Streven. Jaargang 26

[p. 835]

Kritische Psychiatrie
J.H. van Meurs

Inleiding

Men kan in het algemeen vijf modellen van ziektebegrip onderscheiden: het theïstische, het morele, het medische, het psychologische en het sociologische ziektemodel. Deze modellen worden ook wel gecombineerd^1a. Als maatschappelijke tak van dienst en als medische discipline is de psychiatrie altijd omstreden geweest. Er is steeds een concurrentie geweest tussen de diverse modelten.

Voor zover we weten begon Hippocrates als eerste, in de vierde eeuw voor Christus, het demonologische, respectievelijk theologische model te bestrijden, met een primitief medisch model: hij poneerde, dat niet God ziekte oplegt, maar ziekte een natuurlijke oorzaak heeft, waarin aanleg (temperament) en omstandigheden bijdragen^1b.

Omstreeks 1900 kon men in een Pastorale Psychiatrie de bezetenheid (demon) nog als ziektebeeld serieus besproken vinden.

Hippocrates heeft het dus nog niet gewonnen. Aristoteles gaf aan, dat een mens zijn rede slechts moedwillig kon misbruiken. Heinroth was de bekendste Duitse psychiater, die omstreeks 1800 nog officieel alle geestesziekten verklaarde uit ‘schuld en zonde’^2a. Wat men in Staphorst en Rouwveen dacht tijdens de polio-epidemie in '71 is waarschijnlijk gemengd theologisch-moralistisch. In de oudheid waren er al pogingen, zoals van Soranus, om de geesteszieken niet als misdadigers te behandelen. Pinel is de bekendste volgeling van dit verlichte standpunt; in 1793 ontketende hij letterlijk de gevangen gehouden krankzinnigen^2b.

De medische theorie van gedragsstoornissen was destijds een duidelijk pro-

1a Deze onderscheiding is slechts praktisch, niet geheel logisch verantwoord.

1b D. Stafford Clark, Psychiatry today, Penguin, 1952 (1961).

2a H.C. Rümke, Psychiatrie, deel 1, Scheltema en Holkema, 1954.

2b Toch wordt er in 1972 nog een boek gepubliceerd in Holland: Laten ze het maar voelen van C.A. van Eyk-Osterholt, waaruit blijkt dat patiënten nog steeds, en zelfs als straf, worden vastgebonden.

[p. 836]

gressief idee. Het vond zijn hoogtepunt in het systeem van Kraepelin omstreeks 1800. Schematiserend was de inhoud daarvan: Geestesziekten zijd echte ziekten, met een (lichamelijke) oorzaak, een bepaald wetmatig verloop, een pathologisch-anatomische ondergrond en een bepaalde behandeling ter genezing. Als heuristisch principe, als zoekschema, is deze biologisch-medische gedachte nog steeds niet vertaten - gelukkig voor bepaalde patiënten, welke b.v. werkelijk aan een verborgen hersenziekte lijden of aan bepaalde erfelijke geestesziekten. Maar ook is de biologische research wat betreft de behandeling van de z.g. geestesziekten nog niet als afgesloten te beschouwen.

Door Freud en Breuer vooral is er een strijd gevoerd om de erkenning van de z.g. psychogenie, d.w.z. psychische oorzaken van ziekten en gedragsstoornissen. Enerzijds waren er nog neurologen die een lichamelijke oorzaak vermoedden, anderzijds maakten en maken nu nog sommigen geen onderscheid tussen b.v. hysterie en aanstellerij. Ook onder artsen is deze strijd niet uitgewoed. Alle psychiaters weten wel dat z.g. psychische, respectievelijk sociale factoren ziek kunnen maken.

Wat betreft het sociologische model: dit is ook bij diverse psychiaters nog te weinig bekend.

