gevolgen zijn dan meestal minder ernstig en de kansen op herstel veel groter; zie hierover o.m. Zangwill, 1960; Lenneberg, 1967).

[p. 55]

In de meeste gevallen is de oorzaak, van afasie een cerebro-vasculair accident (beroerte, hersenbloeding), waarbij bepaalde delen van de hersenschors afsterven of buiten werking raken wegens afsluiting of vermindering van de bloed (= zuurstof) toevoer, ofwel een traumatisch accident, waarbij hetzelfde gebeurt door beschadiging van buiten af, b.v. door verkeersongelukken of oorlogsverwondingen. Minder voorkomende oorzaken van afasie zijn o.a. tumors, abcessen, vergiftigingen en (focale) epilepsie.

We laten de neurologische aspecten van afasie hier verder buiten beschouwing en volstaan met de summiere informatie, dat in vrijwel alle afasiegevallen een relatief groot deel van de hersenen niet meer (goed) functioneert, terwijl de lesie die afasie veroorzaakt zelden tot de voor de taalfuncties essentiële gebieden is beperkt. Hierdoor wordt het begrijpelijk, dat men in de pracrijk altijd met een heel symptomen- complex geconfronteerd wordt. Afasie is dus geen ziekte op zichzelf, maar de manifestatie van een hersenbeschadiging, waarvan de gevolgen zich ook buiten de taalsfeer doen gelden. Sommige van deze gevolgen zoals verlammingen, geheugenstoornissen en perceptuele defecten kunnen, zoals gezegd, het taalgebruik negatief beïnvloeden.

Samenvattend kan men zeggen, dat een afasiepatiënt psychologisch stoornissen vertoont in de volgende drie dimensies:

1.	Symbolische stoornissen, d.w.z. de eigenlijke stoornis in het taalvermogen, de echte afasie en een aantal andere (niet-linguïstische) symboolstoornissen, zoals het maken en begrijpen van gebaren of muziek, het rekenen en het tekenen.
2.	Intellectuele veranderingen, al of niet als gevolg van de taalstoornis. Taal en denken hangen zo nauw samen, dat een verlies van (een deel van) het taalvermogen onveranderlijk van invloed zal zijn op de aard en de kwaliteit van het denkproces. Zo zal het denken van een afaticus met grote woordvindingsmoeilijkheden minder gedifferentiëerd en flexibel zijn dan normaal, omdat de gedachten pas door de woorden (en hun onderlinge relaties) hun uiteindelijke gestalte krijgen (Vygotsky, 1962). Soms bestaat er naast de taalstoornis echter nog een aparte intellectuele stoornis (b.v. in het vermogen tot abstractie, associatie of ruimtelijke oriëntatie).
3.	Emotionele stoornissen of veranderingen in de persoonlijkheid.

Vaak zijn deze ‘psychologische’ problemen een gevolg van de afasie, want een plotseling verlies van het vermogen tot communicatie is een

[p. 56]

catastrofale ervaring, die tot enorme angsten, frustraties en depressies kan leiden. Sommige afatici houden uit een soort minderwaardigheidsgevoel maar liever hun mond, andere raken gauw opgewonden of vermoeid en kunnen dan helemaal niet meer uit hun woorden komen.

Soms echter bestaat er naast de taalstoornis nog een aparte psychologische stoornis, n.l. een pathologisch onvermogen om het overgebleven taalpotentiëel ten volle te benutten (de zgn. ‘Mangel am Sprachantrieb’). Dat het taalvermogen in dergelijke gevallen intact is, blijkt o.a. uit het feit, dat de patiënt bijna alles begrijpt wat er tegen hem gezegd wordt en hij zich bij vlagen vloeiend kan uitdrukken, vooral als hij geëmotioneerd is.

Uit het bovenstaande komt duidelijk naar voren, dat het bij afasie erg moeilijk is om taalvermogen, taalgedrag en denkvermogen uit elkaar te houden. De kernvraag is of de linguïstische stoornissen bij afasie specifiek ‘talig’ zijn of dat er een diepere oorzaak achter zit. Anders geformuleerd: is afasie nu wel een stoornis van de competence, en zo ja: op welk van de in het voorafgaande onderscheiden niveaus, of is het een stoornis van de performance? Zowel in het normale als in het afwijkende taalgebruik is er echter zo'n complexe wisselwerking tussen de verschillende performance-componenten, dat een directe analyse van hun structuur en hun relatie met de onderliggende competence haast onmogelijk wordt. De psycholinguïstiek is wat dit soort kwesties aangaat een nog vrijwel onontgonnen gebied, en het is vooralsnog onduidelijk hoe de symptomen van afasie geïnterpreteerd moeten worden.

Omdat afasie zich echter in de eerste plaats als een taalstoornis manifesteert, ligt het voor de hand om aan die taalstoornis de meeste aandacht te besteden, om dan van daar uit eventuele relaties met andere gedragsaspecten te bestuderen. Het uitgangspunt van iedere analyse van de aard en de ernst van afasie is dus de analyse van een eventueel afwijkende competence, maar altijd per se getoetst aan afwijkend taalgedrag. Men kan daarom stellen, dat de sleutel tot de opvallendste afasiesymptomen niet zonder begeleiding van de (psycho) linguïstiek ge- vonden kan worden.

5.2. Classificatie der afasie

Broca (1861) en Wemicke. (1874) hebben als eersten het verschijnsel afasie met bepaalde hersenlesies in verband gebracht. Broca localiseerde de oorzaak van spraakverlies in de derde frontale winding, Wernicke die van begripsverlies voor spraak in de eerste slaapwinding. Hiermee

[p. 57]

deed de klassieke indeling tussen motorische en sensorische afasie zijn intrede. Dat bij receptieve ook expressieve stoornissen optraden verklaarde Wemicke doordat het door hem gesitueerde achterste taalgebied een dominant informatie-sturende functie heeft ten opzichte van het voorste Broca-gebied. Vooral Wemicke's ideeën gaven aanleiding tot uitgebreide localisatie-theorieën, die met name door Pierre Marie (1906) werden aangevallen. Hij stelde onder meer dat het gebied van Broca geen belang had voor taal en dat diens zogenaamde motorische afasie een mengsel was van echte afasie en disartrie. Veel van de meningsverschillen uit de historie bestaan nu nog als actuele discussiepunten, bijvoorbeeld: heeft de klassieke tweedeling realiteitswaarde, is afasie wel of niet primair een intelligentiestoornis, kunnen onderscheiden taalfuncties met specifieke lesies in verband gebracht worden, enzovoort.

Ondanks de meningsverschillen, tengevolge van het feitelijk vrijwel steeds als mengvorm optreden en van het vaak met nevenstoomissen gepaard gaan der afasie, blijkt toch de klassieke indeling - zij het soms onder andere termen en met gewijzigde inhoud - bij de meeste auteurs terug te vinden. Een nadere beschouwing van die klassieke indeling vormt thans het eerste thema, gevolgd door de behandeling van twee van de belangrijkste auteurs met afwijkende opvatting: Schuell en Luria, wier standpunten bovendien onderling extreem van elkaar verschillen.

Patiënten met motorische afasie hebben een primaire stoornis in het actief taalgebruik (fonologisch en/of morfologisch en/of syntactisch) terwijl hun taalbegrip relatief intact is, uitgezonderd in ernstige gevallen. Het klinische beeld is als volgt: de patiënt spreekt langzaam, moeizaam en weinig. Zijn uitingen zijn kort en bestaan soms alleen uit losse woorden (eenwoordszinnen). In ernstige gevallen herhaalt hij telkens hetzelfde woord dat voor alle uitingen dienst moet doen (stereotypie). In minder ernstige gevallen heeft hij meer woorden maar wordt zijn spreken gekenmerkt door gebrek aan intonatie, een groot aantal pauzes en veel uitspraakfouten, die vaak groter worden naarmate de woorden langer of ingewikkelder worden (kat en boom lukt nog wel, aardrijkskunde en nieuwsgierig niet). Hij heeft de neiging woorden of flexiekenmerken die hoofdzakelijk syntactische functies hebben weg te laten. In ernstige gevallen leidt dit tot de zogenaamde telegramstijl waarbij voornamelijk lexicale woorden (als zelfstandige naamwoorden en werkwoorden) overblijven en functiewoorden (als voegwoorden en voornaamwoorden) wegvallen. Zo legde een patiënt van Goodglass (1968) als

[p. 58]

volgt uit, waarom hij naar het ziekenhuis was teruggekomen: 'ja... eh... maandag... eh... pa en Peter de Hoog en pa... eh... ziekenhui... en eh... woensdag... woensdag negen uur en eh donderdag ... tien uur eh dokters... twee... twee... eh dokters en... eh... tanden... bah. En een dokter... eh meisje... en tandvlees en ik. (Vertaald, inclusief eigen naam Peter de Hoog). Maar ondanks zijn beperkingen is de patiënt toch vaak nog in staat om betekenisvol te communiceren.

