Streven. Jaargang 26

[p. 939]

Het medicament in de relatie arts-patiënt
Jean-Pierre Dupuy

De snelle toename van de bedragen die men aan gezondheidszorg besteedt, is een fenomeen waaraan zovele economische, sociale en politieke facetten vastzitten, dat het tot nog toe meer aanleiding heeft gegeven tot emotionele controversen dan tot overtuigende analysen. De meeste analysen steunen immers op een meer technische opvatting van de geneeskunde, die uitsluitend de fysische effecten ervan op het oog heeft: genezing, levensverlenging, vermindering van pijn, enz.. Daaruit volgt bijna vanzelf de opvatting dat de voortdurend stijgende kosten van de gezondheidszorg in hoofdzaak te wijten zijn aan de vooruitgang van de techniek. Steeds minder echter gaat de geneeskunde - in de ontwikkelde landen - zich uitsluitend bezighouden met de ‘kwantiteit’, steeds meer met de ‘kwaliteit van het leven’. Maar dat is iets dat statistici en economisten moeilijk kunnen kwantificeren en meten. Alleen een psychosociologische analyse kan iets zeggen over wat die fameuze ‘kwaliteit van het leven’ wel zou kunnen zijn en kan meteen een betere verklaring leveren voor de steeds toenemende kosten van de gezondheidszorg dan uitsluitend technische analysen.

Farmaceutische industrie en innovatie

In de toenemende kosten van de gezondheidszorg neemt de consumptie van geneesmiddelen een heel belangrijke plaats in: deze stijgt (in Frankrijk b.v.) jaarlijks met 16 à 17 %¹. Hoe is dat te verklaren? Alleen door technische overwegingen, of zijn hier ook andere factoren in het spel?

Dat de farmaceutische industrie een ‘vernieuwende’ industrie is, kan niemand ontkennen. In de 16 à 17 % waarmee de kosten van de geneesmiddelenconsumptie jaarlijks stijgen, zit zowel het toenemend aantal consultaties en huisbezoeken (6 à 7 %), het toenemend aantal produkten per voorschrift (waarvan we niet veel weten), als de steeds stijgende prijs van de produkten

1 We houden ons hier alleen bezig met het systeem van de vrije of liberale geneeskunde. Het artikel, dat eerder verschenen is in Projet (14, rue d'Assas, Paris, 6e) en hier in een kortere versie verschijnt, is de neerslag van een studie van het CEREBE (Centre de Recherche sur le Bien-Etre): J.-P. Dupuy, J. Ferry, S. Karsenty, G. Worms, La consommation de médicaments; approche psycho-socio-économique.

[p. 940]

(10 % per jaar, dus meer dan de helft van de groeivoet van de uitgaven voor medicamenten). Die stijging van de prijs hangt samen met twee fenomenen: 1) elk nieuw geneesmiddel is duurder dan datgene waarvoor het in de plaats komt; 2) de farmacopee wordt voortdurend en in een snel tempo vernieuwd. Produkten komen op, verdringen andere van de markt, houden gemiddeld 10 jaar stand en maken dan weer plaats voor nieuwe produkten: 70 % van de geneesmiddelen die op het ogenblik in de handel zijn, zijn minder dan 15 jaar oud en bijna de helft van de het zakencijfer van de industrie wordt gerealiseerd met produkten die minder dan 5 jaar oud zijn. Innovatie is dus een belangrijke factor in de groei van de farmaceutische uitgaven. Maar is innovatie ook altijd technische vooruitgang? Een nieuw produkt is lang niet altijd een originele wetenschappelijke ontdekking, die de therapie verrijkt met een nieuwe klasse van actieve moleculen; vaak is het alleen maar een reeds bestaand geneesmiddel dat slechts in een andere dosering, onder een andere vorm of gewoon onder een andere naam op de markt wordt gebracht. Te oordelen naar Amerikaanse cijfers schijnt de overgrote meerderheid van de nieuwe produkten die jaarlijks goedkopere produkten van de markt verdringen, maar heel weinig ‘nieuws’ te bevatten².