Als we het even anders benaderen, dan zijn er mensen die alle devianten in de maatschappij uitsluitend als non-valeurs, als moreel minderwaardig willen zien; of het daarbij nu gaat om alcoholisten, dieven, hippies of dienstweigeraars. Daartegenover staat de mening van degenen die alle deviatie - zoals deze gedefinieerd wordt door de desbetreffende maatschappij - zien als vervreemden, als slachtoffers van ‘het systeem’³. Logisch is dan ook, dat de fundamentele aanpak van deviatie niet gezocht wordt uitsluitend in hulp aan de slachtoffers, maar in maatschappij-verandering. Ook tussenposities zijn uiteraard mogelijk. Economisch is de situatie zo, dat enerzijds steeds meer hulp vereist wordt, b.v. voor geestelijk gestoorde bejaarden, anderzijds hulp geëist wordt b.v. in de vorm van subsidie voor alternatieve groeperingen van 't Releasetype, hoewel dezen ‘geestesziekte’ veelal niet als begrip erkennen, in navolging van de psychiater Th. Szasz⁴. Merkwaardigerwijze vraagt men hulp van dezelfde instanties die beleefd worden als exponenten van het ziekmakende systeem. De analyse van de kostenstijgende factoren is hier niet aan de orde. Men is het in het algemeen er over eens, dat er een grote mate van psychische ongezondheid

3 A.K. Cohen, Sociologie van het afwijkend gedrag. (vert.) Prisma, 1966, en Th.J. Sheff, De psychologisch gestoorde en zijn milieu (vert.) Aula, 1966.

4 Th. Szasz, The Myth of mental ilness, Hoeber Harper, 1961. Ned. vertaling: De waan van de waanzin, Ambo, Bilthoven, 1972.

[p. 837]

bestaat en psychohygiënisten als Trimbos trachten dit te analyseren⁵. Als factoren worden aangewezen milieubederf, overbevolking, aggressivering, bureaucratisering, etc..

5 C.J.B.J. Trimbos, Sociale evolutie en psychiatrie, Brand, 1969, en id., Psychosocial ongezondheid in een urbane samenleving, in Ned. Tijdschr. voor Geneesk., 16 okt. 1971.

De kritiek van links

De wetenschap, inclusief de medische, heeft de hierboven geschetste malaise niet kunnen voorkomen. Ook de psychiatrie niet, ondanks de belofte die deze telkens inhield in haar revolutionaire perioden. De technocratische evolutie, die Comte al voor ogen stond, kwam niet en komt niet. De verwijten aan de psychiaters en de psychiatrie gericht, die de laatste tijd van progressieve zijde worden geuit, kunnen als volgt worden samengevat:

1)	Teveel hanteren van het medische model.
2)	Gericht zijn op aanpassing van de patiënt aan de maatschappij.
3)	Gebruik maken van autoritaire houding, machts- en dwangmiddelen, inclusief psychofarmaca en electroshock, ter onderdrukking van de vrijheid der patiënten.
4)	Monopolistisch hanteren van de eigen machtspositie (b.v. monopolie van krankzinnigverklaring, van recepten schrijven en van het doen van medische ingrepen).
5)	Elitistische psychotherapie - d.i. de werkelijke hulp slechts geven aan bepaalde individuen, die daarmee ten onrechte worden bevoordeeld.
6)	Onvoldoende openstaan voor fundamentele, radicale maatschappijvisies.
7)	Met dit alles systeembevestigend werken in de huidige, onrechtvaardige, kapitalistische maatschappij.

We laten deze punten de revue passeren:

ad 1. Het hanteren van het medisch model, d.i. de opvatting van gedragsdeviatie als uiting van een lichamelijke ziekte. Nu is het én logisch én noodzakelijk, dat de behandelaar, psychiater of niet, deze hypothese tenminste even toetst bij elke gedragsdeviatie. Daarbij kan het gaan om een z.g. stoornis van de gezonde mens, waarmee de hypothese al verworpen is voor het onderhavige geval. Z.g. psychische ziekten, zoals vele vormen van schizofrenie, rechtvaardigen daarnaast zeker een subtieler aanpak dan opsluiten, shocken en arbeidstherapie. In aanmerking komt gezinstherapie, zoals die door Cooper, Laing e.a. is ontwikkeld, of ook individuele en groepstherapie. Dit is gegrond op het feit dat psychische oorzaken in de jeugd steeds

[p. 838]

meer gewicht krijgen voor het ontstaan van dergelijke toestanden (vergelijk Foudraine⁶).