Patiënten met sensorische afasie hebben een primaire stoornis in het receptief taalbegrip (waarneming van fonemen en/of het begrijpen van woorden en/of syntactische structuren). Secundair is ook het gebruik van woorden of zinnen bij hen gestoord. Zij spreken meestal met normale snelheid en intonatie en hebben geen articulatorische moeilijkheden. Vaak treden er pauzes op vanwege woordvindingsmoeilijkheden. De zinslengte is normaal, maar hun uitingen worden soms gekenmerkt door een groot aantal parafasieën. De patiënt zegt bijvoorbeeld token in de teuken voor koken in de keuken (literale parafasie), hand voor arm (verbale parafasie) of toepsledat voor paddestoel (neologisme). Bij parafasieën is de betekenis van het bedoelde woord vaak moeilijk te achterhalen. In ernstige gevallen wordt de patiënt volledig onverstaanbaar of onbegrijpelijk. Ook in lichtere gevallen is hij vaak moeilijk te volgen omdat de inhoudswoorden parafatisch of schaars zijn door de vele woordvindingsmoeilijkheden. De syntactische structuur met functiewoorden is meestal relatief intact, maar er is een opvallend gebrek aan expliciete informatie. Raakt ook de syntactische structuur zelf nog in de war dan spreekt men van paragrammatisme. Een en ander blijkt uit het volgende relaas van een patiënt over zijn leesmoeilijkheden: ‘... maar ja ik kan hier niet, want ik moet zo'n grote fles, kijk, me bril, kom zo makkelijk kijken, kan je alles makkelijk zien, en da's voor mij zo moeilijk zijn. Kijk, als ik thuis ben, ja ik, die bril, neem die grote glas niet mee hoor, heb je last allemaal van. Nou ja, mag ik zeggen, want ik weet alles niet hoor, alles goed wat ik wil.’

Een opvallend kenmerk van sensorische afasie zijn woordvindingsmoeilijkheden; in zekere mate geldt dit zelfs voor alle afatici. Soms zijn ze zelfs het voornaamste symptoom, terwijl ze ook vaak als residu overblijven nadat de overige symptomen goeddeels zijn verdwenen. Sommige auteurs spreken bij afasie waarbij woordvindingsmoeilijkheden het voornaamste symptoom zijn van amnestische of nominale afasie of van anomie, en beschouwen dit als een apart type. De tweede en derde

[p. 59]

benamingen wijzen er al op dat de moeilijkheden zich hier vooral voordoen met zelfstandige naamwoorden, met name bij het benoemen. Over het karakter van amnestische afasie lopen de meningen weer sterk uiteen. Volgens sommigen is het een uitsluitend expressieve stoornis waarbij de patiënt het gezochte woord niet vrijwillig of op het juiste moment uit zijn woordenschat kan opdiepen, maar het wel herkent wanneer het hem gezegd wordt; volgens anderen uit de stoornis zich ook in receptieve strategieën en is de woordbetekenis als zodanig aangetast.

Een modern auteur als Schuell ontkent het bestaan van de klassieke tweedeling. Tegen twee belangrijke argumenten die ze aanvoert zijn zeker bezwaren te maken. Zo beschouwt zij in de eerste plaats een groot deel van de klinische kenmerken van afasie als karakteristieken van de performance. Zij verklaart verschillende kenmerken van motorische afasie (pauzes, uitspraakvergissingen, perseveratie enz.) als symptomen van een sensomotorische stoornis, bijvoorbeeld disartrie of apraxie, die als zodanig van de afasie onderscheiden moeten worden. Er blijven dan echter nog een aantal linguïstische verschillen over, die nauwelijks aan een louter mechanische spraak- of perceptiestoornis geweten kunnen worden. Zo kan men de telegramstijl niet volledig verklaren door te zeggen dat de patiënt zich om articulatorische moeilijkheden zo economisch mogelijk uitdrukt en daardoor allerlei overbodige linguïstische vormen als voorzetsels, lidwoorden en uitgangen weglaat. Zo wees Jakobson (1964) er op dat hogere grammaticale constructies bij motorische afasie eerder zullen wegvallen dan lagere. De uitgangs-s van de derde persoon enkelvoud (John dreams) zou het moeilijkst zijn, omdat die de relatie subject-predicaat aangeeft. De possessief-s (John's dream), die een relatie binnen een woordgroep aangeeft, is iets stabieler terwijl de meervouds-s (dreams), die geen grammaticale relatie aangeeft, het laatst wegvalt. Deze linguïstische hypothese werd bevestigd in een experiment van Goodglass en Hunt, die in een herhalingsopgave twee keer zoveel weglatingen van de possessief-s dan van de meervouds-s vonden (Goodglass, 1968).

Een ander bezwaar tegen het eerste argument van Schuell is dat agrammatische patiënten in hun schrijven veelal dezelfde fouten en weglatingen vertonen als in hun spreken. Als een patiënt die in de telegramstijl spreekt, ook in de telegramstijl schrijft, gaat het articulatorische argument uiteraard niet op. Een tweede factor die Schuell er toe leidde, de basis-tweedeling te verwerpen komt voort uit het feit dat haar eigen classificatie gebaseerd is op een factoranalyse van de

[p. 60]

resultaten op een uitvoerige testbatterij, die echter onvoldoende vat heeft op het normale, spontane spreken. Toch is het spontane taalgebruik niet alleen de belangrijkste manifestatie van het taalvermogen, maar ook de meest natuurgetrouwe weerspiegeling daarvan, omdat allerlei storende factoren, die inherent zijn aan de meestal onnatuurlijke testsituatie, hierbij ontbreken.

De Bostonse school (Geschwind, Goodglass, Benson, Green, e.a.) baseert haar afasie-classificatie daarentegen voornamelijk op een analyse van het spontane taalgebruik. Zo stelde Benson (1967) een aantal kenmerken op (o.a. spreeksnelheid, prosodie, uitspraak en de lengte van ononderbroken woordgroepen) die hij elk apart evalueerde in termen van een driepuntsschaal. Uit een analyse van de scores van honderd ongeselecteerde afasiepatiënten op die tien taalmaten kwamen twee duidelijk van elkaar onderscheiden groepen naar voren, nl. één met motorische en één met sensorische afasie (ofwel ‘nonfluent’ en ‘fluent’ in Bensons terminologie).

Een andere belangrijke uitkomst van Bensons studie was, dat deze klinische tweedeling vrijwel volledig met een anatomische tweedeling bleek te corresponderen, want de lesie die voor het motorische type verantwoordelijk is, bevindt zich zonder uitzonderingen in het voorste deel van de hersenen (vóór de centrale groeve in de frontaalkwab), terwijl het sensorische type op twee gevallen na het gevolg bleek van een posterieure lesie in de parietaal- en/of temporaalkwab. Benson verbindt hieraan de conclusie, dat het voorste taalgebied kennelijk essentieel is voor het spreken en tot op zekere hoogte in staat is tot onafhankelijke verbale activiteit, in de vorm van taalautomatismen, terwijl het achterste taalgebied op het spreken een soort corrigerende, controlerende functie heeft en als zodanig essentieel is voor specifiek, precies taalgebruik. Deze theorie, die nauw aansluit bij de ideeën van Wernicke, kan hier helaas niet verder behandeld worden (Geschwind, 1969, 1970).

Uit het bovenstaande blijkt dat de klassieke tweedeling zowel klinisch als anatomisch realiteit is, hoewel lang niet alle patiënten er binnen vallen: in een groot aantal gevallen zijn zowel de anterieure als de posterieure taalgebieden beschadigd. Men spreekt dan van gemengde of globale afasie.

