Logo DBNL
Wie is van hout... (1971)

Wie is van hout...

(1971)–Jan Foudraine–rechtenstatus Auteursrechtelijk beschermd

Vorige Volgende

3. De opleiding (vervolg)

Het zal de lezer duidelijk geworden zijn dat het gaan van een eigen weg binnen een traditionele psychiatrische universiteitskliniek niet altijd even gemakkelijk is geweest. Het verplegend personeel - hardwerkend overigens - maar zonder enige psychodynamische training - begreep van mijn relatie met Walter weinig of niets. Als ze mij samen met hem naar het toilet zagen lopen, zijn ontlasting meedragend, en wij de w.c. doortrokken en ze daarbij flarden van onze, voor anderen totaal onbegrijpelijke dialoog opvingen, moeten ze wel gedacht hebben: Wie is hier nu gek, hij of zijn patiënt? Daarbij begon mijn weigering mee te doen aan het ‘classificeren’ en volgens bepaalde normen invullen van de statussen - of althans de subtiele sabotage van deze vorm van psychiatriebeoefening - mijn opleiders op te vallen. Ik werd bij de professor op het matje geroepen en er werd mij voorgehouden geen ‘John Rosen’ te spelen en mij te houden aan de spelregels van de kliniek. Bepaald geen ongevaarlijke situatie, want het was de eerste dreiging die mijn specialisatie tot psychiater in gevaar bracht.

Nu ik dit beschrijf (1970), heb ik de beschikking over een latere publikatie van Rosen waarin hij een vermakelijke anekdote vertelt.

Rosen was zelf in 1943 als assistent in de psychiatrie werkzaam in het Brooklyn State Hospital. In die tijd was de elektroshockbehandeling de grote ‘ontdekking’ om psychotische mensen te ‘behandelen’. Rosens pogingen om de psychoanalytische inzichten toe te passen werden als belachelijk beschouwd! Rosen beschrijft dat de staf van dit ziekenhuis er prat op ging dat er meer elektroshockbehandelingen gegeven werden ‘dan in welke inrichting aan de oostkust dan ook!’. Rosen - die eerst ook honderden elektroshocks uitdeelde - trachtte de psychotische mens te begrijpen en begon met zijn psychoanalytisch georiënteerde psychotherapie. Hij kreeg hier moeilijkheden mee. Ik citeer hem:

‘Tijdens een gedenkwaardig gesprek met mij sloeg de geneesheer-directeur met zijn vuist op tafel: “Ik wil hier in het ziekenhuis niets van dat Freudiaanse gepraat weten. Voortaan doe je alleen maar lichamelijk onderzoek - urine, lumbaalvocht en bloed. En meer niet.”’1

Hoe ‘riskant’ de zuiver psychologische en psychotherapeutische benadering van de psychotische mens wordt beschouwd vond ik ook terug in een citaat van Schultz-Hencke. In 1952 schrijft deze zestigjarige psychiater, die al in 1913 begon met de psychotherapie van psychotische mensen, het volgende:

‘Ik wil dan ook één keer rustig zeggen wat ik meen te mogen voorspellen over de verdere ontwikkeling van de psychiatrie. Ik ben me er terdege van bewust dat ik daarmee in zekere zin mijn goede naam, voor zover ik die heb, op het spel zet. Ik weet dat men mij op heftige wijze zal tegenspreken. Maar ik ben van mening dat het hier werkelijk om de toekomst van de psychiatrie gaat, en ieder die denkt dat hij daarover iets gefundeerds kan zeggen, moet deelnemen aan de huidige en de toekomstige discussie. Ik zal mijn best doen om zo nauwkeurig mogelijk uiteen te zetten wat ik bedoel en te beschrijven wat mij voor ogen staat. Ik zou niet weten wat ik nu, op zestigjarige leeftijd, beter zou kunnen doen dan de ervaringen die ik in een analytisch-psychotherapeutische praktijk van tientallen jaren heb opgedaan, ten dienste van het psychiatrisch onderzoek te stellen. Bovendien weet ik dat ik op deze wijze de jonge generatie van artsen van menige last kan bevrijden.’

Zijn ‘goede naam’ riskerend (!) schrijft hij zijn boek, waarin inderdaad veel staat dat een toekomstige psychiatrie kan dragen.2 Dat hij een jongere generatie met zijn boek de last van een pakket vooroordelen over ‘de schizofrenie’ zou kunnen afnemen is helaas een onrealistisch optimisme gebleken.

 

Terugkerend tot de situatie waarin ik mij bevond ontdekte ik maar één strategie om het ‘gevaar’ af te wenden. Ik besloot de refereeravonden die in de kliniek werden gehouden, aan te grijpen en mijn groeiende overtuigingen en psychotherapeutische ervaringen met Karel, Walter (en an-

deren waarmee ik intussen aan de slag was gegaan) vorm te geven. Kortom, ‘lezingen houden’ leek me de beste manier om als het ware ‘tussen de regels door’ voor mijn mening uit te komen. Ik heb ze teruggevonden en twee ervan wilde ik oorspronkelijk onveranderd aan u voorleggen, maar bij nader inzien leek het beter de vorm en inhoud te wijzigen en enige voetnoten ter verduidelijking toe te voegen.

Ik ga dus nu wat basisinformatie geven.

