Streven. Jaargang 21

[p. 1095]

Harttransplantatie: probleem van menselijkheid
C.P. Sporken

Het is een bekend feit, dat het beluisteren en het verstaan van een verhaal van veel factoren afhankelijk is. Stijl en inhoud zijn van belang, maar evenzeer onze intellectuele capaciteiten, onze emotionele gesteltenis en zelfs de gebeurtenissen en algemene cultuur van een bepaalde tijd. Vooral de laatstgenoemde factoren kunnen een boek heel anders doen ‘óverkomen’. Zo leek bijvoorbeeld het boek van Aldous Huxley: De heerlijke nieuwe wereld indertijd een volkomen utopisch verhaal. Bij herlezing in onze tijd, met de huidige en toekomstige mogelijkheden tot eugenese, is het voor velen een beangstigend boek geworden. Een soortgelijke ervaring kan men beleven bij het herlezen van het boek van Van den Berg: Het menselijk lichaam. De beschrijving van het menselijk hart in het tweede deel was zeven jaar geleden zeer interessant. Als we dat nu herlezen, dan wordt het ontegenzeggelijk tot een fascinerend stuk geschiedenis van het menselijk en het goddelijk hart. Het doet iets meer oplichten van de menselijke achtergronden van de problemen omtrent de harttransplantatie, waarmee het mensdom nu worstelt.

Geschiedenis van het hart

Het is een zeer merkwaardig feit, dat het begin van de zeventiende eeuw het ontstaan van twee totaal verschillende aandachtsvelden vertoont: een hernieuwde belangstelling voor het fysiologisch hart van de mens en tegelijkertijd voor het Heilig Hart van Jezus. Tot dan toe wist men eigenlijk maar weinig van de fysiologie van het hart. Ofschoon reeds eeuwen aan anatomie gedaan was, was men niet op de hoogte van de wezenlijke functie die het hart in het lichaam vervult. Wiliam Harvey publiceerde in 1628 zijn geruchtmakende bevinding: het bloed circuleert in het lichaam en het centrale punt van de bloedsomloop is het hart, een holle spier, welke functioneert als een pomp, duidelijk hoorbaar in klopgeluiden. De medische wereld heeft geen enthousiast ‘Lang zal hij leven’ aangeheven, integendeel. Men schudde het hoofd over deze zonderlinge bewering, men ontkende ze en maakte ze zelfs belachelijk. Parisano, een der beroemdste geleerden, schreef: ‘Wij hier in Venetië horen helemaal niets’. Het is voor ons volkomen onbegrijpelijk dat men het hart niet hoorde kloppen, maar misschien is er toch een voor de hand liggende verklaring: men kon het pompen van het hart niet horen omdat men niet kon of niet wilde

[p. 1096]

geloven, dat het een pomp is. Harvey's opvatting werd definitief bewezen toen Malpighi in 1661 en Van Leeuwenhoek in 1668 met behulp van de microscoop de capillaire verbinding tussen slagaderen en aderen konden waarnemen. De jaren na Harvey's ontdekking worden volgens Van den Berg gekenmerkt door een overspannen aandacht voor het hart.

Geschiedenis van het Heilig Hart

Dezelfde periode kenmerkt zich door het ontstaan van de devotionele aandacht voor het Heilig Hart. We kunnen de geschiedenis daarvan niet weergeven, zelfs niet in grove trekken, maar er zijn enkele punten, die we onmogelijk stilzwijgend voorbij kunnen gaan.

Jean Eudes is een groot en vurig pleitbezorger geweest van de devotie tot het Heilig Hart van Jezus en Maria. De belangrijkste periode van zijn leven ligt tussen 1637 en 1644. Een stroom van publikaties kwam los, niet allemaal even gelukkig. Tot die laatste categorie behoorde bijvoorbeeld het boekje van een zekere pater Jozef van de Heilige Barbara: ‘Geestelijk Kaartspel met Harten Troef, oftewel Het Spel der Liefde’, waarin alle harten-kaarten ‘geestelijk’ omgeduid werden. Ondanks dergelijke, overdreven gevoelige devotionaliteit vond de Heilig Hart devotie ingang bij het gelovige volk. Hoe vreemd het ook moge klinken, ze bereikte hoogtepunten in visioenen van een mystieke hart-overplanting. Van den Berg citeert uit het leven van Suzanne de la Pommélie in 1615: ‘Na de communie verscheen mij Jezus. Hij toonde mij de opening in zijn heilige zijde.... ik legde mijn hart in de wond, liet het daar liggen, waarna Jezus het nam, mij toezeggend het zijne eens aan mij te zullen geven’. Margaretha Maria Alacoque had in 1673 een soortgelijke ervaring: Jezus verscheen haar en vroeg haar hart. Toen zij het aan Hem aanbood, nam hij het en legde het in zijn heilig hart. Daarna nam Jezus haar hart weer uit het zijne en legde het terug in haar borst.

Deze spirituele hartoverplantingen zijn voor ons nog moeilijker te verwerken dan de lichamelijke. Het zij ons een troost dat Rome blijkbaar ook niet zo goed raad geweten heeft met de Heilig Hart devotie. Tot driemaal toe werd tussen 1686 en 1726 de vraag om een officiële erkenning van deze devotie afgewezen. Lambertini, de latere Paus Benedictus XIV, tekent hierbij o.m. aan: ‘de devotie tot het Heilig Hart kan bezwaarlijk goedgekeurd worden, aangezien wijsgeren en medici reeds lange tijd leren, dat het hart niet de zetel der gevoelens is, maar het orgaan, dat bloed door het lichaam doet circuleren en slechts de aanwezigheid van de gevoelens doet waarnemen’. Pas in 1856 werd het feest van het Heilig Hart voor heel de wereld toegestaan.