Schuells standpunt is echter zo invloedrijk dat er ook positief aandacht aan dient te worden besteed. Zij ziet de afasie als een algemene taalstoornis in alle modaliteiten, al of niet gecompliceerd door bijkomende

[p. 61]

stoornissen in de auditieve, visuele of sensomotorische processen. De taalstoornis zelf wordt gekenmerkt door een beperking van de woordenschat, een beperkt verbaal geheugen en - misschien als gevolg daarvan - een beperking van het vermogen om zinnen te produceren en te begrijpen. Ze maakt geen expliciet onderscheid tussen motorische en sensorische afasie, maar ziet afasie als een unidimensionele taalstoornis die meer of minder ernstig kan zijn. Zo komt zij tot de volgende vijf diagnostische categorieën:

1.	Eenvoudige afasie: reductie van beschikbare taal in alle modaliteiten, zonder specifieke perceptuele en/of motorische stoornissen. Het percentage fouten in spreek- en schrijftests is iets hoger dan dat in tests voor begrijpen en lezen. Milde vorm, prognose goed.
2.	Afasie, gecompliceerd door centrale visuele stoornissen: zelfde type als l, met een extra hoog percentage lees- en schrijffouten (verwarring en omkering van letters zoals E-F, C-G, b-d-p, enz.). Milde vorm, prognose goed.
3.	Afasie met ernstige reductie van alle taalmodaliteiten, gecompliceerd door sensomotorische stoornissen: ernstige articulatiemoeilijkheden en de-automatisering van het spontane spreken. Visuele herkenning in het algemeen beter dan auditieve, maar alleen binnen de grenzen van een zeer beperkte verbale geheugencapaciteit. Ernstige vorm, prognose: kans op gedeeltelijke verbetering.
4.	Afasie met behoud van enkele taalresten, gepaard met nevenverschijnselen, waaronder meestal zowel visuele als articulatorische stoornissen: ernstige taalstoornis, met name wat de geschreven taal betreft. Prognose: minder kans op verbetering dan bij 1, 2 en 3.
5.	Ongeneeslijk syndroom van uitvalsverschijnselen, gekenmerkt door een vrijwel volledig verlies van alle taalvermogens: soms blijft een rest van vermogen tot eenvoudig benoemen, tot gebruiken van enkele taalautomatismen, en tot herkennen van enkele woorden. Prognose: zeer ongunstig.

Schuell zelf waarschuwt tegen een al te dogmatische indeling: ‘In view of the infinite complexity of the brain, of cerebral processes in general, and language processes in particular, we consider it probable that aphasic patients will continue to be found who fit neither the major nor the minor patterns of impairments identified. Any classification system would be suspect if this were not true. A simplification of complex behavior so gross as to be all-inclusive would have little clinical or

[p. 62]

theoretical value.’ (Schuell e.a., 1964, p. 6-7).

Lijnrecht tegenover Schuell staat Luria die zes wezenlijk van elkaar verschillende types afasie onderscheidt en ieder met een specifieke lesie van de cortex in verband brengt. Dit wil niet zeggen, dat hij deze zones als feitelijke taalcentra beschouwt, want men kan evenmin van taalcentra spreken als van centra voor lopen, eten of denken. Taalgebruik, als alle complexe psychologische functies, is het resultaat van het integraal functioneren van verschillende systemen van onderling verbonden hersenzones, die tezamen een dynamisch mozaïek vormen. Ieder onderdeel van zo'n mozaïek levert zijn eigen bijdrage aan het functionele systeem als geheel. Vernietiging van een bepaalde schakel van het anatomische systeem disorganiseert het functionele systeem dat daarop gebaseerd is. De aard van de taalgebruiksstoornis zal dus afhangen van de plaats van de desbetreffende lesie. Een lesie in het gebied van Broca belemmert bijvoorbeeld het spreken, maar daaruit kan men niet de conclusie trekken, dat het spreken in dit gebied gelocaliseerd is, maar alleen dat deze zone een essentiële schakel vormt in het anatomische netwerk dat aan het spreken ten grondslag ligt.

Men is het er algemeen over eens, dat lesies in de anterieure gebieden, d.w.z. vóór de centrale groeve, voornamelijk de expressie belemmeren, terwijl posterieure lesies primair het begrijpen van gesproken taal aantasten en vandaar ook de andere taalgebruiksaspecten. Met deze anatomische tweedeling correspondeert de klinische: motorische tegenover sensorische afasie.

Luria gelooft echter in een meer preciese localisatie dan anterieurposterieur en eveneens in een meer gedifferentiëerde indeling dan motorisch-sensorisch. We zullen Luria's opvattingen over de anatomische en functionele organisatie van de hersenschors hier niet verder uitwerken en volstaan met het geven van zijn zes types en de corresponderende lesies.

Vooraf dient opgemerkt dat Luria's classificatie gebaseerd is op een zorgvuldige analyse van meer dan 800 gevallen van traumatische afasie uit de Tweede Wereldoorlog. Bij schotwonden en granaatsplinters is het getroffen gebied in het algemeen veel kleiner en treden er minder complicaties op dan bij inwendige hersenziektes, waarbij de lesies veel diffuser zijn. Bijgevolg zijn de uitvalsverschijnselen bij traumatische afasie veel specifieker, d.w.z. er zijn veel minder storende nevenfactoren die het klinische beeld vertroebelen. Het patiëntenmateriaal waar een auteur mee werkt, zal dus mede van invloed zijn op zijn opvattingen

[p. 63]

over afasie. Het grote verschil tussen de classificaties van Luria en Schuell kan dan ook ten dele teruggevoerd worden op het feit, dat de eerste uitsluitend gebaseerd is op gevallen van traumatische afasie bij jonge personen, terwijl de laatste voornamelijk berust op bejaarde patiënten met lesies van cerebro-vasculaire aard. Dit laatste type is ook in Nederland in de meerderheid en men baseert zich, bijvoorbeeld in het Algemeen Ziekenhuis Zonnestraal te Hilversum, zowel theoretisch als practisch (therapeutisch) voornamelijk op de opvattingen van Schuell. Het feit, dat wij de afasietypes van Luria hier zelden in zuivere vorm tegenkomen, wil echter niet zeggen, dat zij in de Nederlandse situatie niet van belang zouden zijn. ‘Zuivere’ gevallen zijn niet alleen theoretisch belangrijker maar kunnen ook tot een beter begrip van de ‘gemengde’ leiden.

We besluiten met Luria's classificatie:

1.

Sensorische afasie (lesie in het achterste deel van de bovenste slaapwinding(en)). Luria interpreteert deze traditionele afasievorm als een stoornis in de analyse en synthese van spraakklanken, waarbij andere vormen van auditieve analyse (b.v. differentiatie van ritmische- en toonhoogterelaties) in principe intact zijn. In de ernstigste gevallen is de patiënt niet in staat de distinctieve eigenschappen der fonemen te onderscheiden en verstaat (begrijpt) hij vrijwel niets. In lichtere gevallen verwart hij alleen klankverwante fonemen (b/p, t/d enz.). De stoornis in het fonologisch gehoor is het primaire defect, dat echter zelden geisoleerd blijft (is dat wel het geval dan is er sprake van ‘woorddoofheid’), maar meestal tot een heel symptomencomplex aanleiding geeft: literale en verbale parafasie (in ernstige gevallen jargon!), woordvindingsmoeilijkheden en ‘woordbetekenisvervreemding’ (een patiënt die de p en de b niet meer goed onderscheidt, weet niet meer of hij peer of beer hoort en moet dan naar de betekenis raden). Ook het schrijven en lezen zijn gestoord, vooral als het gaat om woorden met een ingewikkelde klankstructuur. Het copiëren is echter intact. Het expressieve taalgebruik bestaat voornamelijk uit functiewoorden, substantiva en verba zijn schaars.

2.

Akoestisch-amnestische afasie (lesie in de middensegmenten van de slaapstreek). Dit is een stoornis in het woordgeheugen bij reeksen, zowel expressief als receptief. Ten dele is zij gelijk aan 1, maar het fonologisch gehoor is intact. Afzonderlijke lettergrepen en woorden worden met gemak herhaald, maar de patiënt is niet in staat om een reeks van drie

