De markt van welzijn en geluk

[p. 219]

10. Alternatieven

Een scherpe analyse van desastreuze ontwikkelingen in de gezondheidszorg, een overtuigend theoretisch raamwerk om deze te plaatsen, maar wat is het geboden alternatief? Wat moeten we doen? De hele gezondheidszorg soms maar afschaffen? Niet meer naar dokter en ziekenhuis gaan? Zo luiden veelgehoorde vragen rondom Illichs analyse van het medisch bedrijf. Dezelfde soort vragen werden in het verleden gesteld naar aanleiding van zijn Ontscholing van de maatschappij. Moeten we de school maar helemaal afschaffen, onze kinderen niet meer naar school toesturen enz.? Het is logisch dat dergelijke vragen ook bij het lezen van dit boek opkomen. Wat moeten we met deze analyses, hoe juist ze op zich ook mogen zijn? Wat kun je ermee in de praktijk, wat is een persoonlijk en maatschappelijk alternatief?

Op deze vragen wil ik in dit laatste hoofdstuk ingaan. Maar eerst wil ik enkele ‘waarschuwende’ opmerkingen maken.

Het valt allereerst op dat bovenstaande vragen vaak dienen om de aandacht van de kritische analyses van Illich af te leiden. In veel studentengroepen waarin ik met de boeken van Illich heb gewerkt, concentreerde de discussie zich altijd snel op het alternatief. Als Illich dat dan niet op een briefje kant-en-klaar gereed blijkt te hebben, is dat tevens een manier om zich van de inhoud van zijn kritische beschouwingen snel af te maken. Het mag dan wel waar zijn wat Illich zegt, maar het wordt onmogelijk geacht de andere maatschappelijke richting, die Illich in theorie voorstaat, in de praktijk ten uitvoer te brengen. Daarmee is Illich afgedaan als utopist en idealist en al zijn kritische analyses over het falen van de gezondheidszorg komen niet meer ter sprake. Even een analogie: op dezelfde manier zou een criticus zich nog sneller af kunnen maken van de maatschappijbeschouwing van Marx. Deze zou ook direct overboord gezet kunnen worden omdat bijvoorbeeld de door Marx voor de socialistische toekomst nagestreefde afschaffing van de loonarbeid zeer ‘utopisch en idealistisch’ lijkt.

Wat Illich betreft heeft deze ‘afleidingsmanoeuvre’ duidelijk een rol gespeeld in alle discussies rondom zijn eerste bestseller Ontscholing van de maatschappij. Dit boek, dat voor een belangrijk gedeelte

[p. 220]

bestaat uit een zeer kritische analyse van het huidige onderwijssysteem, bevat ook een hoofdstuk over ‘Het alternatief; een netwerk van onderwijsmogelijkheden’. Juist dit hoofdstuk blijkt in recensies en discussies de meeste nadruk te krijgen. Er wordt (mijns inziens op een aantal punten terecht) betoogd dat de concrete voorstellen die Illich doet, soms niet tot verbetering zullen leiden. Illich zou met andere woorden geen echt alternatief te bieden hebben. Met een dergelijke kritiek wordt dan ook de rest van dit boek veroordeeld. Omdat er geen duidelijk alternatief wordt geschetst, zal de analyse ook wel niet kloppen.

In latere boeken heeft Illich zich min of meer tegen een dergelijke veroordeling gewapend. Hij schetst wel een algemeen theoretisch politiek raamwerk voor een alternatief, maar hij legt zich niet meer vast op heel concrete uitwerkingen. Zoals ik zal benadrukken past dit laatste ook niet bij zijn stijl van schrijven en denken. Alternatieven (alleen al het meervoud is belangrijk) zullen niet van een grote theoreticus komen, die even op papier zal zetten hoe het moet, maar zullen in de praktijk met vallen en opstaan door heel verschillende groeperingen gestalte moeten krijgen.

Toen Illich in 1976 in Tilburg een lezing hield, werd hem ook van alle kanten om het verlossende antwoord op allerlei problemen gevraagd. Illich weigerde op al deze vragen in te gaan. ‘Voordat ik daar mijn mond over open doe, zou ik eerst een paar maanden in jullie situatie moeten verkeren,’ luidde zo ongeveer zijn antwoord. Deze positie lijkt tussen twee haakjes sterk op die van Marx, Lenin en Mao. Kenmerkend voor deze drie kopstukken van het historisch materialisme is dat zij nooit strategische uitspraken deden over een bepaalde situatie voordat deze zo goed mogelijk bestudeerd was. Het marxisme was voor hen geen algemene toepassing van eeuwige principes, maar steeds concreet onderzoek van een concrete situatie. Dat geldt ook voor de positie en theorie van Illich.

Als ik dan toch in het vervolg een aantal voorbeelden geef van enkele deels direct op het denken van Illich gebaseerde, deels binnen zijn theoretisch kader passende aanzetten, dan is het steeds onder het bovengenoemde voorbehoud. Het zijn geen algemene, overal toepasbare recepten, en het zou onjuist zijn eventuele tekorten, gebreken of inconsequenties ervan aan te grijpen, om de voorafgaande op Illich gebaseerde kritische analyses overboord te gooien.

Het theoretisch raamwerk van Illich zet veel geijkte benaderingen op hun kop. Het vraagt dus vaak om oplossingen voor problemen en

[p. 221]

alternatieven die radicaal tegengesteld zijn aan de traditionele aanpak binnen het welzijnswerk. Uit de door mij hierna te geven voorbeelden zal inderdaad duidelijk worden dat ze in veel opzichten haaks op de gebruikelijke benadering staan. Dat geldt echter lang niet op alle punten; de radicaal andere benadering die Illich in theorie biedt, is onmogelijk op stel en sprong in de praktijk te realiseren. Steeds zal uitgeprobeerd moeten worden wat wel en wat niet mogelijk is, hoe ver men kan gaan. Het zou daarom gemakkelijk zijn om vanuit een ‘zuivere’ theorie de praktijk steeds te veroordelen. Dat lijkt me echter volstrekt onvruchtbaar. Het zou alleen tot sektarisme leiden. Een sekte van Illich-aanhangers zou elke praktische poging tot verandering kunnen aanmerken als onvoldoende. De praktijkvoorbeelden die aan de orde komen, voldoen dus zeker niet in alle opzichten aan de theoretische richtlijnen die men uit het werk van Illich kan halen. Het gaat mij echter bij het presenteren van deze voorbeelden om de positieve kanten ervan, die laten zien in welke richting een alternatief gezocht kan worden.

Hierbij aansluitend wil ik in een tweede opmerking de bal terugkaatsen naar degenen die vanuit Illichs analyses vooral de vraag naar een alternatief op tafel leggen. Het zou wel eens kunnen zijn dat deze vraag verhult hoe armoedig het toekomstperspectief van de vragenstellers is - of deze nu marxistisch of meer behoudend zijn. Als dat inderdaad zo is, als links en rechts in onze maatschappij zich de toekomst alleen maar als ‘meer van hetzelfde’ kunnen voorstellen, hebben zij nauwelijks het recht zich zo vlot van de analyses van Illich af te maken. Want, zoals Paul van Dijk, die zelf wel aan een alternatief werkt, nog eens benadrukt, een voortgang van de huidige ontwikkelingen lijkt allerminst een aanlokkelijke toekomst te bieden. ‘Toename van de gezondheidszorg heeft in het verleden nooit geleid tot vermindering van de behoefte aan gezondheidszorg.’¹ Er is geen enkele reden waarom dit in de toekomst anders zou zijn; daarvoor is Illichs feitelijke analyse over de iatrogene effecten van de gezondheidszorg te overtuigend.

Wie Illich daarom als utopisch wil afdoen, omdat deze bepaalde ontwikkelingen radicaal wil wijzigen, moet wel onder ogen zien dat hij zelf er kennelijk niet voor terugschrikt door te gaan met, zoals Paul van Dijk ook stelt, ‘een gezondheidszorg die steeds meer ziekte produceert’. Om maar één voorbeeld te geven: in ons land bedroeg het geschatte aantal ziekenhuisopnamen vanwege ongewenste gevolgen van het gebruik van geneesmiddelen de helft van het aantal opnamen ten gevolge van hart- en vaatziekten (± 55.000

1 Paul van Dijk, Naar een gezonde gezondheidszorg, p. 137.

[p. 222]

tegenover 130.000).² Uitbreiding van de gezondheidszorg zal er ongetwijfeld toe leiden dat het eerste cijfer toeneemt, terwijl het gezien alle tendensen uit het verleden zeer onwaarschijnlijk is dat het tweede cijfer zal dalen.

Dit geldt, zoals ik heb laten zien, ook voor de welzijnszorg. Wie elk perspectief, dat wezenlijk afwijkt van de huidige aanpak, afwijst en afdoet als utopisch, zal zich er niet aan kunnen onttrekken zich met de in dit boek gegeven analyses van het welzijnswerk te confronteren. Om het probleem nog even vanuit de beschouwingen van Illich aan de orde te stellen: gezien de grote hoeveelheid belastend feitenmateriaal over de huidige ontwikkelingen die Illich aandraagt, is het zeer de vraag wie er in het kijken naar de toekomst meer utopisch (steeds in de negatieve zin van dit woord) is: Illich of zijn ‘realistische’ critici. Wat André Gorz heel in het algemeen stelt, geldt zeker voor de gezondheids- en welzijnssector. ‘Vandaag de dag is het niet utopisch welzijnsverbetering te verwachten van negatieve groei en van een breuk met onze huidige leefwijze - utopisch is het te denken dat groei van de produktie het welzijn nog kan doen toenemen en dat zij materieel mogelijk is.’³

In een laatste opmerking vooraf verwijs ik terug naar enkele beschouwingen uit het eerste hoofdstuk. De vraag naar het verlossende woord, het grote alternatief, past namelijk binnen de traditionele verhouding tussen schrijver en lezer, die Illich wil doorbreken. Hij wil nu juist niet tot een autoriteit gemaakt worden, die zegt hoe het moet. Deze verticale verhouding wil hij inruilen voor een meer horizontale relatie waarin mensen als gelijken gezamenlijk een alternatief vorm kunnen geven.

Weer geldt hier voor Illich hetzelfde als voor Foucault. ‘Foucault spreekt niet in naam van een waarheid die hij in pacht heeft. Wanneer hij aan actuele discussies deelneemt doet hij dat nooit frontaal, nooit vanuit een plaats die vastgelegd is binnen de bestaande wetenschappelijke en politieke structuren. Hij opereert steeds vanuit een distantie, door met ironie en vrolijke wetenschap een kunst van het uitwijken toe te passen. Hij is steeds ergens anders, waar men hem niet verwacht, moeilijk grijpbaar en vluchtig.’⁴ Exact hetzelfde stelt men (als verwijt) ten aanzien van Illich die de ene institutie na de andere zou kritiseren, juist om maar geen positief alternatief te hoeven schetsen. ‘Is het haasje over van de ene kritiek naar de andere slechts een handige manier om de concrete politieke verandering niet te hoeven denken?’⁵

Voor Foucault zowel als voor Illich geldt dat deze houding ergernis,

2 Idem, p. 13 en 45.

3 André Gorz, Ecologie en vrijheid, p. 15.

4 François Ewald, ‘Foucault, ein vagabundierendes Denken’ in Michel Foucault, Dispositive der Macht, Berlijn 1976, p. 8.

5 S. Marysse, ‘Het medisch bedrijf bedreigt de gezondheid, een nieuwe illusie van Illich?’ in De nieuwe maand, september 1975, p. 418.

[p. 223]

opwinding en ongeduld bij hun lezers veroorzaakt. Men eist van hen dat ze partij kiezen, positieve antwoorden geven op de dringende problemen van onze tijd, precies duidelijk maken waar ze politiek staan, in plaats van alleen maar steeds nieuwe kritische analyses af te leveren. Het verlossende grote politieke perspectief voor de toekomst, de brede schets van hoe het concreet anders kan, wordt van hen verwacht.

Door deze houding van beide filosofen worden hun lezers gedwongen zich vragen te stellen bij het denk- en leespatroon waar ze normaliter van uitgaan. De traditioneel consumerende houding van de lezer wordt doorbroken, hij gaat zelf vragen formuleren, methoden bedenken om allerlei bestaande impasses in de richting van een andere toekomst te doorbreken. Foucault wil vooral afrekenen met de machts- en autoriteitsverhoudingen waarin een auteur altijd geplaatst wordt. Wat Illich betreft, een positief volledig uitgewerkt recept voor een alternatief zou de autonomie van individuen en groepen, waar het hem om te doen is, aantasten. Bovendien is er in zijn idee van een conviviale maatschappij plaats voor een veelheid van gevarieerde mogelijkheden voor mensen om creatief aan hun samenleven gestalte te geven.

