Logo DBNL
De mens is de mens een zorg. Opstellen 1971-1981 (1982)

De mens is de mens een zorg. Opstellen 1971-1981

(1982)–Abram de Swaan–rechtenstatus Auteursrechtelijk beschermd

Opstellen 1971-1981


Vorige Volgende

10 Het medisch regiem (III): uitbreiding en begrenzing van het medisch toezicht

Iedereen leeft onder medisch toezicht, althans in een samenleving als de Nederlandse nu. Sommigen, hartpatiënten in intensive care, of psychotici in crisis, worden van minuut tot minuut en voor al hun doen en laten verzorgd en bewaakt: zij staan zolang als het duurt onder een totaal medisch regiem. Anderen zijn lange jaren en soms levenslang opgenomen in inrichtingen onder artsenbeheer en brengen hun bestaan evenzeer door onder een omvattend medisch regiem. Dat regiem strekt zich ook uit over ambulante patiënten, die weliswaar vrij rondlopen maar die vanwege een gebrek of vanwege een chronisch lijden leven naar de voorschriften van een arts en daarnaar hun bestaanswijze en hun toekomstverwachtingen regelen. Nog veel meer mensen slijten hun dagen in een toestand van verhoogde medische waakzaamheid; er is bij hen een gevaarteken geconstateerd tijdens een routinekeuring of een bevolkingsonderzoek, en sindsdien houden zij rekening met een kleine kans op een groot onheil en trachten daarom riskante gewoonten te vermijden. Soms is ook van een vroegtijdig waarschuwingssignaal geen sprake, maar is hun toestand of hun heel jonge of zeer gevorderde leeftijd voor mensen op zichzelf al reden tot verhoogde waakzaamheid in medische zaken.

Maar ook de resterende gezonden zijn alleen maar nog-niet-ziek en leven onder een licht medisch regiem: in steeds meer aspecten van hun dagelijks leven nemen zij toch hun gezondheid in aanmerking, bij voeding en verschoning, bij lichaamsbeweging en de inrichting van hun omgeving. Soms doen zij dat op uitdrukkelijke aanwijzing van medici, maar dikwijls ook praten zij het elkaar aan in naam van - vaak denkbeeldige - medische opinies.

‘Iedereen is altijd ziek,’ heeft A. de Froe ooit opgemerkt,92 ‘maar een ernstige ziekte is een die erger wordt.’ Sociologisch gezien leeft iedereen onder het medisch regiem, een licht regiem voor wie nog geen patiënt is, strikter naarmate hij meer van artsen afhankelijk raakt.

Die medische bemoeienis heeft zich de laatste halve eeuw zeer uitgebreid ook over terreinen waar de medische expertise geen afdoend uitsluitsel kan bieden en waar ook andere benaderingen denkbaar zouden zijn. Die uitbreiding en vestiging van het medisch regiem is niet alleen respons op maatschappelijke en individuele noden en evenmin enkel het resultaat van de expansiedrang van afzonderlijke of georganiseerde artsen. Voor een groot deel is dat uitdijend regiem de onbedoelde resultante van maatschappelijke tegenstellingen die telkens opgelost schenen te kunnen worden door artsen daarin zeggenschap te geven. Daarbij waren ook die medici veelal gebaat, maar het uiteindelijke resultaat van al die incidentele interventies heeft voor de medische stand als geheel legitimeringsproblemen geschapen, zowel in eigen kring als tegenover de buitenwacht.

 

Voor een goed begrip van aard, werking en bereik van dit medisch regiem is het nuttig globaal na te gaan hoe in de afgelopen halve eeuw allerlei nieuwe raakpunten ontstaan zijn tussen medici en andere mensen in de samenleving. Het valt dan op dat mensen op een groter aantal kritische momenten in hun levensloop met medici te maken krijgen, dat ze zich voor een groter aantal facetten van hun leven richten naar medische aanwijzingen, dat meer mensen voor langduriger levensperioden onder medisch toezicht komen te staan en dat nieuwe categorieën mensen onder permanente medische voogdij zijn geplaatst.

1. Medicalisering van het dagelijks leven

Ook als er van ziekte geen sprake is, in het gewone dagelijks leven, richten mensen zich nu meer dan tevoren naar algemene gedragsvoorschriften die door medici zijn uitgevaardigd of minstens onderschreven.93 Hygiënische levensgewoonten worden vrij algemeen nageleefd en door ieder als vrijwel vanzelfsprekend opgevat, ook als de medische rechtvaardiging ervan in feite ontoereikend is (te denken is aan handen wassen); mensen willen ‘schoon’ zijn en niet ‘vies’ en nemen zonder meer aan dat die scheidslijnen samenhangen met ‘gezond’ en ‘ongezond’, waar ze vroeger werden opgevat als magisch of religieus onderscheid tussen ‘rein’ en ‘onrein’.