Bij de modelanalyse van het individuele geval van psychische stoornis kan men ongunstige microsociale, b.v. gezins-, woon-, werksituaties, aantreffen, die met sociale maatregelen op beperkte schaal verholpen kunnen worden. Daarnaast kan de patiënt als cliënt geactiveerd worden tot deelnemen in een actiegroep; hij kan politiek bewust gemaakt worden als deel van zijn therapie en tevens als klein deel van de therapie van de misstand waar hij het slachtoffer van is of was. Sociale psychiaters zoals Trimbos en Weyel zoeken serieus naar meso- en macrosociologische modellen om meer preventief, respectievelijk gezondheidsbevorderend op te kunnen treden. Zij doen dit reformistisch en dat haalt hun het verwijt van de marxisten-leninisten op hun hals, dat ze slechts revisionisten zijn, wier werk tot niets zal leiden. Er zijn naast de marxisten-leninisten nog de anarcho-liberalen en anarcho-communisten, die de gemeenschappelijke trek hebben dat ze alle niet-marxistische sociologie afwijzen als onvoldoende analyserend, zolang niet de kapitalistische produktiewijze als grondoorzaak wordt genoemd⁷. We zullen ons hier niet in politieke argumentatie begeven. Wel is gebleken dat een dergelijke instelling samen kan gaan met het vormen van een echte therapeutische gemeenschap in de zin van Maxwell Jones⁸. Dit bewijst het zogenaamde Socialistisches Patienten Kollektiv (S.P.K.)⁹ dat gedurende anderhalf jaar vanaf februari 1970 bestaan heeft in Heidelberg. Waardoor dit experiment mis is gegaan, kan hier niet geanalyseerd worden. De groep ondervond van het begin af aan sterke weerstanden bij het psychiatrisch zowel als bij het universiteitsestablishment en de spanningen zijn geëscaleerd tot aan de massale politieoverval op 22 juni '71. Het koketteren van de groep met de anarchistische Baader-Meinhofgroep is politie en justitie wellicht teveel geworden. Na een langdurig voorarrest zijn in november voor een Sondergericht in Karlsruhe processen gevolgd tegen onder andere dokter Huber, die in het begin de leiding heeft gehad. De behandeling was overigens in de rüstiger fase sterk gedemocratiseerd. Daarbij kwamen economische, sociologische, psychologische, medische en politieke gezichtspunten tot hun recht. Ziekte werd vooral gezien als protest. Men had individuele-, groepstherapie, werkgroepen en sociale activiteiten. Eén van de

6 J. Foudraine, Wie is van hout?, Ambo, 1971.

7 G. Woodcock, Anarchism, Pelican, 1962.

8 Maxwell Jones, Social psychiatry in Practice, Pelican, 1968.

9 Dokumentation zur Socialistisches Patienten Kollektiv, Heidelberg: Basisgruppe medizin. Giessen, z.j..
S.P.K. Dokumentation teil 2. Basisgruppe medizin, Giessen, 1971.
Dokumentation zur Verfolgung des Socialistisches Patienten Kollektiv, Heidelberg, Asta, 1971.

[p. 839]

bundelende krachten van het S.P.K. kan uiteraard geweest zijn druk die van buitenaf op de groep werd uitgeoefend.

We hebben hier een Rotterdams Patiënten Kollectief (vergelijk De Groene van 4 juli '72). Het is nog niet zo duidelijk, hoe dat werkt. De polarisering van de Universiteit is in ieder geval nog niet zo ver geëscaleerd, dat de politie er op afgestuurd is.

