Hollands Maandblad. Jaargang 2008 (722-733)

[p. 5]

Beter ziek zijn
Feit en fictie in het Nederlandse zorgstelsel
door Willem Wansink

De Nederlandse gezondheidszorg staat op een hoog peil. Althans, dat beweren veel medisch specialisten. En Barack Obama beweerde het onlangs ook, toen hij in een verkiezingsrede riep: ‘Take a look at The Netherlands if you want to reform the US healthcare system in a good way!’ Dit beeld is juist - maar slechts gedeeltelijk.

De Nederlandse gezondheidszorg staat op de rand van de afgrond. Althans, dat beweren veel media, die aanhoudend berichten over tomeloze wachtlijsten, woekerende bureaucratie en structurele kwaliteitsproblemen. En dat beweert ook de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (rvz), die in een recent advies aan de minister van Volksgezondheid betoogt dat bij ongewijzigd beleid de gezondheidszorg over tien of vijftien jaar ‘niet meer te betalen’ is. Dit beeld is ook juist - maar eveneens slechts gedeeltelijk.

Het probleem van de gezondheidszorg is dat heel veel beelden min of meer juist zijn, ook diametraal tegengestelde beelden. Waarschijnlijk ligt de moeilijkheid in het woordje ‘de’. In werkelijkheid is er geen sprake van iets overzichtelijks als ‘de’ gezondheidszorg, maar van een ongelooflijk veelkantig, ingewikkeld en wijdvertakt medisch-maatschappelijk complex, dat jaarlijks zo'n 70 miljard euro kost (ofwel, afhankelijk van wat er precies wordt meegeteld, 9 tot 13 procent van ons bnp), maar waar niemand volledig overzicht of greep op heeft. Een kwaliteitsoordeel uitspreken over zo'n onoverzienbaar geheel, is hachelijk op z'n best.

Wie de gezondheidszorg stukje voor stukje in beeld neemt, ziet een mozaïek waar excellentie en deplorabele ondeugdelijkheid, oogverblindende successen en adembenemend falen hand in hand gaan, zonder ogenschijnlijk systeem of herkenbare regelmaat. Wie langer toekijkt, kan echter niet aan de indruk ontkomen dat de recente ingrijpende stelselwijzigingen in elke geval als eerste resultaat heeft gehad dat de zwakke plekken beter en scherper aan het licht komen, en dat tegelijk ook beter te begrijpen valt waarom Barack Obama juist de Nederlandse gezondheidszorg roemt.

Wat dat laatste betreft: op het gebied van de medische oncologie, de behandeling van kanker, kan Nederland zich gemakkelijk meten met het buitenland. En dan vooral met de Verenigde Staten. Daarnaast is een gebroken heup veelal een standaardingreep geworden die in de meeste gevallen in veel ziekenhuizen hier snel en effectief kan worden verricht.

Ons land telt verder een reeks afdelingen met alom gerespecteerde topdokters, zoals de orthopedisch chirurgen in de Nijmeegse Sint Maartenskliniek of de neurochirurgen van het St. Elisabeth Ziekenhuis Tilburg. In de grote algemene ziekenhuizen en de verschillende universitaire medische centra lopen bovendien enkele uitstekende neurologen, internisten, gynaecologen en wereldberoemde psychiaters rond. En er bestaan diverse optimaal geoutilleerde, goed geleide intensive-careafdelingen die stuk voor stuk top of the bill zijn.

Anderzijds is het even duidelijk dat veel patiënten - pardon: zorgconsumenten - te vaak terecht het gevoel hebben speelbal te zijn van willekeur en obstructie. Hun is beloofd dat zij met hun voeten kunnen stemmen over de zorgkwaliteit, want de klant zou koning worden, maar voorlopig dient men nog steeds onderdanig aan te schuiven achteraan de wachtlijsten. In de praktijk blijkt vooral de organisatie van de zorg in Nederland vaak ver onder de maat te zijn. En zelfs als een zieken-

[p. 6]

huis de eigen organisatie wel onder controle heeft, hetgeen vrij uitzonderlijk is, dan moet de instelling nog beginnen met het opbiechten aan zo'n 51 controlerende instanties waarmee het precies bezig is. Niet voor niets houdt een voorzitter van de raad van bestuur van een Nederlands ziekenhuis het gemiddeld slechts zo'n drie jaar vol.