[p. 64]

	of vier lettergrepen of woorden te herhalen, vooral niet in een bepaalde volgorde (b.v. ba-pa-ba). De patiënt kan desgevraagd zijn neus, oog en oor aanwijzen, maar faalt bij de opdracht ‘wijs je neus, je oog en je oor’ aan. Expressief kan de patiënt meestal wel losse voorwerpen benoemen, maar als hij een mes, een lepel en een vork voor zich krijgt en die moet benoemen, komt hij meestal niet verder dan mes, of hij noemt de vork ook mes, zonder zich dan echter van zijn fout bewust te zijn. Door zijn vaak grote woordvindingsmoeilijkheden is de patiënt vaak moeilijk te volgen.
3.	Semantische afasie (lesie in het grensgebied van de pariëtaal-, occipitaal- en temporaalkwab, rond het zgn. ‘drielandenpunt’). De patiënt heeft grote moeite met logisch-grammaticale relaties, waarbij van de onmiddellijke woordbetekenissen geabstraheerd moet worden, vooral als die relaties ruimtelijke verhoudingen uitdrukken, zoals in bepaalde voorzetselconstructies (b.v. ‘de cirkel ligt boven het kruis, maar naast de driehoek’). Enkele andere syntactische constructies die moeilijk zijn: ‘ik ben niet gewend me niet aan de regels te onderwerpen’ (dubbele ontkenning), ‘Jan wordt door Piet geslagen’ (passief-constructie, afwijkende woordvolgorde), ‘Katie is kleiner dan Sonja, maar groter dan Ellie’ (comparatiefconstructie). Luria stelt verder, dat amnestische afasie een component van dit syndroom is. Behalve afasie hebben deze patiënten ook altijd moeilijkheden met de ruimtelijke oriëntatie, rekenen en tekenen.
4.	Afferente (kinesthetische) motorische afasie (lesie in het onderste deel van de postcentrale winding). Primaire stoornis van de aanvoerende basis (kinesthetische feedback) van de bewegingen van het articulatiemechanisme. Dit is de orale apraxie die in de beginparagraaf reeds genoemd werd. In ernstige gevallen kan de patiënt geen enkele combinatie van bewegingen vinden die voor de uitspraak van de desbetreffende klank noodzakelijk zijn, in lichtere gevallen verwart hij klanken die ongeveer op dezelfde wijze gevormd worden (b.v. l/n/d, p/b/m). Bij het schrijven vertonen deze patiënten soortgelijke stoornissen en ook het begrijpen van woorden met een ingewikkelde klankstructuur is aangetast. ‘Moeilijke’ woorden worden eerst ‘innerlijk nagezegd’ alvorens ze begrepen worden. Luria wijst in dit verband op het feit, dat jonge kinderen bij het schrijven veel meer fouten gaan maken als men ze verbiedt hun tong te bewegen. Ook het lezen geschiedt aanvankelijk hardop.
5.	Efferente (kinetische) motorische afasie (lesie in het onderste deel van de premotorische zone: gebied van Broca). De patiënt heeft vooral

[p. 65]

moeite met de serie-organisatie van het taalgebruik. Op fonologisch niveau heeft hij geen moeite met het ‘vinden’ van de afzonderlijke klanken (zoals bij 4.), maar met de overgang van het ene foneem naar het andere. De patiënt heeft grote moeite met de de-innervatie van de voorafgaande klanken en met hun verandering binnen de context van het gehele woord. (De k van kaas, kies, koos wordt, afhankelijk van de volgende klinker, telkens verschillend uitgesproken.) De kinetische structuur van het schrijven is op parallelle wijze aangetast. Spreken en schrijven worden derhalve gekenmerkt door een groot aantal herhalingen (perseveraties), klank (letter) omzettingen en substituties. Karakteristiek voor deze vorm van afasie is een opvallende moeilijkheid bij de overgang van afzonderlijke woorden of woordgroepen binnen de zin, terwijl de combinatie van zinnen tot langere uitingen geheel onmogelijk is. De patiënt spreekt dus meestal in losse woorden (één- of tweewoordszinnen). (Vergelijk de hierboven genoemde telegramstijl.)

6.

Dynamische afasie (lesie in de frontaalkwab, voor of in het gebied van Broca). Dit is een lichtere vorm van 5. De patiënt heeft geen moeite meer met de uitspraak, maar is niet in staat om zelfstandig een wat langere zin te formuleren. De patiënt reageert op vragen met korte, passieve antwoorden, vaak in de vorm van cliché's of echolalisch herhalen. Zijn spontane expressie is ernstig gestoord. Dit komt vooral tot uiting als de patiënt gevraagd wordt iets te vertellen, b.v. een sprookje of een T.V.-programma dat hij de vorige avond gezien heeft. Hij zegt dan niets te kunnen bedenken of hij vervalt in de gebruikelijke cliché's. Dit defect heeft niets te maken met een geheugenstoornis, want de patiënt blijkt de inhoud van het sprookje of T.V.-programma gemakkelijk te kunnen reconstrueren aan de hand van een aantal vragen.

Luria beschouwt dit echter niet als een afzonderlijke psychologische stoornis, omdat hij meent, dat dit gebrek aan spraakinitiatief te wijten is aan een stoornis van de ‘innerlijke taal’, die hij in navolging van Vygotsky (1962) opvat als een stadium dat tussen de gedachte en de expressie van die gedachte inligt. Via de innerlijke taal, die volgens Luria een verkorte, predikatieve structuur bezit, stelt de spreker als het ware een abstract schema samen van wat hij wil gaan zeggen, en een stoornis in dit dynamische proces maakt de formulering van een complexe en/of lange uiting onmogelijk, want hiervoor is altijd een zekere ‘planning’ nodig.

[p. 66]

5.3. Alexie en agrafie

Alexie is de generieke term voor leesstoornissen ten gevolge van centrale lesies, agrafie voor centrale schrijfstoornissen. Lezen en schrijven zijn secundaire vaardigheden berustend op de fundamentele processen van de gesproken taal. Een afasiepatiënt heeft daarom ook altijd moeite met lezen en schrijven. In het algemeen kan men stellen, dat de lees- en schrijfstoornissen parallel lopen met graad en type van. afasie. Patiënten met sensorische afasie hebben alexie plus agrafie. In ernstige gevallen kunnen ze alleen nog maar wat krassen, in minder ernstige maken ze zoveel spellingsfouten en letterverwisselingen dat het geschrevene toch grotendeels onbegrijpelijk is. Patiënten met motorische afasie hebben veel meer moeite met schrijven dan met lezen (het hardop lezen is uiteraard wel ernstig gestoord). Soms zijn de lees- en schrijfstoornissen minder ernstig dan de stoornissen in het spreken en verstaan, maar dit verschil is dan meestal te verklaren door de aanwezigheid van nevenstoornissen in de auditieve waarneming (woorddoofheid) of de articulatie (orale apraxie of disartrie). Meestal zijn de lees- en schrijfstoornissen echter ernstiger, want bij lezen en schrijven zijn een aantal specifieke processen betrokken die bij mondelinge taalgebruik ontbreken. Het schrijven vereist onder meer zeer gedifferentiëerde handbewegingen en een nauwkeurige ruimtelijke organisatie van letters en woorden, afgezien van hercodering van fonemen tot grafemen en spelling; bij het lezen moet men eerst de letters van elkaar onderscheiden (en die lijken vaak erg op elkaar: m-n, b-p-d-q enz.), vervolgens moet men weten voor welke klanken letters en hun combinaties staan en tenslotte moeten die letters (klanken) met elkaar verbonden worden tot woorden. Pas daarna kan men de betekenis van het (geschreven) woord begrijpen.

Bovenstaande beschrijving van het leesproces is uiteraard gesimplificeerd en geldt eigenlijk alleen voor ongeoefende of beginnende lezers. Waar het hier echter om gaat, is dat zowel lezen als schrijven een aantal specifieke vaardigheden vereisen, die al of niet, als gevolg van dezelfde centrale lesie die afasie veroorzaakt, gedisorganiseerd kunnen raken. Hieruit volgt direct, dat er behalve afatische alexie en agrafie ook leesen schrijfstoornissen zijn met weinig of geen stoornissen van de gesproken taal. Als alleen het lezen gestoord maar de visuele herkenning verder in hoofdzaak intact is, spreekt men van zuivere alexie of woordblindheid (ook wel: agnostische alexieagnostische alexie). Soms is vooral de letterherkenning gestoord (letteralexie), soms vooral de globale woordherkenning (verbale

[p. 67]

alexie), waarbij dan een zekere mate van analytisch lezen (via hardop spellen of traceren met de vinger) mogelijk is. Het schrijven is bij deze vorm relatief intact, maar wordt gekenmerkt door een groot aantal omissies, dubbel gespelde letters enz., want de patiënt kan hetgeen hij schrijft natuurlijk niet controleren. Zuivere alexie is vrij zeldzaam, evenals zuivere agrafie, waarvan het bestaan zelfs door velen ontkend wordt. Agrafie zonder afasie zou dan altijd te wijten zijn aan een lichte verlamming of apraxie van de schrijfhand. Veel frequenter is alexie met agrafie. Analytisch lezen is bij deze stoornis niet mogelijk en ook het schrijven is ernstig gestoord: de patiënt kan zich de letters als het ware niet voor de geest halen. Vaak zijn er ook lichte afatische moeilijkheden, vooral woordvindingsmoeilijkheden. Vergeleken met de stoornissen in de gesproken taal wijst de ernst van de lees- en schrijfstoornis echter toch in de richting van een primair perceptueel defect. Over de aard van dit defect is echter nog weinig bekend. (Voor uitgebreidere informatie over alexie en agrafie, zie onder meer Brain, 1965; Luria, 1966; Benson and Geschwind, 1969; Leischner, 1969.)