Ook de voedingsgewoonten worden voor een groot deel ingegeven

door gezondheidsoverwegingen, ook al wordt ‘lekker’ hier juist vaak beleefd als ‘ongezond’. Men legt zich allerlei beperkingen op, verlangt of schuwt allerhande toevoegingen omwille van de goede gezondheid en zoekt daarbij medisch advies of in elk geval medische rationalisaties. Waar althans in Nederland artsen zich nogal terughoudend opstellen met voedingsadviezen aan gezonde mensen, ontstaat een rijke fantasiewereld, gesteund en bevorderd door een levendige literatuur en kleinhandel, rondom ‘zuivere’ of ‘natuurlijke’ of ‘gezonde’ voedingsgewoonten, naar medisch model maar in afwezigheid van medische ondersteuning. Ook de preoccupatie met het juiste lichaamsgewicht wordt door medici maar nauwelijks versterkt en wordt toch grotendeels beleefd in termen van ‘gezond’ en ‘ongezond’.94 Waarschijnlijk is het ‘lijnen’ de strengste vorm van zelfdwang, van dag tot dag, van uur tot uur, die mensen in de hedendaagse samenleving uitoefenen. Alleen het afzien van tabaksgebruik, en het martelende voornemen daartoe, is als beheersingsprobleem daarmee te vergelijken, en ook daarbij spelen medische overwegingen de hoofdrol, in dit geval met veel meer aandrang van medische zijde.

Deze ‘medicalisering’ van het dagelijks leven is ook te bespeuren in de recente bekommernis over lichaamsconditie, over ‘fitheid’, en ook deze zorg wordt met medische adviezen versterkt: om wille van het hart en van de longen moeten mensen wandelen en hollen, springen en rollen. Ouderwetse bijgedachten als ‘karaktervorming’ of ‘natuurbeleving’ zijn daarbij op de achtergrond geraakt en ook de ‘Funktionslust’, die een goede reden tot bewegen is, speelt nog ternauwernood een rol.

De zorg om de directe leefomgeving, die als bedreigend of juist bevorderlijk voor de gezondheid kan worden gezien, is een vierde voorbeeld van de medicalisering van het dagelijks leven. En ook in dit opzicht zoeken mensen medische argumenten, spreken zich minder uit in termen van esthetiek, moraal of standsbesef bij de vormgeving van hun directe leefmilieu. Het initiatief ligt hier niet zozeer bij de artsenstand, maar in voorkomende gevallen leveren medici argumenten om stankoverlast, geluidshinder, gebrek aan lucht of licht, tekort aan woonruimte en aan speelplaatsen aan te klagen.

Reinheid, goede voeding, lichaamsoefening en milieuzorg zijn allemaal aspecten van een geciviliseerd leven naar de eisen van de tijd, en die eisen van de tijd worden dikwijls, ook meer en meer, gesteld

in medische termen, ook als artsen zich daarin op de vlakte houden, ook als het verband met ziekte en gezondheid ver te zoeken of veelslachtig is.

2. Vervroegde signalering van gezondheidsrisico's

Er is een tweede ontwikkeling te signaleren die mensen, ook als van ziekte nog geen sprake is, in aanraking brengt met medische richtlijnen: bij veel meer mensen worden in een veel vroeger stadium de voortekenen van mogelijke ziekte geconstateerd. Dit hangt samen met technologische en organisatorische vernieuwingen in de geneeskunde. De technische innovaties betreffen de verbeteringen en de verfijningen in de diagnostische apparatuur: met elektronische meetinstrumenten en met laboratoriumproeven kunnen kleine afwijkingen worden geconstateerd lang voordat zich ziektesymptomen voordoen die de patiënt zelf zou opmerken en die hem aanleiding zouden geven uit eigen beweging een dokter op te zoeken. De organisatorische innovaties betreffen het massale bevolkingsonderzoek, per populatie in de preventieve onderzoekingen, per huisartsen-cliëntèle in de ‘anticiperende geneeskunde’.95 Die massale onderzoeken vereisen de beschikbaarheid van een bevolkingsadministratie, de beschikbaarheid van eenvoudige, snelle en betrouwbare testtechnieken, de beschikbaarheid van rekenapparatuur ter verwerking van de resultaten, en ook de gemakkelijke bereikbaarheid van al die mensen die zich voor onderzoek moeten melden en die terug moeten komen als de uitslag positief blijkt te zijn. En dat onderzoek veronderstelt uitgebreide staven van artsen en verpleegkundigen, en de bereidheid van vele tienduizenden om op afroep te verschijnen. Bij alle ontzag voor technologische inventie verbazen mensen zich te weinig over de vindingrijkheid en het doorzettingsvermogen dat aan die organisatorische vernieuwingen ten grondslag ligt.

Met dat al worden jaarlijks vele duizenden mensen met een merkwaardige bevinding geconfronteerd: het ‘distant early warning system’ heeft gewerkt en er zijn kleine, vroege gevaartekens gesignaleerd: signalen van een kleine kans op een groot onheil. Het is aan de arts om die tekens te interpreteren. De mensen die het betreft zijn nog wel geen patiënten, maar ze zijn toch al proto-patiënten. De dokter moet nu zonder hen te verontrusten deze proto-patiënten ertoe

zien te bewegen zijn aanwijzingen op te volgen: ze zullen zich over enige tijd opnieuw moeten melden voor controle, ze zullen hun gewoonten moeten veranderen, moeten afzien van zout of van tabak, minder hard werken of juist harder trimmen enzovoort... Kortom, voor hen geldt van nu af aan een toestand van verhoogde waakzaamheid. Zij leven voortaan onder licht medisch regiem.