De term ‘schizofrenie’ is afkomstig van Eugen Bleuler, die in 1911 een boek publiceerde: ‘Dementia praecox oder die Gruppe der Schizophrenien’.3

De term ‘dementia praecox’4 werd eerder door Kraepelin5 gebruikt. Deze maakte er zijn levenswerk van mensen-die-zich-gek-gedroegen uiterst nauwkeurig (maar op afstand) te bekijken en te beluisteren. Kraepelins idee6 was een soort leerboek van psychiatrische ‘ziektebeelden’ te schrijven en hij hoopte dat al die ziektebeelden in navolging van de lichamelijke ziekten ieder hun eigen verloopsvorm en ontstaanswijze (oorzaak) zouden hebben. Hij dacht aan lichamelijke oorzaken (een soort stofwisselingsstoornis).

Zo beschreef hij mensen die ieder menselijk contact afwezen en in de psychiatrische inrichting geleidelijk aan een totaal geïsoleerd, haast plantaardig leven leidden. Hij noemde dit maar ‘dementie’ (in navolging van de dementie die bij bejaarden ontstaat als gevolg van een proces van hersenverval). Dit werd dan het monumentale werk waarop de klinische psychiatrie rustte. Een psychiatrie, samengesteld door een vrij dwangmatige Duitse professor die zijn ‘ziektebeelden’ van een grote hoeveelheid namen voorzag. Over de herkomst van deze termen werd recent nog een eenvoudig overzicht geschreven.7

 

Bleuler met zijn nieuwe naam - ‘schizofrenie’ - deed in principe hetzelfde maar introduceerde al veel van Freuds ideeën in zijn observaties. Gedrag (‘symptomen’ als wanen, hallucinaties, bizarre en verwarde verbale uitdrukkingsvormen etc.) kreeg in zijn werk al veel meer betekenis. Het gebrek aan gevoelsuiting, de (ogenschijnlijk) verwarde gedachtenassociaties en het overheersen van de ‘fantasie’ boven de aanpassing aan de ‘realiteit’ (het autisme) waren

bij Bleuler de fundamentele (of ‘primaire’) symptomen. De meer flamboyante gedragsvormen die een mens als ‘gek’ bestempelen noemde hij de accessoire (of ‘secundaire’) symptomen.

Bleuler was als mens zeker wat meer geëngageerd met de mensen die hij ‘bekeek’ en ‘schilderde’.

Hij kwam zelfs zover dat hij schreef:

‘Zelfs normale mensen vertonen een aantal schizofrene symptomen als ze emotioneel gepreoccupeerd zijn. Ze hebben geen aandacht meer b.v. als hun aandacht geheel is geconcentreerd op één bepaald mens. Onder deze symptomen zijn bepaalde }‘eigenaardige’ associaties, incomplete concepties of ideeën, vervanging door andere ideeën, logische blunders en stereotypieën.’

Ook kwam Bleuler op het idee dat het individuele symptoom (of gedrag) weleens minder belangrijk zou kunnen zijn maar veeleer de intensiteit en uitgebreidheid ervan. Daarbij (en dat was zeer modern) benadrukte hij de relatie van dit symptoom (of gedrag) tot de psychologische ‘setting’, de situatie dus waarin de mens zich op dat moment bevond. Bleuler vermenselijkte het begrip ‘schizofrenie’ en begon daarmee de traditionele ziektebeelden-afgrenzing (de nosologie) af te breken.

Maar er zit veel meer in het werk van Bleuler. Aan het verband met de hedendaagse opvattingen werden door Helm Stierlin twee belangrijke artikelen gewijd.8

Stierlin - ik ontmoette hem later in Chestnut Lodge - maakte er een hobby van nog eens dieper in de geschiedenis te duiken en de figuur van Bleuler en zijn werkelijke ideeën over ‘schizofrenie’ te achterhalen. Het blijkt dan dat het boek ‘Dementia praecox oder die Gruppe der Schizophrenien’ zes herdrukken heeft gehad en dat deze directeur van een grote psychiatrische inrichting geleidelijk aan toch veel verwarder is geworden.

Bleuler was een tijdgenoot van Freud maar zat diep in een traditie door Kraepelin (e.a.) gevestigd. De laatste was nu eenmaal een man waar men eerbied voor had. Kraepelins overtuigingen (‘ziekte’, ‘lichamelijke oorzaak’, ‘erfelijk’ en het afgrenzen van allerlei vormen van gek gedrag, een afgrenzing die bij de lichamelijke ziekten zulke triomfen had gevierd) moest Bleuler op de een of andere manier verbin-

den met de grote inzichten van Freud, Jung en Adler, inzichten over menselijke problematiek binnen een bepaalde cultuur. Een van de mythen is dat Bleuler dat is gelukt. Ook hij is een geëerde autoriteit geworden. Het barst van de ‘autoriteiten’ in de medische wetenschap (en ook in de psychiatrie) en dat heeft kritische stellingname, zeker in Europa, niet bevorderd.

In het begin helt Bleuler over naar Freud en wordt (dus) heftig bekritiseerd door de officiële klinische psychiaters, die van al dat gegrasduin in het menselijk gevoelsleven en zijn conflicten niets wilden weten. Die kritiek heeft hij toch niet kunnen weerstaan en al is het mogelijk dat Bleuler op weg was het ‘schizofreen-zijn’ te gaan zien als een vorm van menselijke problematiek, hij stapte van dit inzicht af en komt later tot halfverontschuldigende uitspraken zoals:

‘Critici moeten zich realiseren dat veel te veel in mijn beschouwingen als Freudiaans is beschouwd.’

In de latere, door hem bewerkte herdrukken van zijn beroemde boek (ik volg nog altijd de beschouwing van Stierlin) schuift hij ook de ‘erfelijkheid’ meer naar voren. Hij stelt:

‘De essentiële oorzaak, inherent aan de schizofrenie, ligt in de erfelijke predispositie.’