Dat is niet eens zo verwonderlijk als men weet met wat voor soort uiterst empirisch onderzoek de laboratoria zich bezighouden: een zo groot mogelijk aantal moleculen wordt gesynthetiseerd en op hun werkzaamheid getest; een beetje ‘zoals een slotenmaker die alles erop zou zetten om duizenden, steeds meer geperfectioneerde sleutels te vervaardigen om een slot open te maken dat hij niet kent. Maar hoe ingewikkelder het mechanisme is, des te geringer is de kans dat hij op de goede sleutel valt. Zou hij niet beter eerst het slot uiteenhalen en dan de passende sleutel maken?’³. Inderdaad, dit lukrake, ongecoördineerde onderzoek waarmee de laboratoria zich bezighouden, vraagt niet alleen ontzaglijk veel tijd en geld, verspilt niet alleen veel intellect, maar is het tegenovergestelde van een echt fundamenteel onderzoek, dat zou uitgaan van de kennis van het ‘biochemisch letsel’ dat aan de oorsprong ligt van de ziekte, om van daaruit te zoeken naar de geschikte therapie.

2 Van 1948 tot 1966 zijn in de Verenigde Staten 7.563 produkten op de markt gebracht (gemiddeld 420 per jaar), waarvan 1.785 nieuwe galenische vormen van reeds bestaande produkten en 5.778 nieuwe produkten. Onder deze laatste waren er 676 nieuwe therapeutische substanties en 1.345 produkten die door een nieuwe fabrikant werden gebracht maar in niets verschilden van reeds bestaande medicamenten. Van de 676 nieuwe substanties waren meer dan de helft slechts nieuwe zouten of derivaten van een reeds bekend molecule. Uiteindelijk waren slechts 5 % van de nieuwe geneesmiddelen die in die 18 jaar op de markt werden gebracht, werkelijk belangrijke innovaties.

3 Jean-Marie Pelt, Les médicaments, Ed. du Seuil.

[p. 941]

Overigens kan men niet aan de indruk ontkomen dat de laboratoria steeds naar nieuwe dingen zoeken, vooral omdat zij door elkaar daartoe gedwongen worden. Een bedrijf dat niet voortdurend nieuwe dingen vindt, wordt door zijn concurrenten van de markt geveegd. Ieder voor zich is gedoemd om te vernieuwen als het zijn belangen veilig wil stellen. Maar er moet toch een andere situatie denkbaar zijn, waarbij zij alle samen baat zouden hebben, om nog te zwijgen van het fundamentele onderzoek, de volksgezondheid en de Sociale Zekerheid.

Zoals het nu is, rijst onmiddellijk de vraag: als inderdaad zovele nieuwe Produkten slechts duplicaten zijn van reeds bestaande, hoe komt het dan dat zij commercieel zo'n succes hebben en de kosten alsmaar stijgen? Doorgaans worden daarop twee tegengestelde typen van antwoord gegeven. Het eerste, dat van de farmaceutische industrie, gaat als volgt: de nieuwe biochemische theorieën leren dat de geringste verandering die je aanbrengt aan een bestaande molecule, therapeutisch belangrijk kan zijn; inzake metabolisme en gevoeligheid voor vreemde substanties verschilt het ene individu immers van het andere; wil de arts zijn behandeling zo goed mogelijk aanpassen aan iedere individuele zieke, dan hebben we bijgevolg een groot aantal dicht bij elkaar liggende produkten nodig. Deze redenering heeft maar één nadeel: zij veronderstelt dat de arts tevens een farmaceutisch expert is die, zonder zich te laten storen door andere dan technische overwegingen, bekwaam is om de farmacodynamische werking van de produkten die hij voorschrijft zo gedifferentieerd te evalueren. Dat strookt niet met de realiteit.

Aan de tegenpool van deze thesis van de industrie ligt die van haar contestatairs: de farmaceutische industrie overstelpt de artsen zonder aflaten met publiciteit, weet haar praatjes over haar twijfelachtige vernieuwingen voor klinkende munt te doen aanvaarden; ze doet met de artsen wat ze wil. Maar deze kijk op de arts is al even irreëel als de vorige: hij is geen expert, maar ook geen windhaan. Neen, het commerciële succes van de nieuwe geneesmiddelen is alleen te verklaren als je aanneemt dat ze inderdaad, zowel voor de patiënt als voor de arts, een belangrijk sociaal nut hebben. Maar dat nut is niet alleen van ‘technische’ aard, houdt niet alleen verband met de farmacodynamische werking van de produkten: het hangt ook samen met de tekenfunctie welke de geneesmiddelen vervullen in de relatie artspatiënt.

