De Gids. Jaargang 140

[p. 699]

J.N. Swallow
Honderd jaar tandheelkunde⁺

Dit jaar bestaat de georganiseerde tandheelkunde in Nederland honderd jaar. Het lijkt een geschikte gelegenheid om te trachten te bepalen welke plaats de tandheelkunde in de samenleving inneemt en wat het belang ervan is.
In het Historisch Museum in Amsterdam hangt een zeventiende-eeuws schilderij waarop we een rondreizende tandarts een kies bij een dorpeling zien trekken. In technisch opzicht allesbehalve een volmaakt schilderij, maar er is van de kant van de bezoekers blijkbaar zoveel belangstelling voor dat er in het museum reprodukties van te koop zijn. Het is geen ongebruikelijk thema in de Europese kunst - ook Hogarth en Rowlanson beelden dit soort rondreizende chirurgijns uit - waarbij we steeds een van pijn kronkelende patiënt en een daar zichtbaar behagen in scheppende tandarts te zien krijgen. In hetzelfde museum bevindt zich ook een schilderij van Pieter Aertsz waarop we een geneesheer zien die ernstig en waardig aan zijn even ernstig gehoor de geheimen van het menselijk lichaam expliceert. De hele presentatie is verschillend, zelfs het soort kleding is anders: de tandarts ziet eruit als kermisklant, wat hij ook was, en de dokter draagt het waardige zwarte gewaad van de ‘geleerde’.
Het beeld van de tandarts heeft in de loop der tijd belangrijke veranderingen ondergaan. Zijn maatschappelijke status verschilt tegenwoordig maar weinig van die van de arts en in vele landen wordt hij ook eerbiedig met ‘dokter’ aangesproken. Gewoonlijk komt hij uit de hogere sociale groepen en voor hij op de universiteit kwam kreeg hij nagenoeg, maar niet helemaal, dezelfde vooropleiding als de arts. Zijn studie duurt even lang als een medicijnenstudie, maar beide duren iets korter dan een studie voor veearts. Hij behoort tot een van de best betaalde vrije beroepsgroepen ter wereld. In Nederland kost hij de gemeenschap 200 000 gulden per jaar.

Wat vindt hij van zijn beroep? Hij is opgeleid om de meest voorkomende ziekte die de mens kent te behandelen en bovendien gelooft hij dat de patiënt enorm gebaat is bij de zorgen die hij aan zijn gebit besteedt. Hij vindt dat het gebit belangrijk is en in stand moet worden gehouden, zo niet vanaf de wieg dan toch in elk geval tot het graf. Bij diegenen die deze opvattingen delen zal hij urenlang met pijnlijke nauwkeurigheid aangetast tandbeen millimeter voor millimeter verwijderen en vervangen door een kunstmiddel dat altijd - hoe goed de tandarts zijn vak ook beheerst - van aanzienlijk mindere kwaliteit is dan het natuurlijke materiaal. In wezen is hij een zeer gespecialiseerd, uitstekend opgeleid ambachtsman. Hij is bijzonder trots op zijn werk dat zijns inziens voor dat van geen enkele collega onderdoet.

De redenen waarom de tandarts deze nogal egocentrische instelling heeft zijn niet bekend, maar in eerste instantie kan worden verondersteld dat nieuwe vullingen, kronen en bruggen et cetera er inderdaad aanzienlijk beter uitzien

+ J.N. SWALLOW. Geb. 1931. Buitengewoon hoogleraar in de kindertandheelkunde aan de Universiteit van Amsterdam. Daarvoor verbonden aan de Universiteit van Wales. Publiceerde vele artikelen op zijn vakgebied. Mede-auteur van Text book on Children's Dentistry.