In latere uitgaven van zijn werk komt hij tot uitspraken die Stierlin ‘Bleulers aftocht’ noemt.

Bleuler gaat geleidelijk aan meer de kant op van de ‘officiële’ psychiatrie en daarmee neemt ook de stelligheid van zijn overtuiging weer toe, dat al het z.g. ‘vreemde’ (hallucinaties, wanen, gespletenheid in denken, voelen, afweer van de realiteit etc.) een lichamelijke oorzaak heeft. Zo stelt hij in een bepaalde passage:

‘dat in acute stadia toch afwijkingen aan de hersencellen worden gevonden.’

Bleuler zakt dan terug in een uitvoerige beschouwing over de hersenen (waar iets ‘in’ zit) en gaat weer helemaal de taal van een neuroloog spreken. (Over hersenafwijkingen is overigens nooit iets met zekerheid aangetoond).

 

Bleulers positie wordt dus steeds pessimistischer (of ge-

hoorzamer, zo men wil) en op het gebied van de behandeling zweert hij zelfs later de hele psychoanalytisch-psychotherapeutische benadering af.

‘Er moet gewaarschuwd worden tegen dure behandelingen, die daarbij van geen enkel nut zijn. Daarbij mogen de economische en morele belangen van de gezonde gezinsleden niet worden opgeofferd aan een hopeloze behandeling.’

Bleuer wijst dan op de ‘werktraining’ als de beste remedie! De toon van dit laatste citaat is toch: ‘werktraining en verder maar leven met de ziekte’.

Als men, zoals in het bovenstaande citaat, uitspraken hoort over de ‘morele belangen’ van de ‘gezonde gezinsleden’ (zo volkomen in tegenspraak met de recente onderzoekingen over de gezinsproblematiek van de toekomstige ‘schizofreen’) - lijkt Stierlins historisch onderzoek wel belangrijk - en wordt Bleulers werk toch minder revolutionair en groots.

Ik meen dat de publieke opinie - in dit geval de vakgenoten van Eugen Bleuler - hem sterk heeft beïnvloed. De tijd was er niet rijp voor en zijn naam verbinden met die van Freud was kennelijk een griezelige zaak.

Zo kwam Bleuler toch tot de radiotoestel-theorie, ook al heeft hij een zeer belangrijke aanzet gegeven tot het begrijpen van mensen die ‘schizofreen’ genoemd werden, een begrijpen vanuit de onbewuste conflicten.

 

Hetzelfde verschijnsel zien we optreden bij een andere tijdgenoot van Freud die ook met Bleuler samenwerkte. Jung schreef in 1907 (!) een opzienbarend boek: ‘Über die Psychologie der Dementia praecox’. Een boek vol inzicht in de onbewuste menselijke complexen en drijfveren, de zin en betekenis van allerlei ogenschijnlijk bizarre gedragswijzen. De psychoanaliticus v.d. Waals geeft Jung het volle pond. Ik laat hem in zijn overzicht zelf aan het woord:

‘Aan Jung komt de eer toe de eerste psychiater geweest te zijn, die geleid door Freuds ontdekkingen, een belangrijke bijdrage leverde tot een psychodynamisch verstaan der schizofrene symptomatologie.
Freuds begrip der symbolisering bleek in Jungs handen
uiterst vruchtbaar. Volgens dit begrip worden de symptomen niet langer op fenomenologisch niveau ‘at face value’ geaccepteerd, doch als substituut voor iets anders dat zij symboliseren.
De verdringende krachten van het ik beïnvloeden de symptoomvorming op een wijze die de symptomen voor de patiënt onherkenbaar maken als pogingen tot het vervullen van onaanvaardbare wensen. Jungs uitbreiding van de studie der symbolen tot het gebied der schizofrenie leverde een rijke oogst op.’

Maar ook Jung durft de consequentie van zijn gedachtengang niet aan en blijft de ‘oorzaak’ zoeken in een soort stofwisselingsstoornis. Pas in 1939 gaat hij daaraan twijfelen en pas in 1959 voegt hij zich bij hen die de psychogenese aanhangen. (Psychogenese is een ingewikkeld woord). In feite doelt men ermee op de oorzakelijke invloed van psychisch-verwondende wisselwerkingen in de jeugd (en in het latere leven), die een mens tot een grote defectuositeit brengen in zijn vermogen zijn eigen leven te leven en een bevredigende relatie tot de medemens aan te gaan.) Jung verklaart zich overtuigd van de waarde der psychotherapie als voornaamste behandelingsweg. Hij voegt zich dan bij een grote rij psychotherapeuten, waaronder Alfred Adler, Medard Boss, Christian Müller, Schultz-Hencke, Harry Stack Sullivan, Frieda Fromm-Reichmann, Federn, John Rosen en Séchehaye de pioniers waren en bij wie zich een groeiend aantal anderen heeft aangesloten.

Om terug te keren naar Jung: ook hij week dus oorspronkelijk terug uit angst voor de ‘geldende mening’. De psychoanaliticus Schultz-Hencke zegt hierover:

‘Leest men, na vierenveertig jaar, nog eens het geschrift van C.G. Jung uit het jaar 1907: “Ueber die Psychologie der Dementia praecox”, dan vraagt men zich steeds weer verbijsterd af: Hoe was het toch mogelijk dat Jung zijn grootse aanpak van toen niet heeft voortgezet en uiteindelijk tot een correcte leer over de psychologie van de schizophrenie heeft uitgebouwd?’

Zowel Bleuler als Jung zaten dus vast in de traditionele opvattingen van de hen omringende klinische psychiatrie.