En het einde? Evenmin als voor het begin kunnen we enig duidelijk oorzakelijk verband leggen. We constateren echter gelijktijdig de volgende feiten: in de encycliek Haurietis Aquas van 1956 beklaagt Pius XII er zich over, dat zelfs goede katholieken de Heilig Hart devotie minder geschikt vinden voor de leniging van de noden van de wereld en van de Kerk. Enquêtes (Dérumaux 1949 en Stierli 1954) hadden al aangetoond, dat vooral bij de jongere generatie een volkomen ongeïnteresseerdheid en vaak een actieve weerstand bestaat

[p. 1097]

tegen de devotie. In diezelfde vijftiger jaren worden zeer veel experimentele hart-overplantingen verricht en groeit het onderzoek voor de vervaardiging van een kunstmatig hart. Van den Berg meent: ‘er hapert iets aan de verering van het Heilig Hart, omdat er iets hapert aan de verering van het hart als pomp. Beide tekorten liggen besloten in het tekort van ons aller hart. Eens was het hart een haard van geest en hitte, thans is het een holle spier.... Het voornaamste blijk van het te gronde gaan van dat hart, dat geen woorden behoeft daar het tot zwijgen maant, ligt in de anatomie en de fysiologie van het hart’. Ik weet niet of men het zo sterk kan zeggen, maar het valt niet te ontkennen dat de betekenis van het menselijk hart in de context van een totaal veranderd mensbeeld een grondige verandering heeft ondergaan. In die zin zou men kunnen zeggen, dat de medische, emotionele en devotionele betekenis van het hart door de hart-transplantatie voorgoed geseculariseerd is.

Daarbij moge opgemerkt worden, dat de emotionele betekenis haast onoverwinnelijk schijnt te zijn: sinds aloude tijden is het hart vereenzelvigd met de kern of het centrum van de mens, waaruit wijsheid en vooral liefde voortkomen. Dit komt o.m. tot uiting in het ontelbaar aantal spreekwoorden (zie de Witte). Liefdesliederen zingen onvermoeid over het hart, vanaf het Hooglied uit het Oude Testament, de hoofse minneliederen uit de middeleeuwen tot en met de songs van de Beatles. Dat mag ook best zo blijven, als we tenminste de niveaus waaróp of de standpunten van waaruít we spreken over het hart niet door elkaar haspelen. Hopelijk zullen we affectief niet zodanig verschralen, dat we het begrip ‘hart’ niet meer kunnen bezigen zonder te denken aan een vervangbare pompinstallatie. Maar van de andere kant zullen we moeten vermijden om vanuit het emotionele niveau te spreken over de huidige harttransplantaties. Dit geldt niet in het minst als we proberen de ethische aspecten daarvan enigermate te verhelderen.

Christelijke levensvisie

Het heeft er alle schijn van dat we in onze kerk over de periode van de lievekinderen-vraagjes van de ethiek heengroeien en aan de wezenlijke ethische problemen toekomen. Het besef dringt door, dat wij opnieuw helderheid moeten verkrijgen omtrent de vraag: heeft het christendom wel een ethische boodschap aan de wereld ten aanzien van haar wereldse aangelegenheden? Persoonlijk ben ik er van overtuigd dat dit inderdaad zo is, mits men het christendom niet beschouwt als een gesloten en on-werelds denksysteem, maar als een bepaalde bestaansinterpretatie. Het christendom bedoelt immers een boodschap te zijn omtrent de diepste zin van het menselijk leven, dat in een christelijke context verschijnt als een opgave tot realisering van medemenselijkheid. De liefdeshouding van Christus, gedeeltelijk verwoord in de Bergrede, is de inspiratiebron tot humaniteit, maar verwijst tevens naar een verder perspectief dan humaniteit alléén: in de mensenzoon en daarom in alle menselijke gaafheid gelooft en vertrouwt de christen openbaring van verlossing, heil, liefde en geluk van Godswege te zien. De aanvaarding van de heilsboodschap impliceert noodzakelijk de ‘waar-making’ daarvan, d.w.z. impliceert de aanvaarding van

[p. 1098]

de ethische consequenties van deze visie op het menselijk leven. Voor diegene die in Christus gelooft, wordt de realisering van humaniteit daarom realisering van heil in de wereld. De christelijke levensvisie onderscheidt zich echter niet van een humanistische visie door een of ander surplus. Het christelijke kan slechts gelegen zijn in een doordeseming of verinnerlijking van het menselijke: het zoeken naar en het verwerkelijken van het authentiek menselijke wordt geïnspireerd door de levende Christus en staat in het perspectief van de eind-voltooiing in diezelfde Christus.