Om inzicht te krijgen in de mate van afhankelijkheid die deze vroegtijdige waarschuwing teweegbrengt, is het noodzakelijk de paradoxale aard van de mededeling nader te bespreken. Het gaat in al deze gevallen om een klein risico op een groot onheil. Hoewel de kansverdeling meestal wel enigszins, maar zelden met grote betrouwbaarheid is vastgesteld, is daarmee nog niet de betekenis van het vroege gevaarteken voor de proto-patiënt en diens arts gegeven. ‘De beperkte voorspellende waarde van een testuitslag of gevonden afwijking plaatst een arts in een netelige positie. De uitkomst van een onderzoek moet immers voor de patiënt vertaald worden in een alles of niets: iemand is of ziek of gezond.’96

Een kleine kans op een groot onheil heeft als zodanig geen gevoelsbetekenis; psychodynamisch gezien: ofwel iemand laat zich overweldigen door de angst voor het grote onheil, ofwel hij verdringt alle gedachten aan die dreiging. Maar deze gemoedsneigingen van de patiënt (en ook van zijn arts) leveren een interactioneel dilemma op, omdat ‘mensen zonder klachten moeilijker te bewegen zijn zich naar het “medische model” te plooien, dan mensen die evident ziek zijn.’97 De arts zal zijn patiënt allereerst geruststellen, maar tegelijkertijd zal hij trachten hem tot volgzaamheid te bewegen, tot ‘compliantie’. Dat leidt tot een interactie volgens ‘double bind model’,98 waarbij de uitgesproken boodschap van de arts gelijktijdig tenietgedaan wordt door de wijze van presentatie (de meta-communicatie). De dokter zal de kansen op het mogelijk onheil bagatelliseren maar gelijktijdig voorschriften geven en dat op een wijze die navolging moet waarborgen, ter voorkoming van het mogelijk onheil. De bloeddruk is weliswaar wat hoog, maar toch ongevaarlijk, de patiënt moet zich vooral geen zorgen maken en of hij maar voortaan zout en opwinding wil vermijden en zich over drie maanden nog eens wil melden. Die voorschriften en vervolg-afspraken worden door de patiënt opgevat als een impliciete logenstraffing van het geruststellende gesprek.

Deze analyse kan verklaren waarom de steeds vaker voorkomende

‘early-warning’-consulten zo vaak mislopen en resulteren ofwel in ongerechtvaardigd lijkende angst ofwel in ‘non-compliance’ (en verdringing). Wil de arts immers zijn proto-patiënt onder medisch regiem brengen, dan is het nodig niet alle angst weg te nemen die hij als toeverlaat van zijn patiënt tegelijk wil wegpraten. Het gaat bij al deze vroege signaleringen niet om de statistische kans op het onheil of om de objectieve ernst ervan, maar om de balans tussen manifeste angst en verdringing bij de patiënt, tussen geruststelling en het verkrijgen van compliantie bij de arts.

3. Veroudering

Met de verlenging van de gemiddelde levensduur vormt zich een categorie mensen die enkel en alleen om hun leeftijd onder licht medisch regiem gebracht worden en die leven in een toestand van verhoogde waakzaamheid: de bejaarden. Het medisch toezicht op oude mensen heeft zich recentelijk ontwikkeld tot een apart specialisme, de gerontologie en de geriatrie.

Met de leeftijd stijgt de kans op allerlei aandoeningen, maar ook als daarvan nog niets is gebleken is de alledaagse oude dag in sterkere mate gemedicaliseerd dan het dagelijks leven van jonge mensen, zij het langs dezelfde zorgen voor hygiëne, dieet, conditie en leefomgeving. In deze late levensperiode wordt des te alerter gespeurd naar vroege gevaartekens van ernstige ziekte, bijvoorbeeld door medische controle op gezette tijden. Alleen al de vergrijzing van de bevolking brengt een verdere medicalisering van het gewone leven met zich mee.

Kunnen oude mensen zich niet meer in hun eigen woning redden, dan worden zij - veelal op medische indicatie - opgenomen in bejaardentehuizen, die weliswaar niet rechtstreeks onder medisch beheer staan maar waaraan gewoonlijk een arts is toegevoegd.

4. Vertraging en verlenging van het ziekteproces

Nog een andere categorie mensen neemt in aantal toe, de zieken wier toestand niet blijvend verbetert maar ook nog niet voorgoed verslechtert, de chronisch zieken. Sommige uiterst langdurige ziektes zijn verdwenen, zoals tuberculose; andere aandoeningen die blijvende hulpbehoevendheid teweegbrengen, zijn eveneens uitgebannen, bij-

voorbeeld poliomyelitis (kinderverlamming). Maar juist omdat mensen meer tijd van leven hebben en ondertussen niet aan acute infecties bezwijken, lopen zij nu grotere kans op hart- en vaatziekten, of op ‘kwaadaardige nieuwvormingen’ (kanker). Die kansen zijn ook toegenomen als gevolg van moderne, bewegingsarme levenswijzen, door voedings- en rookgewoonten en door de verontreinigende neveneffecten van de industriële produktie.

Met dat al leeft een grote categorie mensen chronisch in een medische uitzonderingstoestand. Zij zijn ziek, kunnen niet werken, of slechts voor een deel van de tijd, moeten het bed houden of behoeven allerlei bijzondere aanpassingen in hun woning, ze moeten in hun plannen op korte termijn rekening houden met het advies van de arts en kunnen op lange termijn geen regelingen treffen omdat onzeker is of hun die tijd van leven is gegund. Ze worden voor kortere of langere tijd opgenomen in het ziekenhuis, ondergaan tests en operaties, slikken de medicijn die de dokter voorschrijft, komen tenslotte dikwijls terecht in verzorgingshuizen en verpleegtehuizen. Het proces van verzieking kan vele jaren duren, afgewisseld en soms afgesloten door een tijd van verbetering of anders door een definitieve verslechtering.