Geen ‘terug naar de natuur’ en geen deelalternatief

Veel critici van Illich menen dat hij een ‘terug naar de natuur’ bepleit.⁶ Deze kritiek berust op een groot misverstand. Het is absurd te veronderstellen dat Illich heel de moderne wetenschap en techniek af zou schrijven. Integendeel, hij laat in al zijn werken juist met veel voorbeelden zien hoe deze de autonomie van mensen kan vergroten. Veel medische technieken kunnen bijvoorbeeld uitstekend los van beroepsbevoogding gebruikt worden ter verbetering van de gezondheidstoestand van een bevolking. De meest duidelijke illustratie hiervan wordt nog steeds geleverd door de Chinese ‘blote-voetendokters’ die na een intensieve opleiding van drie weken in staat zijn de meest voorkomende aandoeningen te behandelen, de noodzakelijke geneesmiddelen voor te schrijven (waarvan ze ook de contra-indicaties kennen) en gevallen die een specialist vereisen te onderkennen.⁷

Een gedeelte van wetenschap en techniek kan zo, mits gedeprofessionaliseerd, van zeer veel nut zijn. Een ander gedeelte is daarentegen zo intrinsiek met macht en een ver doorgevoerde specialisatie verbonden, dat Illich het inderdaad afwijst. Maar dat wil allerminst zeggen dat hij een ‘terug naar de natuur’ bepleit. Integendeel,

6 In mijn boek Filosofen van de derde wereld, Ambo, Baarn 1976, ga ik in het gedeelte dat over Illich handelt, uitvoerig op deze kritiek in.

7 Behalve bij Illich zelf zijn literatuurverwijzingen te vinden bij André Gorz, o.c., p. 122.

[p. 224]

volgens hem hadden ‘werktuigen en technieken voor een doeltreffende, wetenschappelijke nieuwe maatschappij niet in een eerder stadium van de geschiedenis kunnen worden uitgevonden’.⁸ Er wordt niet zonder meer een stap terug bepleit, maar eerder een andere richting gewezen, weg van de afhankelijkheid van ruilwaarden en van de markt. Maar die andere richting kan alleen ingeslagen worden op grond van een aantal (potentiële) wetenschappelijke en technologische verworvenheden van de huidige maatschappij.

Al in zijn eerste boek benadrukt Illich dat ‘ontscholing’ niet zozeer met de school als wel met het hele ‘maatschappelijk bestel en cultuurpatroon’ te maken heeft. Als men volgens Illich iets wil veranderen aan de funeste werking van instituties als onderwijs, gezondheidszorg en welzijnswerk, dan zal men zich nooit tot deze instituties alléén kunnen beperken. Elke veranderingsstrategie zal in een totaal maatschappelijk perspectief geplaatst dienen te worden. Verandert men binnen het kader van de huidige samenleving iets aan deze instituties zonder van een totaalvisie uit te gaan, dan loopt men zelfs de kans de ongelijkheid en onvrijheid die ze veroorzaken, te versterken. Wat André Gorz opmerkt over het stopzetten van de industriële produktie van goederen geldt in veel opzichten ook voor de produktie van immateriële waren als gezondheid en welzijn. ‘De voorstanders van de onbeperkte groei hebben op één punt gelijk. Binnen het kader van de huidige maatschappij en het huidige consumptiepatroon, die zijn gebaseerd op ongelijkheid, bevoorrechting en het winstprincipe, betekenen niet-groei of negatieve groei alleen stagnatie, werkeloosheid en het groter worden van de kloof tussen arm en rijk. Binnen het kader van de huidige produktiemethode kan niet de groei beperkt of geblokkeerd en toch de welvaart rechtvaardiger verdeeld worden.’⁹

De grootste fout waar men bij het zoeken naar een alternatief in kan vervallen, is zo het verzelfstandigen van de sector waar men zich op richt. De problemen die het welzijnswerk creëert kunnen niet los gezien worden van de maatschappij waarbinnen dit welzijnswerk opereert. Als Illich dan bijvoorbeeld ook doorgaat voor een van de inspiratoren van de snel groeiende self-help-beweging, dan klopt dit alleen voor zover bij zelfhulpgroepen de maatschappij duidelijk in het vizier komt. Als het hier alleen maar om een nieuwe methode in het welzijnswerk gaat, dan is het onjuist de naam van Illich ermee te verbinden. Wanneer Illich over zijn alternatief voor de huidige gezondheidszorg praat, stelt hij nadrukkelijk: ‘Er worden geen bepaalde vormen van zorg voor gezonden of zieken gesuggereerd

8 Voor Illichs houding ten opzichte van de techniek, zie ook H. Achterhuis, o.c.

9 André Gorz, o.c., p. 10.

[p. 225]

noch een nieuwe medische filosofie aanbevolen, laat staan remedies verschaft voor ziekten. Het is niet mijn bedoeling alternatieven te geven voor een bepaalde medische techniek, leerstelling of organisatievorm, maar het alternatief te stellen voor de gehele huidige samenleving inclusief haar bestuursapparaten en toekomstverwachtingen.’

Dit kan ook eigenlijk niet anders, gezien het maatschappijmodel waar Illich in navolging van Marx van uitgaat. De tegenstelling tussen ruil- en gebruikswaarde is namelijk de diepste oorzaak voor het uiteenvallen van persoonlijk en maatschappelijk leven in onze maatschappij, voor de desintegratie van de mens, zowel in de arbeidssfeer als daarbuiten. Het individuele en maatschappelijke leven is in hokjes verdeeld en al die verschillende hokjes zijn het object van aparte commerciële en wetenschappelijke benaderingen. Het perspectief van Marx en Illich is om deze atomisering en fragmentarisering op te heffen, om produktie en consumptie, vrije tijd, plezier en behoeftenbevrediging, politieke betrokkenheid en privé-leven, te verbinden. Vanuit een dergelijk perspectief is het onmogelijk zich tot één sector te beperken, het bestaan van door specialisten behandelbare partjes van privé- en maatschappelijk bestaan te erkennen.

Vanuit de wel gespecialiseerde en geprofessionaliseerde welzijnswereld kijkt men vreemd tegen een dergelijke benadering aan. Hier herkent men alleen maar alternatieven die binnen het eigen kader passen, die ‘methodisch bruikbaar’ zijn. Zo wordt een beweging waar Illich de nodige verwantschap mee vertoont, de anti-psychiatrie, die de samenhang tussen psychische problematiek en maatschappijstructuur heeft laten zien, vooral afgewezen, omdat ze ‘geen hanteerbare en uitgewerkte alternatieven heeft voor het therapeutisch handelen’.¹⁰ Dat klopt, zoals ik al in een eerder hoofdstuk signaleerde; voor het professionele handelen in een beperkt welzijnskader biedt de anti-psychiatrie evenmin als Illich een alternatief. Maar dat komt nu juist omdat de anti-psychiatrie binnen een totale maatschappelijke context alternatieven biedt, waarbij juist de professionalisering van bijvoorbeeld het ‘therapeutisch handelen’ gekritiseerd wordt. Beroepskrachten die alternatieven alleen maar kunnen zien als voor hen bruikbare methoden en technieken, zullen deze evenmin als bij de anti-psychiatrie bij Illich vinden, omdat deze nu juist dit beroepskader en de erbij horende arbeidsdeling fundamenteel ter discussie stelt.

Deze opmerkingen houden niet alleen een kritiek in op de professio-

10 Ton van den Berg, o.c., p. 19.

[p. 226]

nele aanbodzijde maar ook op de consumptieve kant, de vraag naar diensten en voorzieningen. Juist de tegenstelling tussen actieve producent en passieve consument, tussen helper en geholpene, dient althans tendentieel te worden opgeheven. Acties die alleen maar uitgaan van de rol van cliënt, patiënt of consument worden daarom door Illich ook afgewezen. Zij zullen de ziekmakende en welzijnsvernietigende structuren van gezondheids- en welzijnszorg niet veranderen, maar juist versterken. Door ‘steeds meer van hetzelfde’ te eisen, krijgen mensen misschien wel een betere service als klanten van een heteronome institutie, maar hun vrijheid als burgers gaat meer en meer verloren.

Er dienen dan ook de nodige vraagtekens gezet te worden bij allerlei adviezen die de positie van de cliënt willen versterken of zijn rechten willen vastleggen. Natuurlijk, bepaalde rechten als het recht op verantwoording en informatie van de kant van de hulpverleners, lijken zo vanzelfsprekend dat het vreemd is dat ze nog niet zwart op wit staan. Maar een eindje verder op deze weg krijgen we te maken met allerlei belangenverenigingen van cliënten en patiënten, die in hun acties de bestaande opdeling van de mens verder versterken en de kosten voor het welzijns- en gezondheidsapparaat steeds meer de pan uit doen rijzen.

‘Wat begint als consumentenbescherming verandert al snel in een kruistocht om onafhankelijke mensen tot elke prijs te veranderen in cliënten.’ Kenmerkend voor al dit soort bewegingen is volgens Illich dat zij er nog steeds van uitgaan dat deskundigen het beste weten wat goed voor hen is, waarmee de therapeutisering en medicalisering van de maatschappij verder zal toenemen. ‘Deze mensen vertrouwen hun arts nog steeds de sleutel van het medicijnkastje toe en hebben nog steeds waardering voor de inhoud daarvan.’

Het uiteindelijk, ook door de professionele voorstanders van uitbreiding van de huidige welzijnszorg bepleite perspectief van dit soort benaderingen is een toekomstmaatschappij die louter uit ‘verzorgers en verzorgden’¹¹ zal bestaan. Dit toekomstperspectief staat lijnrecht tegenover de visie die ervan uitgaat dat mensen gezamenlijk verantwoordelijk zijn voor eigen en elkaars gezondheid en welzijn, zonder een al te grote tussenkomst van heteronome instituties en voorzieningen.

We hoeven overigens beslist niet Illichs filosofische uitgangspunten te aanvaarden om de zinvolheid van het soort benadering dat hij voorstelt, in te zien. Juist het empirische, historische en geografische materiaal dat hij verschaft over de gezondheidstoestand van

11 A.J.M. van Tienen, o.c., p. 64.

[p. 227]

bevolkingen laat zien, zoals ik in hoofdstuk 2 al vermeldde, dat er geen verband gevonden kan worden tussen deze gezondheidstoestand en professionele behandelingsvariabelen. Een analyse van ziektepatronen in de afgelopen honderd jaar toont aan dat het milieu de voornaamste determinant is voor de algemene gezondheidstoestand van een bevolking. Onder milieufactoren vallen voedsel en hygiëne, maar een andere belangrijke factor daarnaast is ‘het peil van de socio-politieke gelijkheid’. Van een bevordering van de laatste mag, in tegenstelling tot alleen op de gezondheidszorg gerichte acties, wel een aanzienlijke gezondheidsverbetering verwacht worden. Illich verwijst in dit verband naar enkele studies die laten zien dat in Latijns Amerika ‘daling van het sterftecijfer niet verwacht mag worden als er meer geld aan gezondheidszorg wordt uitgegeven, maar als, gepaard gaande met een sociale verandering, in de gezondheidssector de fondsen anders verdeeld worden’.

Als dit al geldt voor de gezondheidszorg in Latijns Amerika met het beperkte budget, is het helemaal van toepassing op de bolwerken van westerse kapitalistische gezondheids- en welzijnszorg. Wie zich - hoe maatschappijkritisch hij zich ook mag noemen - in eerste instantie op deze sectoren richt door bijvoorbeeld meer diensten en voorzieningen voor achtergebleven groepen te eisen, loopt paradoxalerwijze het gevaar de bestaande toestand van maatschappelijke ongelijkheid juist te bestendigen. Illich licht dit met een voorbeeld over de hoge kindersterfte onder de zwarte bevolking van de Verenigde Staten toe. Deze blijkt vooral met socio-politieke ongelijkheid en niet met een gebrek aan medische voorzieningen te maken te hebben. Daarom stelt Illich keihard: ‘De bewering dat er meer dokters nodig zijn om te voorkomen dat kinderen sterven, kan dus uitgelegd worden als een manier om inkomensnivellering te voorkomen en tegelijkertijd meer dokters werk te geven.’ Het klinkt misschien overdreven, maar toch lijkt me hetzelfde te gelden voor allerlei links geheten acties die zich vooral richten op uitbreiding van de welzijnssector ten behoeve van de achtergebleven groepen.

