|
| |
| |
| |
De patiënt als collega van arts en verpleegkundige
A. Thiadens
De manier waarop in China de patiënten in ziekenhuizen en gezondheidscentra behandeld worden, wijkt essentieel af van de westerse benadering. Centraal staat de teambenadering. De relatie tussen patiënt, de behandelend geneesheer en de verpleegkundige is gebaseerd op gelijkheid en wederzijds respect. Het is de taak van de medische staf de patiënt te dienen. Deze wordt gestimuleerd vragen te stellen over zijn ziektegeval, waarop door de medische staf uitgebreid wordt ingegaan. De patiënt is hierdoor nauw betrokken bij zijn genezingsproces.
Omgekeerd wordt van de patiënt verwacht dat hij zich positief opstelt t.a.v. de behandeling en dat, wanneer hij reeds herstellende is en in staat is eenvoudige handelingen te verrichten, hij zich inzet voor zijn medepatiënten. De lopende patiënten zijn actief ingeschakeld bij de zorg voor de bedlegerigen. Ze lezen ze de krant voor, doen eenvoudige huishoudelijke karweitjes, houden hen gezelschap en raken zo vertrouwd met de sociale en medische problemen van bedlegerigen. Op deze wijze kunnen zij vaak adviseren aan het behandelende medische team. Moet de patiënt geopereerd worden, dan vertellen chirurg en verplegend personeel hem precies wat hem te wachten staat. Met de patiënt wordt overlegd wat de beste methode van opereren voor hem is en hij kan zelf kiezen tussen verdoving door middel van narcose of door middel van acupunctuur. De vertrouwensrelatie die op deze wijze wordt gecreëerd, heeft een positieve uitwerking op het genezingsproces en kan als integraal onderdeel van de Chinese geneesmethode gezien worden.
Op de verpleegafdelingen heerst een informele sfeer van saamhorigheid. De patiënten kiezen vertegenwoordigers uit hun midden om de meningen en suggesties over te brengen bij de afdelingsleiding. Elke ochtend is er een werkbespreking van de medische leiding of de medische teams om het werkprogramma van die dag met patiënten en verpleegkundigen vast te stellen.
In deze beschrijving van een situatie in een ziekenhuis in China anno 1973
| |
| |
blijkt de patiënt collega te zijn van arts en verpleegkundigen. In West-Europa schijnen ze zich passief mee te laten slepen op de stroom van medischtechnische ontwikkelingen. Als de stroom zich vernauwt in de bedding van het ziekenhuis, blijkt pas hoe stuurloos zij verder drijven langs elkaar heen. De onderlinge afstand wordt steeds groter. Arts en verpleegkundige zijn traditioneel hulpbieders, de patiënt de hulpvrager.
De vèrgaande specialisatie in de geneeskunde en verpleegkunde maakt de afstand tot de hulpvrager steeds groter. Steeds meer medische en niet-medische specialisten zijn betrokken bij het onderzoek en bij het wegnemen van de stoornis. Behandeling van ziekte en de begeleiding van de zieke geschieden steeds meer in teamverband. Maar de persoonlijke contactrelatie met de patiënt verschraalt. De patiënt wordt als hulpvrager de ondeskundige bij uitstek. Vrager en hulpbieder verkeren in een ernstige crisissituatie. Deze crisissituatie is symptomatisch voor de gehele gezondheidszorg.
Kunnen hulpvrager en hulpbieder nog uit deze crisissituatie geraken? Kunnen zij elkaars collega worden? Kan de totale gezondheidszorg in onze westerse landen nog genezen worden?
Een antwoord op deze vragen is naar mijn mening slechts mogelijk, indien wij de huidige situatie in een historisch perspectief durven te analyseren. Wijst de huidige crisis niet op een kentering? Bevinden wij ons niet in een overgangsfase?