Dat het ziekteproces zo lang duurt betekent in veruit de meeste gevallen winst aan levensduur en vaak aan levensgeluk. Sommige ziektes die vroeger een vrij kort en fataal verloop hadden zijn nu chronisch geworden, soms in draaglijke vorm zoals bij diabetes, soms op zeer belastende wijze zoals bij nierinsufficiënties met dialyse.

Geleidelijk wijzigen zich de verhoudingen waarin de chronische patiënt met de mensen om hem heen leeft. Naarmate zijn toestand voortduurt en verslechtert, verliest de zieke contacten in het werk, in zijn uitgaansleven of in verenigingsverband; lichamelijk en maatschappelijk functieverlies gaan gelijk op.

Het netwerk van afhankelijkheden krimpt totdat nog enkele verwanten en vertrouwelingen resten; degenen die voordien zelf afhankelijk waren van de zieke, moeten nu met anderen hun strevingen zien te realiseren en maken zich langzaamaan los van de zieke of constateren dat de afhankelijkheidsbalans naar de andere kant is uitgeslagen en zij niet langer zozeer op de zieke zijn aangewezen alswel de zieke op hen.

Naarmate de toestand van de zieke verslechtert worden de contac-

ten met de artsen en overig medisch personeel belangrijker, gaat het medisch advies meer aspecten van het leven bepalen en wint telkens aan gewicht. Het relatienetwerk van de patiënt krimpt in, hij raakt in zijn verhoudingen afhankelijker dan tevoren en van minder mensen om hem heen; een gebondenheid aan het medisch corps treedt in de plaats van velerlei vroegere bindingen: met de verzieking neemt de verafhankelijking toe en het meest van al komt de patiënt af te hangen van het medisch regiem dat over hem gevoerd wordt.

5. Ziekenhuis- en gestichtsopname: algehele inlijving

Mensen die met een lichamelijke aandoening in een ziekenhuis zijn opgenomen, zijn voor de duur van hun verblijf onder volledig medisch regiem gesteld. Het zullen er op elk moment een vijfendertigduizend zijn (een dalend aantal: hoewel het aantal opnamen stijgt, tot anderhalf miljoen in 1980, loopt de opnameduur terug). Zo'n honderdduizend mensen worden eveneens opgenomen en onder dat medisch regiem gebracht, zonder dat van genezing, of vaak zelfs maar van behandeling sprake is. Het medisch beheer beperkt zich dan veelal tot verzorging en bewaking. Dat geldt voor de verpleegtehuizen waar nu een veertigduizend patiënten zijn opgenomen, en evenzeer voor de psychiatrische ziekenhuizen, waar op elk moment zo'n tweeentwintigduizend patiënten verblijven (een dalend aantal, omdat ook hier de toename van het aantal opnamen tenietgedaan wordt door de verkorting van de verpleegduur). Het geldt ook voor de zwakzinnigeninrichtingen waar op enig tijdstip ruim negenentwintigduizend mensen zijn ondergebracht (een toenemend aantal, omdat met de levensduur ook de verpleegduur toeneemt).99

Het is een omstreden vraag of opname in deze inrichtingen wel in alle gevallen gewenst is, of dat de verzorging en bewaking van patiënten ook in ander verband zou kunnen plaatsvinden. Dat geldt voor de opname in zwakzinnigentehuizen en psychiatrische inrichtingen, in verpleeg- en bejaardentehuizen, en voor allerlei opnamen (bijvoorbeeld voor bevalling) in gewone ziekenhuizen. Maar ook al zou vast komen te staan dat in voorkomende gevallen zulke tehuizen en inrichtingen de best mogelijke institutionele vorm zijn voor verzorging en bewaking, dan nog zou controversieel blijven in hoeverre de medische expertise toereikend is om het regiem in die inrichtingen te bepalen.

Onmiskenbaar zijn gekken, imbecielen, gebrekkigen en doodzieken hun omgeving tot last en lopen zij zelf gevaar bij verwaarlozing of wanbejegening. Maar de bescherming, bewaking en verzorging van hulpbehoevenden is om die reden nog geen zaak van medische expertise alleen en behoeft daarom nog niet geheel te vallen onder het medisch regiem in zijn meest ingrijpende vorm van opname in een ‘totale institutie’. En telkens wanneer een maatschappelijk conflict hoog oplaait, dreigt opnieuw een categorie mensen onder medische curatele gesteld te worden; dat geldt ook voor zedenmisdadigers en geweldsdelinquenten zoals daar nu sprake van is voor verslaafden aan narcotica.

Al met al leven ongeveer honderddertigduizend mensen in Nederland onder een volledig medisch regiem; zij worden daarbij bewaakt en verzorgd door bijna driehonderdduizend medische, para-medische en civiele werkers, alles onder leiding en naar de aanwijzingen van een medisch corps met zevenentwintigduizend artsen.