Christelijke ethiek en hart-transplantatie

Daarmee zijn we gekomen aan de eigenlijke reden waarom het christendom inderdaad een boodschap kan hebben ten aanzien van die kwesties waarbij het menselijke in het geding is. De christen heeft een oriënterende inspiratie tot humaniteit, maar geen mensbeeld en geen ethiek waarin alles als op een bouwtekening tot in details vóórgetekend en vastgelegd is. Wat menselijkheid tot medemenselijkheid in laatste instantie als ethische opdracht inhoudt, kan alleen maar duidelijk worden in het leven zelf, want daar ligt de vindplaats van elke waarachtige menselijke, dus ook van de christelijke ethiek. Tegen de achtergrond van het secularisatieproces zou men christelijke ethiek kunnen beschrijven als: de kritische reflexie op het ethos van de geloofsgemeenschap en op het mensbeeld dat daar (impliciet of expliciet) aan ten grondslag ligt, dit telkens toetsend aan het beeld van medemenselijkheid dat ons vanuit de evangelische boodschap tegemoet treedt. Dit houdt in, dat wij ons niet meer kunnen verschuilen achter statische en voor altijd geldende normen, die de mens in het verleden vaak deden vervreemden van zichzelf en van zijn taak in de wereld. De gelovige moet zich midden in het concrete bestaan en de dynamische evolutie van het mensdom begeven om dáár telkens opnieuw te ‘ont-dekken’ wat de evangelische opdracht tot vermenselijking van de menselijke wereld inhoudt. Daarom kán de gelovige een boodschap of inbreng hebben ten aanzien van de ethische aspecten van harttransplantatie, in zoverre als hierbij realisering of bedreiging van echte menselijkheid in het geding is. Hij kan echter geen ethische normen putten uit het arsenaal van pasklare antwoorden van de katholieke ethiek. Hij zal met alle medemensen samen moeten zoeken naar de ethische eisen van humaniteit. Daarbij kan het mensbeeld, zoals dat in de christelijke levensvisie leeft, hem een inspiratiebron zijn. Maar het behoeft geen betoog, dat dit helemaal niet hóeft te leiden tot heel eigen, ‘typisch katholieke’ ethische normen!

Evolutie van de katholiek-christelijke ethiek

Toen na de tweede Wereldoorlog de transplantatie van organen van een levende donor tot de reële mogelijkheden ging behoren, namen veel oudere katholieke moraaltheologen een negatief standpunt in. Dit was voor een groot deel te wijten aan de traditionele leer van de moraalhandboeken over lichamelijke integriteit en verminking. In een visie op de mens waarin het objectieve overbeklemtoond werd, meende men dat lichamelijke integriteit hierin bestond:

[p. 1099]

‘dat het lichaam alles heeft wat krachtens de natuur tot een goed en volmaakt menselijk lichaam behoort’. Daarom werd verminking gezien als een aantasting van de anatomische en/of fysiologische gaafheid van het lichaam. Nu kende de traditie maar twee soorten van gevallen waarin een verminking ethisch geoorloofd kon zijn: 1) de verminkende lijfstraf voor bepaalde misdrijven (bijv. het afkappen van een hand na diefstal); dit wordt nu door ieder weldenkend mens als onchristelijk gezien; 2) het wegnemen van een ziek orgaan of lidmaat omwille van het behoud van het hele lichaam; dit wordt door iedereen als vanzelfsprekend goed beschouwd. St.-Thomas, van wie deze leer afkomstig is, beschouwde alle andere verminkende ingrepen als ongeoorloofd, omdat hij buiten de twee genoemde gevallen geen ander voorbeeld kende waarin een verminking zinvol of redelijk zou kunnen zijn. Arntz heeft aangetoond, dat de kern van St.-Thomas' argumentatie hierin ligt: verminking zonder meer is altijd ongeoorloofd, maar verminking die redelijk (secundum rectam rationem) is, is ethisch goed, omdat de betekenis van de verminkende ingreep bepaald wordt door de zinvolheid van datgene waar het eigenlijk om gaat (bij hem: lijfstraf of behoud van leven). Het is duidelijk, dat deze argumentatie de mogelijkheid openlaat, dat zich eventueel andere vormen van verminkende ingrepen kunnen voordoen, die ook redelijk en dus geoorloofd kunnen zijn. Jammer genoeg hebben de handboekenschrijvers wel de verdeling, maar niet het argument van St.-Thomas overgenomen. Omdat de verminkende lijfstraf geleidelijk afgeschaft werd, bleef slechts dit princiep over: een verminkende ingreep is alleen geoorloofd als zij volgens het ‘totaliteitsbeginsel’ geschiedt, d.w.z. als zij noodzakelijk is voor het behoud van eigen lichaam, gezondheid of leven. Er was slechts een zekere ontwikkeling in dien zin, dat men ook de geestelijke aspecten in die totaliteit wilde betrekken. Zo achtte men castratie als psycho-therapeutische maatregel geoorloofd (maar daarvan heeft de ervaring bewezen, dat dit in negen van de tien gevallen averechts werkt). De traditionele redenering bleef gevangen in de cirkel van een individualistische denkwijze: het beschikkingsrecht van de individuele mens over zijn organen in het belang van de individuele totaliteit. Voor de rechtvaardiging van bepaalde vormen van transplantatie zochten sommigen een uitweg door een beroep te doen op een ander beginsel, namelijk: het ‘solidariteitsbeginsel’. Men kan daarmee weliswaar een en ander ‘oplossen’, maar de hele opzet houdt iets van krampachtigheid en gespletenheid, welke slechts door een fundamenteel andere opbouw kan doorbroken worden. Een zeer opmerkelijk voorbeeld van de geschetste traditionele opvatting was te beluisteren op het Amsterdamse Congres over harttransplantatie (6/8 juni 1968) in de lezing van de Duitse moraaltheoloog Gründel. Door zijn conventionele gedachtengang kwam hij niet toe aan een goede en bruikbare ethische probleemstelling. Dit was des te meer betreurenswaardig, omdat hij bij vele toehoorders de indruk wekte, dat dit ‘het katholieke standpunt’ was.