5.4. Taalstoornissen bij kinderen

Tot dusver hebben wij ons uitsluitend beziggehouden met afasie bij volwassenen, dus met stoornissen in een tevoren verworven en zeer complex uitgegroeid taalsysteem. Bij kinderen ligt dit anders. Men dient hier onderscheid te maken tussen taalontwikkelingsstoornissen, waarbij de moedertaalverwerving ernstig vertraagd is of helemaal niet op gang komt, en ‘kinderafasie’ in eigenlijke zin, waarbij tijdens of na de taalverwerving door hersenletsel taalstoornissen optreden. Die blokkeren dan - eventueel tijdelijk - een weliswaar nog in ontwikkeling verkerend, maar toch ook reeds (ten dele) voltooid taalsysteem. Beide syndromen van afwijkend taalgedrag zijn, mede ten gevolge van een geheel verschillende neurologische achtergrond, geheel verschillend en vereisen een totaal andere therapeutisch benadering. Ook over dit onderdeel van de taalpathologie heerst in de literatuur veel verschil van mening. Er zijn auteurs die het bovengenoemde onderscheid niet maken (Agranowitz en McKeown, 1964; Berry en Eisenson, 1962), anderen maken zelfs geen principieel onderscheid tussen afasie bij volwassenen en bij kinderen (Myklebust, 1957).

De diagnose van kinderen met taalontwikkelingsstoornissen is vaak heel moeilijk te stellen. De oorzaak van de vertraagde taalverwerving kan onder meer zijn gehoorverlies, hersenbeschadiging (geboortetrauma),

[p. 68]

mentale retardatie, maar ook psychologische factoren (emotioneel labiel, ongunstige sociale omgeving), en tenslotte combinaties van dit alles. Men zal vaak pas na grondig onderzoek en langdurige observatie een sterk individueel gericht, therapeutisch programma voor deze kinderen kunnen opstellen, waarbij taaltherapeuten en kinderpsychologen nauw moeten samenwerken. Wat de taaltherapie zelf aangaat, moeten we hier volstaan met de opmerking dat deze zo veel mogelijk aansluit bij het normale taalverwervingsproces: men probeert het kind, in een aan zijn specifieke mogelijkheden en behoeften aangepast tempo, de verschillende fases van de normale kindertaal te laten doorlópen.

Belopen afasie bij kinderen is veelal het gevolg van (verkeers) ongelukken die tot hersenletsel leidden, soms ook van hersenziekte. De prognose is bij deze kinderen in het algemeen gunstiger dan bij volwassenen, omdat de jonge hersenen nog een grotere plasticiteit bezitten waardoor intacte delen de functies van beschadigde delen min of meer kunnen overnemen. De puberteit schijnt de grens te zijn waarna totaal herstel van afasie steeds zeldzamer wordt, terwijl het jonge kind dikwijls in verrassend snel tempo geneest (Lenneberg 1967).

5.5. Revalidatie van afasie patiënten

Vrijwel iedereen is het er over eens dat het geven van taaltherapie zinvol is voor het herstel van afasie. Het direct effect daarvan op het herstel is echter moeilijk af te grenzen van andere factoren, met name het spontane neurologische herstel (Vignolo, 1964; Darley, 1970). In Nederland wordt deze taaltherapie gegeven door logopedisten die in hun opleiding echter weinig over afasie te horen krijgen, zodat zij hun deskundigheid goeddeels uit de practijk moeten opbouwen. In deze situatie begint verandering te komen: er wordt binnen de opleiding meer aandacht aan taal- naast spraakstoornissen geschonken en af en toe zijn er nascholingscursussen over afasie.

De therapie gaat enerzijds uit van algemene leertheorieën, anderzijds van gegevens uit kindertaalonderzoek. Het is nog niet exact bekend hoe het leervermogen werkt; wel staat vast dat leerprocessen het meest effectief verlopen als ze voldoende versterkt (‘reinforced’) worden en wanneer leersituatie en leerstof het persoonlijk belang direct treffen. Jakobson (1942) stelde dat het afbraakproces bij afasie omgekeerd verloopt aan het aanvankelijk taalleren van jonge kinderen, maar deze parallel bleek te simplistisch. Men kan derhalve niet stellen dat een afaticus zijn taal weer terug zou krijgen zoals een kind die verwerft;

[p. 69]

daar is immers sprake van een nieuw aanleren van woorden en grammaticaregels, terwijl het probleem van een afaticus is, het opnieuw ontsluiten van zijn (gedeeltelijk nog bestaande) competence, om zo de performance te herstellen; zeker niet het voor het eerst ontwikkelen en opbouwen van de totale competence en performance in een geleidelijk harmonisch proces. Toch blijft vergelijking met de kinderlijke taalverwerving zinvol, inzoverre het mogelijk is dat de voor kinderen geldende moeilijkheidshiërarchieën in de linguïstische en psycholinguïstische competence (fonologische, semantische en syntactische constructies, verwerkings- en gebruiksstrategieën) ook voor afatici gelden. Als dit zou blijken, dan zou men voorspellingen kunnen doen over het verloop van het herstel, en richtlijnen voor de therapie op kunnen stellen. Aanwijzingen hiervoor liggen al ter beschikking in experimenten bijvoorbeeld van Parisi en Pizzamiglio (1970) en Goodglass e.a. (1970), maar nader psycholinguïstisch onderzoek op dit punt is vereist.

Duidelijk is in elk geval dat de prognose het gunstigst is, als de competence redelijk intact blijkt en de meeste stoornissen liggen op het gebied van articulatie en van woordvinding, met symptomen als parafasieën en jargon; de prognose is slecht voor patiënten met ernstige competencestoornissen, blijkend uit grote begrijpmoeilijkheden en/of weinig productieve taal. De meeste afasie-therapieën zijn beter psychologisch en psychotherapeutisch dan psycholinguïstisch gefundeerd; dit vindt zijn oorzaak in het pas recent op gang komen van relevant onderzoek.

De laatste tijd wordt ook nog veelbelovend werk gedaan met geprogrammeerde instructie (Sarnod en Sands, 1967; Darley, 1970). Men werkt dan met de uit de psychologie en het vreemde talen-onderwijs bekende princiepen van operante conditionering, en biedt de patiënt een systematisch, stap voor stap gecontroleerd lesprogramma, gebaseerd op linguïstische inzichten, vooral wat betreft de moeilijkheidsopbouw van woorden - op basis van gebruiksfrequentie - en van grammaticale constructies - op basis van lengte en structurele complexiteit. Deze methode lijkt veel mogelijkheden te bieden, maar zij wordt nog te kort gebruikt om een definitieve evaluatie mogelijk te maken. In Nederland is er onderzoek mee gedaan aan de Universiteit van Groningen; dit is nog in het experimentele stadium. Elders in Nederland gebruikt men tot nu toe in hoofdzaak therapieën volgens Schuell (1964) of Luria (1969).

[p. 70]