6. Medische advisering

Op kritische momenten in de levensloop, bij omstreden maatregelen in het arbeidsproces, in de toewijzing van schaarse voorzieningen en bij de afweging van collectieve risico's, zijn medici in de positie geraakt dat hun advies gevraagd wordt en dat dit advies vaak doorslaggevend blijkt. In bijna al die gevallen kan medische expertise relevante informatie opleveren, maar zelden zijn alle relevante overwegingen daaruit af te leiden en vrijwel nooit is de redelijke afweging van de geldende belangen op die deskundigheid alleen te baseren.

Dit laat zich goed toelichten aan het voorbeeld van de abortus provocatus. Die ingreep kan waarschijnlijk het best verricht worden onder medisch toezicht. Maar de indicatie kan in de grote meerderheid van de gevallen niet alleen op grond van medische expertise gesteld worden (en zelfs in gezondheidsbedreigende situaties kan de afweging van risico's niet alleen op grond van medische deskundigheid geschieden). Het maatschappelijk omstreden karakter van de beslissing tot vruchtafdrijving versterkte de medische betrokkenheid bij de indicatiestelling en de delegatie van de beslissingsbevoegdheid aan medici moest dienen om die maatschappelijke tegenstellingen te verzoenen en te verhullen.

Er doen zich nu overeenkomstige ontwikkelingen voor rond de euthanasie,100 de hulp bij zelfdoding,101 de transseksualiteit.102 Op andere gebieden, zoals die van de geboortenbeperking en de seksuele variaties, is de medische bemoeienis verminderd naarmate de maatschappelijke acceptatie toenam, dat wil zeggen naarmate de maatschappelijke tegenstellingen in deze kwesties zijn verminderd.

Ook bij de vaststelling van arbeidsongeschiktheid gaat het om een in beginsel omstreden belangenafweging die wordt afgewikkeld als een kwestie van medische expertise: de vraag in hoeverre iemand inderdaad zijn huidige taken niet meer kan verrichten, weegt het zwaarst, de vraag in hoeverre die taken dan kunnen worden aangepast en welke andere taken eventueel beschikbaar zijn, blijft veelal onbesproken.103 Voor zover die arbeidsongeschiktheid niet uitsluitend kan worden bepaald op grond van onderzoeksresultaten, onafhankelijk van de voorkennis en de intenties van de onderzochte, gaat het om een restcategorie van ‘vage klachten’ en ‘psychische problemen’.104 In feite gaat het dan ook om een conflict tussen een werknemer, die onder die omstandigheden niet wil of niet kan werken, en een bedrijfsleiding, die de omstandigheden niet kan of niet wil veranderen. Onwil en onmacht zijn onontwarbaar, aan beide zijden, en de medicus brengt een potentieel conflict onder zijn regiem met de constatering van arbeidsongeschiktheid. De bredere ontwikkelingen op de arbeidsmarkt blijven daarbij vrijwel geheel buiten beschouwing.

Net zo functioneert het stelsel van medische indicaties voor schaarse voorzieningen, zoals woningen, verzorgingshuizen, materiële faciliteiten enzovoort.105 Ook in deze gevallen wordt een in wezen subjectieve behoefte in schijn geobjectiveerd door haar tot noodzaak te verklaren op grond van een medische argumentatie die daartoe in de meeste gevallen ontoereikend is en die in alle gevallen het globale distributieprobleem buiten beschouwing laat, alweer met conflictdempende functie. Analoog is de werking van medische adviezen bij de selectie van mensen, of het nu gaat om de militaire dienst of om aanstellingen in het bedrijfsleven; de keurende arts krijgt een veto toegewezen dat in allerlei gevallen kan dienen om de organisatie voor een reeks conflicten te behoeden. Waar die selectie minder omstreden is, geringere consequenties heeft, zoals bij sport- en verkeerskeuringen, zal het medisch advies ook specifieker, zakelijker zijn, omdat het immers geen conflictbeheersende functie behoeft te vervullen. (Maar

zodra het confilct-potentieel weer toeneemt, zoals bij het doping-on-derzoek, wordt ook de medische expertise weer uitgerekt tot ver voorbij de grenzen waarbinnen ze nog geldig is.)

Het reeds genoemde probleem van de evaluatie van kleine kansen op een groot onheil doet zich ook voor in de medische advisering over de risico's van bedrijfsveiligheid, de toxiciteit van voeding en levensomgeving, van geluidsoverlast en stralingsgevaar.106 De problemen zijn hier twee ordes groter dan in de vroege diagnostiek van individuele patiënten: de kansen zijn kleiner, het onheil dat kan resulteren is groter, betreft althans veel meer mensen. Dat gaat evenzeer op voor de schatting van neveneffecten van medicaties en therapieën. Telkenmale zijn hier complexe maatschappelijke problemen van risicoschatting en risicoafweging en van de toedeling van externe effecten weggewerkt door veiligheidsnormen te construeren en vervolgens te presenteren als het resultaat van medische expertise, die in feite niet uit die expertise konden worden afgeleid en die achteraf in zeer veel gevallen een heel andere risicoafweging bleken te impliceren dan maatschappelijk aanvaardbaar was.

Tot zover de opsomming van de verschillende maatschappelijke vlakken waarin zich de medische bemoeienis heeft uitgebreid: in de medicalisering van het alledaagse leven; door universalisering en vervroeging van de diagnostiek; door de vergrijzing van de bevolking; door de verlenging van ziekteprocessen; door uitbreiding van de categorieën onder volledig medisch beheer; door toenemende medische advisering in omstreden beslissingen in de levensloop, in het arbeidsproces, bij de selectie van mensen, bij de toewijzing van schaarse voorzieningen en in de afweging van collectieve risico's. Deze ontwikkelingen zijn stuk voor stuk wel bekend, al ontbreekt een samenvattende inventarisatie.

