Logo DBNL
Zorg en de staat (1989)

Zorg en de staat

(1989)–Abram de Swaan–rechtenstatus Auteursrechtelijk beschermd

Welzijn, onderwijs en gezondheidszorg in Europa en de Verenigde Staten in de nieuwe tijd


Vorige Volgende

4 Het ontstaan van het ‘aderlijk-slagaderlijk stelsel’

In de tweede helft van de negentiende eeuw nam het aantal medische en correctionele instituties toe, het lagere-schoolstelsel werd sterk uitgebreid, en er ontstond een keten van dienstverlenende netwerken: voor openbaar vervoer, gasvoorziening, en enige tijd later ook voor elektriciteit en telefoon. In deze context zijn vooral waterleiding en riolering van belang. De stedelijke sanitaire netwerken vormen een bijzonder hoofdstuk in de sociogenese van de verzorgingsstaat: in de loop van een jaar of vijftig kwam in alle grote steden een uiterst kostbaar en ook zeer effectief stelsel tot stand, aanvankelijk op particuliere en vrijwillige grondslag, maar uiteindelijk als een dwingend arrangement onder openbaar beheer.

In de eerste helft van de negentiende eeuw waren door de bevolkingsgroei de hygiënische omstandigheden in de steden nog verslechterd:

De primitieve rioleringsstelsels die in voorgaande eeuwen al slecht hadden gefunctioneerd, raakten onder druk van de sterk groeiende bevolking in de industriesteden volkomen in het ongerede... maar wat vanwege het gevaar van besmettelijke ziekte nog erger was, dit leidde weer tot een verdere vervuiling van de bronnen waarop de steden voor hun drinkwater waren aangewezen.47

De tastende pogingen om deze misstanden te verhelpen resulteerden ten langen leste in een openbaar waterleiding- en rioleringnet door de hele stad. Met de kwantitatieve en kwalitatieve verbetering van de voedseltoevoer was de verbetering van de hygiëne de hoofdoorzaak van de drastische verandering in het sterftecijfer toentertijd, althans volgens McKeown48.

De massale epidemieën waren in het denken van die dagen de concrete uitdrukking van de stedelijke interdependentie, en de sanering van het stedelijk milieu was de meest grootscheepse en aanhoudende poging om de externe effecten van besmetting te beheersen door gemeenschappelijke en collectieve maatregelen. Zoals al eerder is opgemerkt, werd alom aangenomen dat besmettelijke ziekten armen en zedeloze mensen erger troffen dan ‘nette en fatsoenlijke lieden’. Maar toch voelden ook de meest aanzienlijke en bemiddelde stadsbewoners zich niet veilig. En bovendien wekten de epidemieën grote opschudding: de paniek sloeg overal toe, mensen vluchtten en masse de stad uit, reizigers en handelswaar uit besmet gebied werden in quarantaine gehouden, terwijl handel en industrie tot stilstand dreigden te komen. De smerigste krotten en logementen werden uitgemest of zelfs geëvacueerd, de straten werden geveegd en schoongespoeld in een grandioze noodcampagne die, zodra het gevaar geweken

leek, weer even plotseling werd opgegeven. Maar ook wanneer de leden van de gevestigde klasse niet voor hun leven vreesden - en de meesten bleven toch bezorgd - hadden ze alle reden, op menselijk en zakelijk vlak, om de verschijning van besmettelijke ziekten te duchten.

Over de verbreiding van ziekten, en vooral van de cholera, deed een aantal, onderling strijdige, ideeën opgeld. In het vroeg-negentiende-eeuwse denken overheerste een algemene notie van vuil en smerig leven, waarin microbiologische categorieën nog niet scherp onderscheiden werden van morele. De meeste mensen vermoedden vagelijk dat armoede en vervuiling op een of andere manier samenhingen met ongezondheid en besmetting. Vooral door die vermoede gevolgen voor de stedelijke volksgezondheid werden de levensomstandigheden en gewoonten van de armen het onderwerp van moreel vertoog, politiek debat en wetenschappelijk onderzoek. En in de algemeen gangbare opvattingen over ziekte kwam het gevaar niet zozeer van een afzonderlijke kiemendrager die geïdentificeerd, geïsoleerd of behandeld zou kunnen worden, maar van een vage, algemene onreinheid en zedeloosheid onder armen, immigranten en vreemdelingen. Het probleem van de stedelijke volksgezondheid was dus aanvankelijk onverbrekelijk verbonden met het spookbeeld van de stedelijke armoede, en beide vraagstukken werden opgevat als in wezen morele aangelegenheden.