De gezondheidszorg die onder kritiek staat, kan men definiëren als een passieve gezondheidszorg. Aarzelend zijn wij, hulpvragers en hulpbieders, op weg naar een actieve gezondheidszorg. Wat zijn nu de karakteristieken van deze passieve en actieve gezondheidszorg? En wat heeft dit voor consequenties voor de ontmoeting van hulpvrager en hulpbieder?
| |
Passieve gezondheidszorg
In de passieve gezondheidszorg wordt de patiënt primair beschouwd als hulpbehoevend, hulpeisend en hulpvragend. In het ziekenhuis domineert de reparatieve zorg. Een lichamelijke stoornis wordt gerepareerd. De ziekte wordt behandeld. De patiënt wordt als individu losgemaakt van zijn menselijke relaties.
| |
De patiënt in de passieve gezondheidszorg
De geneeskunde zoals die op het ogenblik op veel plaatsen nog werkt, isoleert het fysiologisch aspect uit het totale menszijn. Zij is erop gericht gebrekkig functionerende onderdelen van het organisme te repareren. De patiënt wordt hierdoor van mens gedegradeerd tot ding, nl. object van de behandeling. In de praktijk van de behandeling wordt vergeten dat de
| |
| |
mens behalve een aantal fysiologische processen ook onderhevig is aan psychische en sociale factoren en dat hij op zijn eigen manier op zijn ziekte reageert. Het is wel bekend dat veel aandoeningen psycho- of socio-somatisch zijn, maar in het behandelingsplan wordt daar nauwelijks rekening mee gehouden. In feite worden slechts de symptomen bestreden.
In die gevallen waarin men de psycho-sociale factoren wel als realiteit onderkent, worden deze vaak bestempeld als hysterie, aanstellerij of labiliteit. Voor de patiënt betekent dit dat hij vaak onpersoonlijk behandeld wordt. Wie of wat hij is, doet niet ter zake. Er mankeert klaarblijkelijk iets aan zijn organisme. Daar moet iets aan gedaan worden. Van persoon wordt hij gedegradeerd tot individu. Dit individu is niet ziek, maar heeft een ziekte. Hij verliest zijn identiteit en wordt een ziekte-verslag: een medische status; een dubbele curve op milimeter-papier; één rood, één blauw. Hij wordt aspectueel benaderd en verandert van een zieke in een ziekte. Door het monotone karakter van de geneeskunde en doordat ziekte de enige legale en maatschappelijk getolereerde manier is om zich te onttrekken aan zijn verplichtingen, wordt men ook gedwongen om zijn gevoelens van onbehagen te somatiseren en te uiten in de vorm van lichamelijke klachten. De zieke die min of meer noodgedwongen zijn intrede in het ziekenhuis doet, komt vanuit zijn vertrouwde wereld in een totaal vreemde omgeving. Het ziekenhuis blijkt moeilijk bewoonbaar te zijn. De patiënt kan zich slechts een zeer klein territoir toeëigenen, in het ergste geval slechts een bed en een nachtkastje. Men wordt inderdaad uit het bestaande en vertrouwde geworpen, waarmee dan het modewoord existentieel (existeren) meteen actueel wordt. Zijn leefwereld wordt ruimtelijk verengd, maar ook sociaal geïsoleerd. Het ziekenhuisgebied buiten de kamer waar hij ligt, blijft net zo onbekend en mysterieus als voor een buitenstaander. De buitenwereld is helemaal uitgebannen en wordt slechts af en toe vertegenwoordigd door het bezoek dat voorzichtig gedoseerd wordt toegelaten.
Als hulpbehoevend object van behandeling, ontheven van sociale verplichtingen, wordt hij losgemaakt van zijn menselijke relaties met wie en door wie hij normaliter ook probeert mens te worden. Als onmondige en ondeskundige bij uitstek is hij patiënt: de mens die het ondergaat. Er bestaat een sterke scheiding tussen zieken en gezonden. Dit houdt het gevaar in, dat de ene groep de andere vertekend gaat zien. Hoe groter de splitsing tussen beide categorieën is, hoe meer kans op polarisering van opvattingen in vooroordelen.
Ongetwijfeld zal een scherpe scheiding tussen zieken en gezonden ook een rolverharding van beide kanten tengevolge hebben.
Van de kant van de zieke heeft dit gevoel van isolering behalve met bepaalde kenmerken van de ziekenrol (het recht op ontheffing van een aanaantal sociale verplichtingen, de plicht om hulp te aanvaarden, de plicht om de ziekte als iets onaangenaams te ervaren), waarschijnlijk te maken
| |
| |
met gevoelens van angst en onzekerheid, die ziekte als een existentiële bedreiging met zich meebrengt. Ziek zijn krijgt als algemeen kenmerk: vereenzaming.