[p. 700]

dan reparaties die al enige tijd tevoren zijn aangebracht. Een tweede mogelijkheid is dat deze instelling wordt opgeroepen door de opleiding van de toekomstige tandarts. Tijdens de praktijkuren gebeurt het maar zelden dat patiënten langere tijd achtereen door dezelfde student worden behandeld of met dezelfde stafleden te maken hebben. Het is dus ook niet gebruikelijk dat een student precies kan vaststellen op wat voor niveau zijn medestudenten of docenten werken. Zijn normen worden bijgevolg bepaald door zijn docent. Hij weet dat die docent subjectief is, maar lijkt die subjectiviteit eerder toe te willen schrijven aan persoonlijke factoren dan aan datgene waar het in wezen om draait, het feit namelijk dat er allerlei graden van aanvaardbaarheid bestaan in plaats van één niveau van perfectie waarnaar men moet streven. In de derde plaats wordt de student beïnvloed door zijn docenten. Dit zijn meestal mensen met een particuliere praktijk die daarnaast een gedeeltelijke onderwijstaak hebben - ook in Nederland is dat zo. Omdat velen van hen jong zijn, weinig of geen postdoctoraal onderwijs en zeker geen didactische opleiding hebben genoten zijn zij vaak autoritair en wekken een indruk van absolute zekerheid. Vaak zijn zij het die voor de student het beeld van de ‘goede tandarts’ bepalen. De beste hulp, zo wordt hem geleerd, is voor de regelmatige bezoeker die er hoge prijs op stelt zijn gebit te behouden. Het grootste deel van zijn klinische opleiding is op dit soort patiënten gericht. Hij leert hen te herkennen aan hun meegaandheid, aan hun bereidheid om bij hem te komen met schoongepoetste tanden en uur na uur hun mond open te houden.

Wat de anderen betreft, de onregelmatige bezoekers die hij al snel leert associëren met de arbeidersklassen, voor hen geldt - zo wordt hem bijgebracht - dat het trekken van tanden en kiezen uiteindelijk tot een volledig kunstgebit zal leiden en dat dat nu precies is wat ze willen. Ik heb gehoord hoe een acteur gekleed als arbeider en ‘plat’ pratend, zich meldde bij een universitair tandheelkundig instituut voor behandeling. Hem werd te verstaan gegeven dat hij het best zijn hele gebit kon laten trekken. Een week later kwam hij terug, nu in de gedaante van een keurige zakenman, en werd hem geadviseerd zijn gebit geheel te laten restaureren met bruggen, vullingen enzovoort.

Heeft de tandarts zich eenmaal gevestigd dan zal zijn succes niet zo zeer afhangen van de kwaliteit van zijn tandheelkundig werk als wel van zijn vermogen om patiënten aan te trekken en te behouden. Dit geldt natuurlijk niet zo sterk voor Nederland, waar te weinig tandartsen zijn om in de behoefte te voorzien. In Nederland kan een tandarts, althans in de grote steden, kiezen wie hij wil behandelen en hoe meer succes hij heeft, hoe meer hij kan kiezen - niet alleen zijn patiënten, maar ook wat voor behandeling hij hun zal geven.

Zijn praktijk bestaat natuurlijk vooral uit regelmatige bezoekers. Dat kan niet anders, want waar de tandheelkunde op drijft is de halfjaarlijkse controle. Het valt eenvoudig uit te rekenen dat er uiteindelijk een moment zal komen waarop de enige nieuwe patiënten die regelmatige zorg kunnen krijgen in zijn praktijk diegenen zijn die in de plaats komen van patiënten die om de een of andere reden de praktijk hebben verlaten.

Laten we ons nu eens met de patiënt bezighouden - dat is immers degene waar de hele tandheelkunde om draait. Althans dat is mij altijd verteld.

