Logo DBNL
De mens is de mens een zorg. Opstellen 1971-1981 (1982)

De mens is de mens een zorg. Opstellen 1971-1981

(1982)–Abram de Swaan–rechtenstatus Auteursrechtelijk beschermd

Opstellen 1971-1981


Vorige Volgende

3 Over de sociogenese van de psychoanalytische setting1

In zijn Ratschläge,2 of Raadgevingen voor de arts bij de psychoanalytische behandeling, geeft Sigmund Freud een volmaakt heldere en tamelijk volledige handleiding voor het psychoanalytisch bedrijf. Een socioloog treft in deze korte geschriften een blauwdruk aan voor het nieuwe beroep van psychotherapeut. Desondanks zijn deze vier artikelen, die voor de oningewijde lezer zo goed toegankelijk zijn, buiten de kring van psychoanalytische beroepsuitoefenaren vrijwel onbekend gebleven en ook nooit het onderwerp geweest van sociologisch onderzoek.

Sinds het begin van deze eeuw hebben sociologen in Europa en in de Verenigde Staten zich beziggehouden met het oeuvre van Freud: zij stelden echter vooral belang in zijn grote ideeën, in zijn algemene inzichten in de menselijke psychologie, in de manieren waarop Freud zijn denkbeelden toepaste op sociale problemen,3 of zij streefden juist naar eigen toepassingen van de psychoanalytische begrippen in sociologisch onderzoek en in de theorievorming.4

Norbert Elias, die in zijn Über den Prozess der Zivilisation een vroege en zeer doordringende osmose van psychoanalytisch denken en sociologische analyse wist te realiseren, liet daarentegen de relatie tussen zijn eigen denken en dat van Freud grotendeels impliciet:5‘Es braucht dabei kaum gesagt zu werden, aber es mag hier einmal ausdrücklich hervorgehoben sein, wieviel diese Untersuchung den vorausgehenden Forschungen Freuds und der psycho-analytischen Schule verdankt. Die Beziehungen sind für jeden Kenner des psychoanalytischen Schrifttums klar, und es schien unnötig, an einzelnen Punkten darauf hinzuweisen, zumal sich das nicht ohne ausführlichere Auseinandersetzung hätte tun lassen. Die nicht unbeträchtlichen Unterschiede zwischen dem ganzen Ansatz Freuds und dem der vorliegenden Untersuchung sind ebenfalls hier explicite nicht hervorgehoben worden, besonders da sich vielleicht über sie nach einiger Diskussion ohne allzugrosse Schwierigkeiten ein Einverständnis herstellen liesse.’

Een ander ontmoetingsterrein tussen psychoanalyse en sociale wetenschappen6 tekende zich af met de toepassing van sociologische en antropologische begrippen in de psychoanalyse, begonnen door Freud in Totem und Tabu (1912-'13) en voortgezet in Massenpsychologie und Ich-analyse (1921), Das Unbehagen in der Kultur (1930) en Der Mann Moses und die monotheistische Religion (1939).

 

In deze eeuw is de toepassing van de psychoanalyse in de sociologie zeer sterk toegenomen en hetzelfde geldt in iets mindere mate voor de toepassing van sociologie in de psychoanalyse.7 Er blijft echter een verbazingwekkend gebrek aan studies over de sociologie van de psychoanalyse en werk over de psychoanalyse van de sociologie ontbreekt vrijwel volledig.8 Toch is de Freudiaanse analyse uitgegroeid tot een van de grote intellectuele stromingen van de twintigste eeuw9 en het onderzoek van deze ontwikkeling behoort dan ook tot het vakgebied van de sociologie.

Eén belangrijke lijn van onderzoek zou ontstaan, ontwikkeling en verspreiding van het psychoanalytische denken moeten volgen: een sociologie van de psychoanalytische kennis.10

Een tweede pad van onderzoek zou dan de verschillende manieren moeten nagaan waarop mensen ertoe komen om hun levensmoeilijkheden in psychoanalytische termen te gaan beleven en beschrijven en om zichzelf als een geschikt geval voor de sofa te gaan beschouwen.11