Een paar keer is de naam Freud gevallen. Freud begint met het begrip van het psychotisch-zijn in zijn analyse van het ‘geval Schreber’. Velen hebben zich later afgevraagd wat er wel zou zijn gebeurd als Freud zich meer voor het psychotisch-zijn had geïnteresseerd. Freud was zeer pessimistisch ten aanzien van de communicatiemogelijkheid. Zijn woord dat deze ‘narcistische libido-organisatie’ geen ‘overdrachtsmogelijkheid’ kende en dat daarmede ieder psychotherapeutisch contact was uitgesloten, heeft zeker een remmende invloed gehad op de ontwikkeling van de psychotherapie.

De term ‘narcistische libido-organisatie’ is typisch vakjargon. Het komt erop neer dat Freud met zijn libidomodel (een soort door ‘energie’ bestuurde hand om contact te leggen met de medemens) meende het volledig afwijzen van contact en ‘op-zichzelf-terugtrekken’ te kunnen verklaren. De ‘libido’ trok zich terug op de persoon en deze werd zo ‘onbereikbaar’. De mens werd geheel op zichzelf betrokken (‘narcistisch’). Er was geen emotioneel contact mogelijk waarin de psychiater resp. vader-moeder-broer-etc. voor zijn cliënt kon zijn (‘de overdracht’ van vroeger doorleefde gevoelens tot vader, moeder, broer etc.)

Freud heeft zijn opvatting wel gewijzigd maar remmend heeft zijn pessimisme zeker gewerkt.

Ik laat een uitvoerige analyse van Freuds bijdrage tot het probleem van de psychotische zijnswijze hier achterwege. Voldoende is op te merken dat het werk van Freud, Adler en Jung in ieder geval de basis is geweest waarop alle andere psychotherapeuten konden gaan staan.

Wel wil ik hier accentueren dat Freud ten aanzien van het psychotisch-zijn in een extra-moeilijke positie zat. Vooral Zilboorg heeft gewezen op Freuds verwarring betreffende de relatie tussen de psychoanalyse en de traditionele klinische psychiatrie van zijn dagen.9 Kraepelin en Freud waren van dezelfde generatie. Freuds leermeester Meynert zag b.v. het psychotisch-zijn als een ziekte van de voorste hersenkwabben! Er was bij deze Meynert geen ruimte voor het idee dat er zoiets was als een persoonlijkheid en psychische moeilijkheden, die in een bepaalde graad tot ogenschijnlijk onbegrijpelijk gedrag aanleiding gaven. Zo bevond Freud zich te midden van een generatie die in de Hip-

pocratische traditie van de geneeskunde alleen in ‘ziektes’ en ‘ziektebeelden’ dacht en haar ontstaan in lichamelijke oorzaken zocht. Volgens Zilboorg is het merkwaardige dat Freud de oude klinische etiketten wel vasthield maar de taal toch slecht sprak... ‘He couldn't care less about names.’ Voor Zilboorg is het duidelijk dat, ondanks alle weerstand die in zijn vooropleiding zat ingebouwd, Freud toch van mening was dat ‘neurotisch’ of ‘psychotisch-zijn’ (van de lichtste tot de zwaarste graad) uiteindelijk een serie van graden van integratie en desintegratie van de totale persoonlijkheid waren.

Toch waren er al vroeg psychiaters die zich van Freuds pessimisme niet zoveel aantrokken.

De psychoanalyticus Medard Boss vroeg Freud in 1935 of hij nog altijd op zijn oude standpunt stond, en toen Freud hem de psychoanalyse van een schizofrene patiënt afried teneinde de zaak van de psychoanalyse niet te schaden (!), deed Boss juist het tegenovergestelde en begon. Hij begon met de zuigfles en het gesprek over de castratieangst (uit Walters geschiedenis hoop ik u iets van deze angst te hebben kunnen laten meevoelen.) Tekenend voor de sfeer in die dagen (ze is niet zoveel veranderd) was een reactie van een vooraanstaande klassiek-klinische psychiater die zei: ‘U bent een humorist, Herr Boss, en u hebt u reeds menige grap tegenover de klassieke psychiatrie veroorloofd. Maar dat u met de zuigfles en een gesprek over de castratieangst het organische schizofrene proces kunt beïnvloeden, dat gaat toch te ver.’

Deze reactie plaatst ons midden in het probleem dat door de psychotherapie van de schizofrene mens is ontstaan. De absoluutheid van de standpunten, de sterk antithetische formuleringen vallen op. Op zijn scherpst geformuleerd: Er bestaan psychiaters die het ‘schandaal van de psychiatrie’ zien in het feit, dat het ‘lichamelijke proces’ nog niet is gevonden, en er bestaan psychiaters die het ‘schandaal van de psychiatrie’ zien in het feit, dat men nog altijd in het lichamelijke ziekteproces gelooft!

 

Manfred Bleuler (de zoon van Eugen Bleuler) wees op de tragi-komische spraakverwarring tussen psychiaters in zijn uitgebreide referaat.

De meningen liggen enorm ver uiteen. Hij schrijft:

‘Zonder de nodige eerbied, ook voor de schijnbaar meest bevreemdende inzichten van anderen, kunnen we niet meer proberen elkaar te begrijpen.’ (In het toevoegsel komt Manfred Bleuler uitgebreid aan het woord. Hij heeft een prachtig overzicht geschreven.)

Zo zijn er twee typen psychiaters (en ‘psychiatrieën’) gegroeid en als er één ding niet in mijn bedoeling ligt, is het ze met elkaar te verzoenen. Ik meen n.l. dat dit niet mogelijk is.