Al met al rijst niet zozeer de vraag of, maar waar en waarom de Nederlandse gezondheidszorg is vastgelopen. Simpeler gezegd: waarom kan een patiënt in België of Duitsland nog altijd sneller, beter en in elk geval vriendelijker worden geholpen, terwijl de Belgen een minder omvangrijk deel van hun bnp aan de zorg besteden? Uiteraard ligt de zaak genuanceerder dan deze vraag doet voorkomen. De Duitsers hebben een overschot aan artsen (bij ons is de spoeling dunner), en in België verdienen de medisch specialisten een stuk minder dan bij ons zodat er meer aan de slag zijn. Anderzijds wordt bijna overal in Europa, zeker in Groot-Brittannië, geklaagd over de kwaliteit van zorg. Daar komt bij dat de ingrijpende ommezwaai binnen het Nederlandse zorgstelsel pas drie jaar geleden is ingezet. Toen werd er met de zorgverzekeringswet van de toenmalige minister van Volksgezondheid, Hans Hoogervorst (vvd), afscheid genomen van het aloude geleide systeem van budgetfinanciering, en het is de vraag of nu al voldoende zichtbaar is wat de effecten van de stelselwijziging zijn.

In 2006 maakte het ontegenzeglijk starre oude stelsel met zijn tweedeling in ziekenfonds en particulier verzekerden plaats voor een systeem waarvan de bedoeling is dat solidariteit en marktwerking hand in hand gaan. Het nieuwe stelsel rustte op drie pijlers: de acceptatieplicht voor het zogeheten basispakket (elke zorgverzekeraar moet iedere burger als verzekerde accepteren), de mogelijkheid (ook voor zieke mensen) om te wisselen van zorgverzekeraar (er mag geen risicoselectie worden toegepast), en concurrentie op de kwaliteit van zorg.

Het probleem is evenwel dat Nederland nu in een soort spagaat staat tussen de vastgelopen oude orde en de onontgonnen nieuwe orde, met als gevolg dat er in de organisatie en bekostiging van de zorg thans feitelijk twee systemen naast elkaar bestaan. Deels leidt dit tot een situatie van the worst of both worlds: bureaucratische stagnatie en ongewisheid over de financiering. Toch lijkt één aspect van het nieuwe stelsel wel al wortel te schieten: blijkbaar wordt de burger zich er steeds beter van bewust dat hij keuzes kan maken. Eind van dit jaar, luidt de verwachting, zullen er wederom meer verzekerden van zorgverzekeraar veranderen. En in de zorg zelf wordt het concurrentieprincipe, zo lijkt het, ook wel schoorvoetend als realiteit aanvaard. Voor het eerst, maar nog onvoldoende, wordt er structureel gekeken naar zorgkwaliteit, naar de omgang met patiënten en naar de kwaliteit van de overige dienstverlening.

Dit alles maakt dat het te vroeg is om het nieuwe zorgstelsel volledig op waarde te kunnen schatten, maar het is niet te vroeg om al wat eerste kanttekeningen te maken. Zo is het opvallend dat er relatief weinig wordt gemord over de verzekeringskant van het stelsel. Dit kan verband houden met het feit dat de premies de afgelopen drie jaar nauwelijks zijn gestegen. Overigens was dit alleen mogelijk doordat de zorgverzekeraars hun basispakketten vaak onder kostprijs aanboden. Maar intussen zijn veel verzekeraars wel slanker en slagvaardiger dan vroeger, omdat ze vanwege het concurrentieprincipe steeds meer hun best moeten doen om hun verzekerden te behouden en nieuwe te winnen. Anderzijds is er ook een onderstroom van consolidatie en concentratie (dus juist minder concurrentie) zichtbaar.

Een andere in het oog springende ontwikkeling is dat de belangenbehartigers van de patiënten machtiger zijn geworden. Ook hierdoor zijn allerlei nieuwe collectieve verzekeringen ontstaan die concurreren met de klassieke vormen daarvan. Zelfs sportclubs, vakbonden (fnv) of mensen met een specifieke aandoening, zoals diabetici, bieden thans eigen collectieve arrangementen aan, waardoor ze interessante partners zijn geworden voor de verzekeraars.