Het medicament heeft ook een andere dan een technische functie

De relatie tussen arts en patiënt is méér dan een relatie tussen een ziek lichaam en een vakkundig reparateur; het is, zoals we tegenwoordig graag

[p. 942]

zeggen, een ‘vertrouwens-en gewetensrelatie’. Maar terwijl sommige artsen denken dat zij het lichamelijke probleem van hun patiënt behandelen met technische middelen (o.m. het geneesmiddel), zijn psychologische problemen daarentegen met andere, psychologische middelen (een ‘manier van zijn’, een goed woord, luisteren naar de patiënt enz.), zou ik willen aantonen dat ook in hun psychologische benadering van de patiënt de technische middelen (met name het geneesmiddel) een grote rol spelen.

Een zieke stelt de arts natuurlijk altijd voor een technisch probleem: hij vraagt om verlichting van pijn of om genezing. Maar hij komt ook met zijn angst, zijn verzoek om hulp, zijn gevoel van onzekerheid. Soms hebben deze gevoelens slechts weinig te maken met de reële ernst van de ziekte. Bij artsen komen zowel mensen terecht die medisch gesproken zeer ernstig aangetast zijn, maar er zich nauwelijks om bekommeren, als mensen die slechts een kleinigheid mankeren, maar in diepe angst verkeren⁴. Allerlei psycho-sociologische factoren kunnen daartoe bijdragen. Een van de voornaamste daarvan is de aandacht voor het lichaam. Men weet dat deze zeer sterk varieert volgens de sociale categorieën: een mijnwerker voelt zich niet zo gauw in zijn fysieke integriteit aangetast als een meisje uit de burgerij. Het feit zelf dat mensen naar de dokter gaan, schijnt die aandacht voor het lichaam te vermeerderen: ‘Men leert meer ziekten kennen, men weet meer ziekten een naam te geven, er komen meer ziekten... Dit doet zowel de ziektewaarneming toenemen als de aandacht die men eraan besteedt; tengevolge daarvan nemen de subjectieve ziektekansen toe én... de medische consumptie’⁵.

Daar komt nog een ander sociaal fenomeen bij, dat eigen is aan de rijke maatschappij: de ‘medicalisering van het onwelzijn’. De gezondheidszorg krijgt steeds meer te maken met mensen die zich (door de publiciteitsmedia) laten aanpraten dat de medische vooruitgang een adequaat antwoord kan geven op hun onwelzijn. Mensen die zich niet happy voelen in hun werk, in hun huwelijk, of met hun fysiek: steeds meer gaat men dat soort onbehagen toeschrijven aan ‘ziekte’. Dat wil niet zeggen dat deze mensen medisch gesproken helemaal niet ziek zijn. Ze kunnen best aan een biochemisch letsel rijden (heeft zelfs de angst niet zijn biochemische equivalenten?). Dit kan op een of andere psychosomatische wijze met hun onbehagen verband houden, maar het kan er ook onafhankelijk van zijn: dan gebruikt de patiënt de symptomen van zijn ongemak (constipatie, vermoeidheid, enz.) als voorwendsel om zijn dokter op te zoeken.

Iedere zieke zoekt bij de arts dus hulp, niet alleen herstel van een letsel. Hij

4 Cfr. Claudine Herzlich, Santé et maladie, Mouton, Paris.

5 L. Boltanski, La découverte de la maladie, la diffusion du savoir médical, Centre de Sociologie Européenne, 1968.

[p. 943]

verdraagt slecht dat de arts een ‘technische’, ‘afstandelijke’ houding aanneemt. Hij verwacht van hem tekens die hem zeggen: ‘ik neem de zorg voor jou op mij’, tekens van verstandhouding en begrip of van vaderlijke toewijding alnaargelang van de sociale categorieën. Ambivalent is dit verzoek om hulp en begrip in deze zin, dat het ook de verwachting van een verregaande technische competentie inhoudt. Wat het echter daarnaast en echt inhoudt, wordt ten overstaan van de arts nooit als zodanig uitgedrukt. Twee factoren spelen hier een censurerende rol. De eerste houdt verband met de verdedigingsmechanismen van het ‘ik’, dat zijn eenheid handhaaft door de schuld te geven aan zijn lichaam en aldus aan een ziekte die ‘van buiten’ komt. De tweede houdt verband met het sociale conformisme: de maatschappij en vooral de artsen hebben tenslotte een uiterst enge opvatting van de ziekte; ziek is alleen iemand die tekenen vertoont van een tijdelijke afwijking, onafhankelijk van zijn wil.

De patiënt formuleert zijn verzoek aan de arts dan ook in louter somatische termen⁶. Arts en patiënt komen dan overeen dat er iets ‘gerepareerd’ moet worden. Maar de technische middelen die de arts daarvoor gebruikt, krijgen op die manier altijd een dubbele functie: zij moeten het technische probleem oplossen dat de patiënt bij hem stelt, maar indirect moeten zij ook tegemoetkomen aan zijn verzoek om hulp; zij moeten een teken zijn dat hij de zorg voor de patiënt op zich neemt.