De toenemende medische bemoeienis, de professionalisering en verwetenschappelijking van de samenleving in het algemeen is in de literatuur bij herhaling beschreven en meer en meer met een kritische strekking. Het ideologische,107 disciplinerende,108klassebestendigende109 karakter van deze heerschappij der deskundigen is een hoofdthema in de hedendaagse sociologie. Het professionaliseringsproces is, vooral sedert Freidson,110 beschreven in termen van monopolisering van kennis en van het dienstenaanbod, in termen van machtsvorming en winststreven.

Dat alles is terecht en een noodzakelijke correctie op een beschrijving van de ontwikkeling van het medisch beroep als enkel uitbreiding en verbetering van de kennisvorming en van de cliëntenbejegening. Dat een demystificerende en kritische teneur nu zo overheerst in de literatuur over professionele beroepen en in het bijzonder in de medische sociologie, is ook een gevolg van de opkomst van de sociale wetenschappen als relatief autonome beroepsgroep, die zich in het begin nog aan een machtiger professie dienstbaar maakte als sociology in medicine en zich daar nu meer en meer tegen afzet als sociology of medicine.111

Toch laboreren zowel de eerdere beschouwingen over het professionaliseringsproces in termen van kennisverbetering en dienstbetoon, als de modernere analyses in termen van monopolisering en beheersing, aan eenzelfde tekort: een overschatting van het bewuste, actieve aandeel van de afzonderlijke beroepsbeoefenaren en van het beroepscorps als geheel in het verloop van dit professionaliseringsproces. Of de strekking van het betoog nu apologetisch of aanklagend is, of bijvoorbeeld de medici worden voorgesteld als helden of als schurken, het ontbreekt aan begrip voor de onbedoelde, vaak onopgemerkte, dwangmatige aspecten in de ontwikkeling.

Een opmerkelijk patroon in de ontwikkeling is dan ook in de literatuur vrijwel onvermeld gebleven: de aarzeling en vaak ook de tegenzin van de bestuurlijke en academische elite van het medisch corps om de beslissingsmacht aan zich te trekken op terreinen waar individuele artsen zich al lieten gelden, waar sociale groeperingen die medische bemoeienis al verlangden en waar regering of ambtenarenapparaat die bevoegdheid al aan de medici toeschoven. Deze merkwaardige terughoudendheid van de medische elites levert de sleutel voor een analyse van de medische machtsvorming, voor een begrip van de interne tegenstellingen en externe beperkingen ervan.

Uit de opsomming van de vlakken waarin uitbreiding van medische bemoeienis heeft plaatsgevonden, is te concluderen dat over de moderne samenleving een medisch regiem wordt uitgeoefend, over sommigen totaal en zelfs permanent, over vrijwel iedereen voor vele aspecten van het dagelijks leven en op beslissende momenten in de levensloop. Dat medisch regiem is op te vatten als het totaal van alle voorschriften die medici hun patiënten, proto-patiënten en quasi-patiënten opleggen. Maar die totaliteit van voorschriften omvat als zo-

danig ook een gezagsverhouding en een hiërarchie, een beroepsethos en een levensbeschouwing.

Dat medisch regiem is niet het enige dat over de bevolking uitgeoefend wordt; de jeugd leeft onder een strikt pedagogisch regiem, de gevechtsgeschikten voor een aantal maanden onder een militair regiem, de arbeidsgeschikten onder een arbeidsregiem (dat boven het niveau van de afzonderlijke bedrijven verder geen organisatie kent maar wel wettelijke regeling en een marktmechanisme) en veroordeelden leven onder een penitentiair regiem. Met de uitbreiding van ambtelijke en bureaucratische bemoeienis komen mensen hoe langer hoe meer onder een administratief regiem te leven waarin ze gedurig hebben boek te houden van hun doen en laten, hun hebben en houden zoals zoveel belastingplichtigen nu al onder het fiscaal regiem.

De professionele corpsen die hun cliëntèles beheren en bewaken en behandelen, ontlenen hun monopoliepositie en dus hun machtsbasis in laatste instantie aan de staat; zij doordringen het staatsapparaat door een osmose van beroepsorganisaties en ambtelijke apparaten,112 maar zij regeren niet. De uiteindelijke aanspraak op hun machtsuitoefening ontlenen zij aan hun bijzondere expertisie.113 In beginsel is het terrein van hun specifieke deskundigheid omschreven en is hun kennis gefundeerd op expliciete theorieën en aantoonbare onderzoeksresultaten; in beginsel - in de praktijk zijn niet alle voorschriften die onder een regiem worden uitgevaardigd met die technisch-wetenschappelijke kennis te rechtvaardigen.114 Naarmate een regiem zich vestigt en uitbreidt zullen zich vaker situaties voordoen waarin maatregelen worden getroffen die met die expertise niet toereikend te funderen zijn: daarin steekt het legitimeringsprobleem van de professionele machtsuitoefening en dat legitimeringsprobleem veroorzaakt interne tegenstellingen en schept externe beperkingen. Dat legitimiteitstekort noopt de elites van bestuurders en opleiders in de professie tot terughoudendheid in de uitbreiding van de professionele competentiesfeer. Het zijn dan ook niet de elites die welbewust voortwerken aan de uitbreiding van hun regiem; dat proces voltrekt zich grotendeels buiten hun toedoen om.