Poging tot eigentijdse ethische probleemstelling

Het veranderde mensbegrip en het verlaten van de fysicistische denkwijze biedt

[p. 1100]

aan de christelijke ethicus alle mogelijkheden om de ethische problematiek van de transplantatie op een juistere wijze te benaderen.

In het licht van het huidige denken over de mens zien we de lichamelijke integriteit van de mens als die lichamelijke gaafheid welke een mens behoeft tot zelfrealisatie als persoon. Daarom kan er slechts sprake zijn van een ethisch onaanvaardbare verminking, als een inbreuk op de anatomische en/of fysiologische gaafheid van dien aard is dat daardoor afbreuk wordt gedaan aan de zelfrealisatie van de persoon.

Vervolgens: men moet niet één aspect van een totaalhandeling verzelfstandigen en daaraan een afzonderlijke ethische beoordeling toekennen. Bedoeld wordt: het wegnemen van een nier tot transplantatie is geen losstaande verminkende ingreep die als ‘middel’ dient tot een goed ‘doel’. Dit wegnemen zelf heeft in déze situatie een geheel andere betekenis, omdat het een onderdeel is van de totaal-handeling van transplantatie (v.d. Marck, 1964).

Tenslotte: het uitgangspunt van de traditionele ethische reflexie bestond in de rechten van de individuele mens over de afzonderlijke organen overeenkomstig het totaliteitsbeginsel. Als dan transplantatie van een levende donor aan de orde kwam, werd daaraan toegevoegd, dat de individuele mens óók nog medemens was en dat daarom ook het solidariteitsbeginsel meespeelde. Dit behoeft een fundamentele correctie: de mens is wezenlijk medemens en zijn ethische opdracht bestaat niet in een individualistische zelfrealisatie, maar in een zelfrealisatie in en door de realisatie van medemenselijkheid. Daarom kan m.i. slechts als uitgangspunt voor een ethische reflexie dienen: de zin van 's mensen lichamelijkheid, gezien als gestalte van de persoon ín diens gerichtheid op de medemens. Het gaat om de betekenis van een bepaalde ingreep voor de persoon van de donor. Een gedeeltelijk opofferen van de lichamelijke gaafheid (bijv. door het afstaan van een nier) als realisatie van een authentieke liefde voor de medemens is daarom ethisch volkomen aanvaardbaar. Als zodanig kan het juist een verrijking zijn voor de donor en deze - ondanks de lichamelijke ‘ongaafheid’ - toch ‘gaver’ doen zijn als mens. Daarmee is tevens de grens aangegeven: een transplantatie is ethisch onaanvaardbaar, als deze bij de donor een zodanige ingreep veronderstelt, dat ze afbreuk doet aan de zelfrealisatie van de persoon in diens gerichtheid op de medemens. Dit houdt o.m. in, dat de transplantatie van een orgaan niet aanvaardbaar is, als daarvoor de donor gedood zou moeten worden. Maar dat houdt eveneens in, dat een niertransplantatie in bepaalde gevallen een verminking van de persoonlijkheid van de donor betekent en dus ethisch onaanvaardbaar is. Ik bedoel die gevallen, zoals beschreven in een voortreffelijk artikel van Cramond e.a., waar men redelijk kan vermoeden, dat het afstaan van een nier zeer schadelijk zal inwerken op de geestelijke gezondheid van de donor. Dat is het geval wanneer hij de martelaar of de held zou gaan spelen, tot openlijke vijandschap zal komen als hij zelf iets aan zijn éne goede nier zou krijgen. Het wegnemen van een nier van een dergelijke donor lijkt mij ethisch gezien een verminking in de meest strikte (want meest persoonlijke) betekenis van de term. Het bewaren van de anonimi-

[p. 1011]

teit, zoals dat bij bloedtransfusie het geval is, kan wellicht ook hier een gunstige omstandigheid zijn.

Na deze summiere schets van de meer fundamentele achtergronden wordt het tijd de aandacht te richten op de concrete ethische vragen, speciaal die welke zich stellen in verband met harttransplantatie. Daarbij zal het er om gaan om te verhelderen welke eisen in dezen voortvloeien uit onze levensopdracht tot medemenselijkheid.

Prematuur, dus onverantwoord experiment?