6 Desnoods, wat patiënten uit de hogere socio-culturele lagen betreft, in termen van materiële behandeling van psychologische problemen.

De tekenwaarde van het medicament

Onder die technische middelen neemt het farmaceutisch voorschrift een speciale plaats in, om te beginnen al in deze zin, dat het van de kant van de arts, zowel psychologisch als in tijd, slechts een geringe investering vraagt, maar tegelijk toch een teken is van de aandacht die hij aan zijn patiënt besteedt. Dit is meteen een van de wezenlijke functies van het medicament in de relatie arts - patiënt. Het is in feite een fenomeen dat heel algemeen is in onze maatschappij en dat zich voordoet telkens als iemand tot een besteding besluit ten bate van een ander⁷. Natuurlijk getuigt de arts van aandacht en begrip voor zijn patiënt door zijn ‘manier van zijn’, zijn ‘manier van luisteren’ enz., maar dat getuigenis zou heel weinig betekenen als het niet materieel geschraagd werd door het voorschrift. Overigens kan een

7 Een cadeau bijvoorbeeld. We zeggen wel: ‘de manier waarop je iets geeft, is meer waard dan wat je geeft’, maar dat belet niet dat wát je geeft, direct getuigt van de aandacht (de attentie) die je een ander geeft; het mag sociaal en economisch ook niet te ver beneden datgene liggen wat, gezien je mogelijkheden en je vriendschap, normaal van je verwacht kan worden.

[p. 944]

teken van aandacht voor een ander evenzeer op de gever zelf zijn gericht als op de bestemming⁸. Gedeeltelijk is het voorschrift dan ook voor de arts zelf een teken dat hij voor zijn patiënt wel degelijk alles doet wat in zijn vermogen ligt. Door het geneesmiddel voor te schrijven dat hij als het meest efficiënte beschouwt, kan hij zich de illusie geven dat hij heel royaal is in de zorg voor zijn patiënt en vergeten dat hij, wat zijn eigen bijdrage betreft - met name de tijd die hij ervoor over heeft - aan zijn gezondheid slechts een beperkte waarde hecht.

Daarnaast is het medicament ook een teken van competentie. Wil de patiënt het gevoel krijgen dat echt zorg voor hem wordt gedragen, dan heeft hij niet genoeg aan aandacht en begrip: hij moet ook vertrouwen hebben in de technische bekwaamheid van zijn arts. Die competentie schijnt echter in vele gevallen problematisch te zijn, wordt in ieder geval door de arts zelf als zodanig ervaren. Is dit te verklaren door het feit dat hij steeds meer te maken krijgt met patiënten met ‘on-organische’ ziekten, met vage en veranderende symptomen? Of hangt het samen met de veranderingen in de medische praktijk tengevolge van het verschijnen van medicamenteuze therapieën waarvan de effecten beschreven worden in termen van gemakkelijk waarneembare symptomen en klinische aanwijzingen, die de arts ontslaan van een etiologische diagnose? Daar wil ik hier niet op ingaan. Eén ding staat echter vast: huisartsen zeggen zelf dat onder hun patiënten 60 tot 90 % zieken voorkomen die zij ‘psychosomatisch’ of ‘functioneel’ noemen. Wat verstaan zij daaronder? Niet dat dit ‘valse’ zieken zijn, die niets organisch mankeren. Hoe vaak gebeurt het niet dat zij tenslotte een tumor vaststellen bij een patiënt die zij lange tijd als ‘puur functioneel’ hebben bestempeld? Neen, van een ‘functionele’ ziekte spreken zij juist wanneer zij zich onbekwaam voelen om een nauwkeurige diagnose te stellen. Het is een manier om die verantwoordelijkheid af te wentelen op een psychische oorsprong van de stoornis.

Ook hier biedt het geneesmiddel weer uitkomst. Het farmaceutisch voorschrift is het teken dat de arts wel degelijk competent is: ‘ik schrijf je dit voor, dus weet ik wat je mankeert’. Van nader onderzoek kan hij zich ontslagen achten, hij hoeft zijn patiënt niet door te verwijzen naar specialist of ziekenhuis, wat als een teken van incompetentie zou worden ervaren. Men kan zelfs verder gaan: het voorschrift - vooral als het lang is, als het een nieuw en duur produkt voorschrijft met een ingewikkelde naam - betekent voor de patiënt dat hij er goed aan gedaan heeft om naar een dokter te gaan, dat hij inderdaad medische hulp nodig had; patiënten die wel wat

8 Een moeder die iets koopt voor haar baby. De baby kan dit toch niet appreciëren: hij weet nog niet aan welke sociale normen een goede moeder in onze maatschappij moet voldoen!