Het medisch regiem heeft zich gevestigd en uitgebreid als onbedoeld resultaat van de strevingen van afzonderlijke artsen enerzijds en anderzijds als consequentie van maatschappelijke tegenstellingen die door medische tussenkomst beter te beheersen leken. Binnen het

medisch beroep werkt een permanente pressie tot uitbreiding van de bemoeienis van artsen, doordat nieuwe generaties medici emplooi zoeken en doordat alle afzonderlijke artsen streven naar vergroting van hun maatschappelijke kansen op inkomen, aanzien en de realisering van hun beroepsidealen. Zij onderscheiden zich daarin niet van anderen in de politieke arena en op de arbeidsmarkt, al is de realisering van beroepsidealen een ambitie die alleen in de hooggeschoolde en tamelijk autonome beroepen een kans van slagen heeft.

Er zijn dus steeds afzonderlijke artsen of specifieke groeperingen van medici doende nieuwe mogelijkheden te beproeven, nieuwe werkterreinen te ontsluiten, nieuwe idealen van gezondheidszorg te formuleren en te realiseren. Maar terzelfdertijd doen zich in de samenleving allerhande conflicten voor waarin de betrokken partijen steun zoeken bij deskundigen om hun tegenstellingen te beslechten. Een dergelijke herformulering van hun geschil in technisch-wetenschappelijke termen veronderstelt al een zekere mate van bekendheid met de basisbegrippen en de grondhoudingen van de professie die de oplossing moet bieden: veronderstelt dus een zekere mate van ‘proto-professionalisering.’115 De herdefintie van een arbeidsconflict, bijvoorbeeld, als een medisch probleem, versterkt de onderhandelingspositie van de werknemer omdat zijn persoonlijke verlangens nu kunnen worden geformuleerd als medische vereisten; ze zijn daarmee geobjectiveerd, maar tegelijk ook geïndividualiseerd, gereduceerd tot het bijzondere maar nu welomschreven probleem van die werknemer. Deze begrenzing van het geschil kan een motief zijn voor de bedrijfsleiding om in te stemmen met een medische benadering van de belangentegenstelling. De bekendste manier van medicalisering van ongenoegens is het arbeidsverzuim als ziekteverzuim.

Deze reductie van maatschappelijke conflicten tot door medici behandelbare problemen doet zich telkens voor, op alle vlakken die in de voorafgaande inventarisatie werden aangegeven: in de selectie van mensen en in de toedeling van voorzieningen; in de toewijzing van mensen aan medische bewaringsinstanties, of het nu gebrekkigen, chronisch zieken of stervenden geldt, zwakzinnigen, psychotici, verslaafden of hulpbehoevende bejaarden. Dat maatschappelijk conflict manifesteert zich voor afzonderlijke mensen vaak als een persoonlijk conflict, waarin strijdige verlangens door een enkel mens moeten worden afgewogen; ook in deze persoonlijke conflictsituaties, waarin

ooit zielszorgers en raadslieden uitkomst moesten brengen, kan de medicus oplossing bieden door een nieuwe formulering van het conflict als een behandelbaar, want medisch probleem.

Telkens wanneer er sprake is van maatschappelijke tegenstellingen, ook in hun individuele vorm als persoonlijke conflicten, is de reductie tot medisch probleem een oneigenlijke toepassing van medische kennis, wordt de medische expertise als dekmantel gebruikt voor conflictbeheersing.

Deze functie van medici is in de literatuur in talloze situaties beschreven, maar is veelal ten onrechte aangezien voor beheersing zonder meer; dat is in twee opzichten onjuist: het gaat niet uitsluitend om disciplinering, het gaat in de eerste plaats om conflictbeheersing, om de beslechting van maatschappelijke tegenstellingen en van persoonlijke conflicten op een bijzondere wijze, door ze te herdefiniëren als medisch probleem. Ten tweede, deze vorm van medische interventie berust niet enkel op medisch initiatief, is ook niet opgelegd door de heersende klasse of het staatsapparaat, maar berust op een collusie, een verborgen medeplichtigheid van de partijen in het conflict, met elkaar en met de arts. De winst voor de zwakste partij in het conflict is gelegen in de objectivering van zijn verlangens als medische noodzaak, de winst van de sterkste partij is gelegen in de aldus gerealiseerde ‘individualisering’116 of maatschappelijke isolering van het conflict: door de medicalisering wordt automatisch een uitzonderingstoestand gecreëerd, ook al geldt die uitzonderingstoestand voor vele honderdduizenden, zoals bij de arbeidsongeschiktheid. De winst voor de derde in het verbond, de arts, is gelegen in de kansen op aanzien, inkomen en de realisering van zijn beroepsidealen.