Meerderen hebben de harttransplantaties veroordeeld op grond van de overtuiging, dat dit nü een vroegtijdig en dus onverantwoord experiment zou zijn. Men kan zich inderdaad niet onttrekken aan de indruk, dat er operaties verricht zijn door teams die niet voldoende voorbereid waren en waar de zucht naar prestige sterker scheen dan de wil om patiënten te redden. De gegevens ontbreken echter om hierover iets met zekerheid te kunnen zeggen. Waarschijnlijk zal men moeten toegeven, dat de harttransplantaties nu nog een experimenteel karakter dragen, niet zozeer vanwege de operatietechniek, maar vanwege de nog onvoldoende kennis en beheersing van de werking der afweermechanismen in het lichaam. Daar staat echter weer tegenover, dat het hier in beginsel gaat over patiënten die met de bekende behandelingsmethoden niet meer te helpen zijn. In dergelijke gevallen mag men meer risico nemen. (Men mag hierbij bedenken, dat van de twee operaties die Dr. Barnard verrichtte, er tot nu toe één gelukt is). De kans op succes zal groter worden, naarmate men er in zal slagen het reeds beroemde A.L.S. (anti-lymfocytenserum), vooral te danken aan Dr. van Rood uit Leiden, verder te ontwikkelen. Bovendien kan veel van het experimenteel karakter weggenomen worden als de operatieteams goed voorbereid zijn. Dit laatste wordt uitdrukkelijk geëist door de American Heart Association en door de richtlijnen van de Board of Medecine. Wat daar ook verder van zij, het lijkt me in ieder geval onjuist om de ethische normen welke gelden voor het medisch-wetenschappelijk experiment op de mens, zonder meer toe te passen op de harttransplantatie.

De donor

De donor plaatst ons voor heel bijzondere ethische problemen. Bij de overplanting van hoornvlies of nier van een levende donor is diens leven niet rechtstreeks in het geding; een mens kan leven met één nier. Bij overplanting van het hart of van de lever en bij elke overplanting van een dode donor ligt de zaak geheel anders. Om bruikbaar te zijn moet het betreffende orgaan zo levend mogelijk zijn. Maar geen mens zal durven beweren, dat men om die reden een medemens mag doden. Dit betekent dus dat de donor eerst gestorven moet zijn. Kortom: de donor zelf moet dood, doch zijn hart (lever, nier) moet nog levend, liefst kloppend zijn. Maar is dit geen absurde en dwaze bewering? Is dat mogelijk? Een mens is toch pas dood wanneer zijn hart stilstaat? Dit laatste blijkt helemaal niet zo zeker te zijn.

[p. 1102]

Het moment van sterven

In de geschiedenis van het mensdom en ook van individuele personen treft men perioden aan, waarin angst bestaat voor de zogenaamde ‘schijndood’. De eerste helft van de vorige eeuw spant hierin ongetwijfeld de kroon. Bekend is het gebruik om een breekijzer, een bijl en een houweel mee in de kist te geven, opdat de dode uit zijn graf zou kunnen komen, als hij onverhoeds toch nog ontwaken zou. Dat deze angst vrij algemeen was, blijkt bijvoorbeeld uit de bouw van een heel bijzonder soort dodenhuisje rond 1800 te Weimar. Het droeg de naam: ‘Toevluchtsoord van het twijfelachtig leven’. Aan de vingertoppen van de opgebaarde doden bevestigde men draden, welke zo nauwkeurig gespannen waren, dat zij bij de minste beweging een daarmee verbonden wekker met groot lawaai deden aflopen. In München verbond men die draadjes met een glasharmonika, die bij de minste beweging begon te spelen. Volgens Van den Berg speelde die harmonika een heel toepasselijke melodie van Haydn: ‘Ah, come il core me palpita nel seno’ (Ai, hoe slaat het hart mij in de borst!). Uit een rapport van 1849 bleek, dat niemand tot dan toe schijndood bevonden was.

Er zijn echter wel gevallen bekend die meer van vergissingen dan van schijndood getuigen. Zo weet Simpson te melden, dat in 1956 te Melbourne een vrouw in het mortuarium overeind ging zitten en begon te praten tegen de politie-arts, die gekomen was om het lijk te onderzoeken. En in 1958 werd een vrouw die kennelijk zelfmoord had gepleegd door inneming van een overmatige hoeveelheid slaappillen, naar een publiek lijkenhuisje gebracht. Zes uur later werd ze door een jonge politiefunctionaris, die gekomen was om haar te identificeren, rustig ademend aangetroffen.

Voor ons gevoel is die angst voor de schijndood erg overdreven, maar het valt moeilijk te ontkennen, dat het onherroepelijk moment van de dood verder weg ligt dan men vroeger meende. Stilstand van de ademhaling kan vaak weer verholpen worden. Zelfs hartstilstand is geen absoluut criterium voor het vaststellen van de dood, want het hart kan in sommige gevallen door massage of door medisch-technische middelen ‘weer op gang gezet’ worden. Tenslotte: sterven is een proces dat altijd in fasen verloopt, al komt de dood nog zo plotseling. De belangrijkste ethische vraag in verband met harttransplantatie is daarom de volgende: kan men in dat stervensproces een moment aanduiden waarop het lichamelijk organisme en het hart levend zijn, terwijl de menselijke persoon dood is? Er bestaat geen algemeen aanvaarde definitie van de dood. Een scherpe grens tussen leven en dood schijnt haast niet te trekken. Wellicht komen we een stapje verder als we de vraag anders stellen: hebben we een criterium op grond waarvan we kunnen zeggen, dat er in een bepaald geval geen echt menselijk, persoonlijk leven meer is en daarom de plicht tot eerbiediging van dat leven niet meer geldend is?