[p. 945]

meer autonomie zouden willen, hebben er aldus minder spijt van dat zij toch maar niet hun toevlucht hebben genomen tot automedicatie. Maar het geneesmiddel doet nog beter. Niet alleen ‘bewijst’ het aan de patiënt dat de dokter weet wat hij ‘heeft’, maar het laat hem in die ‘wetenschap’ delen op gelijke voet met de dokter, al zou deze het wel heel moeilijk hebben een etiologische diagnose te stellen en die aan zijn patiënt mee te delen. Deze wezenlijke communicatiefunctie wordt vervuld door de ‘gebruiksaanwijzing’, die vaak opgesteld is zowel voor de zieke als voor de arts. Aangezien de taal waarin de indicaties van het geneesmiddel geformuleerd worden, dezelfde is als die van de geobserveerde symptomen, weet de patiënt als hij thuis komt of wordt hij bevestigd in zijn overtuiging, dat hij aan ‘psychasthenie’ lijdt of aan een ‘hepato-biliaire’ aandoening, enz..

Naast die twee belangrijke tekenfuncties in de relatie arts - patiënt - teken dat de arts de zorg voor de patiënt op zich neemt, teken dat de arts competent is - heeft het voorschrift nog een andere niet-technische functie: het kan helpen om het waardenconflict op te lossen waarmee de arts geconfronteerd wordt.

In de manier waarop de arts zijn sociale functie vervult, zijn drie dimensies in het spel: 1) het sociale succes, met zijn twee componenten: financieel succes en omvang van de praktijk; 2) het wetenschappelijk en technisch succes; 3) de goede realisatie van de verlangens van de patiënten. Voor een deel en in ieder geval in het begin van zijn carrière kunnen deze drie objectieven met elkaar in conflict komen. De realisatie van wat de patiënten verlangen en financieel succes zijn gemakkelijk te verzoenen; het eerste is zelfs een noodzakelijke voorwaarde voor het tweede. Maar het gevoel dat hij aan goede geneeskunde doet, verwerft een arts slechts ten koste van een langzame transformatie van zijn referentiewaarden in de loop van zijn carrière. Immers, in het concurrentiesysteem van de vrije geneeskunde en zolang de arts betaald wordt per prestatie, kan het feit dat hij een groot cliënteel wil opbouwen en veel geld verdienen, leiden tot praktijken die in tegenspraak zijn met de normen van een wetenschappelijke geneeskunde: hij mag aan iedere patiënt slechts zo weinig mogelijk tijd besteden, hij moet verzoeken inwilligen waarop hij niet voorbereid is, hij moet soms een shock-therapie toepassen waar hij beter zou afwachten en vertrouwen op de natuurlijke verdedigingsmechanismen. Zoals een jonge arts het eens paradoxaal uitdrukte: ‘om voor een goede arts door te gaan, moet je een grote praktijk hebben en dùs aan slechte geneeskunde doen’.

De arts lost dit waardenconflict doorgaans op door de klinische en universitaire normen gaandeweg te vervangen door het sociale beeld van een goede geneeskunde of liever van de goede geneesheer. De goede geneesheer is de goede technicus, die zijn zieken voldoet door het gebruik van een

[p. 946]

efficiënte techniek; en het teken van zijn succes is de omvang van zijn praktijk. Welnu, ook in dit proces speelt het geneesmiddel weer een essentiële rol. Het representeert een farmaceutische wetenschap en techniek die de medische wetenschap vervangen. De goede geneeskunde is de goede geneesheer geworden en een goed geneesheer is een geneesheer die goede geneesmiddelen voorschrijft.

De kennis die hij heeft van de farmacopee - en hij moet zoveel mogelijk nieuwe produkten van buiten kennen - functioneert als een teken, voor hemzelf en voor zijn patiënten. Het technisch beeld van de geneeskunde wordt erdoor versterkt, maar hij kan dat technisch beeld ook een wetenschappelijk aanschijn geven. De kennis die hij heeft van de allernieuwste produkten functioneert als een substituut voor een echt post-universitair onderwijs. Een heel efficiënt produkt voorschrijven, dat vaak gevaarlijk schijnt (antibiotica, corticoïden, enz.) is voor de medicus een teken, zowel voor hemzelf als voor de patiënt, dat hij goed op de hoogte is gebleven van de nieuwste wetenschappelijke ontwikkelingen.