Er zijn zeker gegevens voorhanden die erop wijzen dat er inderdaad verschillen zijn in de manier waarop mensen denken over tandheelkundige verzorging. Uit de meeste onderzoeken blijkt dat de onregelmatige tandartsbezoeker meent dat het vullen van gaten in tanden en kiezen tijdverspilling is omdat het ten slotte toch op een kunstgebit zal uitdraaien, dus waarom al die moeite doen? Het overgrote deel van deze mensen behoort ook inderdaad tot lagere sociale groepen en dit versterkt de in-

[p. 701]

stelling die de tandarts toch al heeft ten opzichte van deze groepen: ‘Hoe kan hij deze mensen helpen wanneer datgene wat echt nodig is een verbetering van hun leefomstandigheden en algemene ontwikkeling is?’ Toch is dit misschien niet de enige reden waarom deze mensen hun gebit niet lijken te willen behouden. Wij ondervroegen een willekeurige groep mensen in de Jordaan hierover en wat ons opviel was het feit dat een belangrijk verschil tussen de regelmatige en onregelmatige tandartsbezoeker bleek te liggen in het beeld dat beiden van de tandarts hadden. De onregelmatige bezoeker beschouwde hem als autoritair, niet in mensen geïnteresseerd, commercieel ingesteld en in het algemeen tekort schietend in warmte en menselijkheid, terwijl de regelmatige bezoeker een aanzienlijk gunstiger beeld van hem had dat veel dichter het beeld benaderde dat tandartsen van zichzelf hebben. Is dit een kwestie van de kip en het ei of is het een weerslag van de houding die tandartsen aannemen ten opzichte van degenen die hun werk niet op de juiste waarde weten te schatten? Nadere gegevens die deze laatste veronderstelling lijken te steunen zijn te vinden in een onderzoek naar voor keuren inzake vestigingsplaatsen voor tandartsenpraktijken. Het blijkt dat de meeste tandartsen daar worden aangetroffen waar de dichtheid van vertegenwoordigers van hogere sociale groepen het grootst is. Deze toestand doet zich ook voor in landen waar een nagenoeg gratis tandheelkundig verzorgingspakket bestaat, zoals in Engeland.

Daar waar particuliere patiënten een belangrijk bestanddeel van de tandartsenpraktijk vormen, zoals in Nederland en de Verenigde Staten, is het voor de tandarts financieel aantrekkelijk om zijn tandheelkundige verzorging te concentreren op diegenen die bereid zijn daarvoor te betalen en dit leidt er onvermijdelijk toe dat tandheelkundige hulp voor deze patiënten veel toegankelijker is. Het resultaat is dat particuliere patiënten meer tandheelkundige verzorging krijgen dan diegenen voor wie de tandartsrekening via een of ander verzekeringsstelsel wordt betaald.

In dit verband is het interessant de argumenten te bezien die worden aangevoerd om te pleiten voor het behoud van een particuliere sector in de tandheelkunde. Ik citeer uit een artikel dat handelt over het nut van alternatieve vormen van tandheelkundige hulp en verzorging: ‘zoals elke andere vorm van dienstverlening is ook de beschikbaarheid van tandheelkundige verzorging afhankelijk van wat men ervoor kan betalen en onderhevig aan de schommelingen in vraag en aanbod op de vrije markt... zoals sociaal-economisch zwakkeren... op zoek naar de “American dream” wegtrekken, zo volgen ook vele tandartsen hun beter gesitueerde patiënten naar de voorsteden en laten de in verval rakende stadscentra zonder voldoende tandheelkundige verzorging achter’.

Zo schrijft ook een Amerikaanse tandarts in een recent artikel over de invloed van volksverzekeringen dat zelfs na 27 jaar nationale gezondheidszorg (waaronder ook tandheelkundige hulp valt) in Engeland het aantal mensen met kunstgebitten nog altijd 37 procent is (in de Verenigde Staten is dat ongeveer de helft, maar dit verschil wordt beïnvloed door twee verschillende zaken: enerzijds de beschikbaarheid van tandheelkundige hulp en anderzijds de wens het eigen gebit te behouden, want in Engeland krijgt 40 procent van de bevolking regelmatige verzorging, terwijl dat in de Verenigde Staten maar 25 procent is). Verder zegt hij: ‘laten we het stelsel dat de beste kwaliteit tandheelkundige zorg in de wereld heeft voortgebracht niet afschaffen. Laten we het perfectioneren, het uitbreiden tot een groter aantal mensen, maar nooit de motor van de vrije onderneming - het honorarium voor verleende diensten aan particuliere patiënten - afschaffen want aan dat systeem is de hoge kwaliteit te danken.’ Een merkwaardig pleidooi als men bedenkt dat er geen enkel bewijs is voor de veronderstelling dat het stelsel van de vrije onderneming werke-