Van de kant van de gezonden (maatschappij, familieleden, artsen, verpleegkundigen, etc) wordt het isolement versterkt, doordat zij zich als beterwetenden, hulpverleners opstellen en doordat zij zich te weinig kunnen inleven in die gevoelens van angst en onzekerheid van de zieke.
Het ziekenhuis infantiliseert de patiënt, dwingt hem tot sterotiepe reactiepatronen, beknot hem in zijn vrijheid, biedt hem geen keuzemogelijkheden, neemt hem alle verantwoordelijkheid uit handen en geeft hem geen kans om over zijn eigen lichaam mee te beslissen.
De patiënt van nu in de passieve gezondsheidszorg schijnt iemand te zijn die vraagt om een autoriteit om zijn problemen voor hem op te lossen. Volkomen gewend aan een afhankelijke patiëntenrol eist hij geen zelfbeslissingsrecht. Hij schijnt er zich niet eens van bewust te zijn dat de positie die hij als patiënt inneemt, soms in schrille tegenspraak is met zijn andere posities in de maatschappij, waarin hij wel verantwoordelijkheid draagt. Het is alsof het hoort bij het patiënt-zijn. Samenvattend: de patiënt in de passieve gezondheidszorg is primair hulpvragend en hulpeisend, object van behandeling, heeft een ziekte, is onmondig, ondergaat reparatieve zorg en wordt als individu aspectueel benaderd.
De patiënt in de passieve gezondheidszorg ervaart het ziekenhuis als een orgaanwerkplaats. Het is meer een bedrijf dan een tehuis van en voor zieken. Het is meer een werkgemeenschap dan een woongemeenschap. Het staat geïsoleerd in onze samenleving. Het heeft meer het karakter van een internaat dan van een hotel en binnen dit internaat draagt ieder zijn eigen uniform. Hij ervaart zijn pyjama als gevangeniskleding. Het is als het ware een wit reservaat. Als je het verlaat, ben je gedesoriënteerd, je moet weer wennen aan het leven. Je hebt geen enkele oriëntatie meer. Het lijkt alsof je op een donkere weg rijdt, waar plotseling de markeringsstrepen verdwenen zijn. Het is alsof het lichaam dat je hebt, niet gelijktijdig jezelf is.
| |
Arts en verpleegkundige in de passieve gezondheidszorg
De arts vertoont veelal een autoritair gedragspatroon. Het is echter nog geen motief om de verpleegkundige als een ‘trained incapacity’ te beschouwen.
De artsen geven geen of onvoldoende uitleg aan de verpleegkundige omtrent de aard van de ziekte, de diagnose en de eventuele therapie. Het is nog steeds ongebruikelijk dat de arts rekening houdt met de verpleegkundige organisatie binnen het ziekenhuis. Hij komt op de tijd die hem schikt en niet op de tijd dat het beste uitkomt binnen de verpleegkundige organisatie van de afdeling.
| |
| |
Er is nog steeds in deze passieve gezondheidszorg een groot status-verschil tussen artsen en verpleegkundigen en dus ook een groot hiërarchisch verschil. Artsen en verpleegkundigen werken samen, maar het werken van de verpleegkundige is meestal een werken voor de arts in plaats van werken met de arts. Men denkt in claims. Dit is het terrein van de arts en dat is het terrein van de verpleegkundige, waarbij de laatste in de kaste-achtige structuur van het ziekenhuis ondergeschikt is aan de eerste. In een vèrgaande specialisatie binnen de verpleegkunde dreigt inhoudelijk de professie van de verpleegkundige nog verder uitgehold te worden. Ik denk echter dat het beter is dat een verpleegkundige zelf vanuit haar eigen professie aangeeft waar de knelpunten liggen in passieve en actieve gezondheidszorg om te komen tot een collegiale samenwerking met arts en patiënt.