5.6. Recent psycholinguïstisch onderzoek

In het midden van de jaren '50 begon de invloed van de linguïstiek zich op de afasiestudie te laten gelden. Roman Jakobson (1956, 1964) onderscheidde twee typen afasie vanuit het onderscheid tussen twee fundamentele linguïstische processen, combinatie en selectie. Combinatie (de syntagmatische as van De Saussure) is het combineren van linguïstische constituenten tot constructies van een hoger niveau: fonemen tot woorden, woorden tot woordgroepen, woordgroepen tot zinnen; selectie (de paradigmatische as van De Saussure) is het kiezen uit een reeks van voor elkaar substitueerbare constituenten die dezelfde klasse en/of functie hebben. Bij afasie is ofwel in hoofdzaak de combinatie ofwel de selectie gestoord. Dit levert twee polair tegenover elkaar staande typen, die Jakobson met de tweedeling motorisch-sensorisch identificeert. De combinatie is gestoord bij motorische, de selectie bij sensorische afasie, want combinatie is het karakteristieke van expressief taalgebruik (coderen) en selectie van receptief taalgebruik (decoderen). De spreker begint namelijk met het kiezen van de constituenten, die hij vervolgens met elkaar tot een groter geheel moet combineren (van analyse naar synthese). De hoorder wordt eerst met het grotere geheel geconfronteerd, waarin hij dan vervolgens de afzonderlijke constituenten moet ontdekken (van synthese naar analyse). Bij afasie is nu juist die tweede fase aangetast, terwijl de eerste relatief intact blijft (relatief, want stoornissen in het taalbegrip verstoren ook de taalexpressie, terwijl ook het omgekeerde - zij het in mindere mate - het geval is). Patiënten met motorische afasie hebben dus moeite met de taalproductie door een onvermogen tot combineren (contextuele integratie), hetgeen zich op verschillende linguïstische niveaus kan manifesteren: bij de vorming van foneemgroepen of woorden, morfologische suffigering, syntactische afhankelijkheden en verbanden enz.; hun taalbegrip is echter relatief intact, ook wat de hier genoemde aspecten betreft. Patiënten met sensorische afasie hebben niet alleen moeite met het taalbegrip, maar hun selectiestoornis manifesteert zich ook in de expressie in de vorm van foneem- en woordsubstituties en/of een grote armoede aan lexicale woorden, met name substantiva. De syntactische structuur, die op combinatie berust, blijft dus grotendeels behouden, maar de correcte vulling van die structuur met lexicale items ontbreekt. Een der implicaties van deze theorie is volgens Jakobson, dat woordsubstituties en -associaties bij motorische afasie een metaforisch aspect hebben (licht wordt vuur,

[p. 71]

koe wordt paard), terwijl ze bij sensorische afasie een metonymisch karakter dragen (rook wordt pijp, koe wordt melk), omdat metonymie gebaseerd is op combinatie (contigue relaties) en metaforiek op selectie (op grond van overeenkomst). In een latere studie (Jakobson, 1964) werkte hij zijn theorie uit tot een linguïstische typologie van de zes afasietypen van Luria. Hiervoor zij naar elders verwezen (Tervoort e.a., 1972).

De nieuwere psycholinguïstische studies over afasie hebben òf nog een hypothetisch karakter (Weigl and Bierwisch, 1970; Green, 1970) òf hebben slechts op één of twee patiënten betrekking (Green, 1969; Schuell e.a., 1969) òf toetsen slechts een zeer klein onderdeel van de grammatica (Goodglass, 1966 over enkele semantische factoren, Goodglass, 1968 over enkele prosodische aspecten en Goodglass, 1970 over enkele voorzetsels). Liever dan een noodzakelijkerwijs willekeurige keuze uit deze buitenlandse literatuur, beperken we ons hier tot een kort overzicht van wat er in Nederland gedaan is en wordt. Het aantal studies is zeer gering, vooral wat de psycholinguïstiek betreft. Gravestein (1967) onderzocht in een experimenteel-psychologische studie de relatie tussen afasie, apraxie en intelligentie, en vond dat taaldefecten zowel onafhankelijk zijn van handelingssoornissen (apraxie) als van (nonverbale) intelligentie, maar dat afasiepatiënten met handelingsstoornissen wel lagere intelligentiescores behaalden. Hierbij moet wel opgemerkt worden dat hij zich bij het onderzoek naar het taalvermogen van de patiënten uitsluitend baseerde op losse woorden en de fonologie en syntaxis buiten beschouwing liet, en dat hij geen onderscheid maakte tussen verschillende afasietypen. Deelman maakte met een werkgroep psychologiestudenten aan de Universiteit van Groningen een inventarisatie van de in Nederland gebruikte behandelingsmethoden, en gaf in 1971 een breder en meer theoretisch georiënteerd overzicht van de therapeutische mogelijkheden. Zijn voornaamste conclusies waren, dat de afasietherapie in Nederland nog veel te wensen overlaat en dat met name een systematische evaluatie van de resultaten van taaltherapie gewenst zou zijn.

Het afasieonderzoek kreeg in 1969 echter een nieuwe stimulans door het oprichten van de Stichting Afasie Nederland. Eén van de activiteiten van deze Stichting was juist het opzetten van een onderzoek naar het herstelverloop en de resultaten van de behandeling van afatici. Hiertoe werd door een team van psychologen en linguïsten een vervolgonderzoek opgezet, waarvoor een testbatterij in ontwikkeling is die over een periode van ongeveer twee jaar vier keer bij een groot aantal afasiepatiënten

[p. 72]

in verschillende behandelingscentra in Nederland zal worden afgenomen. Naast een neurologisch en psychosociaal onderzoek en een nonverbale intelligentietest, bestaat deze batterij uit een reeks taaltesten, o.a. voor spontaan taalgebruik, fonologisch discriminatievermogen, objecten en afbeeldingen benoemen en aanwijzen (dus woordvinding en woordbetekenisherkenning), woordassocatie, het naspreken en het onthouden van woorden, en een morfosyntactische taalbegripstest.

Nog een enkel woord over dit laatste onderdeel, dat aan het Instituut voor Algemene Taalwetenschap van de Universiteit van Amsterdam ontwikkeld is. Het onderzoek naar receptief taalgebruik is in het algemeen van bijzonder groot belang, omdat het taalbegrip een directere weerspiegeling is van het taalvermogen, de competence, dan het expressieve taalgebruik, waarbij veel meer storende (performance) factoren een rol pelen. Passief begrip is altijd uitgebreider dan en vooruit op actief gebruik, zowel bij taalverwerving als bij gebruik van moedertaal en vreemde talen. Dit geldt zowel voor de lengte en syntactische complexiteit van uitingen, als voor de grootte der woordenschat. Ook afasiepatiënten blijken meer te begrijpen dan uit hun productieve taalgebruik te verwachten zou zijn, uiteraard afgezien van andere storende factoren.

Wil men de competence van afasiepatiënten onderzoeken, dan is dus toetsing van de receptieve vermogens, en met name van het begrip voor gesproken taal, daartoe de geëigende weg. Dit onderzoek is bovendien van belang voor de therapie, want taalexpressie vóóronderstelt taalbegrip. Deze test is ook theoretisch van belang, omdat men via een analyse van de resultaten en correlatie hiervan met andere uitkomsten uit de testbatterij, niet alleen informatie kan krijgen over de graad en de aard van afasie, maar ook over het al of niet bestaan van verschillende afasietypen.

In de meest afasietesten wordt taalbegrip echter relatief oppervlakkig onderzocht, lexicaal en fonologisch gericht onderzoek tot op zekere hoogte uitgezonderd. Men komt meestal niet verder dan een globale differentiatie in ‘goed’, ‘matig’ en ‘slecht’, terwijl een kwalitatieve analyse, zoals die wel op het expressieve taalgebruik wordt uitgevoerd, ontbreekt. Uit de uiteenzetting van paragraaf 3 kan duidelijk zijn, dat de linguïstische en ook psycholinguïstische competence met name een beheersing van het semantisch-syntactisch niveau impliceert. Luria (1966) onderscheidt zelfs een aparte receptieve syntactische afasie, die hij semantische afasie noemt, waarbij de patiënt specifiek op dat niveau

[p. 73]

moeilijkheden heeft. Volgens Jakobson, die de indeling van Luria linguïstisch fundeerde, is dit type een lichtere vorm van sensorische afasie, waarbij men dus dezelfde moeilijkheden kan verwachten, die echter door de aanwezigheid van andere stoornissen (bijvoorbeeld in het ‘fonologisch gehoor’) veelal niet manifest zullen worden.

Shewan en Canter (1971) hebben aangetoond, dat van de drie variabelen woordfrekwentie, zinslengte en syntaxis de laatste voor afatici verreweg de belangrijkste is bij het begrijpen van zinnen. De drie door hen onderzochte groepen afasiepatiënten (motorische, sensorische en amnestische afasie) vertoonden wel kwantitatieve, maar geen kwalitatieve verschillen: de moeilijkheidsvolgorde was voor alle drie de groepen hetzelfde. Van het zeer grote terrein der syntaxis onderzochten zij echter alleen de negatie- en passieftransformatie, en hun bevindingen kunnen niet zonder meer gegeneraliseerd worden tot andere aspecten van de syntaxis.

Bij een onderzoek van Goodglass e.a. (1970) werd daarentegen wel een duidelijke relatie gevonden tussen het type afasie en het syntactisch begrijpen. Ook hier werd slechts een klein onderdeel van de syntaxis onderzocht, namelijk voorzetsels van plaats en richting en voorzetsels in vaste verbindingen, die de patiënt op grammaticaliteit moest beoordelen (I want you home on time versus I want you home to time).