[p. 7]

Daarnaast lijkt alles er op te wijzen dat in de zorgsector wel degelijk steeds beter wordt gelet op de geleverde kwaliteit. Dit gebeurt in de eerste plaats door de doktoren en verpleegkundigen zelf, die zich nog strikter dan vroeger aan protocollen moeten houden. Maar ook de visitaties door vakgenoten en de beoordelingen door de Inspectie voor de Gezondheidszorg (igz) zijn een belangrijk kwaliteitsinstrument gebleken. Een ander hulpmiddel zijn de zogeheten prestatie-indicatoren die de igz samen met de Orde van Medisch Specialisten en de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (nvz) heeft opgesteld. Dat zijn objectief meetbare, vergelijkbare en verifieerbare kwaliteitsnormen waaraan iedereen moet voldoen. Met behulp van prestatie-indicatoren worden specifieke medische kenmerken geregistreerd, zoals het aantal doorligwonden of het aantal slokdarmoperaties per jaar.

Toegegeven, dit alles leidt ook tot allerlei bureaucratische handelingen die veel medewerkers in de gezondheidszorg als frustrerend ervaren. Een dokter moet veel digitale codes invullen voordat hij aan een behandeling kan beginnen en ziekenhuizen staan, als gezegd, oog in oog met een wildgroei aan controlerende instanties. En misschien al even frustrerend is dat de meeste mensen er intussen vrolijk op los leven en verkeren in de waan

[p. 8]

van goede gezondheid als een recht. Een pilsje meer of minder maakt niets uit. Nog een patatje oorlog na de voetbalwedstrijd, een extra dot slagroom op de appeltaart en een sigaretje toe - who cares? Waarom zou je je zorgen maken over de vraag hoe het werkelijk gaat in een ziekenhuis als je beeld van de zorgsector is gevormd door televisieseries zoals Medisch Centrum West of ER?

Hier openbaart zich een potentiële zwakte in het nieuwe systeem. Wat weet de burger nu van de kwaliteit in de zorg? En als hij zich zou verdiepen in alle lijsten, vergelijkingen en statistieken, kan hij dan wel stemmen met zijn voeten en de beste afdeling, dokter of chirurg kiezen? Anders bekeken: wil iedereen wel alle details kennen over de stand van zaken in de gezondheidszorg? Natuurlijk niet. De meerderheid van de 16,4 miljoen Nederlanders is niet ziek. Ons land telt thans hoogstens 1,6 miljoen chronisch zieke mensen die veel zorg nodig hebben. Toegegeven, het aantal personen met zogeheten co- of multimorbiditeit (dus met twee of meerdere ziekten tegelijk) stijgt, en vooral oudere inwoners worden daardoor zwaar getroffen. Juist zij zijn, uit eigenbelang, wel geïnteresseerd in de kwaliteit van hun zorg, maar hebben dan weer relatief weinig mogelijkheden met die kennis iets te beginnen.

Oud-minister Hoogervorst is ervan overtuigd dat de Nederlandse zorg structureel verbetert als vijf tot tien procent van de bevolking druk zou gaan uitoefenen op het systeem door een antwoord te eisen op de vraag hoe het werkelijk is gesteld met de kwaliteit van hun dokters. Dan ontstaat er een kritische massa die veranderingen kan afdwingen. Fictie of feit? In elk geval gaapt er hier een enorme kloof tussen de verwachtingen en de alledaagse realiteit. De werkelijkheid in de Nederlandse gezondheidszorg is namelijk niet geschikt voor een aflevering van een tv-serie. In de meeste gevallen gaat alles goed, maar soms loopt het, helaas, verkeerd. En dan stapelen de problemen zich razendsnel op.

Neem de recente commotie rondom de IJsselmeerziekenhuizen in Emmeloord en Lelystad. Wat zich daar heeft voltrokken, is een schoolvoorbeeld van hoe er niet mag worden gewerkt, maar hoe dat wel gebeurde, en hoe systeemfouten ervoor zorgden dat niemand ingreep.