 

Laten we die twee typen en stromingen nog eens bezien. De eerste wordt goed tot uitdrukking gebracht door mijn in hoofdstuk 1 ten tonele gevoerde directeur van een psychiatrische inrichting. De man was bloedserieus in wat hij zei. ‘Psychiatrie’ is natuurwetenschap, de psychiater primair natuurwetenschappelijk onderzoeker en verder doktergeneesheer en men moet niet à tout prix alles willen begrijpen.

Er is een grens aan dit invoelend begrijpen, het ‘verstehen’, en na die grens (waar die grens getrokken wordt is natuurlijk de zaak waarom het uiteindelijk draait) gaat men ‘erklären’ vanuit de (nog altijd mysterieuze) oorzaak in het lichaam. Je kunt wel het een en ander begrijpen, zo stellen deze psychiaters. Natuurlijk, de levensgeschiedenis is erg belangrijk, de strevingen, de behoeften, maar de vorm waarin een mens zich uit (vooral als die vorm valt onder het begrip gek of knettergek), die is onbegrijpelijk. Dat zijn ‘primair onbegrijpelijke belevingsvormen’ en die kan men toch het meest zinvol denken als uiting van een, de samenhang van het psychische verstorend, lichamelijk ziekteproces.

Het spreekt wel vanzelf dat deze categorie psychiaters deze premisse ook uitdragen in hun houding. Je kunt zoiets nooit verbergen. En als je als mens in enorme psychische nood met zo'n psychiater praat, heb je dat dan ook onmiddellijk door.

Wat is die houding? Ze is meer of minder patriarchaal en ze is ‘onderzoekend’ en ‘bekijkend’. Het is een houding van ‘uitvragen’ en ‘opschrijven’. Niet alleen Kraepelin, maar

ook Bleuler, de filosoof-psychiater Jaspers (en een onafzienbare rij van psychiaters) hebben zo ‘gekeken’ en ellenlange beschrijvingen gegeven over de ‘wereld van de psychotische mens’.

Men heeft voor deze laatste activiteit de term fenomenologie gebruikt, waarbij men doelt op een zeer nauwlettend bekijken, schilderen en luisteren - uitmondend in minutieuze beschrijvingen van gedrag en de belevingswereld van de ‘onderzochte’. Vooral de Duitsers zijn daar sterk in geweest. Men heeft over deze ‘statische fenomenologie’ merkwaardig hoog opgegeven. Men zwelgt soms in bewondering, niet over wat een mens te zeggen heeft over zijn innerlijk leed, maar over de literaire begaafdheid van de psychiaters, die observerend, zogenaamd ‘invoelend’ (maar veilig, niet menselijk geëngageerd), wel allemaal over hun cliënten te zeggen en te beschrijven hebben.

Ook Ludwig Binswanger was een voorbeeld van een filosoof-psychiater die de papieren doorlas die zijn assistenten hadden volgeschreven met opmerkingen die hun patiënten over hun belevingen en levensgeschiedenis maakten. Binswanger schreef toen een groot werk waarin hij het leven en ‘zijn’ van deze patiënten (hij heeft ze Ilse, Ellen West, Lola Vosz e.a. genoemd) op de meest ‘lucide’ manier doorlichtte. Alleen deed hij het vanachter zijn bureau. Of Binswanger de patiënten zelf ‘zag’, met hen als psychotherapeut geëngageerd was, weet ik eigenlijk niet.

Deze zelfde Binswanger heeft een belangrijke ‘bekentenis’ gedaan tijdens een samenkomst van psychiaters die geloofden in het idee dat ‘schizofrenen’ (of mensen die anders geetiketteerd werden) begrepen konden worden. Die de hypothese volgden dat deze mensen leden aan hun eigen mens-zijn en wat medemensen hun hadden aangedaan. Op tachtigjarige leeftijd zei deze tijdgenoot van Freud tijdens dit congres:

‘Voor mij betekent de doorbraak van de psychotherapie van de schizofrenie in de psychiatrie de tweede grote gebeurtenis in mijn meer dan vijftigjarige medewerking aan de geschiedenis van de psychiatrie. De eerste die mij door de huidige situatie weer levendig in de herinnering wordt gebracht, was de doorbraak van Freuds psychoanalyse. De triomftocht daarvan mag voor de huidige
generatie in zoverre een troost zijn, omdat de toenmalige discipelen van deze leer - net als de pioniers van de psychotherapie van de schizofrenie - niet alleen op verzet stuitten, maar wetenschappelijk verdacht werden gemaakt, ja op verschillende plaatsen zelfs als “misdadigers” gebrandmerkt werden.’10

Een bijzondere uitspraak van een man die op hoge leeftijd zijn mening wijzigt.

Keren we terug naar onze ‘fenomenologen’.

Of het nu deze verfijnde beschrijving van ‘wereldbeelden’ (of ‘wereldontwerp’) was of een minutieuze beschrijving van gedragsrepertoire - het gaat erom dat deze ‘fenomenologen’ toch bleven observeren in distantie. Ze gingen geen relatie aan, waren niet wezenlijk betrokken en geëngageerd als hulpverlenend mens.

Het is verbazingwekkend te zien dat deze onderzoekers zich kennelijk niet realiseerden dat er tussen ‘knowing’ en ‘the known’ een relatie bestaat, zeker waar het mensen betreft.11 De daad van het observeren (hoe vriendelijk de stembuigingen van de ondervrager of onderzoeker ook mogen zijn) beïnvloedt de mens die zich tot object van observatie gemaakt voelt (en uiteindelijk van classificatie) in hoge mate en hij reageert daarop met gedrag dat de psychiater dan weer als ‘typisch’ interpreteert en tot overmaat van ramp in een hoeveelheid woorden vastlegt.