Beide experimenten, die dus ieder tot een tegenovergestelde conclusie komen, hebben bovendien het nadeel dat zij slechts met zeer kleine groepen patiënten werden uitgevoerd. Wat dus nodig is, is zowel een groter aantal patiënten als de toetsing van een groter aantal syntactische onderscheidingen. Aan beide voorwaarden wordt voldaan in de bovengenoemde morfosyntactische begripstest. Dankzij het feit dat deze test een subtoets van een uitvoeriger testbatterij vormt, is het bovendien mogelijk de voor bepaalde afatici gevonden moeilijkheidshiërarchie van verschillende morfosyntactische aspecten te vergelijken met hun scores op andere subtests, bijvoorbeeld de structuur van hun productieve taal.

Als vooronderzoek is de in paragraaf 4 genoemde passieve zinnentest afgenomen op een groep van 35 afasiepatiënten (Wagenaar-Prins, 1972). De scores waren gemiddeld resp. 66% A-, 15% B-, 5% C-, 8% D- en 6% E-keuzes. Deze uitkomst loopt dus parallel, zij het minder significant, aan die welke bij het onderzoek bij dove kinderen gevonden werd. Bij het testen bleek onder meer, dat de lengte van de zinnen, de frequentie van sommige woorden en vooral het aantal alternatieve keuzemogelijkheden een storende invloed hadden. Daarom werden deze fac-

[p. 74]

toren in de morfosyntactische test zoveel mogelijk onder controle gehouden: de zinnen daarin zijn kort, bestaan uit frekwent voorkomende (eenvoudige) woorden en bevatten per zin maar één linguïstisch probleem. Het aantal keuzemogelijkheden is beperkt tot twee.

Ondanks genoemde storende factoren kan men uit de uitkomsten van het passieve zinnen-experiment, namelijk een significant groot aantal B-keuzes, toch afleiden, dat de hoofdmoeilijkheid van de passieve zin ook bij afatici ligt in het niet samenvallen van het logisch en grammaticaal subject en object, en dus in het niet (meer) beheersen van de in paragraaf 4 beschreven zinsverwerkingsstrategie. Andere soortgelijke strategieën zouden analoge moeilijkheden kunnen opleveren: de subtest wil dit toetsen met vragen als Ik drink altijd koffie nadat ik gegeten heb - wat doe ik eerst?, Jan gaf het boek aan Piet - wie kreeg het?, Jan is groter dan Piet - wie is de kleinste? De hypothese is dan ook dat dit soort linguïstische constructies psycholinguïstische verwerkingsmoeilijkheden zal opleveren. De grote vraag hierbij is of deze moeilijkheden karakteristiek zijn voor afatici in het algemeen, of dat patiënten met een bepaald type afasie hier relatief meer moeite mee zullen hebben dan anderen. De differentiatie in verschillende typen afasie beschouwen wij overigens als één der belangrijkste doelstellingen van het onderzoek.

Aangezien het onderzoek nog in een beginstadium verkeert, heeft het weinig zin achtergronden, opzet en doelstellingen van deze test uitvoerig te behandelen. We eindigen deze paragraaf daarom met een korte behandeling van de voornaamste punten.

Het gebied van de linguïstische analyse is enorm groot en een selectie van een relatief beperkt aantal aspecten was daarom onvermijdelijk. We hebben ons hierbij door twee principes laten leiden. Ten eerste hebben we aspecten opgenomen die in de afasieliteratuur als belangrijk naar voren komen voor toetsing van de psycholinguïstische competence. Hiertoe behoren gebruik en verwerking van de negatie- en passieftransformatie (Shewan-Canter, 1971; Parisi-Pizzamiglio, 1970), comparatief-constructies (Luria, 1966) en verschillende voorzetselconstructies (Luria, 1966; Parisi-Pizzamiglio, 1970; Goodglass, 1970). Ten tweede hebben wij een keuze gemaakt uit die syntactische aspecten, die in de moderne linguïstische theorie dominant aandacht krijgen en tevens uitgangspunten voor psycholinguïstisch onderzoek vormen. Dit zijn met name vragen rond grammaticaliteit, homonymie en de verhouding tussen oppervlaktestructuur en dieptestructuur. De test zelf bestaat (voorlopig) uit vier onderdelen. Welke van de getoetste morfosyntactische onder-

[p. 75]

scheidingen zullen differentiëren valt nog niet afdoende te voorspellen en het is derhalve mogelijk dat in de definitieve versie van de test een aantal aspecten zal wegvallen.

In deel 1 krijgt de patiënt een zin te horen en moet hij uit twee plaatjes dat plaatje kiezen dat bij de zin hoort. Op deze manier worden onder andere het persoonlijk en bezittelijk voornaamwoord, tijdsonderscheidingen en voorzetselconstructies gemeten. Een enkel voorbeeld: de patiënt hoort de zin het meisje heeft geslapen en moet kiezen uit een plaatje van een slapend en één van een net ontwaakt meisje. De plaatjes zijn zoveel mogelijk in alle behalve het onderzochte aspect hetzelfde gehouden.

In deel 2 krijgt de patiënt één zin, eveneens auditief, aangeboden met vier plaatjes, waarvan er twee goed kunnen zijn. Op deze manier hopen wij onder andere het begrip voor lexicale en syntactische dubbelzinnigheden te toetsen. Syntactische homonymie is, zoals wellicht bekend, één van de belangrijkste argumenten voor het bestaan van dieptestructuren. Zo heeft de zin Zij slaat de man met de stok één oppervlaktestructuur, maar twee dieptestructuren en dus ook twee interpretatiemogelijkheden, n.l. Zij slaat de man die een stok heeft en Zij slaat de man en doet dat met een stok. Behalve twee plaatjes, waarop deze situaties staan afgebeeld, krijgt de patiënt twee foute plaatjes, die weer in slechts één aspect van de goede verschillen: op het ene geeft de vrouw de man een oorveeg, op het andere slaat hij háár. In dit deel komen behalve homonieme zinnen ook dubbele plaatsbepalingen voor (Luria, 1966), bijvoorbeeld De bij vliegt boven de bloem en onder het blad.

In deel 3 en 4 worden geen plaatjes aangeboden. In deel 3 moet de patiënt van een aantal korte zinnetjes zeggen of ze goed of fout zijn. De foute zinnen zijn telkens ongrammaticaal, om verschillende redenen. Enkele voorbeelden: Hij komt in tijd thuis, Jij vergist me, Hij gisteren liep op straat. In de reeks zinnen zijn ook de grammaticale pendanten opgenomen, dus Hij komt op tijd thuis, Jij vergist je en Gisteren liep hij op straat.

Het begrip grammaticaliteit is één der fundamenten der moderne linguïstische theorie, die immers tot doel heeft alle grammaticale, of welgevormde, zinnen van een taal te beschrijven, en geen enkele ongrammaticale (niet welgevormde) zin. De beslissing of een zin al of niet welgevormd is, is voornamelijk afhankelijk van het intuïtieve oordeel van een taalgebruiker, en het vermogen om zinnen op grammaticaliteit te beoordelen is derhalve één der belangrijkste aspecten van zijn com-

[p. 76]

petence. Deel 3 van deze test is dus een eerste aanzet om vast te stellen in hoeverre en ten aanzien van welke morfosyntactische aspecten dit vermogen bij afasie bewaard blijft.

In deel 4 tenslotte wordt door middel van eenvoudige vragen onder andere het begrip voor het impliciet subject en omkeerbare relaties als geven-krijgen en groter-kleiner getoetst. Een impliciet subject is een constituent die wel in de dieptestructuur, maar niet in de oppervlaktestructuur van de zin aanwezig is. Zo is Jan in de zin Jan belooft Piet een brief te posten zowel het subject van de eerste (Jan belooft iets aan Piet) als van de tweede onderliggende ‘zin’ (Jan post de brief). In de zin Jan vraagt Piet de brief te posten is Piet echter het indirect object in de eerste, en het subject in de tweede onderliggende ‘zin’. Voor een normale taalgebruiker is het in beide gevallen zonder meer duidelijk ‘wie de brief gaat posten’, maar de vraag is of dit voor een afaticus ook zo is.

Het geheel samenvattend kunnen we zeggen dat het terrein der afasiologie uitermate gecompliceerd is en een multidisciplinaire aanpak vereist van specialisten op uiteenlopende gebieden. Voor elk van hen is een eerste vereiste, zich met het vraagstuk volkomen vertrouwd te maken om binnen een multidisciplinair team te kunnen functioneren. Het tweede vereiste is, dat elk de specifieke bijdrage van zijn eigen vak tracht te verwezenlijken. Dat de psycholinguïstiek zoals zij van de linguïstische theorie uitgaat deze taak pas zeer onlangs op zich heeft genomen, en hoe zij die ten uitvoer wil leggen, is naar wij hopen in grote lijnen uit het bovenstaande naar voren gekomen.