Dit harde oordeel heeft ook veel te maken met de in het vorige hoofdstuk in navolging van Foucault gesignaleerde ‘positieve’ effecten van gezondheids- en welzijnszorg. Uitbreiding van deze sectoren zal onherroepelijk ook deze effecten versterken. Om deze uitspraak met een Nederlands voorbeeld dat ook hiervoor al ter sprake kwam, toe te lichten, noem ik nog eens de toestand in Limburg na de mijnsluitingen. Gezondheids- en welzijnszorg hebben, zoals we zagen, het maatschappelijk probleem van de werk-

[p. 228]

loosheid geïndividualiseerd en het daardoor aan het gezicht van de erdoor getroffenen onttrokken. Uitbreiding van deze twee sectoren zou het effect van sociale controle via individualisering waarschijnlijk alleen maar versterken. En nogmaals, dit heeft weinig te maken met goede of slechte intenties van welzijnswerkers of artsen, maar eerder met wetenschappelijke en maatschappelijke structuren waar deze in zitten. Zoals het evaluatierapport van het Gezondheidscentrum Hoensbroek-Noord opmerkt, worden ‘huisartsen en controlerend geneeskundigen in onze maatschappij in feite gedwongen een spel mee te spelen, waarvan het de vraag is of het langer medisch-ethisch verantwoord is’.¹²

12 Gerhard Nijhof, o.c., p. 36.

Het terugdringen van de heteronome sector

Een tweede principe dat aan Illichs denken over een alternatief ten grondslag ligt betreft de noodzakelijk geachte inkrimping van de heteronome sector. Wordt het eerste principe van de noodzaak om het welzijnswerk in een totaal maatschappelijk perspectief te plaatsen door sommigen - althans verbaal - nog wel aanvaard, voor dit tweede uitgangspunt geldt dit veel minder. Gezien de door iedereen beaamde welzijnsnood en ellende in onze samenleving lijkt dit idee absurd. Het kan vaak alleen maar gezien worden als onderdeel van een extreem-linkse strategie van psychische ‘Verelendung’, die tot een toename van uitbuiting en vervreemding en daardoor tot een massale opstand van de gedupeerden zou leiden. Onderschrijft men deze strategie niet, dan lijkt het te gek om los te lopen om ook maar te opperen dat bezuinigingen en vermindering van welzijnszorg het welzijn zouden bevorderen. Illich merkt op: ‘Voorstellen om de geneeskundige bestedingen in de Verenigde Staten van het huidige peil van 100 miljard dollar terug te brengen tot het peil van 10 miljard dollar in 1950, of om de medische faculteiten in Columbia te sluiten, worden nooit ernstig aan de orde gesteld, omdat diegenen die ermee voor de dag komen spoedig uitgekreten worden voor harteloze voorstanders van kindermoord of van massale uitroeiing van de armen.’

Juist vanwege dit algemene vooroordeel worden maatregelen zoals Illich die hier - zeker niet alleen schertsenderwijs - voorstelt, niet eens overwogen, laat staan, zoals ik in hoofdstuk 2 al liet zien, als experiment voorgesteld. Het is dan ook moeilijk om aan de hand van praktijkmateriaal aan te tonen dat ze niet zo desastreus zijn als verontwaardigde critici bij voorbaat suggereren. Wat er aan toevallige praktijkvoorbeelden op dit terrein aan mij bekend is zal ik kort

[p. 229]

vermelden. Daarna wil ik de positie die ik op grond van Illichs analyses ook voor het welzijnswerk inneem, met behulp van een korte analogie verhelderen.

Zoals ik in hoofdstuk 2 al onderstreepte, zijn de klinisch iatrogene effecten van de huidige gezondheidszorg zeer groot. Illichs betoog dat deze negatieve effecten groter zijn dan de mogelijk positieve, is onlangs vanuit volstrekt onverwachte hoek bevestigd in een rapport van het Amerikaanse Institute of Health. Uit dit rapport blijkt dat 90% van de zieken het best zonder behandeling kunnen genezen. De behandeling die toch meestal in deze gevallen wordt toegepast is vaak buitengewoon schadelijk en riskant. Volgens ditzelfde rapport wordt meer dan 60% van de medicijnen en 80 tot 90% van de antibiotica ten onrechte toegediend.¹³ Als je hierbij bedenkt dat in de Verenigde Staten in ziekenhuizen jaarlijks meer dan 30.000 mensen aan geneesmiddelenvergiftiging overlijden, dan is het niet moeilijk je voor te stellen dat vermindering van medische zorg zeker niet altijd tot ‘Verelendung’ zal leiden en soms zelfs de gezondheidstoestand van mensen zal kunnen bevorderen.

Voor wie niet overtuigd is door deze cijfers geef ik nog een praktijkvoorbeeld waar destijds veel ophef van gemaakt is, maar waar nooit systematisch op is doorgedacht. Tijdens een staking die het personeel van de Israëlische ziekenhuizen een maand lang hield, was het nationaal sterftecijfer lager dan ooit. Alleen urgente gevallen werden in die tijd geholpen, wat een daling van het aantal gevallen van 85% betekende. Dezelfde daling van 85% werd overigens geregistreerd tijdens een ziekenhuisstaking in New York, wat redelijk overeenkomt met het hierboven genoemd percentage van 90% van de zieken die zonder behandeling het beste kunnen genezen.¹⁴

Gelden deze gegevens uit de gezondheidszorg ook voor het welzijnswerk? In ieder geval geldt ook hier dat de weerstand tegen een aanpak die de zorg wil verminderen, onvoorstelbaar groot is. Patiënten/cliënten kun je toch zo maar niet in de steek laten, wat moet er van hen worden zonder de deskundige hulp en begeleiding waarvan ze afhankelijk zijn, zo luidt het verweer van verontwaardigde beroepskrachten. Dit verweer is ongetwijfeld terecht.

Ik wil geenszins bestrijden dat de genoemde afhankelijkheid bestaat. Wel wil ik in aansluiting op de vorige twee hoofdstukken opmerken dat, als mensen afhankelijk zijn van deskundigen, dit geen ‘objectief’ constateerbaar feit is. Het is een door mensen geschapen werkelijkheid. Ze zijn met andere woorden afhankelijk

13 Voor andere gegevens uit dit rapport, zie André Gorz, o.c., p. 116.

14 Ibidem.

[p. 230]

gemaakt, alleen al door het simpele feit dat er een grote professionele en institutionele dienstverlening en welzijnszorg aanwezig is. De opheffing hiervan zal ook vaak het einde van de afhankelijkheid van de cliënt betekenen en zijn autonomie versterken.

Aan de hand van enkele voorbeelden en een analogie wil ik laten zien hoe dit laatste in zijn werk zou kunnen gaan. Als type cliënten voor deze voorbeelden kies ik met opzet een groepering, die over het algemeen als het meest hulpbehoevend en afhankelijk van deskundige begeleiding wordt beschouwd. De voorbeelden lijken mij hierdoor gemakkelijker overdraagbaar op een groot deel van de welzijnszorg dan wanneer ze bijvoorbeeld uit de sector van het opbouw- of buurt- en clubhuiswerk genomen zouden zijn. Dat werk gaat ten slotte met ‘normale’ cliënten om.

In Wie is van hout... vertelt Foudraine het verhaal van een psychiatrische inrichting in Frankrijk, waar tijdens de Duitse invasie het hele personeel vluchtte en de patiënten zichzelf moesten zien te redden. Een follow-up na de oorlog toonde aan dat veel patiënten de zaak niet alleen overleefd hadden, maar met veel succes werkzaamheden hadden georganiseerd en zichzelf uitstekend gezamenlijk op de been hielden. Een ander voorbeeld van Foudraine betreft een inrichting in Israël die om economische redenen moest worden omgebouwd tot een werkkamp. Ook hier kwam het tot verrassende en positieve veranderingen. De patiënten werden actief en legden de opgelegde passieve patiëntenrol voor een groot gedeelte af.¹⁵

Dit doorbreken van afhankelijkheid via vermindering van zorg vindt tegenwoordig meestal niet meer toevallig plaats, zoals in de voorbeelden van Foudraine het geval was. Vele groepen traditioneel in onze samenleving ‘verzorgden’ breken via een welbewuste strategie de zorginstituties gedeeltelijk af, om zo zelf meer greep op hun leven te kunnen krijgen. ‘De goede wil van de verzorgers bevordert de onzelfstandigheid van de gehandicapte. Zijn minderwaardigheidsgevoel kan vanwege de grotere spreekvaardigheid en grotere bekwaamheid van zijn verzorgers alleen maar sterker worden. Het zal nooit bij hem opkomen door zelf te handelen zijn lot in eigen hand te nemen.’ Dat dit laatste wel moet gebeuren is de boodschap van zich tegen hun ‘verzorging’ verzettende gehandicapten.¹⁶

In het vervolg zal ik nog meer van deze ‘zelf verzorgings’-tendensen uitwerken. Hier geef ik nog een laatste min of meer toevallig voorbeeld dat laat zien hoe vermindering van zorg de autonomie van mensen kan bevorderen. Het is ontleend aan de inrichting waar Foudraine werkte.¹⁷

15 Jan Foudraine, Wie is van hout..., Ambo, Bilthoven 1971, p. 375.

16 Ernst Klee, Gehandicapt, naar een nieuw zelfbewustzijn, Callenbach, Nijkerk 1977.

17 Jan Foudraine, o.c. , p. 377.

[p. 231]

Het is het verhaal van een patiënt die al jaren in bed plaste en daar ook zijn ontlasting deponeerde. Dat werd op zijn afdeling efficiënt schoongemaakt. Tijdens een vakantietrip met andere patiënten en personeel, toen men in een bungalow aan zee verbleef, bleek dit gedrag plotseling onhoudbaar. Dit gedrag werd nu onmogelijk voor de groep en voor de eigenaar van de bungalow. ‘Het was nu geen psychotisch symptoom meer, maar een geweldige kwestie en met uiterst gevoel werd een oordeel uitgesproken.’ Dit harde oordeel maakte duidelijk indruk, want de patiënt staakte zijn hinderlijk gedrag. En in aansluiting hierop ontdekte men ook opeens dat de man, nu deze afhankelijkheid van zorg verdwenen was, in staat was veel meer dingen zelfstandig te doen.

Als we dit laatste voorbeeld mogen generaliseren, zouden we kunnen stellen dat de afhankelijkheid van deze man ongetwijfeld ‘werkelijk’ was, maar ook dat deze werkelijkheid gecreëerd werd door het bestaande hulpverleningsaanbod. Vermindering van dit aanbod, opheffing van het inrichtingskarakter, leidde in dit geval duidelijk tot een verandering van de werkelijkheid en tot een vermindering van nood. Voor een anti-psychiater als Cooper, aan wie Illich qua mens- en maatschappijvisie sterk verwant is, is onze samenleving gelijk aan één grote inrichting. Het gaat er zo gezien dan ook niet om het welzijns- en hulpverleningsaanbod hierbinnen te vergroten of te stroomlijnen, maar om het inrichtingskarakter van onze samenleving af te breken.

Het bovenstaande mag zeker niet gezien worden als een pleidooi voor willekeurige bezuiniging. Niet elke vermindering van dienstverlening en zorg zal de hierboven beschreven positieve effecten hebben. Met deze voorbeelden en de aan Cooper ontleende analogie heb ik alleen willen laten zien dat vermindering van zorg niet automatisch ‘Verelendung’ betekent. Illich bepleit die in elk geval niet. Juist omdat de contraproduktieve en onderdrukkende aspecten van heteronome instituties door afbraak ervan zullen verminderen, is van inkrimping in een aantal gevallen een positief effect te verwachten.

In andere gevallen zal vermindering van een aantal onderdelen van het welzijnswerk, die dicht bij de in hoofdstuk 6 beschreven ‘werkverschaffing’ komen, waarschijnlijk geen enkel - positief noch negatief - effect hebben. Illustratief hiervoor is wat Kees Spaan over zijn werkzaamheden in een landelijke koepelorganisatie meedeelt. Hij vertelt hoe in het begin niet behandelde correspondentie

[p. 232]

en onbeantwoorde brieven hem zwaar op de maag lagen. ‘Het probleem loste zich echter spontaan op. Het was mij reeds opgevallen, dat sedert de overname van de plaats van mijn voorgangster achter het TIM-bureau slechts een of twee telefoontjes over uitblijvend werk of gestoord contact binnengekomen waren. In een reeds jaren bestaande functie is dat een merkwaardig verschijnsel. Mijn voorgangster heeft vier jaar in een bepaalde rol gefunctioneerd, ik neem die post over en van buiten komt er maanden geen kik binnen. Welnu, soortgelijk verging het ook de stukken die ik ter bestudering of ter kennisname in mijn postbakje had gekregen. Ik las, ik deed niets en dan deed een ander ook niets.’¹⁸

Op grond van dergelijke ervaringen is Spaans conclusie dat veel werk in de welzijnssector als voornaamste functie heeft ‘het creëren van een stuk werkgelegenheid voor een persoon uit het vrije beroep’. Het wegvallen van dit soort werk zou alleen maar een negatief effect hebben op de betreffende beroepsbeoefenaren zelf. De samenleving zou er waarschijnlijk positieve noch negatieve gevolgen van ondervinden.

Er zijn echter ook bezuinigingen die wèl voor een gedeelte negatieve effecten met zich meebrengen. Dit zijn het soort bezuinigingen die het instandhouden van de huidige maatschappelijke verhoudingen als uitgangspunt nemen en waartegen André Gorz zich in een eerder gegeven citaat (noot 9) uitsprak. Helaas zijn het nu juist voor een belangrijk gedeelte dit soort bezuinigingen dat het kabinet-Van Agt/Wiegel voorstaat. Verwarrend werkt hierbij dat het doorvoeren van deze bezuinigingen expliciet wordt verdedigd door een beroep te doen op noties die o.a. aan de ideologie van de zelfhulpbeweging ontleend zijn. Alleen al daarom is het noodzakelijk er hier iets dieper op in te gaan.