T.a.v. de arts kan nog opgemerkt worden dat juist binnen het ziekenhuis zijn mensbenadering typisch aspectueel is. Zijn aandacht is voornamelijk gericht op het behandelen van een orgaanstoornis. Hij is als arts degene die weet wat de ontregeling is en dan ook meent er iets aan te moeten doen. M.a.w. hij is gegroeid als specialist tot orgaan-specialist. De orgaanspecialisten zullen moeten erkennen dat zij bijna niet meer horizontaal kunnen functioneren. Zij geraken in een permanent tijdsgebrek door o.a. de snelle ontwikkeling van de technische geneeskunde, de noodzaak tot bijhouden van vakliteratuur en de teambesprekingen met andere orgaan-specialisten. Dit dwingt hen in een richting waar de patiënt als mens steeds minder tot zijn recht komt. Deze overwegingen onderstrepen de noodzaak om horizontale specialismen zoals maatschappelijk werk en pastoraat in te schakelen om dit manco op te heffen. Helaas moet geconstateerd worden dat vele specialisten in de passieve gezondheidszorg zowel in hun opleiding als in hun specialistisch functioneren volledig ziekenhuis-gebonden zijn.
Dit zou een reden kunnen zijn, dat een problematiek als bv. re-socialisatie door hen onvoldoende onderkend wordt.
Symptomatisch voor de macht der medici en de ontwikkeling van steeds meer medische specialismen is het pleidooi van Dr. William Poe, hoogleraar in de sociale geneeskunde aan de Duke University, die pleit voor een nieuwe discipline in de medische faculteit, nl. de marantologie (van het Griekse marantos dat ‘verdord, verbruikt’ betekent). Marantologen zouden de zorg krijgen voor wie niemand meer wil, de ouden, de incontinenten en de ongeneeslijken, zij die de zonde bedreven hebben in leven te blijven, maar niet reageren op onze manipulaties.
De artsen vormen als beroepsgroep nog een elitaire gesloten eenheid. Bepaalde codes, sterke onderlinge solidariteit en geheimhouding en het hanteren van bepaalde statussymbolen (het elkaar aanspreken met collega) dragen bij tot de exclusiviteit.
De arts bevindt zich in een machtspositie tegenover de patiënt, omdat hij uitsluitend zou beschikken over kennis van ziekte en genezing.
| |
| |
Samengevat: de arts en verpleegkundige presenteren zich in de passieve gezondheidszorg als hulpbieder en als deskundige. De artsen behandelen ziekte als orgaanreparateurs. De nadruk ligt op de lichamelijke ontregeling die ter hand genomen wordt en waarbij de patiënt als object van behandeling dient. Zij zijn alles-weters wat betreft ziekte en gezondheid.
| |
Overgangsfase
Ook vanuit de samenleving zijn signalen waar te nemen dat hulpvrager en hulpbieder elkaar gaan ontmoeten in een ander type gezondheidszorg. Langzamerhand acht men het economisch niet meer verantwoord ad infinitum maximale zorg voor iedereen ter beschikking te stellen. Men wil paal en perk stellen aan de wildgroei van super-specialismen.
Men kan ook een onbehagen constateren over de steeds zieker wordende mens in onze samenleving ondanks alle voorzieningen en vooruitgang van de medische wetenschap. Een verschuivend morbiditeitspatroon vraagt om een grotere aandacht voor de psycho-sociale ziekten en in het bijzonder voor onze langdurige chronische zieken.
De mondig wordende burger accepteert het niet langer als patiënt geëtiketteerd te worden, als mens die alles moet ondergaan, in het bijzonder om gedegradeerd te worden tot postbesteller van verwijsbriefjes tussen huisarts en specialist.
Maar ook vanuit de groep van traditionele hulpbieders, de artsen, komen twijfels naar boven. Meer en meer artsen komen tot het inzicht dat hun handelen fundamenteel dubbelzinnig is geworden. Dat ziekte op een ander vlak gezondheid betekent. Dat de dood bestrijden soms wreed en dom is. Dat het wegnemen van lijden, niet van pijn, verkeerd kan zijn. Dat symptoombestrijding kortzichtig kan zijn.