Deze zienswijze had twee tegengestelde implicaties: enerzijds leek het probleem reusachtig en onhanteerbaar, omdat een oplossing niets minder zou vereisen dan een omwenteling in de levenswijze en de bestaansvoorwaarden van de grote massa van stedelijke armen. Omdat dat een geheel onbereikbare doelstelling leek, werkte die opvatting juist berusting en gelatenheid in de hand. Anderzijds, als er al maatregelen getroffen werden, dan moesten die ook collectief zijn naar aard en bereik, en dit inzicht was richtinggevend in de speurtocht naar remedies door de hervormingsgezinde stadsbestuurders en stedelijke hygiënisten. Maar vóór ze hun ideeën in de praktijk konden brengen, moesten de hervormers eerst met meer specifieke en uitvoerbare voorstellen komen.

De medische deskundigen van die dagen waren het grondig oneens over de oorzaken van epidemische ziekten en de manieren waarop die voorkomen konden worden. Een hevig debat woedde tussen de ‘contagionisten’ en de aanhangers van de ‘miasmatheorie’. Hoewel de scheidslijnen in deze discussie lang niet zo duidelijk waren als die termen suggereren, en ook al waren de ideeën onderling niet geheel onverenigbaar, werd in de contagionistische benadering de oorzaak van ziekte allereerst gezocht in levende organismen die van de ene drager aan de andere werden doorgegeven. In de miasmatische benadering werd de oorzaak van de ziekte gelokaliseerd op plaatsen waar afval schadelijke dampen uitwasemde.49 De beide theorieën gaven dus aanleiding tot heel verschillend beleid. Al met al zette de contagionistische visie mensen ertoe aan hun immuniteit te versterken door gezonde leefgewoonten en mogelijk besmette personen te mijden. Met hun pleidooi voor quarantaine volgden de contagionisten een oude medische traditie uit de havensteden aan de Middellandse Zee. En die handels-

beperking stuitte weer op verzet van zakenlieden. Andere deskundigen vonden de contagionisten ouderwets, en zelfs reactionair.50 De contagionistische benadering liep uit op een individuele aanpak en bevorderde zo vooral de particuliere praktijkuitvoering in de geneeskunde.

Reeds aan het begin van de eeuw hadden sommige onderzoekers een verband gesuggereerd tussen epidemische ziekte en de vervuiling van de stedelijke armen.51 Men geloofde dat uit bedompte lucht, rottend afval en stilstaand water besmettelijke substanties voortkwamen. Dit ‘miasma’ zelf mocht dan niet zintuiglijk waarneembaar zijn, de stank was er een stellig teken van. Dus moesten dampen verdreven worden voor frisse lucht, dienden stilstaande poelen te worden geloosd, en uitwerpselen, afval, vuil en stof te worden opgeruimd. Dit alles vroeg dus in de eerste plaats om een grootscheepse reinigingsoperatie van huizen en straten. In de volgende fase moesten ongezonde woningen worden gesloopt, behoorlijke huizen gebouwd, het straatvuil geregeld opgehaald en een netwerk van pijpleidingen aangelegd voor de toevoer van drinkwater en de afvoer van menselijk afval: kortom, een volledig program van verlicht stadsbestuur, in medische en technische termen bepleit door artsen, ingenieurs en ambtenaren als het middel ter voorkoming van ziekte.

Nieuw aan deze sanitaire hervormingsvoorstellen was de manier waarop het probleem van vervuiling gedefinieerd werd: aanvankelijk was het een kwestie van individueel wangedrag dat door officieel vermaan of stedelijke verordening gecorrigeerd moest worden, maar halverwege de eeuw was het veranderd in het collectief probleem van het stadsvuil uit woningen en bedrijven, dat alleen te verhelpen was met een combinatie van overheidsinspectie, wettelijke dwang en vooral openbare werken.

Door een praktisch programma op te stellen, wisten de sanitaire hervormers het vraagstuk terug te brengen tot hanteerbare - maar nog steeds ontzagwekkende - proporties: wat altijd beschouwd was als de tragiek van het stedelijk bestaan, als een politiek en moreel probleem in de eerste plaats, werd nu geformuleerd als een bestuurlijk en technisch karwei, dat de stadshygiënisten wel zouden weten te klaren. Waar zij het als hun taak zagen gezondheid te brengen in een zieke gemeenschap, en zich slechts door wetenschap en rede wilden laten leiden, achtten zij zich gerechtigd om tot in het kleinste en meest intieme detail regels op te stellen voor de individuele burger: ‘De hygiëne had zichzelf van instrument tot wetgever verheven.’52