‘Zelfzorg’ en ‘onderling hulpbetoon’ staan bij deze bezuinigingen van Bestek ′81 hoog in het vaandel geschreven. In de begroting van Volksgezondheid vinden we bijv. de illicheaanse notie dat ieder mens medeverantwoordelijk is voor zijn eigen gezondheid. ‘De wijze waarop de hulpverlening thans is georganiseerd biedt niet voldoende gelegenheid deze verantwoordelijkheid waar te maken. Het zoeken naar verbeterde vormen van hulpverlening in de eerste lijn zal niet los kunnen staan van betere voorwaarden voor de ontplooiing van zelfzorg en onderling hulpbetoon.’¹⁹

Welnu, in naam van deze goedklinkende ideologie wordt een inkrimping van het personeelsbestand van een aantal voorzieningen geëist. Het gaat hier echter niet om een inkrimping van de hoogge-

18 Kees Spaan, o.c., p. 817 en 818.

19 Geciteerd uit Geert Mak, ‘De zelfzorg van het kabinet van Agt’ in De Groene Amsterdammer, 10-11-1978.

[p. 233]

specialiseerde, technologische geneeskunde, er vinden geen bezuinigingen plaats op door ‘specialisten verrichte peperdure behandelingen, waarvan het nut twijfelachtig is en waaraan zelfs vaak aanzienlijke gevaren voor de gezondheid verbonden zijn’. Er wordt ook geen vinger uitgestoken naar de vrijheid van de farmaceutische producenten, de artsenorganisaties en de ziekenhuizen.²⁰ Voor dit soort bezuinigingen geldt wat André Gorz stelt, dat ze bestaande ongelijkheden en onvrijheden vaak zullen vergroten.

Daar komt nog een belangrijk aspect bij. Deze bezuinigingen betekenen in de eerste plaats een verzwaring van de taak van de huisvrouw. Van bezuinigingen in de zachte sector, onderwijs, welzijnswerk en gezondheidszorg, die, vaak nog verhuld in feministisch klinkende termen als zelfhulp en deprofessionalisering, van bovenaf opgelegd worden, zijn vooral vrouwen de dupe. Mensen moeten meer thuis verpleegd worden, kinderen en bejaarden dienen meer in het gezin te worden opgevangen, enz. Op zich kan dit uitstekend zijn, maar zolang er nog niet veel aan de arbeidsverdeling tussen mannen en vrouwen veranderd is en zolang het gezin geacht wordt de voornaamste steunpilaar van de samenleving te zijn, zal dit soort bezuinigingen huisvrouwen nog sterker in een maatschappelijk geïsoleerde positie duwen.

Het zal duidelijk zijn dat vanuit de positie van Illich, die juist de scheiding van privé- en publieke sfeer ter discussie stelt, dit soort bezuinigingen scherp veroordeeld dienen te worden. Maar deze afwijzing mag er niet toe leiden dat elke bezuiniging onacceptabel wordt geacht, dat elk beroep op vrijwilligersinitiatief en zelfhulp verdacht gemaakt wordt. Zoals ik onderstreepte wordt vooral van marxistische zijde elke oproep hiertoe gezien als ‘liberaal’, als een ‘overhevelen van geld van welzijnswerk naar kapitaal’, die zonder meer afgewezen moet worden.

Ook vanuit niet-marxistisch links graaft men zich vaak in een egelstelling in tegenover de voorgestelde bezuinigingen die inderdaad vaak desastreus zijn. Maar wanneer men als enig verweer hiertegen voor meer geld pleit, in plaats van een wezenlijk alternatief (mèt bezuinigingen!) op tafel te leggen, wordt de eigen positie wel erg zwak en ongeloofwaardig. In een redactioneel commentaar van het Welzijnsweekblad van 19 januari 1979 wordt bijvoorbeeld de filosofie achter Bestek ′81, dat de overheid zich ten aanzien van autonome initiatieven uit de maatschappij terughoudend op moet stellen, aangevallen. Hiertegenover wordt dan als alternatief gesteld dat er ‘nog zoveel onvervulde behoeften zijn’, waarvoor de zorg-

20 Flip Schrameyer, ‘De wisseltruuk met het eigen risiko van het ziekenfonds’ in De Groene Amsterdammer, 11-10-1978.

[p. 234]

sector uitgebreid zou moeten worden. Woorden zijn hier weer bedrieglijk. Want ook in het denken van Illich en Marx gaat het erom dat mensen zich autonoom, zoveel mogelijk los van grote bemoeienis van staatsapparaten en professionele krachten, kunnen ontplooien. Alleen, het past daar binnen een totaalaanpak die radicaal tegengesteld is aan het huidige regeringsbeleid.

Van feministische zijde vervalt men overigens nauwelijks in dit vooral negatief getinte verzet tegen bezuinigingen. Er wordt bijvoorbeeld een verschil gemaakt tussen vrijwilligerswerk ‘dat de vervreemding door professionalisering tegengaat’ en vrijwilligerswerk als dekmantel voor overheidsbezuinigingen ten koste van vrouwen.²¹ Een dergelijk onderscheid maakt het mogelijk een positief alternatief voor de huidige crisissituatie in het welzijnswerk te formuleren, in plaats van zich alleen maar tegen bezuinigingen te keren onder het motto: ‘meer poen om welzijnswerk te doen’.

21 Anja Meulenbelt, ‘Van binnen uit’ in Vlijtig Liesje, o.c., p. 24-27.

Crisisbestrijding vanuit de basis

Dat de verzorgingsstaat met haar heteronome medische, welzijns- en onderwijsvoorzieningen in een crisis verkeert, is tegenwoordig bijna een gemeenplaats. Er zijn echter twee manieren om de crisis te lijf te gaan: van staatswege, van bovenaf, of vanuit de basis. In de eerste benadering, stelt Illich, betekent crisis dát moment waarop politici, artsen, bankiers en sociaal-technocraten de zaak in handen nemen en autonomie en burgerlijke vrijheden geheel of gedeeltelijk onderdrukken. Het begrip crisis, dat in het Grieks ‘beslissend moment’ betekent, kan echter ook dát moment zijn ‘waarop mensen zich bewust worden van de kooi waar ze zichzelf in hebben opgesloten en van de mogelijkheden om anders te leven’. We kunnen met andere woorden in de richting gaan van een van bovenaf opgelegde soberheid, die onvermijdelijk gepaard gaat met een versterkte sociale controle, of we kunnen proberen van onderaf een nieuwe levensstijl te ontwerpen als antwoord op de crisis.

Illich waarschuwt tegen de eerste aanpak die zowel van staatswege (bijv. in Bestek ′81) als vanuit de professies wordt bepleit. Het uitbannen van iatrogene ziekten en van therapeugene behoeften, het herwinnen van autonomie dient een ‘politieke zaak te zijn, geen professionele’. Beperking van welzijnszorg dient iets heel anders te zijn dan bezuinigingen van bovenaf of professionele zelfbeperking. Alleen als het van onderaf via sociale en politieke actie wordt bewerkstelligd en gesteund, is beperking een reëel antwoord op de crisis.

[p. 235]

Een groep andragogische studenten uit Amsterdam die zich intensief met het belang van Illich en Foucault voor het welzijnswerk bezighield, formuleerde twee criteria voor strategische acties die bij het bovenstaande aansluiten. Acties dienen in de eerste plaats autonomie van mensen te bevorderen; gebruikswaarden moeten er centraal in staan; ze moeten gericht zijn op zelfbeheer. Dit staat in tegenstelling tot strijd om meer of andere voorzieningen waarbij een beroep op de staat wordt gedaan, en waardoor de heerschappij van de ruilwaarden en de heteronome instituties versterkt wordt.

Het gevaar van het voorgestelde soort acties is echter dat ze systeembevestigend kunnen werken. ‘Je wordt onschadelijk gemaakt, het systeem draait door zonder jou of jouw groepje en zonder jouw kleinschalig experimentje.’ Om dit te vermijden dient het tweede criterium dat stelt dat acties autonomie-bedreigende maatschappelijke machtsmechanismen moeten blootleggen. Op micro-niveau dienen deze acties de werking van de macht aan het licht te brengen. Dit zal onherroepelijk maatschappelijke gevolgen hebben, al zullen die soms niet lijken op het soort gevolgen (meer geld, meer voorzieningen) die traditionele acties opleveren.

In het vervolg zal ik dit met voorbeelden uit onder andere de praktijk van het feminisme toelichten. Hier wil ik in het algemeen erop wijzen dat de kritiek op traditionele acties van links die door het feminisme uitgeoefend wordt, parallel loopt aan de hierboven geformuleerde criteria. Zo schrijft Selma Sevenhuysen: ‘De linkse beweging moet af van zijn exclusieve gerichtheid op loonstrijd en overheidsbeleid en erkennen dat feministische organisatievormen ook een verzet betekenen tegen de huidige maatschappelijke verhoudingen.’²² In dezelfde lijn merkte Foucault na deelname aan een driedaagse bijeenkomst van allerlei gezondheidsgroepen die aan de basis werken op dat geen van de deelnemers het had over de verkiezingen (die toen voor de deur stonden). ‘De vernieuwing verloopt niet meer via de partijen, de vakbeweging, de bureaucratie of de traditionele politiek.’²³

22 Dit citaat uit het maartnummer 1979 van Marge stamt uit het Welzijnsweekblad, 20-4-1979.

23 Zie het speciale nummer van het Franse tijdschrift Le Nouvel Observateur over de verzorgingsstaat, 12-9-1977.

Verschillen met de marxistische benadering

Voordat ik enkele voorbeelden van bewegingen en acties geef die in de lijn van de voorgaande beschouwingen liggen, wil ik nog kort het verschil met de traditioneel marxistische benadering belichten. In hoofdstuk 7 werd al duidelijk dat in de praktijk de verschillen tussen marxistische en burgerlijke benadering miniem zijn. In beide staan heteronome voorzieningen centraal. Op dit gemeenschappelij-

[p. 236]

ke punt ga ik hier niet verder in, ik maak nog enkele meer specifiek strategisch gerichte opmerkingen.

Illichs marxistische critici verwijten hem vooral dat hij de tegenstelling tussen loonarbeid en kapitaal te weinig benadrukt. Voor communisten hebben acties pas zin als ze tot klassebewustzijn leiden, als ze de voornaamste maatschappelijke tegenstelling zichtbaar maken en daarop inspelen. Als voorhoedepartij zal men zich voor allerlei acties inzetten om deze via bewustmakingsprocessen in de gewenste richting te leiden. Lukt dit niet dan beschouwt men acties al gauw als gevaarlijk, dan worden ze als ‘anarchistisch’ of als ‘randgroepentheorie’ van tafel geveegd. Ik geef een voorbeeld uit de gezondheidszorg.

‘Niet de slachtoffers van het systeem, maar de arbeidersklasse zal het kapitalisme omver werpen.’²⁴ Patiënten en cliënten moeten daarom niet zelf in opstand komen. ‘Deze strategie leidt tot politiek avonturisme en medies onverantwoord handelen, omdat zij mensen die juist aantoonden het niet aan te kunnen zich te pletter laat lopen.’ Alleen de arbeiders kunnen vanuit hun klassebewustzijn een zinvolle strategie ontwerpen. Dit laatste betekent wezenlijk: ‘inzicht in het vermogen, de bekwaamheid en de sterkte van de producenten als klasse en sluit zo gedefinieerd juist het “lompenproletariaat [dat zijn hier kennelijk de psychiatrische patiënten] en natuurlijk ook de niet-producenten uit’. Vanuit de traditionele marxistische optiek is het streven naar emancipatie van cliënten of patiënten dan ook al bij voorbaat tot mislukken gedoemd. Zij zullen bevrijd worden door de professionele werkers, voor zover dezen zich met de arbeidersstrijd verbonden hebben. Want ‘om de noodzakelijke hervormingen in de g.g.z. tot stand te brengen, is een hechte verbinding tussen de werkers in de g.g.z. en de georganiseerde arbeidersbeweging onontbeerlijk.’

Zoals ik in hoofdstuk 4 liet zien, toont Illich aan dat de tegenstelling tussen ruil- en gebruikswaarde niet alleen in het produktieproces tot uitdrukking komt, maar doorwerkt in de hele maatschappij. Overal verzetten groepen en bewegingen - milieugroepen, feministes, zelfhulpgroepen, buurtactivisten enz. - zich tegen de steeds grotere overheersing van de warenproduktie in de laat-kapitalistische samenleving. Volgens Illich heeft de strijd van de arbeidersbeweging tegen loonafhankelijkheid zich zo verbreed tot allerlei acties die de afhankelijkheid op andere levensgebieden ook proberen te doorbreken. Het gaat hier niet om ‘randgroepen’ maar om een rijkgeschakeerde emancipatiebeweging, die de menselijke autonomie op vele

24 Voor de volgende citaten, zie Gezondheidszorg in Nederland, p. 383, 371 en 361.

[p. 237]

terreinen probeert te herwinnen in een strijd tegen heteronome instituties. Hoe die beweging zal verlopen, waar al of niet centrale tegenstellingen het eerst tot uitbarsting zullen komen, is vanuit de theorie onmogelijk vooraf te bepalen.