De spreekuren van huisartsen worden overstroomd met klachten van psycho-somatische aard. Deze artsen komen tot de conclusie dat zij als individuele arts niet veel kunnen doen aan het micro-milieu van de individuele patiënt en nog veel minder aan het macro-milieu. Zij voelen hoe medische macht veelal onmacht betekent.
Ook binnen de groep van verpleegkundigen komt kritiek op de passieve gezondheidszorg. De beroepsrealiteit beantwoordt niet aan de beroepsverwachting. Met zorg constateert men de vlucht, deels om dezelfde redenen als bij de artsen, naar specialisatie. Er is een groot verloop onder de verpleegkundigen. De patiënten als traditionele hulpvragers worden zich meer en meer bewust ook kritisch consument te zijn. Zij komen tot het besef dat het gaat om hun eigen lichaam, dat zij zelf zijn. Ook zij constateren dat veel traditionele hulpbieders in deze crisissituatie marchanderen door symptoomonderdrukking en vlucht naar valium. Zij verenigen zich terecht in patiëntenraden en consumentenbonden, althans in Nederland.
| |
| |
Zijn er nu in deze overgangsfase enige aanwijzingen hoe deze actieve gezondheidszorg eruit zal zien, waarheen we aarzelend op weg zijn? Wat verstaan we onder een actieve gezondheidszorg en wat betekent dit voor de identiteitscrisis van hulpvrager: de patiënt en hulpbieder: arts en verpleegkundige?
| |
Actieve gezondheidszorg
In deze actieve gezondheidszorg is de patiënt niet langer hulpvragend, hulpeisend en hulpbehoevend, maar medewerker, medehelper, medebehandelaar en medebestuurder van de gezondheidszorg. Niet langer ligt de nadruk op een lichamelijke stoornis, maar is de aandacht gericht op de integratie van het lichamelijke, sociale en psychische niveau waarop een ontregeling kan plaats vinden. Niet langer domineert de behandeling van ziekte de begeleiding van de zieke. In de actieve gezondheidszorg zijn behandeling van ziekte en begeleiding van de zieke geïntegreerd.
De patiënt wordt niet langer gedegradeerd tot individu losgemaakt van zijn menselijke relaties, maar is continu existentieel verbonden met het netwerk van menselijke relaties met wie hij probeert mens te worden.
Wat heeft dit voor consequenties voor hulpvrager en hulpbieder?
| |
De patiënt in de actieve gezondheidszorg
Niet alleen vanuit een therapeutisch oogpunt is de patiënt van de toekomst mondig. Er moet ook een principiële keuze gemaakt worden voor het recht van iedereen om in vrijheid zijn leven op zijn manier in te richten voor zover het sociaal gezien acceptabel is.
Iedereen heeft in een actieve gezondheidszorg recht op de kans om de tendens van het gezonder worden in zijn leven te kunnen realiseren. Hij moet daarom uit het isolement kunnen treden, kunnen communiceren, participeren en relaties aangaan. Hij moet de mogelijkheid krijgen creatief te zijn en in staat gesteld te worden een keuze te maken uit een aantal reële alternatieven. In een actieve gezondheidszorg is men zich bewust dat een ieder een toekomst heeft; ook de ouder wordende mens, de invalide, de zieke kunnen zich bij een beperkte of beperkt wordende levensmogelijkheid ontplooien.
In zelfzorg zou men tesamen met zijn eigen familie, vrienden en gezin zorgen zo optimaal mogelijk aan een ieder levensontplooiing te schenken. Het profiel van de patiënt in de actieve gezondheidszorg zou dan vooral gekarakteriseerd kunnen worden door het feit dat hij een medewerker, medehelper en medebehandelaar is. Als object van behandeling is hij gelijktijdig subject. Niet langer domineert het feit een ziekte te hebben, maar de ervaring ziek te zijn. Als mondig patiënt accepteert hij nog alleen integrale
| |
| |
zorg. Deze integrale zorg respecteert hem als menselijk persoon in verwevenheid met zijn sociosfeer.