 

Voorlopig wijs ik op het werk van Ronald Laing die zich uitvoerig heeft beziggehouden met deze problematiek van het observerend-tot-object-maken van mensen.12

Ik varieer op een voorbeeld dat Laing heeft gegeven. Stel u een collegezaal voor waar een in witte jas gestoken professor een patiënt ‘demonstreert’. De professor praat over het hoofd van de patiënt heen tot de studenten en legt hun uit welk ‘ziektebeeld’ de patiënt vertoont. Hij beschrijft het gedrag en de belevingswereld van de patiënt in geuren en kleuren. Dan roept de patiënt plotseling uit: ‘Ik ben van hout, ik ben van hout!’ De professor kan nu in enthousiasme ontsteken en aan de studenten uitleggen dat deze uitdrukking eveneens zeer typisch is voor het ziektebeeld (b.v. de ‘schizofrenie’). Men kan zich inderdaad (met Laing) in een dergelijke situatie afvragen: ‘Wie is hier nu eigenlijk

van hout, de professor of de patiënt?’ In zijn gedistantieerde, objectiverende (d.i. tot dingmakende) onderzoek- en beschrijfhouding en daarbij in de dehumaniserende ‘setting’ van de collegezaal (mensonterend kan het ook genoemd worden) valt het de professor helemaal niet op, dat de mens die daar zit, aangestaard door studenten, iets zeer zinnigs tot uitdrukking brengt, n.l.: ‘Ik voel me behandeld als een stuk hout!’ Integendeel, de professor is zo weinig op diepere communicatie en menselijk engagement uit dat hij doof is voor deze ironie en aan zijn belangstellend gehoor opnieuw gaat uitleggen hoe de uitspraak van de gedemonstreerde klopt met zijn veronderstellingen over wat het allemaal ‘is’ wat de patiënt ‘heeft’.

Als de lezer zich nu verwonderd afvraagt: ‘Maar dat gebeurt toch niet?’, dan moet ik hem uit de droom helpen. Het gebeurde en gebeurt helaas nog steeds. Ook in de kliniek waar ik tijdens mijn z.g. ‘neurologische’ stage werkte werd regelmatig op de wijze die ik daarstraks beschreef, gedemonstreerd in de collegezaal. En als assistenten zich het lot van hun patiënten zo aantrokken, dat ze met hen gingen praten (d.w.z. psychotherapeutisch werkzaam waren), werden ze op de vingers getikt omdat door hun activiteiten het ‘ziektebeeld’ niet ‘zuiver’ gehouden werd en daarmee het professorale college werd verknoeid.

 

Laten we ons nu richten tot die andere categorie psychiaters (en psychiatrie). Het zijn de psychotherapeuten. Ze gaan een relatie aan, ze zetten zich in, ze ‘vergeten’ de etiketten. In de relatie ontbloot zich de mens die naast of tegenover zijn psychotherapeut zit. Hij openbaart zichzelf. Maar nu heel anders. Hij ontbloot zijn wantrouwen en zijn eenzaamheid, zijn leven zoals hij het heeft geleefd, herinneringen en gevoelens van vroeger (met vader, moeder en andere ‘emotionally significant adults’) en herbeleeft ze in de groeiende, zich verdiepende relatie tot die ene mens die zich psychotherapeut noemt.

De psychotherapeut grijpt actief in, hij dringt zich met de kracht van zijn persoonlijke inzet op aan zijn cliënt, aanvaardt geen echec van de communicatie en toont zo aan een medemens een presentie van een tevoren nimmer ervaren dichtheid, eerlijkheid, begrip en warmte. In de nu ont-

stane menselijke verhouding openbaart de cliënt veel meer van zijn subtiele ‘intrapsychische processen’. Deze openbaring van de eigen belevingsgeschiedenis gebeurt nu vanuit een groeiend vertrouwen dat de belangstelling van de psychiater hier primair de belangstelling van een psychotherapeut is.

‘Einen Schizophrenen verlassen, ist einen töten’ is een uitspraak die duidt op de maximale, zo men wil libidineuze, investering in de patiënt. In zo'n relatie wordt meer en meer begrijpelijk. De psychiaters Siirala en Benedetti wijzen hier opnieuw op het feit, dat begrijpelijkheid niet een of andere eigenschap is van een ‘gek’ fenomeen dat wij ‘observeren’. Begrijpelijkheid wordt ons gegeven in de opbouw van een medemenselijke relatie. Begrijpelijkheid loopt door ons heen.13

Siirala gaat overigens verder en preludeert al op een thema dat later door Ronald Laing zo centraal is gesteld. Hij (Siirala) vraagt zich af of niet alleen begrijpelijkheid ontstaat, maar of niet ook de zich ‘gezond’ noemende psychiater vragen aan zichzelf gaat stellen, m.a.w. voor zichzelf minder begrijpelijk wordt.

Sprekend over wat er zich tussen psychiater-psychotherapeut en zijn schizofrene ‘patiënt’ afspeelt, zegt hij:

‘Of is het daarom dat wij allemaal delen in die ziekte, die gespletenheid, waaraan onze maatschappij, ons gemeenschappelijk lichaam onderworpen is?’14

Als ‘schizo-frenie’ gespletenheid betekent, gebrokenheid, dan wordt onze eigen gespletenheid, ons stuk niet-geleefd leven in onze worsteling tot contactherstel en relatie met de schizofreen pas goed zichtbaar.