De herkenbaarheid van echt menselijk leven

Op zoek naar een criterium voor de aanwezigheid van echt menselijk leven zouden we eerst al kunnen denken aan de lichamelijke gestalte, waaraan we de

[p. 1103]

mens als zodanig herkennen. Bij nader toezien blijkt dit echter een zeer breed begrip te zijn: niet zelden herkennen we een mens in mismaakte lichamelijke gestalte, die haast niets menselijks meer heeft (denk bijvoorbeeld aan de ergere graad van lepra). We zouden deze weg nog even kunnen vervolgen en ons afvragen, welk deel van het menselijk lichaam intact moet zijn om te kunnen spreken van een mens. Dat moet evident het hoofd zijn. Het valt echter te betwijfelen, of we zouden gesproken hebben van een mens, als de droomwens van een Franse onderzoeker in vervulling was gegaan: het hoofd van een geguillotineerde onmiddellijk na de terechtstelling door kunstmatige zuurstof-en voedselvoorziening in het leven te houden. En zouden we durven spreken van een mens, als alleen de hersenen plus één oog in een laboratorium in leven gehouden worden, zoals we kunnen lezen in een navrant verhaal van Dahl? Vanuit de science fiction terugkerend naar de realiteit van het probleem: het is duidelijk, dat het belangrijkste criterium voor het mens-zijn als zodanig nooit exclusief in het lichamelijke kan gelegen zijn. Vandaar dat men zich kan afvragen of het menselijke bewustzijn ons niet voldoende houvast biedt, want daarin kunnen we immers een typisch menselijke levensuiting zien. Ook dit is te ongenuanceerd, aangezien slapende of bewusteloze mensen en pasgeboren baby's kennelijk niet minder mens zijn. We komen waarschijnlijk een heel stuk verder als we stellen: het gaat om de aanwezigheid van zodanig valide hersenen, dat de mogelijkheid tot hersenfunctionaliteit bestaat. Toch kunnen we ook dat niet als exclusief criterium gaan gebruiken: bij sommige vormen van krankzinnigheid is die mogelijkheid wel erg klein, maar niemand zal durven beweren dat dit ‘dus’ geen mensen meer zijn en geen recht meer hebben op eerbiediging van hun gebrekkig menselijk leven. Of moeten we eenvoudigweg zeggen: er is menselijk leven zodra en zolang er biologisch levende, menselijk gestructureerde lichamelijkheid is? Maar daarmee redden we het ook al niet. Zolang de hersenstam onbeschadigd is, kan het hart kloppend en het organisme nog een bepaalde tijd levend blijven, zelfs als de grote hersenen zwaar beschadigd en totaal inactief zijn. Het geheel overziende wordt het duidelijk, dat één, exclusief criterium niet volstaat (Sporken 1968).

Ofschoon een scherp omlijnde omschrijving ons ontbreekt, hebben we voor de praktijk toch een bepaald beeld, waarmee we leven en werken. Dit bestaat in een soort fundamenteel ‘Gestal-Idee’ van het menselijke. Het feit zelf dat een leven is voortgekomen uit een menselijke moederschoot, speelt hierbij reeds een belangrijke rol. Bovendien weten we door ervaring, dat er een aantal mogelijke variaties en ook gebreken bestaan die ondanks alles te verenigen zijn met het begrip ‘menselijk’. Op grond daarvan accepteren we als menselijk alle leven, dat het minimum bevat van die elementen die samen de menselijke ‘Gestalt’ vormen. Dit minimum schijnt voornamelijk te bestaan in die elementen van het menselijk lichaam, welke de basis vormen voor het menselijk bewustzijn, totaal of gedeeltelijk, nu of in de toekomst (Biörck 1967).

Als we na dit alles opnieuw de vraag stellen naar het beslissende moment van de dood, dan lijkt mij dat ogenblik gegeven bij het afsterven van die organen welke per sé noodzakelijk zijn voor het leven van de menselijke persoon.

[p. 1104]

Ofschoon de mens méér is dan hersenfunctie alleen, kan men medisch-ethisch gezien het standpunt verdedigen: als de hersenen zo ernstig beschadigd zijn, dat leven op menselijk niveau nu en voor de toekomst uitgesloten is, dan is die mens dood. Bij dergelijke, zware hersenbeschadigingen kan het organisme (spontaan of kunstmatig) nog een bepaalde tijd leven en het hart nog een bepaalde tijd kloppen. Maar vanaf dat moment kan er geen sprake meer zijn van individueel menselijk of persoonlijk leven. In dat licht lijkt het mij verantwoord om als ethische grondnorm aan te houden: wanneer vaststaat, dat het nog levend hart geen functionele betekenis meer kan hebben voor de persoon in kwestie, dan mag dit hart aan het levend organisme ontnomen worden. In dat geval is het geen vergrijp tegen het leven van de medemens, omdat die medemens niet meer als mens bestaat.

Haken en ogen

Deze opvatting wordt door velen verdedigd: Hattinga Verschure en Barnard bevestigden dit op het Amsterdamse congres; Alexandre, Beecher, Bosc, De Greaff, Hamburger, Simpson en Woodruff in artikelen en interviews. Het lijkt mij toe dat deze ethische stelling met recht verdedigd kan worden, maar dat neemt niet weg dat er in de praktijk haken en ogen aan vastzitten, zowel vanwege de gecompliceerdheid van de situatie waarin dergelijke beslissingen vaak genomen moeten worden, als vanwege de andere problemen die er mee in verband staan.