[p. 702]

lijk kwaliteit garandeert! In feite is kwaliteitscontrole alleen mogelijk - al gebeurt het zelden - als de betaling in handen van derden is.

Er is echter een andere kant aan de zaak en dat is dat de overheid en/of verzekeringsmaatschappijen proberen - terecht - zich tegen een zo laag mogelijke prijs van tandheelkundige verzorging te verzekeren. Helaas betekent dit in het algemeen dat het merendeel van de verzekeringsstelsels alleen vergoeding geeft voor eenvoudige tandheelkundige ingrepen zodat iemand die meent dat hij extra zorg nodig heeft het geld daarvoor zelf zal moeten fourneren. En inderdaad gaf 15 procent van de verzekerden in de Jordaan er de voorkeur aan hun gebit particulier te laten behandelen. Maar de meerderheid gelooft dan ook dat de tandarts hogere normen aanlegt voor particuliere patiënten. En uit ons onderzoek blijkt dat iemand die tot de hogere sociale klassen behoort zijn eigen tanden waarschijnlijk zo'n tien jaar langer zal houden dan iemand uit de lagere of middenklassen.

Toch moet dit misschien meer worden toegeschreven aan het feit dat de particuliere patiënt een grote weerzin heeft tegen het laten trekken van zijn tanden en kiezen dan dat het moet worden opgevat als een aanwijzing voor de kwaliteit van de tandheelkundige verzorging. Niettemin zijn er gegevens die erop wijzen dat de particuliere patiënt meer goede vullingen heeft dan de ziekenfondspatiënt, maar beiden blijken twee maal zoveel verkeerde als goede vullingen in hun mond te dragen. Aan de andere kant heeft de ziekenfondspatiënt minder gebitselementen in zijn mond, het systeem is namelijk zo dat iemand die langer dan zes maanden geen tandarts heeft bezocht zijn behandeling zelf moet betalen, maar het trekken van tanden/kiezen is gratis! Dan treedt dus een Catch 22-effect op. De patiënt wordt geacht regelmatig een tandarts te bezoeken, maar er zijn niet voldoende tandartsen om regelmatige tandheelkundige zorg te geven, dus om het aantal patiënten te kunnen vergroten zal de ziekenfondstandarts meer tanden en kiezen trekken - het is toch al zo dat hij in het systeem van vergoedingen relatief meer krijgt uitgekeerd voor eenvoudige vullingen en extracties dan voor ingewikkelder behandelingen, dus in wezen houdt het systeem zichzelf in stand.

Een ander probleem in de tandheelkunde is het tekort aan tandartsen. Dat is een zeer belangrijk punt in de westerse wereld waar het zwaartepunt altijd op de behandeling van gebitsziekten heeft gelegen en waar nu meer en meer tandartsen worden opgeleid om in de behoefte te voorzien. Omstreeks 1980 zal er in Finland bij voorbeeld één tandarts per 500 inwoners (Lappen meegerekend!) zijn. Dat aantal zal in Nederland nooit worden bereikt en dus zoekt men alternatieven, bij voorbeeld het opleiden van hulpkrachten die meest voorkomende handelingen kunnen verrichten zodat de gespecialiseerde tandarts zich aan de meer gecompliceerde gevallen kan wijden. Het staat te bezien of dit op de lange duur een realistische benadering is en alleen grondig wetenschappelijk onderzoek kan hier een afdoende antwoord geven. Uit voorlopige resultaten valt af te leiden dat zo'n systeem althans in aanvang niet goedkoper is dan het uitsluitend met volleerde tandartsen werken, al lijkt de kwaliteitscontrole meer mogelijkheden tot besparingen op langere termijn te bieden.