De wanprestaties in de IJsselmeerziekenhuizen kwamen pas volop in de publiciteit nadat was gebleken dat de operatiekamers zowel in Lelystad als in Emmeloord niet steriel waren. Intern was dat overigens allang bekend, en wie zich in de situatie had willen verdiepen, wist dat er veel meer aan de hand was. De ziekenhuizen kwakkelden al sinds 2000. In dat jaar maakte de Inspectie voor de Gezondheidszorg (igz) reeds de nodige opmerkingen over de kwaliteit van de medische zorg. Maar er volgden geen sancties of koerswijziging.

Ook daarna was er vaak ruzie, gedoe met het bestuur, met patiënten en huisartsen die per se hun eigen ziekenhuizen om de hoek wilden behouden. De communicatie tussen de bestuurders en de medisch specialisten was op zijn best belabberd, en symptomatisch voor een stuitend gebrek aan onderling vertrouwen. En vertrouwen is een essentiële voorwaarde om verantwoorde zorg te kunnen leveren.

Uiteraard leidde deze situatie tot een slechte reputatie. Regelmatig bungelden beide instellingen in de onderste regionen van zowel Elseviers lijst van ‘Beste Ziekenhuizen’ als de ‘Ziekenhuis Top 100’ van het AD. In 2002 volgde een ernstige bestuurscrisis, maar nog steeds werd er niet structureel ingegrepen - noch door de nieuwe raad van bestuur, noch door de falende raad van toezicht onder leiding van Harry Borghouts (GroenLinks), de zelfgenoegzame Commissaris van de Koningin in Zuid-Holland.

Het rad van verandering begon pas te draaien, nadat het geduld van de Inspectie ten slotte op was en er afgelopen september een vernietigend rapport verscheen. Uit dat rapport bleek dat er sprake was van een onverantwoorde en onveilige situatie. Patiënten in beide IJsselmeerziekenhuizen waren tijdens operaties maandenlang blootgesteld aan levensgevaarlijke infectierisico's: ‘In deze ziekenhuizen heerst een nogal nonchalante cultuur,’

[p. 9]

zei een woordvoerder van de Inspectie met gevoel voor understatement tegen het AD.

Deze herfst, acht jaar na de eerste tekenen van onheil, werd er dus eindelijk opgetreden. De operatiekamers gingen dicht en zowel de raad van bestuur als de raad van toezicht moesten opstappen - waarna de ziekenhuizen snel in een neerwaartse spiraal terechtkwamen. Inkomsten vielen weg en de dominante zorgverzekeraar (Achmea) wilde de instellingen niet langer overeind houden. Gevolg: na veel opwinding, getouwtrek en ophef in de media werden de IJsselmeerziekenhuizen met steun van de overheid verkocht aan een private partij.

Gewoon een kwestie van pech gehad voor de patiënten? Nee, want in sommige delen van de ziekenhuizen was de kwaliteit van zorg aantoonbaar en langdurig onder de maat. Er was sprake van ‘ernstige kwaliteitsproblemen,’ constateerde onafhankelijk onderzoeker Léon Lodewick in een eigen rapport. Lodewick is een ervaren ziekenhuisbestuurder, en zijn conclusie was even helder als ontluisterend. De IJsselmeerziekenhuizen waren financieel, maar ook zorginhoudelijk en bestuurlijk al geruime tijd failliet. Welke patiënt zou daar naartoe willen?

De kwestie is dat de deconfiture bij de IJsselmeerziekenhuizen niet echt een geïsoleerd incident is. Helaas zijn er meer voorbeelden te geven van structureel ondermaatse zorg. Ruziënde dokters, falend management en ontoereikend toezicht: het blijkt allemaal vaker dan verwacht voor te komen in Nederland. Neem het ziekenhuis Bernhoven in Oss en Veghel. Daar werd eerder dit jaar door de igz geconstateerd dat er slordig was omgegaan met de ingebruikname van wasmachines voor endoscopen. Al in maart dreigde het Atrium ziekenhuis in Heerlen onder verscherpt toezicht te worden geplaatst, nadat twee patiënten die aan hun bed waren vastgebonden door verstikking om het leven waren gekomen.