In een recensie van het boek van Illich toont André Gorz aan dat de ‘onteigening van de gezondheid van mensen’ voortvloeit uit de uitbuiting in de arbeidssituatie. Het kapitalisme dat de mensen het recht ontneemt zelf hun arbeid te bepalen en hun de resultaten van hun werk afhandig maakt, berooft hen ook nog van de zeggenschap over gezondheid en ziekte. Gorz, die nauw betrokken was bij de formulering van de sociaal-politieke lijnen van Grenzen aan de geneeskunde - in zijn voorwoord noemt Illich hem zijn ‘voornaamste leermeester in de gezondheidspolitiek’ -, komt op grond van deze analyse tot de volgende conclusie:²⁵ ‘de herovering van de gezondheid vereist de afschaffing van de gedwongen loonarbeid. Ze veronderstelt de herovering door de arbeiders van de voorwaarden, technieken en doeleinden van hun gemeenschappelijke arbeid.’

Gorz weet ook dat de kritiek van marxisten op Illich nu juist is dat eerst de centrale tegenstelling in onze maatschappij moet worden aangepakt, dat eerst ‘de loonarbeid en de daarop gebaseerde maatschappelijke verhoudingen moeten worden afgeschaft’, voordat over de herovering van de gezondheid gepraat kan worden. Maar, stelt hij, ‘Illich heeft geen enkele moeite die kritiek te weerleggen omdat die “ongezonde” maatschappelijke verhoudingen alleen door de vrouwen en mannen afgeschaft kunnen worden die al binnen de huidige maatschappij hun verlangen naar zelfbeschikking, het gezondmaken van hun leefmilieu en leefwijze, en het tot stand brengen van een wereld waarin we vrij blijven en elkaars gelijken zijn, in actie en gedragsregels vertaald hebben.’

25 André Gorz, o.c., p. 133 en 134.

De gezondheidswinkel

Het eerste voorbeeld van een alternatieve benadering dat ik geef, is direct op de ideeën van Illich gebaseerd. Het idee voor de Utrechtse gezondheidswinkel komt voort uit de kring van een aantal welzijnswerkers die op een andere manier bezig wilden zijn met welzijnswerk en gezondheidszorg dan gebruikelijk was in hun disciplines. Het centrale thema waar ze zich op richtten was de illicheaanse idee van ontscholing, van deprofessionalisering. In de zomer van 1975 werd deze groep geconfronteerd met een verzoek van het buurthuis in Oudwijk (een Utrechtse wijk) om een arts te leveren die zich

[p. 238]

bezig kon houden met de vele vragen op het gebied van ziekte en gezondheidszorg die het buurthuis bereikten. Hiermee was in feite de gezondheidswinkel geboren, waaraan Paul van Dijk en Nathalie van der Poel (arts en fysiotherapeute), later samen met een wijkverpleegkundige, in hun vrije tijd (zo′n 5 à 6 dagdelen in de week) gestalte gaven.

Hier zal ik niet uitgebreid ingaan op de inhoud van dit project. Het boek van Paul van Dijk Naar een gezonde gezondheidszorg bevat een uitgebreid en stimulerend verslag van de cursussen en groepen - voedings- en vermageringsgroepen, slapeloosheidscursussen, ontspanningscursussen, een yogatherapiegroep - die alle op initiatief van de wijkbewoners zelf ontstonden. Dit verslag zal ik hier niet nog eens in het kort overdoen. Wel zal ik de doelstellingen van de gezondheidswinkel de revue laten passeren en vervolgens laten zien hoe deze doelstellingen en de algehele aanpak van het project op veel punten haaks op de in het welzijnswerk gebruikelijke staan.

Belangrijke doelstellingen van de gezondheidswinkel zijn:²⁶

Mensen meer kennis geven over hun eigen lichaam. Mensen zoveel instrumenten in handen geven dat ze zelf weer verantwoordelijkheid kunnen dragen voor hun gezondheid en welzijn.

Het zoeken naar methoden, mogelijkheden en situaties waarin mensen vertrouwen kunnen herkrijgen in hun eigen mondigheid, mogelijkheden en verantwoordelijkheden. Dat wil zeggen dat de hulpvrager zelf moet leren de verantwoordelijkheid te dragen voor zijn lichaam, zijn gezin, zijn buurt. Het werk van de welzijns- en gezondheidswerker zal er steeds op gericht moeten zijn de toenemende tendens van afhankelijkheid van specialisten en instituten te doorbreken en de eigen inbreng te stimuleren.

Het groeperen en collectiveren van individuele problemen. Hierdoor wordt duidelijk dat een persoonlijk probleem vaak een algemeen probleem is. Het bundelen van problemen ondervangt tevens het gevaar dat een maatschappelijk probleem gekanaliseerd wordt in een individu. Door groepsvorming kan men ook tot een oplossing komen van de problemen. Door met elkaar te praten, elkaar te helpen of door het voeren van een gezamenlijke actie kan er een wezenlijke oplossing gevonden worden.

In het kader van de ontscholingsgedachte wordt gewerkt aan statusverlaging van de gezondheidswerker. In dit verband zullen de disciplines binnen de gezondheidswinkel pogen werk te doen dat ook op het terrein van de andere discipline ligt. Ook binnen de

26 Ik geef in het vervolg de door Paul van Dijk in Naar een gezonde gezondheidszorg op p. 20-24 genoemde doelstellingen verkort weer.

[p. 239]

totale werksituatie (buurthuis en welzijnswerk) dient gedeprofessionaliseerd te worden.

Het aanbieden van die gedeelten uit de officiële geneeskunde én de alternatieve geneeskunde die de verantwoordelijkheid van de wijkbewoner voor zijn eigen lijf bevorderen. Hierbij wordt gedacht aan alle onschadelijke vormen van zelfmedicatie, ademhalingsoefeningen, yoga enz.

Wijkgericht werken om de gezondheidsproblemen van de ‘patiënt’ direct te kunnen plaatsen in de woon-, werk- en leefsituatie.

Wijkgericht werken is ook van belang vanuit de deprofessionaliseringsgedachte. Door zich tot een afgebakend gebied te beperken schept men de mogelijkheid dat mensen in het dagelijkse leven elkaar ontmoeten en steunen.

Bij de praktische uitwerking van dit project worden de ideeën van Illich op verrassende wijze verbonden met die van de Braziliaanse pedagoog-filosoof Paulo Freire. Paul van Dijk plaatst Freires beschouwingen over analfabetisme, over de relatie onderdrukker-onderdrukte, over de cultuur van het zwijgen, allemaal keihard over van de Derde Wereld naar de Nederlandse werkelijkheid van de gezondheidszorg. Ik geef hiervan een paar voorbeelden. De analfabeet en onderdrukte is de onmondige patiënt en de onderdrukker is de gezondheidswerker. Deze gezondheidswerker behandelt als deskundige, vanuit zijn wetenschappelijke benadering, zijn patiënt als een object, waaraan iets hapert dat gerepareerd moet worden. Er is hier geen sprake van een dialoog tussen twee gelijken, de patiënt heeft geen inbreng in de behandeling, de deskundige weet wat goed voor hem is. Dit heeft weinig met persoonlijke eigenschappen en inzet van de deskundige te maken. Paul van Dijk laat zien dat het de structuren van de huidige gezondheidszorg zijn die het onmogelijk maken de patiënt als subject te zien. Kernthema binnen de gezondheidszorg is dus, net als in de Latijns-Amerikaanse situatie die Freire beschrijft: onderdrukking. En net als in de Derde Wereld heeft de patiënt de onderdrukker geïnternaliseerd. Hij gelooft in zijn eigen onwetendheid, voelt zich afhankelijk van professionele hulpverlening en zal - als hij de kans krijgt - zich met de onderdrukkers identificeren door op zijn beurt anderen van zich afhankelijk te maken.

Er is dan ook niet alleen in Brazilië sprake van een ‘cultuur van het zwijgen’. Deze bestaat ook in de Nederlandse gezondheidszorg, zoals Paul van Dijk aan de hand van een aantal sprekende voorbeelden laat zien. De patiënt heeft er geen vat op, zijn stem telt niet

[p. 240]

mee, hij doet er dus maar het zwijgen toe. Er wordt over hem gepraat, hij wordt behandeld en accepteert zonder vragen en protest alles wat hem voorgeschreven en aangedaan wordt. Vooral de wetenschappelijke vaktaal draagt ertoe bij om de eigen inbreng en ervaring van alle betekenis te beroven.

Freires op praktische verandering toegesneden denkbeelden worden zo geplaatst binnen het raam van Illichs theorie. Verrassenderwijs krijgen ze zo gedeeltelijk hun oorspronkelijk kader terug. In de jaren zestig werkten Illich en Freire samen aan het CIDOC in Mexico rondom het thema van de ontscholing. Freires op de praktijk gerichte hoofdwerk Pedagogie van de onderdrukten stamt uit deze periode, evenals Illichs veel meer theoretisch gerichte Ontscholing van de maatschappij. Hun oorspronkelijke verbondenheid komt zo weer terug in de Utrechtse gezondheidswinkel.

Verschillen met de gebruikelijke aanpak

Heel veel van de hierboven weergegeven doelstellingen en aanpak zullen de lezer min of meer juist of zelfs vanzelfsprekend voorkomen. En toch staan ze in hun uitwerking loodrecht op de geijkte benadering in het welzijnswerk. Dat wil ik met enkele voorbeelden illustreren.

Om maar met het begin te beginnen, de start van het project gezondheidswinkel ‘zondigt’ op alle mogelijke manieren tegen de door de ‘welzijnsmarketing’ bepleite aanpak. Er werd niet op al of niet onderzochte behoeften van de wijkbewoners ingespeeld, er werden zeker geen ‘potentiële cliënten’ actief benaderd. In de eerste maanden van het project was men gewoon één avond per week aanwezig om in te gaan op vragen, problemen en voorstellen op het gebied van gezondheidszorg. Aanvankelijk kwam er niemand opdagen, maar na verloop van tijd kwamen er één, soms twee wijkbewoners. Heel de verdere uitbouw van het project ging vervolgens rechtstreeks uit van de wijkbewoners zelf. Natuurlijk, de begeleiding van de groepen die ontstonden vond plaats door de werkers van de gezondheidswinkel, eventueel met behulp van andere deskundigen. Hun benadering en begeleiding was echter steeds ‘deprofessionaliserend’. Zij wisselden onderling van rol en functie, werkten voortdurend aan hun eigen ‘statusverlaging’ en legden de meeste verantwoordelijkheden bij de groep, die zich soms in de richting van een soort zelfhulpgroep ontwikkelde. Hier ligt weer een hemelsbreed verschil met de in andere welzijnsliteratuur over het algemeen zeer positief beoordeelde professionaliseringstendens.

[p. 241]

Niet alleen wat de start maar ook wat de aanbevelingen voor de toekomst betreft wijkt dit project sterk af van de gebruikelijke agogische benadering. Paul van Dijk spreekt zich namelijk beslist uit tegen samenwerking met een psycholoog in de nulde of eerste lijn. Op grond van zijn bevindingen is er op wijkniveau geen plaats voor deze werksoort. ‘Vanuit de wijkbewoner bestaat bezwaar tegen samenwerking met een psycholoog. Er is een grote weerstand tegen de inmenging van deze werksoort met problemen die zich voordoen. Men voelt zich bedreigd en bekeken.’ Als we hiermee de toekomstwensen van het St. Bavo-rapport, maar ook van andere literatuur uit de wereld van de geestelijke gezondheidszorg, vergelijken, springen de verschillen weer in het oog. Want hier verwacht men alle heil van de wijkpsycholoog, die in alle Nederlandse wijken juist in de nulde en eerste lijn zijn werkterrein zou moeten vinden.

Ook het verslag van een van de weinige mislukkingen van de gezondheidswinkel is interessant als vergelijkingsmateriaal. Het betrof een groep voor vrouwen in de overgang, die als enige vooral vanuit de begeleiders werd opgezet. Dezen gingen er op grond van hun kennis van de wijk van uit dat ze met dit aanbod ongetwijfeld bij de bestaande behoeften van de wijkbewoonsters zouden aansluiten. Er kwam echter maar één vrouw opdagen. De les hieruit is duidelijk: het aanwijzen van een doelgroep uitgaande van door de welzijnswerkers veronderstelde behoeften, is zinloos. Bovendien, zo constateert Van Dijk achteraf, zou een dergelijke groep zeer stigmatiserend - ‘Zo Riet, ben jij ook al in de overgang’ - hebben gewerkt.

De conclusie die Van Dijk trekt is dat het beter is vrouwen niet van bovenaf op dit thema te fixeren en te selecteren. Weer botst hij hier frontaal met de in het welzijnswerk bestaande preventie-ideologie, die nu juist vrouwen in de overgang vaak als voorbeeld bij uitstek ziet van een risicogroep die, zoals Caplan bijvoorbeeld stelt, en bloc actief benaderd zou moeten worden.