Toch kan behandeling alléén nooit de oplossing zijn en dus wordt steeds meer de nadruk op preventie gelegd.

In wezen is de aantasting van tanden en kiezen door cariës een ziekte van de jonge volwassene, terwijl aantasting van het tandvlees in het algemeen pas plaatsvindt op middelbare leeftijd, al kan dit al op tamelijk jonge leeftijd beginnen.

Theorie en praktijk lijken er over het algemeen op te wijzen dat beide ziekten te voorkomen zijn, voornamelijk door inspanning van de patiënt zelf. Tot nu toe is het de functie van de tandheelkunde geweest aantasting die hetzij door de patiënt zelf hetzij door de tandarts

[p. 703]

was vastgesteld te behandelen. Wat we ons af moeten vragen is hoe effectief is behandeling in combinatie met preventieve zorg thuis. Helaas valt hier geen antwoord op te geven en wel om twee redenen: in de eerste plaats is werkelijk doelmatige zorg thuis nogal bewerkelijk voor de patiënt. Hij wordt geacht drie maal daags zijn tanden zo te poetsen dat alle voedselresten en bacteriënkolonies zijn verdwenen en verder weinig of geen suiker te eten. Zelfs tandartsen schijnen hier moeite mee te hebben. In de tweede plaats ziet het ernaar uit dat het niveau van de huidige tandheelkundige zorg nogal wat te wensen overlaat. Ongeveer 30 procent van alle vullingen blijkt bij objectieve inspectie mankementen te vertonen. Uit andere onderzoekingen blijken iatrogene aspecten van de tandheelkundige behandeling. Als een vulling wordt vervangen wordt bij voorbeeld bijna een halve millimeter gezond tandbeen rondom het gat verwijderd. Dat is natuurlijk niet veel, maar over een heel leven gerekend loopt het aardig op en verklaart ten dele waarom met het stijgen der jaren de reparaties complexer worden.

Tijd is dus een heel belangrijke factor. Gebitsziekten hangen ten nauwste samen met leeftijd en hetzelfde geldt voor het soort tandheelkundige behandeling, maar van meer belang is dat leeftijd helaas ook voor de tandarts zelf een belangrijke factor is. Zijn belangstelling voor het vak lijkt af te nemen als hij de veertig is gepasseerd en hij vindt minder bevrediging in zijn werk. Als je het cynisch wilt zien zou je het kunnen interpreteren als een toenemend besef dat het allemaal tijdverspilling is, maar even waarschijnlijk is dat het een gevolg is van het feit dat enige uitdaging nagenoeg ontbreekt of meer algemeen beschouwd moet worden als een symptoom van de menopauze. Wat ook de reden mag zijn, de combinatie van al deze factoren maakt het buitengewoon onwaarschijnlijk dat onderzoekers in staat zullen blijken een antwoord te geven op de vraag of de tandheelkunde beantwoordt aan haar doelstellingen, want de tandarts, de tandheelkunde en de patiënten evolueren alle drie maar niet in gelijke mate.

De meest drastische verandering in de tandheelkunde is mogelijk de afkeer die tandartsen hebben gekregen van het trekken van tanden en kiezen. Ouders ontdekken bij voorbeeld dat hun kinderen een heel andere tandheelkundige verzorging krijgen dan zijzelf twintig jaar geleden: een tandheelkunde zonder pijn en angst waarin de nadruk meer en meer ligt op preventie in plaats van behandeling.