Vink is van mening, dat de mens dood is als de hersenen definitief beschadigd zijn. Hij vindt het echter niet verstandig om in de ‘twilight-zone’ (d.w.z. zolang als het hart nog klopt) enig orgaan weg te halen, omdat het indruist tegen de gangbare gevoelens en bovendien in sommige landen het risico van gerechtelijke vervolging met zich meebrengt. Dit laatste hoeft geen onoverkomelijke moeilijkheid te zijn, aangezien een juister inzicht in de criteria voor de dood een goede grond voor wetsverandering kan zijn. Het gevoelsargument heeft onmiskenbaar een reële grond, al was het alleen maar de vraag: wanneer hebben we de zekerheid, dat de hersenen inderdaad definitief beschadigd zijn? Is het uitvallen van het E.E.G. een voldoende criterium? Het E.E.G. is in dezen ongetwijfeld het belangrijkste, maar niet op een exclusieve manier. Van Nieuwenhuizen heeft er op gewezen, dat men het E.E.G. slechts als maatstaf kan nemen als men het beziet in het kader van alle neurologische waarnemingen. Zelfs bij een ruime termijn van 24 uur moet men toch andere factoren verdisconteren: nagaan of er nog pupil-, slik- of ademhalingsreflexen zijn; temperatuur controleren, omdat bij zeer lage temperatuur het E.E.G. langdurig kan verdwijnen.

Het zal waarschijnlijk nooit mogelijk zijn om volkomen ‘objectieve’ criteria voor het vaststellen van de dood tot in de laatste details vast te leggen. In de medische praktijk zal het oordeel altijd veel elementen bevatten en als geheel leiden tot een zekere schatting of feeling van de behandelende arts. Het wil mij voorkomen, dat we de artsen het vertrouwen moeten blijven geven dat zij naar eer en geweten alles zullen doen wat in het belang van de patiënt in

[p. 1105]

kwestie is. Daartoe lijkt het noodzakelijk dat bij transplantatie twee van elkaar onafhankelijke teams beslissen. Het oordeel over het moment van de dood komt daarbij uitsluitend toe aan de behandelende artsen van de donor.

In dit verband stellen zich nog verschillende andere vragen, die de moeite van het overdenken waard zijn. Indien onmiddellijk na vaststelling van de dood organen aan het nog levend organisme ontnomen zullen worden, wat heeft dat dan voor consequenties voor het sterven zelf, wat gaat dit betekenen voor de patiënt als hij niet bewusteloos is? Wat betekent dat voor geliefde personen? Aanwezig zijn aan een sterfbed betekent voor de naastbestaanden toch vaak veel meer dan alleen maar wachten totdat de patiënt vertrekt? Het is als menselijk gebeuren toch een afscheid? Is dat alles een menselijke waarde, waarvan we zo veel mogelijk moeten trachten te behouden?

Een andere kwestie stelt zich in verband met de reanimatie. Het gebeurt, dat de reanimatiepoging na enkele maanden uiteindelijk gestaakt wordt op grond van het argument, dat verdere pogingen tot levensverlenging zinloos zijn. Als men nu bepaalde organen voor transplantatie kan gebruiken, wat dan? Moet men dan eerst de apparatuur (hart-longmachine) stopzetten of mag men het organisme kunstmatig in goede staat houden tot op het moment van de transplantatie? Mag men dan eerst de betreffende organen wegnemen en daarna de apparatuur stopzetten? Als het zinloze van verdere reanimatie (c.q. levensverlenging) gelegen is in de vaststelling van de irreversibele hersendood, dan lijkt mij dit principieel beschouwd inderdaad verantwoord. Wanneer dit een gemeenschappelijke overtuiging wordt, dan moeten we ons realiseren dat we daarmee in feite reeds stilzwijgend goedkeuring gegeven hebben aan het zogenaamde ‘conserverings-instituut’, waar levende organismen intact gehouden worden ten behoeve van overplanting. Ik vraag me af, of we dat op dit moment al áánkunnen. Dit impliceert namelijk: de nabestaanden moeten in staat zijn te verwerken, dat van een geliefd persoon, (waarvan men niet op uitsluitend geestelijk niveau, maar in diens lichamelijkheid gehouden heeft) het lichaam levend en het hart kloppend gehouden wordt, totdat er zoveel van weggenomen is, dat het verder nergens meer toe dienen kan. Moeten we dit voor de toekomst als een opdracht van medemenselijkheid gaan beschouwen? We zullen in ieder geval moeten voorkómen, dat dit leidt tot een ontwaarding van de mens als geest in lichamelijkheid geïncarneerd.

De gevolgen die naar aanleiding van orgaantransplantatie op iuridisch niveau kunnen ontstaan, zijn niet gering en niet onbelangrijk. Denk bijvoorbeeld aan de algemeen aanvaarde overtuiging, dat de persoon in kwestie of de voor hem verantwoordelijke personen vrijwillig toestemming moeten geven. Hoe moet dat gebeuren in de praktijk? Op dit punt zijn in verschillende landen al wetswijzigingen voorgesteld. Vervolgens: correctie van de criteria voor 't vaststellen van de dood zal in vele landen noodzakelijk zijn. Denk bijvoorbeeld aan het proces in Newcastle in 1963: een man was mishandeld en had zware kwetsuren opgelopen. Van zijn vrouw en van de officier van justitie werd toestemming verkregen om na zijn dood een nier weg te nemen. Veertien uur na opname hield de spontane ademhaling op; deze werd daarna nog vier-en-twintig uur

[p. 1106]

door een beademingsapparaat op gang gehouden; toen werd de machine stopgezet en de nier verwijderd. Het gevolg van dat alles was, dat de beschuldiging van doodslag mislukte omdat niet met zekerheid kon worden aangetoond of het slachtoffer stierf aan de gevolgen van de mishandeling of door het stopzetten van de apparatuur. Werd hij alleen maar in leven gehouden voor de transplantatie? Had men zijn leven langer in stand kunnen houden? Zo ja, waarom deden de artsen dit dan niet? (Simpson).