Daarom zal ook de patiënt in de actieve gezondheidszorg het ziekenhuis primair ervaren als een huis van en voor zieken, waar patiënten en medewerkers aan elkaar gelijkwaardig zijn. In dit huis wordt ieders behoefte aan privacy gerespecteerd. Behandeling en begeleiding zijn geïntegreerd. Patiënten werken actief mee aan hun eigen en elkaars genezing. Zij kunnen hun leefpatroon zoveel mogelijk voortzetten. Bezoekers zijn dan ook in principe altijd welkom. De bezoekers zijn mede verantwoordelijk voor het welzijn van de patiënt. Tussen alle medewerkers bestaat een collegiale band. De woon- en werkfunctie van alle ruimten zijn geïntegreerd. Het ziekenhuis vertoont een menselijke schaal. Het is ingepast in de gebouwde omgeving. Het komt mede tot stand in overleg met de regio. Aan een werkelijke stervensbegeleiding en crisisverwerking zal de patiënt in de actieve gezondheidszorg kunnen aflezen in hoeverre de behandeling van ziekte geïntegreerd is met de begeleiding.
| |
Arts en verpleegkundige in de actieve gezondheidszorg
In de actieve gezondheidszorg spreken arts en verpleegkundige de taal van de patiënt en ze zijn zich bewust slechts deelweters te zijn omtrent het proces van zieker en gezonder worden. Emotionele reacties en psychische spanningen zullen niet langer gekarakteriseerd worden als hysterie en aanstellerij. De verpleegkundige is niet langer het verlengstuk van de arts of de representant van de onmondige patiënt. De verpleegkundige zal als begeleidingsdeskundige de totale begeleiding van de patiënt coördineren. Naar aard, intensiteit en duur van de zorg die de patiënt behoeft, zal de verpleegkundige op eigen gezag andere begeleidingsdeskundigen in consult kunnen roepen.
De verpleegkundige als collega van de arts en de arts als collega van de verpleegkundige zullen de behandeling van ziekte en de begeleiding van de zieke trachten te integreren. In dit samenspel zal de patiënt als mede-behandelaar, mede-verantwoordelijke geaccepteerd worden.
M.a.w. er ontstaat in de ziekenhuizen in de actieve gezondheidszorg een therapeutisch klimaat, waarbij meer en meer de rollen van hulpvragen en hulpbieden zullen alterneren. M.a.w. er ontstaat een therapeutische driehoeksverhouding: patiënt - arts en verpleegkundige. De strenge hiërarchie verdwijnt. Er ontstaat een gelijkwaardigheid op basis van eigen inbreng. Er is ook ruimte om zijn emoties te uiten.
Samengevat: De arts en verpleegkundige als hulpbieder in de actieve gezondheidszorg zijn geen professionele probleemoplossers, maar helpen de patiënt zelf zijn probleem op te lossen. Ze zijn zich bewust een deelverantwoordelijkheid te dragen in het genezingsproces.
| |
| |
In een therapeutisch klimaat is de behandeling van ziekte geïntegreerd met de begeleiding. Evenveel zorg wordt besteed aan een lichamelijke ontregeling als aan de sociale en psychische. Niet langer benadert men individueel de patiënt als individu maar als collegiaal team.
| |
Samenvatting en conclusie
De crisis waarin hulpvrager en hulpbieder zich bevinden, is symptomatisch voor de gehele gezondheidszorg. Deze crisis expliciteert de overgangsfase van een passieve gezondheidszorg naar een actieve gezondheidszorg.
Terugkijkend naar het verleden moeten wij constateren dat nog op vele plaatsen de passieve gezondheidszorg met de daarbij behorende gezondheidsbegrippen doorspeelt in de ontmoeting van patiënt, arts en verpleegkundige. Gelijkertijd echter zijn er signalen op te vangen dat we op weg zijn naar actieve gezondheidszorg.
De vraag is in hoeverre wij in deze overgangsfase de trends willen onderkennen om het ontwikkelingsproces naar een actieve gezondheidszorg te stimuleren. Zijn wij bovendien bereid de conseqenties van deze actieve gezondheidszorg als patiënt en als hulpbieder te accepteren?
Ik hoop dat deze analyse van de huidige situatie onze verantwoordelijkheid voor de toekomst meer mag bewust maken en motiveren tot een samenwerking aan een gezondheidszorg die ons allen als mens toekomt.
|
|
Auteursrechtelijk beschermd