Tenslotte stuiten we bij de kritiek op het medische model op de kritiek op de wetenschap als zodanig en op de toepassing daarvan. Hierover kort het volgende: de klassieke, door de fenomenologen wel de naturalistische en graag positivistisch genoemde wetenschap heeft zich ontwikkeld tot de theorie van de technologie. De oude methoden- en waardenstrijd tussen exacte wetenschappen en humaniora gaat ondertussen door, waarbij de humaniora en met name de sociale wetenschappen - voor zover ze ontwikkeld worden - ook gebruikt worden door de machtsgroeperingen in samenlevingen voor doeleinden die deze groeperingen kunnen zien als waardevol.

Om samen te vatten: Op tenminste drie wijzen wordt door de kritiek het spoor afgebogen van de klassieke wetenschapslijn. De ene groep poneert, zoals we gezien hebben, met Engels en Lenin marxistische beschouwingen als de enige serieuze wetenschap; inclusief de z.g. dialectische methode als superieur aan de in de wetenschap gebruikelijke logica. De tweede keert zich ook af van de socialistische stellingname en wendt zich tot een meer oosters georiënteerd mysticisme en ‘anti-science’ (b.v. Timothy Leary, een neo- of pseudo-mysticus). In dit verband kunnen ook bewegingen als de Jesus Movement genoemd worden. De subculturele groepsvorming wordt gebruikt als therapeutische gemeenschap - ook zonder de leiding van gebrevetteerde gezondheidswerkers. De derde weg nemen, zoals we gezien hebben, sociale psychiaters zoals Weyel en Trimbos.

Over de volgende punten kunnen we korter zijn:

ad 2. De aanpassing: Deze is nodig, om voor het individuele geval verlichting van de spanning te geven wanneer deze voor de patiënt te veel wordt, zodat hij klachten krijgt. Veelal betekent dat extra service in de vorm van een ander huis, lichter werk, huishoudelijke hulp, ziekteverlof, psychotherapie etc.. De kosten daarvoor worden door de gemeenschap gedragen - zelfs zijn de actiegroepen vaak gesubsidieerd. In een maatschappij als de onze, waarin de ‘vierde macht’, die van de bureaucratie, groeit, is het frustrerend voor de maatschappijcritici, dat er zo weinig fundamenteel verandert. Maar het lijkt wel of ze dit nog steeds verwachten van de gevestigde machten. De patiënt past zich aan in zijn patiëntenrol, voelt zich ziek, komt met klachten en dreigt vast te lopen in deze rol. Ook een polikliniekwacht-

[p. 840]

kamer is een soort los Patiënten Kollektief, dat echter veelal antitherapeutisch werkt. De preoccupatie met zijn gezondheid wordt juist door een groep als die van het S.P.K. als burgerlijk gezien en afgewezen (omdat volkomen gezondheid in de kapitalistische samenwerking een illusie zou zijn, zeggen ze). Hoe dan ook gefundeerd, de S.P.K.-houding werkt de egocentrische preoccupatie tegen waar vele van onze patiënten aan lijden. De classificatie van de psychiatrie werkt ook fixerend op het gedrag, via de verwachtingen bij de psychiater: alweer een dwang tot aanpassing van een rol, vergelijkbaar met de criminele rol (: ‘éénmaal gestolen, altijd een dief’). Om uit deze rol van patiënt bevrijd te worden, zijn sterkere tegenkrachten nodig, vooral bij mensen die vaker en langer in de ziekterol zitten (vergelijk 3 en 4). Toch kan onze gezondheidszorg niet werken met een premie op gezondheid. Ook wordt de arbeidsmoraal als regel onvoldoende gevoed door het ontbreken van dergelijke premies, met name door het ontbreken van voldoende werkgelegenheid. Wel werkt men repressief, b.v. door te dreigen met inhouding van ziektegeld. Hier ligt een dreigende structurele neergang voor het individu, dat zich of met een klassieke arbeidsmoraal, of met een angst voor sancties, met de steun van zijn therapeut of met nieuw ontdekte belangstelling of groepsbelang van de resten van zijn ziekte zelf moet bevrijden. Van de ideaal-typische ontplooiing van het individu komt nu eenmaal niet genoeg terecht.