De cholera-epidemieën van 1832 en 1849 doordrongen het grote publiek van de dringende noodzaak van stedelijke gezondheidsmaatregelen. Maar zelfs de paniek van die jaren was niet voldoende om de vereiste hervormingen teweeg te brengen. Zodra de massale uitbarsting van cholera was uitgeraasd, werden de sanitaire noodmaatregelen stilaan opgegeven, en de gezondheidsraden ontbonden of van hun vergaande bevoegdheden ontdaan. Zo ging het na de grote epidemie van 1832, en opnieuw na 1849. Maar rond die tijd neigde de bestuurlijke en medische opinie in West-Europa en de Verenigde Staten al in meerderheid

naar de miasmatheorie: cholera en andere besmettelijke ziekten werden, zo dacht men, veroorzaakt door uitwasemingen die opstegen uit vuilnis, stilstaand water en bedompte lucht - de onafscheidelijke metgezellen van stedelijke armoede. En ook al kon de armoede op korte termijn niet worden opgeheven, men kon althans trachten haar bijwerkingen in te dammen. Dat kon alleen door de nieuwe technieken van stedelijke watervoorziening en riolering toe te passen. Na het midden van de eeuw begon de miasmatheorie terrein te verliezen om geleidelijk plaats te maken voor een verbeterde en empirisch gefundeerde versie van de contagionistische zienswijze, die tot dan toe algemeen als verouderd werd beschouwd. Toch had de miasmatische benadering in de tussentijd geleid tot een veel radicaler en effectiever hervormingsprogramma dan de in wezen individualistische benadering van de contagionisten ooit had kunnen realiseren.53 Een aantal ondernemende technici, medici en stadsbestuurders had radicale plannen voor stadshygiëne uitgewerkt: Virchow in Berlijn, Von Pettenkofer in München, Villermé en Parent-Duchâtelet in Parijs, Liernur in Amsterdam, Shattuck in Boston, en, als belangrijkste, Chadwick in Londen.

Zij allen waren het erover eens dat vuilnis en menselijke uitwerpselen constant en meteen uit de stad moesten worden afgevoerd. Ze beseften pas geleidelijk dat dit een permanente en toereikende toevoer van vers water vereiste om de straten schoon te spoelen en vuilnis, afval en uitwerpselen te verwijderen.54 Dat ook schoon drinkwater een absolute noodzaak voor de volksgezondheid was drong langzamer tot de autoriteiten door. Pas in de jaren zestig van de negentiende eeuw bereikte dit idee de status van een onomstreden vastgesteld wetenschappelijk feit.55 En het leverde een extra en doorslaggevend argument voor een fijn vertakt toevoernet van stromend schoon water, dat voortaan van een hogere kwaliteit moest zijn dan het water dat alleen maar diende om door te spoelen en schoon te spuiten. De autoriteiten begonnen nu ook te beseffen dat de enorme toename van de hoeveelheid afvalwater, waarop het stedelijke vuilnis werd afgevoerd, de bronnen voor de stedelijke watertoevoer nog verder vervuilde. Er moest dus meer aandacht worden besteed aan de uitstroom van afvalwater, dat verder stroomafwaarts of op grotere afstand van de stad geloosd moest worden, terwijl het schone water betrokken werd uit meer afgelegen en zuiverder bronnen.

Het volledige succes van de stedelijke hygiënistenbeweging kan blijken uit het feit dat het vandaag de dag bij niemand zou opkomen om het drinkwater te laten besmetten door rioleringswater. Maar een goede eeuw geleden leek een dergelijke vervuiling minder bedreigend dan het gevaar van miasma, de uitwasemingen van mesthopen en stilstaande poelen. Zelfs nieuw geconstrueerde rioleringsinstallaties loosden hun inhoud vaak nog vlak bij en stroomopwaarts van de inlaten voor het drinkwater. De chemici die met het testen van het water belast waren troffen daar geen schadelijke substanties in aan - hun meetapparatuur kon die nog niet aantonen.56