De lekenfunctie dwingt tot vernieuwing

Hiermee hebben we in het kort enkele niet-technische functies van het voorschrift en van de geneesmiddelenconsumptie aangeduid. Misschien begrijpen wij op die manier iets beter wat dat fameuze ‘comfort’, wat die fameuze ‘kwaliteit van het leven’ is welke de technische objecten die de geneesmiddelen zijn, meebrengen voor zieken en... dokters. Het gaat hier inderdaad om wezenlijke elementen van het welzijn van beiden: voor de patiënt, het gevoel dat moreel en technisch zorg voor hem wordt gedragen, gevoel van veiligheid, enz.; voor de dokter, harmonie tussen zijn dagelijkse praktijk en zijn referentiewaarden. Maar vooral hebben we gezien dat die functie van het medicament niet direct samenhangt met zijn farmacodynamische werking, maar met zijn tekenwaarde. Daarmee wil ik die farmacodynamische werking natuurlijk niet negeren. Alleen medicamenten die ‘werken’ functioneren ook als ‘tekens’⁹. Ik wil alleen zeggen: om goed te begrijpen op welk niveau de geneesmiddelenconsumptie zich afspeelt, moet men rekening houden, niet alleen met hun technische effecten, maar ook met hun tekenwaarde. En de vraag waar ik vooral naartoe wilde, is deze: stelt die tekenfunctie van het geneesmiddel ons in staat de enorme en schijnbaar irrationele toename van de farmaceutische uitgaven te begrijpen? Dat wil ik nu in het kort onderzoeken¹⁰.

9 Al komt het ook voor dat een medicament ook ‘werkt’ omdát het een teken is (het zgn. placebo-effect).

10 Meer algemeen verklaart ook in de gezondheidszorg de tekenwaarde van vele dingen een groot aantal fenomenen die een economist ‘irrationeel’ zou noemen. Cfr. J.-P. Dupuy, Rationalité sociale des politiques de santé, een referaat op het Congres van de ‘Association Internationale des Sciences économiques’ over de economie van de gezondheidszorg in de ontwikkelde landen (Tokio, april 1973).

[p. 947]

Arts en patiënt, zeggen we, worden het stilzwijgend eens over een geheel van technische operaties, zelfs als het voor een deel om iets heel anders gaat. Wil het geneesmiddel goed functioneren in de relatie tussen arts en patiënt, dan moet het een teken zijn van technische doelmatigheid. Dat is het in sommige gevallen vooral als het neveneffecten vertoont, die het doen doorgaan voor een gevaarlijk medicament, of als het heel duur is; meestal echter gewoon als het nieuw is, teken van hoop en vooruitgang.

Zijn tekeneffect ontleent het medicament minder aan zijn absolute tekenwaarde dan aan de plaats die het inneemt in een hele hiërarchie van tekens. Het moet minder een teken zijn van efficiëntie dan van de grootst mogelijke efficiëntie. Een simpel voorbeeld kan dit duidelijk maken. Alle huisartsen en reumatologen weten welk een doelmatig medicament aspirine is. Maar wie durft vandaag nog zo'n banaal produkt voorschrijven? Het zou ‘betekenen’ dat de arts de patiënt niet helemaal au sérieux neemt of niet competent is¹¹. Als in de relatie arts-patiënt geen andere dan technische dimensies meespeelden, zou dit niet te begrijpen zijn: aspirine zou als een redelijk efficiënt middel worden beschouwd en nog altijd worden voorgeschreven. Houdt men daarentegen met de niet-technische effecten van het geneesmiddel op de relatie arts - patiënt wel rekening, dan wordt het begrijpelijk dat deze verminderen wanneer er een nieuw medicament op de markt komt dat efficiënter is of als zodanig wordt ervaren. Het feit alleen al dat het nieuw is, is een teken van efficaciteit. Het feit alleen al dat het op de markt verschijnt, vermindert het tekenvermogen van het oudere produkt waarvoor het in de plaats komt. Dit is het fenomeen van de zgn. ‘psychologische veroudering’ van de medicamenten¹².