In dit ‘teilnehmendes Verstehen’ (de Amerikaan Sullivan zegt het wat droger: ‘participant observation’) structureren psychotherapeuten een intermenselijke situatie, waarin de patiënt eerst ‘zeg-baar’ kan worden vanuit de veiligheid die zig hem bieden, vanuit hun bereidheid en vermogen een helpend antwoord te geven. Winkler spreekt hier van ‘dynamische fenomenologie’. Dat is geen vrijblijvende activiteit. Zij is dialogisch. Er is hier geen onderzoeker, maar een medemens, die soms wordt beperkt in zijn vrijheid, bij tijden zelfs gedwongen wordt lichamelijk met zijn patiënt te worstelen en soms zelfs zijn eigen leven naar hem richt.

Psychotherapie en dynamische fenomenologie zijn hier een eenheid en vormen een kennisbron der psychiatrische wetenschap.

Vanuit deze gezichtspunten gezien krijgen vele ‘schizofrene gedragswijzen’ een heel nieuwe belichting. De afweer van ieder contact, het volledig in-zichzelf-verzonken-zijn (autisme), gevoelsstompheid, een houding van totale verstijving (catatonie) kunnen nu gezien worden als zeer bijzondere afweerdynamismen. Ze zijn geen ‘eigenschappen’ in een ‘materie’ verankerd, maar kunnen worden verstaan vanuit de dynamiek tussen ‘patiënt’ en ander (wereld). Het zijn relatievormen en als zodanig bestaat de mogelijkheid dat ze beïnvloedbaar zijn. De stompheid is zo gezien een schijnstompheid, afweer van de meest intense gevoelsuiting, de onverschilligheid is een pseudo-onverschilligheid uit hoofde van een afweer van overspoelende afhankelijkheidsbehoeften.

Indien men autisme dat jarenlang heeft bestaan als sneeuw voor de zon heeft zien wegsmelten en de z.g. ‘defecte toestand’ zich in de relatie met de psychotherapeut ontplooit in een rijke schakering van gevoelens (we zagen dat bij Karel), voelt men zich als psychotherapeut niet tevreden met de nog altijd gebruikte terminologie in de psychiatrie. Deze terminologie, waarin onze kennis van psychopathologische fenomenen tot uitdrukking wordt gebracht, maakt kenbaar op welke wijze wij die kennis hebben verkregen. Is niet de wijze waarop de ‘onderzoeker’ zich tegenover de schizofrene patiënt heeft geplaatst, de reden dat deze terminologie zozeer het karakter draagt van het ‘verloren gegane’?

Nu iets over de psychotherapie van psychotische mensen in het algemeen.

Als men spreekt over de ontwikkelingsmogelijkheden die er liggen op het gebied der psychotherapie van ‘psychotische’ mensen, stuit men altijd weer op de kritiek, dat die psychotherapie in de praktijk zo moeilijk te realiseren valt. Men wijst daarbij in het bijzonder op de, in het kader van een psychoanalytisch georiënteerde psychotherapie, tot stand gekomen psychiater-cliënt-gebondenheid, die tot uiterst moeilijk te hanteren situaties zou voeren. De interpretatieve verheldering van deze gebondenheid (het door-

werken der ‘overdrachtsneurose’ of ‘psychose’) zou daarbij van zeer langdurige aard zijn. Velen vragen zich dan af of de moeite en tijd die een dergelijk therapeutisch proces vereist wel economisch verantwoord zijn (!).

De uitbouw der psychotherapie zal op deze praktische kritiek zeker een adequaat antwoord moeten geven. Dat antwoord ligt klaar. We zien een ontwikkeling van gezinspsychotherapie, waarbij het accent dus niet valt op éen individu dat zich gek gedraagt (en voor gek wordt verklaard), maar op het systeem als geheel, we zien een ontwikkeling van veranderingsstrategieën in grotere sub-systemen van de gemeenschap en we zien een ontwikkeling van nieuwe typen instituten, waarin het uiterst moeilijke werk der individuele psychotherapie onderdeel is van een ‘total-effort-around-the-clock’-zorg waaraan vele assistent-psychotherapeuten (en mede‘patiënten’) deelnemen. Zo wordt het psychotherapeutisch proces geïntensiveerd.

Tijdens de opleidingsperiode in Amsterdam meende ik dat vooral dat laatste aspect, de fundamentele reorganisatie van de psychiatrische inrichting (en de ‘afdeling’ in het bijzonder) grote mogelijkheden bood. Over dit aspect handelt een groot deel van dit boek. Voor we hier echter aan toe zijn, wil ik u nog een keer zeer concreet laten kennismaken met mijn ervaringen in een korte, maar intensieve psychotherapeutische interventie bij een man die ik eveneens in Amsterdam ontmoette.

[Toevoegsel]

Bleuler, M.: ‘Forschungen und Begriffswandlung in der Schizophrenielehre 1941-1959’, in: Fortschritte der Neurologie und Psychiatrie 19, pag. 385-453, 1951.

Manfred Bleuler werkt in vijf jaar ongeveer elfhonderd publicaties door, bezoekt verschillende psychiatrische inrichtingen in binnen- en buitenland, gaat naar congressen en wordt getroffen door de enorme verwarring die er heerst als het woord ‘schizofrenie’ valt. Iedereen verstaat er iets anders onder. Voor sommigen is het een lichamelijke ziekte, voor anderen ‘eine psychologisch so verstehende Reaktion’. Sommigen noemen de psychoanalytische benadering humbug en anderen de belangrijkste weg om verder te komen. Er zijn psychiaters die het hele hersenziekte-idee een middeleeuws bakersprookje vinden en anderen die het de enige wetenschappelijke grondslag achten. Om over de verwarring in de ‘behandelingen’ maar niet te spreken.