Deze mislukking onderstreept nog eens het algemene uitgangspunt van waaruit de gezondheidswinkel opgezet was, namelijk dat alle activiteiten in eerste instantie moesten uitgaan van en opgezet worden door de wijkbewoners zelf. Dit uitgangspunt lijkt de leek in welzijnsland misschien vanzelfsprekend, maar de afstand die het scheidt van de eerder in dit boek beschreven gebruikelijke andragogische benadering is onvoorstelbaar groot. Op zijn best luidt het uitgangspunt hiervan zo ongeveer: ‘Hoe motiveer ik mensen voor

[p. 242]

deelname aan groepen die volgens mij voor hen uiterst waardevol zijn.’ Een dergelijke vraagstelling is ondenkbaar vanuit het kader van de gezondheidswinkel.

Tekenend voor de verschillen tussen de opzet van de gezondheidswinkel en (kritische) professionele activiteiten is ook dat financiering van de werkzaamheden werd afgewezen. De gezondheidswinkel bleef onbetaald en grotendeels ongesubsidieerd vrijwilligerswerk. Juist vanwege het in hoofdstuk 6 al vermelde bezwaar tegen de activiteiten van kritische professionele krachten werd er geen subsidie aanvaard. ‘Betaling van onze aktiviteiten zou een gezondheidswinkelsysteem scheppen en daarmee een nieuw rad in het toch al topzware en complexe gezondheidszorgsysteem.’

Een ander belangrijk verschil is dat de toepassing van de filosofie van Freire op de gezondheids- en welzijnszorg heel duidelijk maakt hoe veranderingen tot stand zullen moeten komen. Als gezondheidswerker en patiënt, welzijnswerker en cliënt tegenover elkaar staan als onderdrukker en onderdrukte, kan er bijvoorbeeld geen sprake meer zijn van ‘een cliënt die koning is’ of van een ‘zich solidariseren met bevolkingsgroepen’. Het is ten slotte nog nooit in de geschiedenis voorgekomen dat onderdrukkers dit op grote schaal deden en het zou werkelijk een novum zijn als dit in het Nederlandse welzijnswerk wel het geval was. Eerder lijkt hier gezien dergelijke uitspraken een waarschuwing van Albert Camus op zijn plaats: ‘In het bijzonder het welzijn van de mensen heeft tirannen altijd als alibi gediend, met bovendien daaraan verbonden het voordeel dat zo′n alibi de dienaren der tirannie een goed geweten verschaft.’ De aan Freire ontleende begrippen kunnen mensen er zo toe brengen hun welzijn in eigen hand te nemen in plaats van het te verwachten van een mentaliteitsverandering van hun ‘onderdrukkers’.

Ook in dit verband is het belangrijk te onderstrepen dat de gezondheidswinkel vrijwilligerswerk was. De vrijwilliger staat eerder in een horizontale relatie tot mensen dan de beroepskracht voor wie cliënten, ondanks al zijn persoonlijke goede bedoelingen misschien, toch altijd objecten van broodwinning blijven.

Door de methode en filosofie van Freire naar de gezondheidszorg te verplaatsen, wordt ook duidelijk dat kennis en macht, wetenschap en onderdrukking intrinsiek verbonden zijn. Het is daarom geen wonder dat de gezondheidswinkel een totaal andere kijk op de wetenschap te zien geeft dan de gebruikelijke medisch-andragogische. Onder handhaving van bruikbare stukken officiële geneeskunde werd bewust voor een aantal alternatieve geneeswijzen gekozen.

[p. 243]

Uitgangspunt was daarbij dat je de mens als een geheel in relatie tot zijn omgeving moet zien. Hij is dus niet zoals in de universitaire medische wetenschap opgedeeld in allerlei losse organen, zonder relatie met de maatschappij. Ook de relatie arts-patiënt is binnen de in de gezondheidswinkel gebruikte alternatieve geneeswijzen meer gelijkwaardig, de patiënt wordt niet zoals in de westerse geneeskunde tot een te beheersen en te manipuleren object gemaakt. Er wordt van uitgegaan dat de patiënt best zelf het nodige weet over het functioneren van zijn lichaam. ‘In de alternatieve geneeskunde is er tussen patiënt en therapeut geen eenrichtingsverkeer, maar een gesprek tussen twee gelijkwaardige mensen. Dit uit zich onder andere in het gebruik van dezelfde taal (men gebruikt niet onnodig allerlei funktieloze geheimkodes), dezelfde kleding (geen witte jassen als dat niet nodig is), openheid over de diagnose, de therapie en de prognose. Er zijn geen medische geheimen die de zieke afhankelijk en onzeker maken.’

Een punt dat hierbij aansluit is dat, om Illichs terminologie te gebruiken, in de alternatieve geneeskunde ‘conviviale werktuigen’ worden gebruikt. Het benodigde instrumentarium is voor arts en patiënt gelijkelijk te overzien en te beheersen. Dit is weer een heel verschil met de medische apparatuur in ziekenhuizen die onbeheersbaar en onbegrijpelijk is en die vaak als object de patiënt, het subject, gaat overheersen. Vanwege het eenvoudige instrumentarium werkt de alternatieve geneeskunde ook sterk deprofessionaliserend, terwijl de hoogontwikkelde medische technologie de kloof tussen deskundige en leek juist vergroot.

Alternatieve geneeswijzen zijn vooral preventief gericht. Gezondheidszorg is hier niet een apart stuk van het leven of de maatschappij, het is een geïntegreerd deel van ieders bestaan. Het is niet alleen belangrijk als je ziek bent, maar juist als je gezond bent. Deze politieke en persoonlijke preventie verschilt echter hemelsbreed van de professionele welzijnspreventie die zoveel mogelijk ziekten en problemen op wil sporen. In China werden oorspronkelijk de acupuncturisten alleen betaald zolang hun klanten gezond bleven. Zodra iemand ziek werd verviel zijn bijdrage. Hier is, zoals Paul van Dijk opmerkt, het verschil weer erg groot met ons systeem ‘waarin de arts alleen maar voordeel heeft van het feit dat de patiënten ziek worden of blijven.’

Een laatste verschilpunt. De alternatieve geneeswijzen gaan ervan uit dat pijn, ziekte en dood essentiële menselijke ervaringen zijn, die zinvol kunnen zijn binnen een mensenleven. Deze ervaringen

[p. 244]

zijn door onze medisch-industriële beschaving veranderd in ongelukken, die van buitenaf komen en die behandeld en weggenomen moeten worden. Hetzelfde geldt in de welzijnszorg met betrekking tot problemen en behoeften. Ook deze horen bij het mensenleven. Als de hulpverlening als haar taak ziet ‘het menselijk welzijn te optimaliseren en condities te scheppen, waardoor de menselijke problematiek duurzaam wordt voorkomen of opgeheven’, dan ontneemt zij mensen het vermogen en zelfs het voorrecht om autonoom en actief met problemen en behoeften als zinvolle zaken te leven.

Het feministisch alternatief

Toen men Illich in 1976 in Tilburg doorzaagde over een alternatief voor de huidige ontwikkelingen in de gezondheidszorg wees hij ten slotte op het feminisme als het enige concrete voorbeeld. Zijn algemene ideeën over de relatie tussen vrijheid en gelijkheid werkte hij uit aan de hand van twee richtingen binnen de vrouwenbeweging. De ene, sterk gericht op gelijkheid, opteerde er volgens Illich voor om volledig deel te krijgen aan de bestaande, nu nog door mannen beheerste, maatschappij. De andere, waarin de vrijheid als waarde overheerst, kiest duidelijk voor een culturele en institutionele revolutie. Hoe dat in zijn werk gaat, maakte Illich met een voorbeeld duidelijk: ‘Dankzij de felle aanvallen van feministes is het thans zo dat in veel kringen van de Verenigde Staten artsen er niet meer openlijk voor uit durven komen dat ze gynaecoloog zijn. Hun deskundigheid is ontmaskerd als een hol ritueel.’ Hij wees erop dat zelfs in de door mannen beheerste vakliteratuur onomwonden wordt toegegeven dat dit specialisme zeer weinig en dan nog twijfelachtige resultaten heeft opgeleverd; deze wegen echter niet op tegen de schade en de nadelen, waarvan het bewijsmateriaal overvloedig voorradig is. ‘Deze feiten zijn door vrouwengroepen openlijk naar voren gebracht. Waarschijnlijk zullen we over enkele jaren alleen nog maar meewarig kunnen glimlachen over deze professie en haar vermeende deskundigheid.’ In aansluiting hierop spoorde Illich zijn gehoor aan om in de eigen omgeving professies, waarvan de legitimiteit al twijfelachtig aan het worden was, verder onder vuur te nemen. Het systeem kan bij de zwakste schakel breken.

Ongetwijfeld onderschatte Illich in Tilburg de sterkte van het professionele bolwerk, zoals hij in zijn boeken wel meer te optimistisch is geweest over de weerstand die instituties als school en ziekenhuis aan verandering zouden kunnen bieden. Daarmee is

[p. 245]

overigens niets gezegd over zijn veranderingsstrategie op zich. Als marxisten deze afwijzen op grond van niet uitgekomen voorspellingen, wijs ik erop dat Illich zich in het goede gezelschap van o.a. Marx en Engels bevindt, die ook talloze malen de instorting van de oude maatschappij op korte termijn voorspelden.

Ik citeer Illichs uitspraken in Tilburg hier echter niet om het al of niet gefundeerd zijn ervan te onderzoeken. Waar het mij om gaat is dat het voorbeeld dat Illich gaf, uit het feminisme stamde. Dat is niet toevallig. Er zijn immers, zoals in het vorige hoofdstuk ook al duidelijk werd, veel parallellen te vinden tussen de ideeën van Illich en feministische opvattingen.²⁷ Vanwege deze parallellen wil ik hier kort naar enkele feministische alternatieven verwijzen, zonder daarmee te suggereren dat deze op grond van de ideeën van Illich tot stand gekomen zouden zijn. Als het om een wezenlijk alternatief gaat voor het vastgelopen welzijnswerk is het onmogelijk feministische kritieken en opzetten te negeren. Juist het feminisme is het verst gevorderd in de praktische uitwerking van alternatieve welzijns- en gezondheidsbenaderingen.

Om te beginnen geef ik een aantal uitgangspunten die gemeenschappelijk zijn aan feministische projecten van welzijnswerk en zelforganisatie.²⁸ Daarna wil ik aan de hand van een concreet voorbeeld nog een aantal algemene vragen en problemen én verschillen met ander welzijnswerk aan de orde stellen.

Allereerst de uitgangspunten.

‘We werken steeds meer vanuit de visie dat vrouwen geen losse individuen zijn maar een groep met gemeenschappelijke maatschappelijke kenmerken.’ Het belangrijkste gemeenschappelijke kenmerk dat naar voren komt is de onderkenning van het feit dat vrouwen in de huidige samenleving en het daarin opererende welzijnswerk onderdrukt worden. ‘Vrouwen die met vrouwen werken zullen daarom proberen dat te doen in een ondersteunende sfeer. Het werken met vrouwen zal dan ook gericht zijn op herkenning van elkaars problemen, en onderzoeken wat de oorzaken van de problemen zijn in plaats van alles te wijten aan eigen falen.’

‘Onze manier van werken is veel meer horizontaal.’ Uitgangspunt is hier ook weer dat vrouwen als groep onderdrukt zijn en dat men zich als gelijken tegen onderdrukkers en onderdrukkende structuren dient te keren. Alleen een dergelijke opstelling biedt de mogelijkheid van solidariteit, want ‘werken met cliënten is ook werken aan jezelf’. De verticale relatie tussen werkster en cliënte wordt hier volstrekt doorbroken. Een medewerkster van ‘Vrouwen bellen

27 Zie voor uitwerking hiervan o.a. Martha Reed Herbert, ‘Bevrijding van de vrouwen via revolutie in het produktiemodel’ in Waar blijf je met Ivan Illich?

28 Deze uitgangspunten zijn ontleend aan de inleiding van Anja Meulenbelt in Van binnen uit en aan de recensie van dit boek in Lover nr. 2, 1978, van de hand van Ans van Holst.

[p. 246]

vrouwen’ stelt het als volgt: ‘Hulpverlening heeft voor mij iets vertikaals, omdat mensen die het weten, mensen die het (nog) niet weten, helpen. Ik heb het bij de telefoon altijd heel verkeerd gevonden als dat aspekt erbij kwam. Naar mijn idee moet de telefoon drijven op de gedachte dat we allemaal in hetzelfde schuitje en in dezelfde hoek zitten. En daar kun je elkaar eens wat over meedelen, dingen herkennen en elkaar daarbij steunen en helpen. Maar het idee dat er vrouwen zijn die dat niet zijn en die daartoe gebracht kunnen worden, is faliekant tegengesteld aan wat volgens mij de bedoeling van de telefoon is.’ Elke vorm van diagnosticeren is hierbij gevaarlijk. ‘Je bent volgens mij op de verkeerde weg als je denkt in de trant van “Wat zit deze mevrouw vast; zij weet nog niet waarom; het zou goed zijn als ze dat inzicht kreeg”.’