In landen waar de tandheelkundige zorg hoog ontwikkeld is, in Zweden bij voorbeeld, is begonnen met de opleiding van een nieuw soort tandheelkundige assistenten die veel perspectieven lijkt te bieden. Het gaat om mensen die een hele korte opleiding krijgen en tot taak hebben de gebitten van schoolkinderen schoon te maken en fluoroplossingen toe te dienen. De resultaten zijn verbazingwekkend: cariës wordt zienderogen teruggedrongen. Toch is dit systeem minder economisch dan fluoridering van het drinkwater, maar de emotionele protesten tegen deze maatregel hebben verhinderd dat dit algemeen wordt ingevoerd. Het lijkt vreemd dat tandartsen in plaats van een front te vormen en maatregelen te eisen, in vele landen aan kinderen fluortabletten verstrekken waarvan onderzoekingen hebben uitgewezen dat ze veel minder doeltreffend en lastiger voor de ouders zijn. Doch in een land waar de tandheelkundige verzorging ontoereikend is, is elke manier om de behoefte aan behandeling te verminderen in elk geval beter dan niets - tenminste als we ons gebit willen behouden. Maar willen we dat en is het werkelijk de moeite waard?

Subjectieve opvattingen omtrent de waarde van het behoud van het eigen gebit zijn altijd verdacht, maar in de Jordaan was 70 procent van de 156 mensen die een kunstgebit droegen daar gelukkig mee en het overgrote deel van hen zou zijn vrienden aanraden ook een kunstgebit aan te schaffen.

[p. 704]

Anderzijds beschouwde 74 procent van de mensen die hun eigen gebit nog hadden of alleen gedeeltelijke prothesen droegen een volledig kunstgebit als niet wenselijk. Toch zal de helft van hen op vierenveertigjarige leeftijd een kunstgebit dragen, zij zullen daar snel aan wennen en zich aansluiten bij de groep tevreden prothesedragers.

Waarom zijn tandartsen dan van mening dat het eigen gebit het beste is? Een diepgaand onderzoek heeft niets opgeleverd dat wijst op enig verband tussen een slechte gezondheidstoestand en het dragen van een kunstgebit. Bijgevolg kan niet worden aangenomen dat het hebben van eigen tanden en kiezen van invloed is op de algemene gezondheidstoestand en evenmin zijn er directe aanwijzingen dat het trekken van het eigen gebit leidt tot psychische problemen. En toch zijn er mensen die doodsbang zijn hun tanden en kiezen kwijt te raken - waaronder ik zelf.

Tandartsen denken dat regelmatige controle en verzorging kiespijn zullen voorkomen, maar merkwaardig genoeg gaan sommige mensen zelfs mèt kiespijn nog niet naar een tandarts. Uit een onderzoek blijkt dat sommigen er de voorkeur aan geven te wachten tot de pijn ‘vanzelf’ verdwijnt in plaats van naar een tandarts te gaan. Zo moet het ook geweest zijn in de tijd dat tandheelkundige hulp nog nauwelijks bestond en huismiddeltjes als kamillethee inderdaad doeltreffend gewerkt schijnen te hebben.

Hoe het ook zij, vele mensen zijn niettemin van mening dat de tandarts pijn kan verhelpen en het uiterlijk verbeteren en zij stellen dat bijzonder op prijs. Het beeld van de tandarts als sadistische bruut leeft nog steeds wel, maar meer en meer mensen maken gebruik van zijn diensten. En al lijkt het nu, al jaren, of in de nabije toekomst ziekten van het gebit geheel bedwongen zullen kunnen worden, toch is er alle reden om aan te nemen dat in het jaar 2077 de tandheelkunde in Nederland haar tweede eeuwfeest zal vieren. Voor welke problemen zullen tandartsen zich dan geplaatst zien?

De paradox van de tandheelkunde in de afgelopen honderd jaar is geweest dat alle vooruitgang die geboekt werd meer werk voor de tandarts betekende en meer patiënten opleverde die zijn diensten inriepen. Het ziet er naar uit dat we rustig kunnen voorspellen dat wàt in 2077 ook de problemen op dit gebied mogen zijn zij in elk geval om even kostbare en even complexe oplossingen zullen vragen als nu het geval is.

juli 1977

(vertaling Nelleke van Maaren)