De meest geldende opvatting van vóór 1941 vat Bleuler (terecht) eenvoudig samen. De schizofrenie is een ziektebeeld, een kerngroep (de echte!) en randgroepen met ‘andere’ oorzaken (men geeft niet aan wat dat andere dan is). Maar de kerngroep is erfelijk, een soort stofwisselingsziekte, ze heeft geen ‘psychische oorzaken’, maar wordt er wel door beïnvloed. De behandeling is lichamelijk.

Dan komt de omslag die de tien jaar welke Bleuler in zijn literatuurstudie behandelt, karakteriseert als een groeiende twijfel. De schizofrenie is geen ‘ziekte-eenheid’, geen erfelijke ziekte, geen uitdrukking van een, het lichamelijk functioneren verstorend mysterieus ziekteproces. Ze komt niet in aanmerking voor een of andere specifieke geneeskundige behandeling. Van de vroeger en nog bestaande erfelijkheidstheorie blijft weinig over. Men kan hoogstens nog vaag over ‘Anlage’, ‘gevoeligheid-voor’, ‘schizoïde dispositie’ (een neiging om zich terug te trekken en in te kapselen) spreken. Veel waarde hecht Bleuler aan de studies over het gezinssysteem die al een volkomen andere kijk op de zaken hebben gegeven, de psychogene hypothese ondersteunen en de erfelijkheid een ander gezicht geven. Niet via de ‘genen’ maar van generatie op generatie overgedragen (aangeleerde!) gedragspatronen, ‘waandenkbeelden’, wijzen van denken enz. geven meer ruimte voor het begrip sociale erfelijkheid.

‘Jeder der diese Entwicklung verfolgt, wird bei Durchsicht der älteren Arbeiten tatsächlich tief von der Feststellung beeindruckt sein, wie Generationen von grossen Förschern des familiäre Auftreten von Psychosen ohne weiteres als Beweis der Erblichkeit auffassten, ohne auch nur daran zu denken, wie sehr die Psychosen in der Familie das familiäre Milieu beeinflussen und wie sehr sie auch als psychisches Trauma auf die Familienglieder einwirken können.’

De gehele pathofysiologische research, de pogingen dus ‘ziekte’ aan te tonen, vat Bleuler samen met de opmerking dat ze ons geen stap verder heeft gebracht. Veel meer mogelijkheden ziet hij in de visie dat langdurige emotionele ‘stress’ ook zal voeren tot fysiologische veranderingen.

Na een uitvoerig overzicht over alle lichamelijke behandelingen (insuline-, slaap-, elektroshockkuur) komt Manfred Bleuler terecht bij de psychotherapie en noemt het werk van John Rosen en Mad. Sechehaye als eerste.

Al met al een zeer belangrijk artikel, waarin Manfred Bleuler zijn persoonlijke voorkeur niet onder stoelen of banken steekt.

 

Naast de voorafgaande publikatie geeft ook het overzicht van Gaetano Benedetti: Die soziologische, psychologische und psy-

chotherapeutische Schizophrenieforschung 1951-1956 uitvoerige informatie. (Acta Psychotherapeutica, 5, pag. 106-128, 1957).

 

Basisliteratuur over de problematiek van het schizofreen (psychotisch)-zijn vindt men in de navolgende selectie van publikaties over dit onderwerp.

Arieti, S.: ‘Interpretation of Schizophrenia’, New York, 1951.
Stack Sullivan, Harry: ‘The interpersonal theory of psychiatry’, New York, 1953. ‘Conceptions of modern psychiatry’, London, 1955. ‘Clinical studies in psychiatry’, New York, 1956. ‘The psychiatric interview’, ‘The fusion of psychiatry and the social sciences’, New York, 1964. ‘Schizophrenia as a human process’, New York, 1962.
Fromm-Reichmann, F.: ‘Psychoanalysis and psychotherapy’, selected papers, Chicago, 1959.
Schultz-Hencke, H.: ‘Das Problem der Schizophrenie’, Stuttgart, 1952.
Schwing, Gertrud: ‘Ein Weg zur Seele des Geisteskranken’, Zürich, 1970.
Rosen, John: ‘Direct analysis’, New York, 1953. ‘Direct analysis’, vol. 2, New York, 1968.
Sechehaye, M.A.: ‘Symbolic realization’, New York, 1950.
Hill, Lewis B.: ‘Psychotherapeutic intervention in schizophrenia’, Chicago, 1955.
Sechehaye, M.A.: ‘Autobiography of a schizophrenic girl’, New York, 1951.

 

Voor verdere basisliteratuur kan verwezen worden naar:

S. Freud: ‘Psychoanalytische Bemerkungen über einen autobiographisch beschriebenen Fall von Paranoia’, (‘Dementia Paranoides’), Ges. Werke VIII, London, 1943.
C.G. Jung: ‘Über die Psychologie der Dementia Praecox’, Halle, 1907.
‘Die Inhalt der Psychose’, Leipzig, 1908.

Voor de statische fenomenologie kan verwezen worden naar: Jaspers, K.: Allgemeine psychopathologie, Berlin, 1946.

Het ‘Nederlands handboek der psychiatrie’, deel 4, (Deventer, 1970) geeft naast de inleiding van P.C. Kuiper informatie in de bijdragen geschreven door

H.C.v.d. Waals ‘Schizofrene aandoeningen van volwassenen’,
P.C. Kuiper ‘Paranoide toestanden’ en
W.K.v. Dijk ‘De psychogene psychosen’.
Pankow, Gisela: ‘Dynamische Strukturierung in der Psychose’, Bern, 1957.
Federn, P.: ‘Ich-Psychologie und die Psychosen’, Bern, 1956.

Vorige Volgende