ad 3. Het autoritarisme van de arts: Deze weet inderdaad een aantal dingen van ziekte en gezondheid; de revolutionaire gezondheidswerker zonder medische opleiding kent andere gezichtspunten, die evenzeer relevant kunnen zijn. Beiden vinden elkaar niet. Wangedrag ook van z.g. psychisch gestoorden wordt vaak bestraft, zoals we boven gezien hebben. Dit impliceert het moralistisch model à la Aristoteles of Heinroth, of een conformistisch regiem. Beide behoren tot het autoriteitscomplex. N.b. iemand kan tenslotte werkelijk tot ‘psychopaat’ worden in en door het met haat en wrevel en met minachting gevoede contact dat artsen en andere instanties hem bieden, onder het maken van medische blunders en het sturen van het kastje naar de muur. Wordt iemand wiens reële klachten niet thuis gebracht kunnen worden, dan ook abusievelijk aan het werk gestuurd, dan kan de maat voor de patiënt vol zijn en blijft hij zich verder als patiënt gedragen. Over de democratisering schreef de psychiater Marlet al in Streven van januari '72¹⁰. Opgemerkt moet worden, dat electroshock en psychofarmaca ook levensreddend kunnen zijn en wel in een strikt autoritaire situatie. De conclusie moet dus luiden, dat soms autoritarisme en dwang nodig zijn en soms

10 J.J.C. Marlet, Over het boek van Jan Foudraine, in Streven, januari '72.

[p. 841]

niet en dat het in het laatste geval ook schadelijk kan zijn. Een typisch voorbeeld voor een autoritair gezin levert de recente Engelse film ‘Family Life’. De patiënt heeft daar dan nog het ongeluk om in tweede instantie in handen te vallen van een autoritaire, niet begrijpende arts, met noodlottige afloop.

ad 4. Het artsenmonopolie: Dit berust op de sociale ontwikkeling van de medische macht (vergelijk de socioloog Freidson¹¹). Een andere machts- en verantwoordelijkheidsverdeling, inclusief een inkomensherziening, is zeer wel denkbaar en niet onredelijk. De gezondheidswerkers zonder fundamentele kennis van klassieke ziekte- en geneeskunde gooien echter hun eigen glazen in, wanneer ze in navolging van Szasz⁴ het ‘bestaan’ van geestesziekten ontkennen. Met slechts een stuk politieke kennis en een complementaire visie op ziekte is de macht van de artsen niet te breken.

ad 5. Het elitisme, waarbij de aangename, charmante, jonge, verbaal begaafde patiënt de meeste aandacht krijgt, heeft in Amerika een speciale naam en wel het Javis-syndroom, de ‘s’ is van succesfull, de ‘i’ is van intelligent. Anderzijds hebben sommige psychiaters de neiging om te gemakkelijk aanleg of tenminste onverbeterlijkheid aan te nemen bij bepaalde patiënten, zonder analyse van hun achtergronden.

ad 6. In de inleiding kwam al aan de orde, dat nog vele artsen het psychisch ziek-zijn - zonder lichamelijke ondergrond - eigenlijk maar liever ontkennen of negeren. Dit geldt dan niet voor de psychiater. Maar het zou de moeite lonen voor velen om zich meer te verdiepen in de sociologie van de geneeskunde, van het ziek-zijn, etc. (vergelijk Lumey¹²).