Dit fenomeen maakt het natuurlijk gemakkelijker dat oude produkten door nieuwe van de markt worden verdrongen. Nog gemakkelijker wordt dat door de zgn. ‘psychologische sleet’. Medicamenten ‘verslijten’. Dat wil niet zeggen dat hun farmacodynamische werking met verloop van tijd afneemt (al kan dat ook gebeuren), maar dat hun tekenwaarde afslijt. De niet-technische functie van het medicament levert daarvoor twee verklaringen. Van de ene kant het medicament als teken van de competentie van de arts: een arts kan onmogelijk eenzelfde zieke zes jaar lang hetzelfde medicament

11 Tenzij de dokter zo ‘beroemd’ is, dat dat alleen al vertrouwen inboezemt, zonder dat hij zich nog verder hoeft te affirmeren. Zo'n dokter kan nog aspirine voorschrijven.

12 Dit fenomeen kan rigoureus omschreven en geformaliseerd worden. Cfr. J.-P. Dupuy, Innovation et obsolescence psychologique. Essai de formalisation dans le cadre d'une économie de marché, in Cahiers du Séminaire d'Econométrie, 1973.

[p. 948]

voorschrijven; dat strookt niet met de collectieve voorstelling die wij hebben van een therapeutische wetenschap die voortdurend vooruitgaat¹³. Van de andere kant het medicament als teken van het feit dat de arts de zorg voor de patiënt op zich neemt: in de mate dat het medicament slechts via een omweg beantwoordt aan het verzoek om hulp, is zijn tekenvermogen slechts van heel vluchtige duur. Ook dit is weer een fenomeen dat heel algemeen is in de consumptie: je kunt erop uit zijn iets te kopen, omdat je er van alles van verwacht; maar eenmaal in je bezit, verliest het vaak ineens al zijn aantrekkelijkheid. Krijgt een zieke om een of andere reden de indruk dat de arts niet echt naar hem luistert, dan zal hij die onvoldaanheid gemakkelijk overdragen op het medicament dat hem is voorgeschreven: hij vindt het inefficiënt of integendeel te efficiënt en dus gevaarlijk. Zijn er nieuwe medicamenten bij de hand, dan zal de arts, die meestal heel gevoelig is voor dit soort klachten, zich haasten iets nieuws voor te schrijven.

Vandaar de nooit voldane vernieuwingszucht van de farmaceutische laboratoria: hun produkten verouderen en verslijten en móeten dus door nieuwe worden vervangen. Maar - en dit is de vicieuze cirkel en de absurditeit van het hele systeem - hoe meer nieuwe produkten er komen, hoe sterker de bestaande verouderen en verslijten. En aangezien de techniek niet snel genoeg vooruitgaat om de behoefte van artsen en patiënten aan tekens van vooruitgang bij te houden, vindt de industrie wel een afzet voor valse nieuwigheden, onbelangrijke innovaties: farmacodynamisch gezien brengen zij weinig of inets bij, maar zij blazen het tekenvermogen van de produkten toch nieuw leven in. Ten koste weliswaar van enorme uitgaven voor afwerking, experimenten, controle en commerciële promotie.

13 Deze component van de psychologische sleet vloeit voort uit de psychologische veroudering. Immers, de ervaring van de veroudering van de produkten doet het beeld ontstaan van een techniek die voortdurend vooruitgaat en veroorzaakt bijgevolg de psychologische sleet.

Farmaceutische overconsumptie?

Uit de voorgaande analyse kan men het volgende concluderen. De toename van de gemiddelde farmacodynamische werking van de medicamenten ligt lager dan die van de daarvoor gebruikte middelen. Als de gemiddelde prijs van een medicament jaarlijks met 10 % stijgt, hoeveel daarvan is veroorzaakt door reële vooruitgang, hoeveel door de inspanningen die men moet doen om tekens van vooruitgang te produceren? Bij gebrek aan ernstige econometrische studies kunnen wij op die vraag voorlopig geen nauwkeurig antwoord geven. Maar wat wij weten over de globale technische doelmatigheid van de gezondheidsuitgaven, geeft te denken dat het aandeel dat aan reële technische vernieuwing wordt besteed, gering moet zijn.

[p. 949]

Met die eerste conclusie hangt de volgende samen. In de vrije, liberale geneeskunde liggen de uitgaven voor de medicamenten die door de artsen in feite worden voorgeschreven, veel hoger dan wat nodig zou zijn voor de goedkoopste geneesmiddelen die farmacodynamisch gelijkwaardige resultaten mogelijk maken.

Moeten we daaruit concluderen dat er verspilling is, overconsumptie? Daarop worden doorgaans twee typen van antwoord gegeven. Geen van beide is bevredigend.