‘We werken bewust vanuit het principe dat vrouwen in staat zijn zichzelf en elkaar te helpen en van elkaar te leren.’ Een van de belangrijkste aspecten van dit uitgangspunt is dat naar deprofessionalisering wordt gestreefd, en dat deskundigheid en wetenschappelijke kennis sterk worden gerelativeerd. De medewerksters van het Amsterdamse ‘Blijf van m′n lijf’ zeggen het zo: ‘Deprofessionalisering betekent je steeds realiseren dat je in je opleiding niets geleerd hebt over vrouwenmishandeling en de maatschappelijke verschijnselen die ermee verband houden. Dat de bewoonsters daar in sommige opzichten meer vanaf weten dan jij.’ Zij omschrijven hun werken als een gigantische ‘afleerkursus’. Allerlei zorgvuldig aangeleerde beroepskwaliteiten dienden overboord te worden gezet, omdat ze de cliëntes schade bleken te berokkenen.

‘Bij het werken met vrouwen vervagen de oude scheidingen in disciplines zoals tussen vormingswerk, hulpverlening en opbouwwerk.’ De samenstelsters van Van binnen uit merkten dat ze er niet in slaagden om volgens de gebruikelijke schema′s het feministische welzijnswerk in te delen. De hokjes en specialismen pasten gewoon niet. ‘We hebben geprobeerd een logische onderverdeling te maken in de overvloed van materiaal. Dat is ons niet gelukt. Met de oude categorieën... kwamen we er niet, omdat zoveel van de voorbeelden mengvormen van verschillende soorten werk zijn. Met het onderscheid zelforganisatie en welzijnswerk kwamen we er ook niet, omdat maar weinig werk in dit boek zuiver het een of het ander is.’ Anja Meulenbelt voegt hier nog aan toe: ‘Toevallig is dit natuurlijk niet, dat uitgerekend vanuit de vrouwenbeweging de scheidslijnen tussen de verschillende disciplines in twijfel worden getrokken. Feministen kritiseren de hele scheiding tussen “werken”

[p. 247]

en “wonen” als een voornamelijk voor mannen geldende en door het patriarchaal kapitalisme (maar ook door patriarchaal links) in stand gehouden opdeling. Voor vrouwen voor wie een groot deel van hun werk - huishoudelijke arbeid - samenvalt met hun relaties is het niet mogelijk een scheiding te maken tussen wat “privé” en wat “politiek” is. En daarmee vervallen ook de strakke grenzen tussen de oude disciplines.’

Blijf van m′n lijf

Een voorbeeld waarop ik hier wil ingaan is het verslag van het Amsterdamse ‘Blijf van m′n lijf’, het opvangtehuis voor mishandelde en bedreigde vrouwen, omdat dit op veel punten - vragen, moeilijkheden, positieve kanten - exemplarisch is voor veel al of niet feministische alternatieve welzijnsprojecten. Elk onderdeel van dit project staat bovendien haaks op de gebruikelijke andragogische aanpak, zoals ik met een aantal voorbeelden zal laten zien.

Dat blijkt ook hier meteen al in de eerste fase. Op grond van een oriënterend onderzoek werd het de initiatiefneemsters van ‘Blijf van m′n lijf’ duidelijk dat geen enkele hulpverleningsinstantie voor mishandelde vrouwen zich eenduidig achter de cliëntes opstelde. Dat klopt dan uitstekend met de traditionele aanpak die stelt dat de werker altijd distantie moet bewaren, altijd het hulpverleningsproces moet beheersen en daarom ‘zich nooit volledig mag identificeren met de noden en problemen van het cliëntensysteem.’²⁹

Welnu, tegen alle goede andragogische adviezen in deden de Amsterdamse vrouwen dit wel. In het ‘Blijf van m′n lijf‘-huis wordt ervan uitgegaan dat niet de distantiebewarende, diagnosticerende hulpverleensters het proces beheersten, maar dat de mishandelde vrouwen zelf aan het woord moesten komen.³⁰ ‘We vonden met name dat vrouwen niet de gelegenheid krijgen om hun problemen (en hun belangen) in hun eigen termen te formuleren en te onderzoeken wat ze eigenlijk willen. Dit gebeurt (niet alleen in de hulpverlening) zo algemeen, dat veel vrouwen ook inderdaad niet meer kunnen bedenken wat ze willen en hoogstens nog wat haalbaar is. Daar wilden we wat aan doen. We wilden vrouwen aan het woord laten(...) We wilden probleemformulerend werken, dat wil zeggen: we wilden vrouwen steunen bij het formuleren van hun eigen probleemstellingen.’

Deze vorm van werken was voor de hulpverleensters één grote afleercursus. De ‘beroepskijk’ die mensen tot cliënten, tot objecten reduceert, waarvan de deskundige de problemen en behoeften vast-

29 Roel Bouwkamp, o.c., p. 39.

30 Indien niet nader aangegeven stammen alle volgende citaten uit het verslag van ‘Blijf van m′n lijf’ in Van binnen uit, p. 65-80.

[p. 248]

stelt - ‘het zijn eigenlijk communicatiestoornissen’; ‘de mensen zijn vervreemd van zichzelf‘; ‘ze zijn het slachtoffer van klassentegenstellingen’ enz. - werd met vallen en opstaan verlaten. ‘Afleren dus. Het was niet gemakkelijk. Wat met name afgeleerd moest worden was de ingebakken neiging om toch zèlf het probleem te formuleren en op te willen lossen ook. “Ze is nog erg ambivalent.” “Ze heeft geen vat op haar kinderen.” “Ze is volkomen ontredderd.” “Ze is in een krisis.” “Ze is zo passief.” “Ze zoekt ruzie.” “Ze is niet in staat om...” Elk van deze dingen kan waar zijn, maar is pas ter zake als de vrouw het uit zichzelf en zonder pressie aan de orde stelt. Dán kan het, in het kader van haar mishandeld-zijn, een probleemstelling worden die zij gaat formuleren, waarbij je haar soms kunt helpen.’

Niet alleen de hulpverleensters hadden het nodige af te leren. Dat gold ook voor de vrouwen uit het huis zelf die de aangeleerde neiging vertoonden antwoorden van ‘deskundigen’ te verwachten. In de praktijk moesten zij ook met vallen en opstaan leren verantwoordelijk te zijn voor zichzelf en elkaar, iets dat in de meeste gevallen uitstekend bleek te gaan. Zelfs met een in de professionele hulpverlening als ‘hopeloos geval’ beschouwde cliënte, de drugsverslaafde lukte het. De beschrijving hiervan laat zien dat juist de medewerksters weer terugvielen in de professionele houding die oplossingen voor de problemen van anderen wil aandragen.

‘Toen een aan heroïne verslaafde bewoonster aan een van onze vrijwilligsters hulp vroeg, omdat ze wilde afkicken, bracht die dat in op de medewerkstersvergadering. Ze wilde wat meer informatie hebben voordat ze met de betrokken bewoonster verder ging. Wat als een informatievraag begon, liep echter uit de hand en werd het zoeken naar een oplossing. We raakten enigszins in paniek: dat zouden we niet aankunnen, daar hadden we geen ervaring mee. Daar moest nu toch echt een deskundige aan te pas komen en hoe kwam je aan methadon? Wij beraadden ons, maar we kwamen niet op het idee om bijvoorbeeld haar kamergenoten in dat beraad te betrekken. Intussen hield de vrouw op met gebruiken en haar kamergenoten bleken uitstekend in staat om haar, op een kamer met veertien vrouwen en kinderen, door de eerste twee afschuwelijke weken heen te helpen.’

Zo blijkt uit allerlei heel kleine voorbeelden hoe deze deprofessionaliserende aanpak werkt en hoe deze steeds verschilt van de gebruikelijke, waarin de welzijnswerker het probleem èn de oplossing definieert. Zo functioneerde er bijvoorbeeld een tijdlang in het

[p. 249]

huis een ‘moedergroep’, die zich met de problemen van de kinderen bezighield. Op een gegeven moment verliep deze groep. De begeleidsters beschrijven hoe zij bij zichzelf de neiging herkenden ‘om te gaan werven, om de moeders te gaan overtuigen van het belang van dergelijke bijeenkomsten’. Inderdaad is dit de aangeleerde aanpak: ‘Hoe motiveer ik mensen voor dingen die volgens mij voor hen belangrijk zijn.’ In dit geval wordt echter de aangeleerde neiging onderdrukt, want ‘dan is het niet meer hun groep, maar de onze (een stukje professionalisering), dan wordt het een prestigeobject.’

Zijn deze ervaringen rondom deprofessionalisering en afleren al exemplarisch, dit is helemaal het geval met de manier waarop omgegaan wordt met de algemene vraag: ‘wel of geen poen voor het werk dat we doen’.

Het project startte als een zaak van vrijwilligsters. Juist vanuit de vrijwilligsterspositie meenden de initiatiefneemsters dat het mogelijk was de bewoonsters van het huis verantwoordelijkheid te geven. In tegenstelling tot een vaste betaalde kracht zou een vrijwilligster zich niet in het huis nestelen en zich zo ‘onmisbaar’ maken. Dit principe gold alleen voor de volwassenen. Vaste werksters voor de kinderen achtten ze daarentegen wel onmisbaar en zo werden er twee in dienst genomen. Er bleek echter nog meer behoefte te zijn aan continuïteit. De Engelse zusterorganisatie werkte met een ‘huismoeder’, die elke dag een paar uur aanwezig was om lopende zaken te coordineren en af te handelen. Typerend is dat het voorstel om ook in Amsterdam een ‘huismoeder’ aan te stellen, in eerste instantie afgewezen werd door de huisvergadering. ‘Dat maakt ons maar afhankelijk. We kunnen het zelf wel.’ Toch bleek een huismoeder voor de continuïteit noodzakelijk en er werd voor 25 uur in de week iemand aangesteld. Ook een betaalde financieel-administratieve kracht werd in de loop van het tweede jaar in dienst genomen.

Duidelijk wordt hieruit dat het principe van ‘vrijwilligsterswerk’ niet als een star uitgangspunt kan worden gehanteerd. Om werkelijk iets van de grond te krijgen zijn subsidies en betaalde krachten vaak onontbeerlijk. Maar het principe blijft wel overeind in de hele aanpak. Het leeuwedeel van het werk wordt nog steeds zeer bewust door vrijwilligsters gedaan. Bij de werving van nieuwe vrijwilligsters wordt hierop ook uitdrukkelijk gewezen. ‘Het werk wordt niet betaald, maar het is wel werk.’ (Cursivering van mij, mede in verband met hoofdstuk 4 waarin bleek dat in onze maatschappij eigenlijk alleen loonarbeid als ‘werk’ wordt beschouwd.)

[p. 250]

Bij het afsluiten van arbeidsovereenkomsten wordt er trouwens uitdrukkelijk rekening mee gehouden dat het belang van de vaste medewerksters niet boven dat van de huisbewoonsters gaat prevaleren. Er is een clausule die ontslag mogelijk maakt als de stichting financieel of anderszins in gevaar dreigt te komen. ‘Tenslotte werd “Blijf van m′n lijf” opgericht voor iets anders dan het garanderen van enkele arbeidsplaatsen.’ Het laatste zinnetje lijkt weer vanzelfsprekend, maar in het licht van de vele discussies en acties in het welzijnswerk, waar al jaren alles gericht is op het behouden en scheppen van arbeidsplaatsen, is het dat beslist niet.

‘Blijf van m′n lijf’ aanvaardt wel subsidies, maar laat de werkwijze en opzet van het tehuis er niet door bepalen. Subsidies worden noodzakelijk geacht om de condities te scheppen waardoor de eigen doelstelling gerealiseerd kan worden, en het werk mogelijk wordt op de eigen voorwaarden. Van overheidswege kijkt men vreemd tegen deze benadering van subsidiëring aan. Men kent bij CRM bijvoorbeeld maar één soort deskundigheid, die van de diploma′s. Binnen het deprofessionaliserende kader waarmee gewerkt wordt, ligt de nadruk echter op de deskundigheid van de vrouwen zelf, die allemaal in hetzelfde schuitje zitten. Zo worden door CRM ‘de echte deskundigen ondeskundig verklaard’. Dit verschil in benadering leidt tot een voortdurende strijd om subsidiëring met behoud van vrijheid. ‘Toch willen we subsidie. Een vaste bron van inkomsten voor die mensen wier funkties we onmisbaar achten. Op onze voorwaarden.’ Van overheidswege blijkt overigens niet vooral het geld maar de beheersbaarheid een rol te spelen bij de subsidiëring. ‘Want als je sommige posten wel en andere niet wil laten subsidiëren, wordt het te ingewikkeld voor Den Haag. We blijven echter bij dit verzoek. We willen ons immers ook beschermen tegen de gevaren van volledige betaling/subsidiëring.’