Dat brengt ons bij een laatste vraag: bij harttransplantatie schijnt er een merk-waardige discrepantie te ontstaan tussen donor en receptor wat betreft de zin van de levensverlenging. Ik bedoel dit: de redenen waarom men bij de donor de pogingen tot reanimatie of levensverlenging stopt, is meestal gelegen in de overtuiging, dat verdere levensverlenging voor déze patiënt in déze lichamelijk-geestelijke conditie zinloos geworden is. Bij nier-transplantaties wordt voor de receptor uitdrukkelijk deze vraag gesteld (bekend van het Radboudziekenhuis te Nijmegen; Cramond e.a. 1967): heeft het zin het leven van deze bepaalde patiënt door een nier-transplantatie te verlengen? Het is opvallend, dat men hierover niets leest in de publikaties inzake hartoverplanting. Was die poging tot levensverlenging bij alle tot nu toe verrichte harttransplantaties werkelijk zinvol? Het lijkt alleszins de moeite waard, dat we ons er van bewust worden, dat ook hier het belang en de zin van de levensverlenging nog niet bewezen is door het feit zelf dat het leven verlengd wordt. Het is algemene overtuiging, dat men geen bijzondere dingen meer moet doen tot levensverlenging na een gedeeltelijk gelukte reanimatie. De kern van de redenering ligt daarbij in de vraag of dat verlengde leven nog een acceptabel en leefbaar leven zal zijn (Sporken 1965). Wat was de leefbaarheid van de levens die men door een hart-transplantatie poogde te verlengen?

Besluit

Ik moge sluiten met een verwijzing naar datgene wat boven gezegd werd over ethiek in het algemeen. Omdat ethische normen uitspraken zijn over de verwerkelijking van ons mens-zijn, zullen ze even dynamisch en even sterk historisch gebonden zijn als dat mens-zijn zelf. Daarom moeten we niet in paniek raken als we voor nieuwe ethische problemen niet onmiddellijk nieuwe ethische normen voorhanden hebben. We hebben daar tijd voor nodig; vaak blijkt eerst in de praktijk van het leven of met dat nieuwe de humaniteit werkelijk gediend dan wel bedreigd wordt. De keerzijde van de medaille is, dat wij samen verantwoordelijk zijn voor datgene wat met de mens gebeurt. Een goede voorlichting (geen sensatie-pers!) is noodzakelijk om tot een verantwoorde gemeenschappelijke overtuiging te komen. Aangezien niets de mens zo na aan het hart ligt dan zijn eigen hart, zal het in deze kwesties aan aandacht en zorg waarschijnlijk niet ontbreken.

[p. 1107]

Literatuur

American Heart Association looks into heart transplant problems, in: Medical News 31-5-1968.

Arntz, J.: Overplantingen vanuit een levende donor, in: N.K.St. 53 (1957) 241.

Berg, J.H. v.d.: Het menselijk lichaam, Nijkerk 1961.

Biörck, G.: Second Thoughts on life and death, in: Wereldcongres voor medisch recht, Gent 1967.

Cramond, W.A.: Psychological aspect of the management of chronic renal failure, in: Brit. Med. J. 1968, 539.

Ethics in medical progress, (Ciba Symposion), London, 1966.

Hartoorplanting in die mens; speciaal-nummer van het Suid-Afrikaans Tydskrif vir Geneeskunde, 1967, vol. 41, no 48, deel 41.

Marck, W. v.d.: Liefde en vruchtbaarheid, Roermond 1964.

PiusXII: Rede op 14-9-1952 tot de Histopathologen, in: Kath. Arch. 7 (1952) k. 889; idem: Rede op 13-5-1956 tot de Oogspecialisten, in: Kath. Arch. 11 (1956) k. 521; idem: Enc. Haurietis aquas, Ned. vert. Eccl. Doe, Hilversum 1956.

Richtlijnen orgaantransplantaties in Engeland, Brit. Med. J. 30-3-1968; Med. Cont. 23 (1968) no. 20, 554.

Criteria for Heart Transplants; Board of Medicine USA, in: Brit. Med. J. 23-3-1968.

Simpson, K.: Moment of death, in: The Lancet 1968.

Sporken, C.P.: Medische ethiek en levensverlenging, in: Kath. Artsenblad 44 (1965) no 11, 375.

idem: Dokter, mag ik een nieuw hart asjeblief? in: Kath. Gezondheidszorg 37 (1968) no 4, 123.

idem: De oorsprong van het menselijk leven, in: Kath. Gezondheidszorg 37 (1968) no 7, 217.

Stierli, J.: Cor Salvatoris, Freiburg, 1954.

Vink, M.: Medisch-ethische problemen rond de niertransplantatie, in: Ned. T.v.G. 111 (1967) no 28, 1248.

Witte, A.J.J.: De betekeniswereld van het menselijk lichaam, Antwerpen, z.j.