In dit rijtje horen ook de ziekenhuizen thuis die eerder negatief in het nieuws zijn gekomen: bijvoorbeeld in Almelo, Assen, Heerenveen, Weert en Nijmegen, waar de afdeling cardiochirurgie van het umc St Radboud werd gesloten, omdat er teveel patiënten waren overleden aan complicaties na een operatie. Daar komen de nodige sterfgevallen in isoleercellen bij, plus de omvallende thuiszorgorganisaties en de over de hele linie teleurstellende kwaliteit van zorg in vele verzorgings- en verpleeghuizen. Niemand heeft het meer over ‘pyjamadagen’, maar in de praktijk is het heel gewoon dat een verwarde oudere patiënt op een zaterdagmiddag rond twee uur onverzorgd, ongekamd en zonder ontbijt in een vieze pyjama naast zijn vervuilde bed kan worden aangetroffen.

Zo geweldig gaat het dus niet in de Nederlandse zorg. Sterker: de kwaliteitsverschillen tussen en zelfs binnen instellingen kunnen oplopen tot honderd procent, zo blijkt uit onderzoek. Elke dag kan zich dus een crisis voordoen in een van de Nederlandse ziekenhuizen, verzorgings- of verpleeghuizen. Niet dat een patiënt of diens familie dat meteen te weten komt. Laat staan dat het publiekelijk bekend wordt gemaakt welk ziekenhuis zoveel steken heeft laten vallen dat het allang zou moeten zijn gesloten.

Hier blijkt een structurele zwakte in het nieuwe, zogenaamd op marktwerking gebaseerde systeem. Hoe slecht een ziekenhuis ook presteert, in de praktijk doen alle betrokkenen krampachtig hun best om dit te verhullen en de zaak coûte que coûte draaiende te houden. Zowel de artsen, de directies als de overige personeelsleden willen allereerst de eigen banen behouden. Maar ook de zorgverzekeraars en de leden van de Tweede Kamer durven een falende instelling niet gauw te sluiten - al dan niet uit angst voor de morrende burger die zogenaamd niet ver wil reizen voor zijn zorg. Dat nu blijkt volkomen onzin. Het is aangetoond dat mensen met een serieuze aandoening wel degelijk bereid zijn om vele kilometers te reizen en zich desnoods in het buitenland te laten behandelen.

Gelukkig is er ook positief nieuws. Er is wel degelijk een wind van openheid opgestoken in de zorgsector en eindelijk komt er meer inzicht in de werkelijke kwaliteit van zorg.

[p. 10]

De Orde van Medisch Specialisten heeft al in 2007 ruiterlijk erkend dat er in de ziekenhuiszorg veel mensen overlijden als gevolg van vermijdbare fouten - ruim 1.700 personen in het peiljaar 2004. En twee jaar geleden meldden de vereniging van ziekenhuisapothekers nvza en de Orde van Medisch Specialisten dat er jaarlijks 19.000 mensen met spoed in een ziekenhuis belandden wegens bijwerkingen na medicatiefouten. Dat is veel, te veel. Anderzijds meldde inspecteur-generaal Gerrit van der Wal van de igz dat het in totaal slechts bij een kleine vijf procent van de zorghandelingen tot een ontsporing komt. In elk geval is het beter dit soort feiten te kennen dan ze te ontkennen.

Dat deze informatie tegenwoordig openbaar beschikbaar is, mag deels op het conto van de zorgverzekeringswet worden geschreven. Het ambitiepeil is duidelijk gestegen, al komt de openheid en transparantie nog steeds langzamer dan gewenst. Maar toch lijken de ziekenhuisdirecties en de specialisten uit hun schulp te kruipen, nadat ze zich jarenlang hadden opgesloten in een veilig cocon van middeleeuws aandoende gildestructuren waarbij ‘nestbevuilers’ de deur werd gewezen.

Tegenwoordig gaat het steeds vaker anders en beter. Neem het St. Antonius Ziekenhuis in Nieuwegein. Jaar in jaar uit scoort dit ziekenhuis hoge ogen in de vergelijkingen. Vooral de afdeling cardiothoracale chirurgie heeft een enorme reputatie. De ambities van de hartlongchirurgen zijn groot, de organisatie is opvallend goed. De specialisten binnen deze maatschap staan in een lange traditie. Ze leggen de lat hoog en ze hebben wetenschappelijke aspiraties. Bovendien zijn ze vlijmscherp in hun medische oordeel over elkaar.