In Frankrijk hadden de hygiënisten zich verzameld onder de leus tout à l'égout,

en propageerden de verwijdering van al het afval, inclusief menselijke uitwerpselen, via de open straatgoten en het ondergrondse rioleringsstelsel, waarbij een forse waterstroom voor de afvoer moest zorgen.57 In Parijs werd net als elders veel en heftig gedebatteerd over de vraag of afvalwater, straatvuil, afval uit woningen en menselijke uitwerpselen afzonderlijk dienden te worden afgevoerd, of samen in één groot rioleringsstelsel. Als er al voorzieningen waren voor menselijke uitwerpselen, dan bestonden die doorgaans uit beerputten waarvan de inhoud in de grond rondom sijpelde, of uit vaten die van tijd tot tijd werden opgehaald, in Amsterdam met de ‘Boldoot’-kar. Boeren uit de omgeving kwamen zo nu en dan langs en leegden de beerputten of poeptonnen om de inhoud als gier te gebruiken. Menselijke uitwerpselen waren altijd al als waardevolle substantie beschouwd die ook moest worden bewaard voor nuttig gebruik, als mest. De huidige stadsbewoners zien hun faecaliën liefst zo snel, volledig en onopvallend mogelijk verdwijnen, en een zekere gehechtheid aan eigen uitwerpselen wordt mensen nu al gauw aangewreven als een blijk van fixatie op infantiele anale neigingen. Maar in een nog niet zo ver verwijderd verleden was het algemeen gebruikelijk om faecaliën op te potten, als mest te gebruiken, of aan langskomende boeren te verkopen. Ontlasting was inderdaad geld, en dit verklaart, met de kosten van sanitaire hervorming, het verzet tegen aansluiting op de rioleringen, die mensen van hun eigen produktie beroofden en ze er nog voor lieten betalen ook. Pas tegen de tijd dat de ontlasting deze evidente sociale functies was kwijtgeraakt, kwam Freud ertoe een aanhoudende belangstelling voor faecaliën terug te voeren op een individuele psychologische ‘fixatie’. Gleichmann wijst erop dat de stedelijke sanering gepaard ging met een ‘sanering van de taal’:

Naarmate de afstand tot vuilnis en menselijke uitwerpselen toeneemt, met de vorming van steeds langere ketens van interactie tussen mensen en hun afval, met de interventie van meer en meer sanitaire specialisten tussen henzelf en hun ontlasting, verkeren mensen steeds minder vaak in de gelegenheid om over deze zaken te spreken.58

Maar ondertussen werd het zich opstapelende afval een steeds groter probleem voor het stedelijk publiek:59 ‘Ontlasting obsedeert de menselijke verbeelding,’ schrijft Corbin60 als hij een ‘drempelverlaging in de reuktolerantie’ opmerkt, in termen die sterk doen denken aan Elias' beschrijving van de algemene, verlaging van de ‘pijnlijkheidsdrempel’ op lange termijn, die hij als één aspect van het civilisatieproces beschouwt.61 Het lijdt geen twijfel dat de levensomstandigheden in de overvolle steden voor veel mensen aan het begin van de negentiende eeuw in een snel tempo verslechterden, maar dit feit is op zichzelf niet voldoende om te verklaren dat mensen aanstoot begonnen te nemen aan geuren en beelden die al zo lang een alomtegenwoordig bijverschijnsel van het stadsleven waren geweest. Het vuil werd meer en meer geassocieerd met pauperisme en met vreemdelingen, met alles dat ‘onbekend’ en ‘laag’ was. Artsen versterkten nog eens het verband tussen de stedelijke zelfkant en vuil, zonde en ziekte. Toen

eenmaal voldoende schoon water beschikbaar was voor de rijken om te wassen, te schrobben en te spoelen, konden zij zich permitteren om zich boven sociaal minderen te verheffen door lichamelijke en huiselijke reinheid en geurloosheid. Het sociale onderscheid werd voortaan ook gemaakt in termen van reinheid, en de ‘andere helft’ werd meer en meer gezien als ‘de talloze ongewassenen’.62

 

Het voorstel om menselijke faecaliën snel en spoorloos te verwijderen stuitte op onverwacht hevig en verontwaardigd verzet, dat alleen te begrijpen is uit deze archaïsche opvattingen van lichaamsafval. En verrassenderwijs transponeerde het meest vernieuwende en radicale hervormingsplan precies dezelfde begrippen uit de individuele menselijke stofwisseling naar de metropolis als één grote bloedsomloop.

De bevindingen van de Duitse chemicus Liebig hadden stevige wetenschappelijke ondersteuning geboden aan de oude ideeën over de bruikbaarheid van menselijke ontlasting en ander organisch afval als mest.63 Het was de Engelse hervormer Chadwick die deze constateringen verwerkte in een omvattend plan voor een stedelijke kringloop: ‘het aderlijk-slagaderlijk stelsel’. Een constante stroom van vers water moest de stad binnengepompt worden, om via een systeem van steeds fijner vertakte leidingen te worden verspreid over alle afzonderlijke huishoudens, waar het zou worden gebruikt om te drinken, ermee te koken en te wassen, en vervolgens zou worden afgevoerd via een parallel maar strikt gescheiden rioleringsnetwerk waarin ook menselijke uitwerpselen werden weggespoeld met stromend water; bovendien konden ook industrieel afval en straatvuil, die met eveneens ingepompt schoon water werden weggespoeld, via deze riolen worden afgevoerd. Het afvalwater zou dan uit de stad worden geleid en verwerkt, de organische bestanddelen verspreid over de velden in de omgeving als vloeibare mest of in vaste vorm als korrels. De aldus bemeste akkers moesten een verbeterde oogst opleveren, waarmee de uitdijende stad kon worden gevoed. De volmaakte kringloop van stedelijke stofwisseling.


Vorige Volgende