Maar al deze driehoeks-collusies zijn incidenteel, doen zich in afzonderlijke episodes voor, zonder dat de partijen beseffen wat op langer termijn en in breder verband het effect van hun strategieën van conflictbeheersing zal zijn. Het zijn de medische elites van bestuurders en opleiders die op den duur geconfronteerd worden met de geaccumuleerde effecten van incidentele uitbreidingen van de medische bemoeienis. Wat geleidelijk aan de aanvaarde en alom bekende praktijk wordt van individuele artsen en afzonderlijke groeperingen van medici, vereist uiteindelijk de formulering van een algemeen beleid. Wordt dat beleid voorwerp van discussie binnen de artsenstand en daarbuiten, dan doen zich vrijwel onvermijdelijk legitimeringsproble-

men voor. Voor zover de gegroeide praktijk niet toereikend is te rechtvaardigen op grond van consensuele medische kennis, zullen binnen de artsenorganisaties evenveel verschillen van mening blijken te bestaan als binnen de bevolking als geheel: dat bleek in de abortusdiscussie,117 blijkt in het debat over de euthanasie, komt regelmatig aan de orde wanneer het gaat over de omschrijving van gronden voor ziekteverzuim of voor de vaststelling van arbeidsongeschiktheid, blijkt nu opnieuw in de bemoeienis van artsen met zelfdoding, methadon-verschaffing of de voorkoming van een kernoorlog.

Wanneer het medisch regiem zich uitbreidt naar levensaspecten of over categorieën mensen zonder dat de medische expertise toereikend is om de gegeven voorschriften te rechtvaardigen, dreigt een openlijk en levensbeschouwelijk conflict binnen de artsenstand. De bestuurders en opleiders zien dan hun machtsbasis in de eigen aanhang bedreigd, vrezen verdeeldheid die ook de onderhandelingsposities tegenover het staatsapparaat en de daarmee gelieerde adviesorganen zou kunnen aantasten. Maar die uitbreiding van het medisch regiem over zijn legitimiteitsgrenzen heen tast ook het gezag van het medisch corps tegenover de buitenwacht aan, maakt de medische machtsuitoefening tot voorwerp van een openbare discussie en een politieke kritiek, waarin de medische stand per definitie kwetsbaar is omdat het beleid niet te rechtvaardigen blijkt op gronden van medische expertise, de enige grond voor de legitimiteit van de machtsuitoefening.

Het zijn deze legitimeringsproblemen die de terughoudendheid van medische bestuurlijke en academische elites verklaren in de uitbreiding van het medisch regiem onder hun leiding.118. Dat zich dat regiem desondanks toch uitbreidt, is de onbedoelde resultante van myriaden medische interventies in maatschappelijke tegenstellingen en persoonlijke conflicten in collusie met de betrokkenen.

Dat de bestuurlijke elite van de medische stand zich in kwesties van organisatie en financiering van de gezondheidszorg soms progressiever opstelt dan de achterban (maar niet expansiever),119 komt ook voort uit een grotere gevoeligheid voor de pressie van regering en publieke opinie. Dit leidt dan weer tot conflicten met het eigen ledenbestand.

De uitbreiding van het medisch regiem heeft als tegenkant de verafhankelijking van patiënten, proto-patiënten en quasi-patiënten van medici, impliceert ook het wegvallen en inkrimpen van andere net-

werken van steun, hulp en conflictbeheersing. Dat is niet het resultaat geweest van de machinaties van een op gewin en macht beluste samenzwering van experts, evenmin de uitkomst van een plan om deze deskundigen in te zetten ter uitbreiding van de staatsmacht of ter disciplinering van de arbeidersklasse; het was ook niet de triomf van de inspanningen van hecht vereende mensenredders en microbenjagers - het was de onbedoelde en onopgemerkte resultante van talloze incidentele collusies tussen elkander bestrijdende of innerlijk verdeelde mensen met artsen op zoek naar maatschappelijke kansen.

De ontwikkeling van dit medisch regiem is te keren en te richten, in de eerste plaats door openbare kritiek op de legitimatie die voor die medische machtsuitoefening wordt aangedragen. Maar zelfs in de openbare en kritische discussie valt het de debattanten moeilijk zich niet van nieuwe varianten van de medische retoriek te bedienen wanneer zij een maatschappelijke misstand willen aanklagen, of het nu milieuverontreiniging of het gevaar voor een kernoorlog, het recht op zelfmoord of op periodiek arbeidsverzuim betreft. Ook aanvaarding van een ‘sociaal’ in plaats van een ‘medisch’ model kan grote uitbreiding van de medische bemoeienis met zich meebrengen, al dan niet onder agogische leiding.120

In de tweede plaats is dat medisch regiem te hervormen door het onder het beheer te brengen van de mensen over wie het wordt uitgeoefend. Voor zover artsen medische experts zijn, kunnen de voorwaarden waaronder zij hun kennis toepassen worden bepaald door de mensen die het aangaat en zijn het ook die mensen die uiteindelijk de afwegingen van risico's en van belangen kunnen maken waartoe artsen de deskundige informatie bijdragen.

Die hernieuwde politisering van de gezondheidszorg, waarbij maatschappelijke tegenstellingen en persoonlijke conflicten dus als zodanig en niet als medische problemen worden besproken, kan niet afdoende worden geregeld op het niveau van de centrale staat met zijn ambtenarenapparaten en gelieerde adviesorganen. Die gezondheidspolitiek in de eigenlijke zin des woords moet bedreven worden binnen de gemeenschappen waarin zich die tegenstellingen en conflicten voordoen, binnen de samenlevingsverbanden waarin mensen werken, wonen en hun zaken van geloof, vermaak en vriendschap regelen.121


Vorige Volgende

Over dit hoofdstuk/artikel

datums