Afschrift
Verzoek tot uitvaardiging van een rechterlijk bevel tot betaling. ............19....
Geeft eerbiedig te kennen ...................................
van beroep ................................................
wonende/gevestigd te ......................................
te dezer zake woonplaats kiezende te ........................
dat hij/zij van ..............................................
van beroep ...............................................
wonende/gevestigd te .....................................
opeisbaar te vorderen heeft een bedrag van ƒ..................
terzake van door requestrant aan requestreerde verkochte en geleverde goederen en door gerequestreerde van requestrant gekochte en ontvangen goederen op of omstreeks ........................................19......
..........................................................
dat van genoemd bedrag, ondanks minnelijke aanmaning geen betaling is te verkrijgen: Weshalve hij/zij U E.A. verzoekt tegen ....................................................
..........................................................
voornoemd een rechterlijk bevel tot betaling uit te vaardigen voor een bedrag van .......................................
(zegge) ƒ.............. en voor de kosten, waaronder ƒ...... voor griffierecht, met de rente hierover naar ........% 's jaars sedert ........................ 19.... tot aan de voldoening alsmede incassoprovisie en alle buitengerechtelijke kosten.
De E.A. Heer Kantonrechter
Ondertekening:
te ........................................
Indien bij het aangaan der overeenkomst geen rentevergoeding is bedongen of onder de leveringsvoorwaarden is opgenomen, kan slechts de wettelijke rente worden gevorderd. Deze bedraagt 5 % per jaar van de dag van indiening van het verzoekschrift af.
__________________________________________________________
Afschrift voor gelijkluidend gewaarmerkt door mij, Griffier van het Kantongerecht,
te ........................................
__________________________________________________________
Afschrift aan de schuldenaar(ares) verzonden op ........ 19...
De Griffier van het Kantongerecht