Bibliografie

A. Agranowitz & M.R. McKeown, Aphasia handbook for adults and children. Charles C. Thomas, Springfield, III., 1964.

E. Bay, ‘Principles of classification and their influence on our concepts of aphasia’. In A.V.S. de Reuck & M. O'Connor (eds.), Disorders of language. Churchill, London, 1964.

D.F. Benson, ‘Fluency in aphasia: correlation with radioactive scan localization’. In: Cortex 3, 1967, pp. 373-393.

D.F. Benson & N. Geschwind, ‘The alexias’. In: P.J. Vinken & G.W. Bruyn (eds.), Handbook of clinical neurology, Vol. 4: Disorders of speech, perception and symbolic behavior. North-Holland Publishing Company, Amsterdam, 1969, Chapter 7, pp. 112-140.

[p. 77]

M.F. Berry & J. Eisenson, Speech disorders. Principles and practices of therapy. Peter Owen Limited, London, 1962.

Lord W.R. Brain, Speech disorders. Aphasia, apraxia and agnosia. Butterworths, London, 1965^2.

P. Broca, ‘Remarques sur le siège de la faculté du langage articulé suivies d'une observation d'aphémie (perte de la parole)’. In: Bulletin de la Société d'Antropologie 6, 1861, pp. 330-357. (Dit artikel is herdrukt in de bundel: H. Hécaen & J. Dubois, La naissance de la neuropsychologie du langage: 1825-1865. (Textes et documents). Flammarion, Paris, 1969, pp. 61-89.)

F.L. Darley, ‘Effect of language rehabilitation’. Presentatie 8 in: A.L. Benton ed.), Behavioral change in cerebrovascular disease. Harper & Row, New York, 1970, pp. 51-71.

B.G. Deelman, ‘Kanttekeningen bij de behandeling van afasie’. In: Nederlands Tijdschrift voor de Psychologie 20.10.1970, pp. 637-649.

N. Geschwind, ‘Anatomy and the higher functions of the brain’. In: R.S. Cohen & M.W. Wartofsky (eds.), Boston studies in the philosophy of science, Vol. IV. Reidel Publishing Company, Dordrecht, 1969, pp. 98-136.

N. Geschwind, ‘The organization of language and the brain’. In: Science Vol. 170, 1970, pp. 940-944.

K. Goldstein, Language and language disturbances. Grune & Stratton, New York, 1948.

H. Goodglass, ‘Studies on the grammar of aphasics’. In: S. Rosenberg & J.H. Koplin (eds.), Development in applied psycholinguistics research. The Mac-Millan Company, New York-London, 1968, pp. 177-208.

H. Goodglass, B. Klein, P. Carey & K. Jones, ‘Specific semantic word categories in aphasia’. In: Cortex 2, 1966, pp. 74-89.

H. Goodglass, J. Berko Gleason & M.R. Hyde, ‘Some dimensions of auditory language comprehension in aphasia’. In: Journal of Speech and Hearing Research 13.3.1970, pp. 595-607.

A. Gravestein, Verbale en nonverbale stoornissen bij afasie ten gevolge van cerebrovasculaire aandoeningen. Swets & Zeitlinger, Amsterdam, 1967.

E. Green, ‘Phonological and grammatical aspects of jargon in an aphasic patient: a case study’. In: Language and Speech 12.2.1969, pp. 103-118.

E. Green, ‘On the contribution of studies in aphasia to psycholinguistics’. In: Cortex 6, 1970, pp. 216-235.

F. Grewel, ‘The linguistic and semiotic approach’. In: Proceedings of the VIIth International Congress on Neurology, Vol. I. Rome, 1961, pp. 657-710.

H. Head, Aphasia and kindred disorders of speech. Cambridge University Press, London, 1926.

R. Jakobson, Kindersprache, Aphasie und allgemeine Lautgesetze. Uppsala, 1942 (University Proceedings) = Child language, aphasia and phonological universals. Mouton. The Hague, 1968.

R. Jakobson, ‘Two aspects of language and two types of aphasic disturbances’. In: R. Jakobson & M. Halle, Fundamentals of language. Mouton, The Hague, 1956, pp. 53-82.

R. Jakobson, ‘Towards a linguistic typology of aphasic impairments’. In: A.V.S. de Reuck & M. O'Connor (eds.), Disorders of language. Churchill, London, 1964.

A. Leischner, ‘The agraphias’. In: P.J. Vinken & G.W. Bruyn (eds.), Handbook of clinical neurology, Vol. 4: Disorders of speech, perception and symbolic behavior. North-Holland Publishing Company, Amsterdam, 1969,

[p. 78]

chapter 8, pp. 141-180.

E.H. Lenneberg, Biological foundations of language. Wiley & Sons, New York-Sydney, 1967.

A.R. Luria, Higher cortical functions in man. Tavistock Publications, London, 1966. (Prefaces to the English edition by H.L. Teuber & K.H. Pribham. Translated by B. Haigh. Oorspronkelijke Russische tekst: Moscow University Press, 1962.)

A.R. Luria, V.L. Naydin, L.S. Tsvetkova & E.N. Vinarskaya, ‘Restoration of higher cortical function following local brain damage’. In: P.J. Vinken & G.W. Bruyn (eds.), Handbook of clinical neurology, volume 3: Disorders of higher nervous activity. North-Holland Publishing Company, Amsterdam, 1969, chapter 21, pp. 368-433.

P. Marie, ‘Révision de la question de l'aphasie: la troisième circonvolution gauche ne joue aucun rôle spécial dans la fonction du langage’. In: Semaine médical (Paris) 21, 1906, pp. 241-247.

H.R. Myklebust, ‘Aphasia in children. Language development and language pathology’. In: L.E. Travis (ed.), Handbook of speech pathology. Peter Owen, London, 1959.

D. Parisi & L. Pizzamiglio, ‘Syntactic comprehension in aphasia’. In: Cortex 6, 1970, pp. 204-215.

M.P. Sarno & E. Sands, ‘A new approach to the study and treatment of the aphasic patient with severe verbal impairment’. In: Arch. Phys. Med. 48, 1967, pp. 689 e.v.

H.M. Schuell, J.J. Jenkins & E. Jiménez-Pabón, Aphasia in adults. Diagnosis, prognosis and treatment. Harper & Row, New York etc., 1964.

H. Schuell, J.J. Jenkins & L. Landis, ‘Relationship between auditory comprehension and word frequency in aphasia’. In: Journal of Speech and Hearing Research 4, 1961, pp. 30-36.

H. Schuell, R. Shaw & W. Brewer, ‘A psycholinguistic approach to study of the language deficit in aphasia’. In: Journal of Speech and Hearing Research 12.4.1969, pp. 794-806.

C.M. Shewan & G.J. Canter, ‘Effects of vocabulary, syntax, and sentence length on auditory comprehension in aphasic patients’. In: Cortex 7, 1971, pp. 209-226.

R. Tissot, Neuropsychopathology de l'aphasie. Masson, Paris, 1966.

L.A. Vignolo, ‘Evolution of aphasia and language rehabilitation: a retrospective exploratory study’. In: Cortex 1, 1964, pp. 344-367.

L.S. Vygotsky, Thought and language. The MIT-Press, Cambridge, Mass., 1962.

E. Weigl & M. Bierwisch, ‘Neuropsychology and linguistics: topics of common research’. In: Foundation of language 6, 1970, pp. 1-18.

Erin Wagenaar en R.S. Prins, ‘Het begrip voor passieve zinnen bij afatische patiënten’. In: Logopedie en Foniatrie 44, 1972, pp. 85-94.

C. Wernicke, Der aphasische Symptomencomplex. Eine psychologische Studie auf anatomischer Basis. Cohn & Weigert, Breslau, 1874. (Engelse vertaling in: R.S. Cohen & M.W. Wartofsky (eds.), Boston studies in the philosophy of science, Vol. IV. Reidel Publishing Company, Dordrecht, 1969, pp. 34-97.)

O.L. Zangwill, Cerebral dominance and its relation to psychological function. Charles C. Thomas, Springfield, III., 1960.

O.L. Zangwill, ‘Intellectual status in aphasia’. In: P.J. Vinken & G.W. Bruyn (eds.), Handbook of clinical neurology, Vol. 4: Disorders of speech, perception and symbolic behavior. North-Holland Publishing Company, Amsterdam, chapter 6, pp. 105-111.