11 E. Freidson, Profession of medicine, Dodd, Mead & co., New York, 1972.

12 J.L.J. Lumey, Van geestelijke gezondheidszorg naar maatschappijkritiek, in Streven, febr. '72.

Misbruik van de psychiatrie

De psychiatrie wordt echter inderdaad ook misbruikt, niet alleen door verkeerd gebruik van de theorie maar ook van de praktijk. Wij hebben hier boven al enkele voorbeelden gezien. Ik geef hier nog enkele andere: Boekowski o.a. zit in een Russisch gesticht. Larry Turner onthulde in '70, dat hij met 300 collega's, eveneens militaire psychiaters, als hoofdtaak had, om Amerikaanse militairen van hun schuldgevoelens af te helpen over begane wreedheden. Een subtielere vorm van misbruik is het volgende: een schrijver als W.A. Scott komt op zoek naar criteria voor geestelijke ongezondheid tot het volgende:

1. Het ondergaan van een psychiatrische behandeling; 2. Sociale onaange-

[p. 842]

pastheid; 3. Een psychiatrische diagnose; 4. Het zich subjectief ongelukkig voelen; 5. Bepaalde objectieve psychologische symptomen¹³.

Het gevaar van een dergelijk stel z.g. criteria is de willekeur waarmee ze gehanteerd kunnen worden. Elke marihuanagebruiker kan, eenmaal gedwongen tot contact met een psychiater via de politic zo tot psychisch ongezond bestempeld worden. Een alcoholgebruiker niet, want die hoeft niet naar een psychiater, om het stigma ‘crimineel’ af te wissen (d.w.z. de enige manier om een marihuanagebruiker te decriminaliseren is de gang naar de psychiater). De alcoholgebruiker krijgt een bon of moet misschien zijn roes uitslapen. Wanneer psychiaters meewerken aan een dergelijke stigmatisering, is dat misbruik van de psychiatrie. De psychiater speelt dan een autoritaire willekeurige uitwas van de wetgeving in de kaart en is systeembevestigend. Ook de artsen van Laten ze het maar voelen in de eerste fasen van het boek, werken systeembevestigend. De psychiater Lumey (Streven, februari '72¹²), ziet dat niet. Hij wilde wel beroepsveranderaars in een landelijk instituut, maar ik vrees dat de beroepsveranderaars zonder een speciale gunstige politieke visie nog gevaarlijker zijn dan het ontbreken van beroepsveranderaars.

13 W.A. Scott, Research definition of mental health and mental ilness, D.S. Holmes, New York, 1968, en E. Dekker, Psychohygiënisch onderzoek in Nederland, Ronder offset, Rotterdam, 1971.

De progressieve psychiater

Zoals hierboven geschetst, zijn er meerdere dilemma's voor de socialistische psychiater. Zo zit hij met de keuze tussen een revolutionaire en een reformistische positie. Hij moet nieuwe wegen zoeken voor therapie van individuen en groepen. Hij moet het contact met zijn vakkennis en met zijn meer conservatieve vakgenoten niet verliezen, om niet alweer vervreemd te raken. Anderzijds kan hij de gangbare linkse kritiek op zijn werk slechts gedeeltelijk overnemen. Hij is niet getraind als beroepsveranderaar van bureaucratische structuren, evenmin als zijn linkse critici meestal. Hier ligt een vrijwel onontgonnen terrein voor ontwikkeling van de relatie tussen politiek en psychiatrie¹⁴; de ‘trends’ in ontwikkeling zijn niet helemaal helder. Laten we er aan blijven werken¹⁵.

14 A.H. Rogow, Psychiatry, history and political Sience, in J. Marror, Ed., Modern Psycho-analysis, Basic Book, New York/London, 1968.

15 J.H. van Meurs, Kritische Psychiatrie, in Ned. Tijdschrift voor Psychiatrie, april 1972; J.H. van Meurs, Veranderen zonder macht van J. van der Lande (ingezonden), in Maandblad geestelijke volksgezondheid, nr. 9, '72.