Het eerste is dat van de technocraat (ik schematiseer natuurlijk). Voor de technocraat dienen de objecten voor datgene waarvoor het gezond verstand zegt dat ze dienen: een auto, om zich te verplaatsen; kleren, om zich te beschermen tegen de kou; een geneesmiddel, om te genezen, fysisch te genezen. Als mensen naar een dokter gaan, dan doen ze dat om iets aan hun fysische gezondheid te laten doen. Voor andere dimensies - de psychologische geruststelling, het morele comfort van de patiënt, het welzijn van de arts in zijn werk - heeft hij geen aandacht. Vanzelfsprekend zal hij dus concluderen dat medicamenten die slechts doublures zijn van reeds bestaande produkten, sociaal nutteloos zijn, zonder zich overigens af te vragen waar hun succes dan vandaan komt. Hij wil gewoon dat ze niet op de markt komen. Maar dat zal onze technocraat nog niet zo gauw lukken: de sociale instanties, die wel in hoge mate om andere dan technocratische dimensies bekommerd zijn, zullen dat wel beletten.

Het tweede antwoord kennen we: het is dat van de farmaceutische industrie en de gezondheidsprofessionelen in het algemeen. Zij rechtvaardigen de bestaande situatie door te zeggen dat de geneeskunde zich evenzeer om de kwaliteit van het leven moet bekommeren als om de kwantiteit, maar zien niet of zeggen niet via welke mechanismen de gezondheidsverrichtingen, met name het geneesmiddel, daartoe bijdragen. Ook deze thesis lijkt ons onhoudbaar. Dat er aan die kwaliteit van het leven en dus aan de niet-technische dimensies van de gezondheidsverrichtingen iets gedaan moet worden, is duidelijk. Maar het medicament lijkt daarvoor een wel kostbaar en weinig efficiënt middel te zijn. We hebben immers gezien tot welke absurde, want voor iedereen nadelige situatie het leidt als het gebruikt wordt voor niet-technische doeleinden.

De vraag die zich opdringt, is daarom de volgende. Moet de verwarring niet worden opgeheven die op het ogenblik bestaat tussen verschillende genres? Ik bedoel: de verwarring die ontstaat als middelen die voor technische doeleinden zijn geconcipieerd (zoals de medicamenten), gebruikt worden voor het behandelen van problemen van menselijke relaties. Wat het technische aspect van de gezondheidszorg betreft, schijnt dit wel zeker. Indien het medicament een puur technisch object was, zouden de fenome-

[p. 950]

nen van psychologische veroudering en sleet niet meer optreden, de laboratoria zouden elkaar niet meer dwingen ten allen prijze naar nieuwe produkten te zoeken; tijd en geld zouden vrij komen voor fundamenteel onderzoek. Dit zou winst betekenen, niet alleen voor de biochemische wetenschap en de conceptie van echt nieuwe produkten, maar ook voor het gebruik van die wetenschap en die produkten: de arts zou kunnen zoeken naar het medicament dat het best aangepast is aan het technisch probleem dat de patiënt hem stelt, zonder nog gestoord te worden door andere overwegingen. Wat de niet-technische dimensies van de relatie arts - patiënt betreft, zou er voor de functies die het medicament daarin nu vervult, maar zo slecht vervult, naar andere middelen moeten worden uitgezien. Dat zal niet gemakkelijk zijn. Eén ding lijkt mij echter duidelijk: als wij het probleem van het medicament willen aanpakken, komt het er veel minder op aan, de produktievoorwaarden van de farmaceutische industrie te veranderen (al kan dat een interessante etappe zijn) dan andere spelregels ontwerpen voor de uitoefening van de geneeskunde. Om de problemen die wij hier geschetst hebben op een bevredigende manier op te lossen, moet er een radicale verandering komen in de medische opleiding en praktijk: de studenten in de geneeskunde moeten een psychologische vorming krijgen; de opleiding moet onttrokken worden aan het monopolie van de clinici; er moet een echt medisch post-universitair onderwijs komen, gegeven door een organisme dat onafhankelijk is van de farmaceutische industrie; het statuut van de huisarts moet worden gerevaloriseerd; het honoreringssysteem moet worden herzien. Dit lijken mij, naast andere, onontbeerlijke hervormingen. Zij kunnen slechts op gang worden gebracht als alle maatschappelijke instanties, met name artsen en patiënten, zich meer bewust worden van wat zich werkelijk afspeelt in de relatie tussen arts en patiënt. Een analyse als die ik hier heb proberen te geven, kan daar hopelijk toe bijdragen.