Deze maatschap betracht ook nog eens een ongekende publieke openheid. Zo publiceren de Nieuwegeinse cardiothoracale chirurgen al tijden het jaarverslag van hun maatschap op een eigen website. Gemiddelde leeftijd, types patiënten, complicaties en sterftecijfers na operaties: alles wordt exact gemeld. Vooral het laatste is relevant, omdat de meerderheid van de Nederlandse ziekenhuizen nog steeds huiverig is ‘mortaliteitscijfers’ te openbaren.

Sterker nog, volgens een recent bericht in De Gelderlander houden ziekenhuizen hun sterftecijfers ‘doelbewust’ geheim. Patiënten weten hierdoor niet in welke instellingen veel of juist weinig dodelijke fouten worden gemaakt. Bovendien lichten artsen en andere hulpverleners hun patiënten onvoldoende in - zowel voor als na de behandeling, blijkt uit onderzoek van Stichting De Ombudsman. Vooral als het om een fout of complicatie gaat, wordt er vaak omheen gedraaid. En zelfs als de dokter in een nagesprek toegeeft dat er een fout is gemaakt, wordt er meestal niets op papier gezet. Logisch, dat de behoefte van patiënten aan een wegbereider of een zorgcoach toeneemt.

Intussen wordt in Nieuwegein continu aan tevredenheidonderzoek gedaan en worden patiënten over een langere periode gevolgd. Zo hoort het overal te gaan, dat was ook de bedoeling van de nieuwe zorgwet, maar waarom betreft het dan toch steeds uitzonderingen? Waarom legt elke arts niet de lat zo hoog mogelijk - in het belang van zijn patiënten? En waarom heeft niet iedere specialist zijn eigen website waarop hij zijn prestaties en complicatiecijfers bekend maakt? Dat is pas marktwerking, en in andere landen gebeurt dit wel.

Het antwoord is even simpel als ontluisterend. De meeste doktoren hebben er weinig trek in de kwaliteitsverschillen voor iedereen inzichtelijk te maken. Wie slecht werk aflevert en onder de maat presteert, houdt dat graag voor zich. Als uitkomt dat er op een bepaalde afdeling slordig wordt gewerkt, kan dat patiënten en opdrachten, dus inkomsten schelen. Bovendien zouden bij al die openheid de zorgverzekeraars in de toekomst weleens kunnen aarzelen om nieuwe contracten af te sluiten bij het ‘inkopen van zorg’, zoals dat in deze sector heet.

Hier openbaart zich een fundamentele zwakte van het nieuwe zorgstelsel. Marktwerking en concurrentie lijkt op papier zo simpel, maar de menselijke, al te menselijke realiteit is anders. Toch kan het nieuwe zorgstelsel alleen een succes worden bij een zo groot mogelijke openheid. Daarvoor is een diep ingrijpende

[p. 11]

mentaliteitsverandering nodig, zowel in de zorg zelf als bij de toezichthouders, maar ook bij patiënten. De burger zal zelf veel actiever moeten worden, wil hij enige invloed krijgen op de gang van zaken in de zorg. De patiënt dient daadwerkelijk een participerende consument te worden: wie ziek wordt, moet de regie in handen nemen. In de praktijk zal dit gaan om belangenverenigingen, want demente bejaarden en chronisch zieke ouderen zijn uiteraard niet in staat tot een assertieve rol.

Behalve de Inspectie en de Nederlandse Zorgautoriteit (nza), het AD en Elsevier, hebben ook de Consumentenbond, Independer MediQuest, consultantsbureau Roland Berger en Gupta Strategists de afgelopen jaren eigen kwaliteitsmetingen ontwikkeld. Sinds kort bestaan er ook methoden om de mening van patiënten te meten (de cq-index). In dit mangrovewoud rijst de vraag waar dat ene, alomvattende onderzoek blijft waarin alles bij elkaar wordt opgeteld, vermenigvuldigd en verdisconteerd, zodat iedere burger elk moment van de dag kan achterhalen waar en tegen welk risico welke medische behandeling het beste kan worden ondergaan. Zo'n systeem bestaat niet, maar het is onmisbaar wil het nieuwe zorgstelsel ooit tot wasdom komen.