Vanwege de hele opzet van ‘Blijf van m′n lijf’ zal zo volledige subsidiëring afgewezen worden. ‘Want als we veel meer betaalde krachten aantrekken, komen we onherroepelijk in ander vaarwater. Ten eerste vervallen de specifieke voordelen van een vrijwilligstersorganisatie. En ten tweede gaat een aantal problemen rondom betaling sterker spelen. Werkneemstersbelangen gaan een veel grotere rol spelen. Subsidie weigeren vanwege onacceptabele voorwaarden heeft direktere konsekwenties voor een groter aantal mensen. Hun brood staat mede op het spel. Dat kan de diskussie vertroebelen.’

[p. 251]

Het probleem van de betaling

De problemen en vragen rondom de subsidiëring komen terug in veel alternatieve projecten uit heden en verleden. Zo is de alternatieve hulpverlening die aan het eind van de jaren zestig is opgekomen, gedeeltelijk door subsidies en subsidieregelingen ingekapseld. De voorwaarden die aan deze subsidies verbonden waren, botsten steeds direct met de oorspronkelijke doelstellingen van de alternatieve hulpverlening. Deze waren onder meer: geen drempels, gedeelde verantwoordelijkheid tussen staf en cliënt en de stafleden onderling, geen deskundigheidsgedoe, geen rangen en standen, de bereidheid om samen met de cliënt tegen overheden en gevestigde hulporganisaties in te gaan, het voeren van sociale actie. Het aanvaarden van subsidie betekent dat de gelijkwaardigheid van de medewerkers verleden tijd wordt, dat men zich keurig moet houden aan functie-indelingen en bijpassende salarisschalen en dat de benoeming van goede krachten, die niet het vereiste diploma bezitten, zo goed als onmogelijk is geworden.

Alle bezwaren van subsidie worden in de andragogische literatuur vaak wel vermeld. Er wordt echter geen enkele conclusie uit getrokken voor het eigen functioneren, zoals de ‘Blijf van m′n lijf’-vrouwen wèl deden. Bert de Turck wijst bijvoorbeeld op het grote belang van sociale en politieke actie in het kader van zinvol preventiewerk. Tegelijkertijd geeft hij toe dat de gevestigde hulpinstellingen hier eigenlijk niet aan toe komen, omdat dit, vooral bij de subsidiegevers, over zou komen als een te ‘ongenuanceerde’ opstelling. ‘Preventieteams in de hulpverlening zijn gesubsidieerde instituties en zijn daardoor per definitie afhankelijk en gedeeltelijk ingekapseld; dat wil zeggen dat een preventieteam belemmerd wordt in het voeren van akties en zich moeilijk “ongenuanceerd” kan opstellen, omdat men als instelling aan allerlei samenwerkingsverbanden deelneemt en financieel afhankelijk is van de overheid. Daardoor wordt de invloed van het preventieve werk sterk ingeperkt.’³¹ Vervolgens merkt Bert de Turck op ‘dat dit op zich niet zo erg is’, maar waarop deze conclusie waarmee hij accepteert dat de armslag van veel werk door subsidies wordt ingeperkt, berust, blijft volledig in het duister. Hier lijkt het al eerder gesignaleerde mechanisme weer te spelen waardoor welzijnswerkers weigeren voor de hand liggende conclusies te aanvaarden, omdat die voor henzelf te bedreigend zijn.

John Veltman beschrijft in zijn al eerder genoemde boek³² eveneens hoe verlammend en verstarrend subsidies kunnen werken. Hij

31 Bert de Turck, o.c., p. 165.

32 John Veltman, o.c., p. 46-80.

[p. 252]

schrijft vanuit ervaringen met een door hemzelf opgezet project. Subsidie dwingt de werkers in dit project zich op specifieke werksoorten te richten, veel aandacht aan samenwerkingsverbanden te besteden en de eigen behoeften in plaats van die van de cliënten centraal te stellen. Hierdoor ontstaat er een tegenstelling ‘tussen de belangen van instellingen en die van gebruikers’. Dat geldt helemaal voor de overkoepelende plaatselijke en landelijke welzijnsinstellingen. Dat deze zich meer met zichzelf dan met de cliënten bezighouden, kwam al eerder ter sprake. Veltman onderstreept echter dat ze hiertoe ‘mede door overheidsmaatregelen en subsidie gedwongen worden’.

Wil men werkelijk een andere weg inslaan, dan hoeft men zich zoals Veltman opmerkt, weinig illusies te maken over subsidiëring. Daarvoor lopen de doeleinden van subsidiegever en werker in dit geval meestal te ver uiteen. Als men echt wil werken aan (niet praten over) ‘het geven van macht aan mensen om hun eigen situatie te bepalen’, is de subsidiegever meestal niet thuis. De structuren die via zo′n alternatieve benadering ontstaan verschillen namelijk veel van de van bovenaf gewenste regels en structuren voor inspraak. Trekt men zich weinig van deze laatste aan, dan is het niet ‘te verwachten dat de overheid een dergelijke benadering zal kunnen stimuleren’. Zoals het vooral in het vorige hoofdstuk duidelijk werd en zoals Veltman ook benadrukt ligt het overheidsbelang in het ‘beheersen van het welzijnswerk’. Liever stopt men iets meer geld (ruilwaarde) in het overzichtelijk en beheersbaar maken van instituties dan dat men bevordert dat mensen zelf autonoom greep krijgen op hun eigen leven (gebruikswaarde).

Om nog even terug te komen op de ‘Blijf van m′n lijf’-ervaringen met de overheid, die blijken niets te maken te hebben met een specifieke houding van Nederlandse gezagdragers. Ze blijken voor heel de westerse wereld te gelden. Dat werd heel duidelijk op een internationale conferentie over opvang van mishandelde vrouwen die op 15 en 16 april 1978 in Amsterdam werd gehouden.³³ Niet alleen de algemene maatschappelijke achtergrond uit 13 verschillende landen bleek gemeenschappelijk te zijn, ook de houding van overheden was grotendeels gelijk. Subsidies waren bijvoorbeeld beschikbaar als men met professionele krachten wilde werken, als er rangen en standen waren (niet alle salarissen in één pot), als het verschijnsel van de vrouwenmishandeling niet al te veel in een politiek-maatschappelijke context werd gepresenteerd, kortom, als men niet feministisch wilde werken.

33 Voor een kort verslag hiervan, zie Welzijnsweekblad, 28-4-1978.

[p. 253]

Theoretisch zijn er hele lijsten op te stellen van voor- en nadelen van vrijwilligerswerk en betaalde arbeid. In de praktijk blijken een heleboel theoretische nadelen van vrijwilligsterswerk (geen continuïteit, geen kritische selectie van medewerksters, geen verantwoordelijkheid) echter nauwelijks te gelden, terwijl de voordelen van vrijwilligsterswerk er wel uitspringen.³⁴ Er zal dus steeds in concrete praktijksituaties moeten worden bekeken in hoeverre toch bij alternatief welzijnswerk met een beperkt aantal vaste betaalde krachten gewerkt kan òf moet worden. Over het algemeen zullen betaalde krachten voor allerlei soorten vrijwilligersgroepen vooral belangrijk zijn voor werk ‘op het voorwaarden-scheppend vlak’ en niet voor het uitvoerende werk zelf.³⁵ Dit houdt onder meer in dat ze zich kunnen belasten met administratie, contacten naar buiten, publiciteit enz. Juist voor een aantal van deze taken werd ook door ‘Blijf van m′n lijf’ een betaalde kracht aangetrokken.

Het uitgangspunt voor een alternatieve opzet - hoe moeilijk ook volledig te realiseren in allerlei praktijksituaties - blijft hierbij echter lijnrecht staan tegenover de gebruikelijke aanpak in het welzijnswerk, waar zoals we zagen, ‘de kernvraag geld is’. Een groep Surinaamse vrouwen die al drie jaar zonder subsidie werkt - maar tussen haakjes terecht wel probeert subsidie te krijgen - stelt dit heel duidelijk: ‘Ook al hebben we geen geld en geen eigen ruimte, toch gaan we door met de vrouwen.’³⁶

34 Van binnen uit, p. 71-74.

35 Geert Ruygers, o.c., p. 83.

36 Van binnen uit, p. 174.

Toekomstperspectief

In het laatste deel van zijn boek over de gezondheidszorg werkt Illich via een vergelijking tussen mens en dier gezondheid uit als een fundamenteel antropologische categorie, die bijna gelijk staat aan vrijheid, autonomie, de mogelijkheid om jezelf en je omgeving te bepalen, in plaats van je bij een ziekmakend milieu aan te passen. Het welzijn en de gezondheid van mannen en vrouwen nemen toe mèt hun vermogen persoonlijk verantwoordelijk te zijn voor hun leven, mèt hun vermogen hun houding tegenover pijn, ziekte, dood, problemen en behoeften zelf te kunnen bepalen. Gezondheidszorg en welzijnszorg bestaan dan niet als gespecialiseerde activiteiten van de ene groep mensen voor de andere, maar uit leefregels voor ‘slapen, eten, liefhebben, werken, spelen, dromen, zingen en lijden’.

Naarmate er minder gezondheids- en welzijnswerkers (nodig) zullen zijn, zullen gezondheid en welzijn dus groter zijn. Deze toekomstvisie staat weer loodrecht op de gebruikelijke (ook marxisti-

[p. 254]

sche) toekomstbeelden die welzijn en gezondheid afmeten aan aantallen te verwachten artsen en andragogen. ‘Een wereld met een optimale en wijdverspreide gezondheid is vanzelfsprekend een wereld waarin zomin mogelijk door medici wordt ingegrepen. Gezonde mensen zijn zij die in gezonde huizen wonen en zich op gezonde wijze voeden; in een omgeving die zowel geschikt is om erin geboren te worden, op te groeien, te werken, te genezen als te sterven; gedragen door een cultuur die bevordert dat men bewust accepteert dat er grenzen zijn aan de groei, dat men ouder wordt, wellicht niet geheel zal herstellen en dat de dood altijd aanwezig is. Gezonde mensen hebben geen bureaucratische inmenging nodig om elkaar lief te hebben, kinderen het leven te schenken, met anderen de “condition humaine” te delen en te sterven.’

Hoewel het voor Illich vaststaat dat er een sociaal-politieke revolutie nodig is om zo′n wereld te bereiken, kan daar nu al aan gewerkt worden en kan er nu al - gedeeltelijk - in zo′n wereld geleefd worden. Daarvoor is het wel nodig, als het om welzijn gaat, zoveel mogelijk andragogische structuren en voorzieningen overboord te zetten, omdat deze juist de gewone menselijke relaties devalueren. Volgens de eigen definities van andragogen is methodisch-andragogisch handelen iets ‘onnatuurlijks’ en ‘kunstmatigs’, het is een contact tussen mensen dat alleen maar tot stand komt als er geld, ‘een honorarium’, mee gemoeid is en als ‘de natuurlijke levensverbanden te kort schieten’. ‘Ouderlijke opvoeding, liefde, buren- en vriendenhulp’ vallen er buiten, ‘omdat degene die diensten verleent dat in deze gevallen niet doet omdat de ander zijn cliënt is, maar omdat hij om die ander geeft, van hem houdt, het tot zijn plicht rekent om de ander te helpen’.³⁷ Hoe meer men andragogische voorzieningen uitbreidt, hoe meer de genoemde relaties van mensen die om elkaar geven, elkaar liefhebben en bevechten, ineen zullen schrompelen.

In een interview met VIDO-vrouwen (Stichting Informatiecentrum Vrouwen in de Overgang) komen de verschillende benaderingen van een algemeen - vrouwelijk - probleem fraai naar voren. Men kan het samen met elkaar oplossen of men kan het delegeren aan andragogische of andere professionele hulpverleners. Duidelijk wordt ook dat het samen oplossen van problemen niets te maken heeft met een nostalgische hang naar of een idealisering van het verleden, maar dat er juist een nieuwe toekomst door geschapen kan worden.

Deelneemsters van VIDO-groepen vroegen oude vrouwen, vaak

37 Roel Bouwkamp, o.c., p. 14. Naast de definitie van Bouwkamp heb ik ook gebruik gemaakt van de definitie van M. van Beugen, o.c. , p. 13.

[p. 255]

van ver boven de tachtig, naar hun ervaringen met de overgang.³⁸ ‘Er waren er veel die zeiden: ‘Dat weet ik nog best. Ik deed niets dan huilen en ik mankeerde van alles en nog wat.’ Ik vertelde van de VIDO en vroeg of zij in hun tijd zoiets niet nodig gehad hadden. Toen zeiden ze: ‘Ja, maar wij gingen allemaal naar Paviljoen III. Ik had een zuster die ging naar Paviljoen III, en mijn moeder zat in Paviljoen III, en ik ben er zelf ook een paar weken geweest.’ Paviljoen III (de psychiatrische afdeling van het Amsterdamse Wilhelmina Gasthuis) blijkt overbodig te worden als vrouwen elkaars klachten serieus nemen, elkaar steunen en verantwoordelijkheid voor elkaar aanvaarden.

38 Van binnen uit, p. 90.