Een derde gang van onderzoek zou de ontwikkeling moeten achterhalen van het psychoanalytisch beroep van de begintijd in Wenen tot de nog steeds voortgaande verbreiding van de psychotherapeutische professie met al zijn vertakkingen.12 De laatste benadering verdient heuristische voorrang: zowel het psychoanalytisch bolwerk van technische en theoretische noties als de lekenopvattingen van symptomen en complexen laten zich het best begrijpen uit hun oorsprong in de ‘early circle’13 en in samenhang met de ontwikkeling van de latere psychoanalytische beroepsgemeenschap waarin die ideeën immers ontstonden en uitgroeiden.14 Daartoe is onderzoek naar de concrete, dagelijkse en praktische kanten van het psychoanalytisch bedrijf - naar wat gewoonlijk aangeduid wordt als ‘de psychoanalytische setting’ - onontbeerlijk. In Freuds Ratschläge wordt die alledaagse praktijk voor het eerst uitvoerig beschreven en voorgeschreven en daar ook zijn aanknopingspunten te vinden met de gebruiken

die in de dagen van Freud en daarvóór onder medici in zwang waren.

 

Onderwerp van het onderhavig onderzoek is de geleidelijke invoering door Freud in de jaren 1886-1912 van een aantal gebruiken die te zamen de werkwijze gingen uitmaken van het psychoanalytisch ambacht. Want het was een ambacht dat Freud bedreef en in de uitoefening waarvan hij zijn grote psychoanalytische ontdekkingen deed. Voor een socioloog vormt deze psychoanalytische setting op zichzelf, opgevat als een bijzondere en nieuwe vorm van interactie, als de matrix waaraan het geheel van psychoanalytische kennis ontsprong, een minstens zo grote ontdekking als alle andere vondsten van Freud.

Dit artikel is gewijd aan de uitwerking en staving van deze bewering. Het laat zich in de volgende vier stellingen samenvatten:

1.In vele opzichten was de psychoanalytische setting de voortzetting van opkomende gebruiken in de algemene medische praktijk van Freuds tijd.
2.Het was echter een gezuiverde praktijk, dat wil zeggen dat alle vormen van interactie (en alle andere voorvallen) die zouden kunnen worden aangegrepen als een alternatieve verklaringsgrond voor de uitingen van een patiënt, in beginsel en voor zover mogelijk, werden geëlimineerd, naar analogie met een natuurwetenschappelijk experiment waarin immers ook alle variabelen constant gehouden worden zodat het resulterend proces verklaard kan worden in termen van een agens en een reagens en van niets anders.
3.Voor Freud en zijn tijdgenoten leek de recentelijk in zwang geraakte praktijk van spreekkamerconsulten een vorm van interactie die ontdaan was van alle transacties en voorvallen die niet onmiddellijk waren ingegeven door de af te handelen zaak zelf: een ‘sociale nul-situatie’.
4.In de Ratschläge stelt Freud twee - elkaar aanvullende - grondregels voor, gedragsregels voor de analysant en voor de analyticus: de grondregel van de vrije associatie en de grondregel van de onthouding. Deze regels vormen het wezenskenmerk van de psychoanalytische praktijk en ze transformeren het gebruikelijke spreekkamerconsult tot een geheel nieuwe categorie van interactie, die kan gelden als Freuds grootste sociologische vondst.

De rest van dit artikel is gewijd aan de staving van deze stellingen aan de hand van historisch materiaal en van passages uit Freuds oeu-

vre, vooral uit de vroege technische geschriften, de Ratschläge in de eerste plaats.

 

In de jaren tachtig van de negentiende eeuw, in de tijd dat Freud zich vestigde als neuroloog, voltrok zich in het medisch beroep een aantal ingrijpende veranderingen door de opeenvolging van wetenschappelijke ontdekkingen en therapeutische vindingen. Het was het heroische tijdperk van de geneeskunde, de tijd van Koch en Pasteur. Toch kwamen snelle en volledige genezingen nog maar zelden voor. De vernieuwingen die in die dagen werden geïntroduceerd in de neurologie, het specialisme van Freud, zijn tegenwoordig vrijwel zonder uitzondering als onsuccesvol opgegeven: de elektrotherapie van Erb, de Faradisatie, de rustkuur van Weir-Mitchell15 enzovoort. De jonge Freud probeerde ze stuk voor stuk16 met inbegrip van oudere geneeswijzen als massages, heilzame dampen, purgeermiddelen, geneeskrachtige baden en ook de hypnose die in die tijd, vooral in Frankrijk weer in aanzien aan het stijgen was.17 Een van de onbedoelde gevolgen van de introductie van nieuwe geneeswijzen en van de toepassing van allerlei apparaten was dat het voor artsen nog moeilijker werd om hun patiënten aan huis te bezoeken, ook al werden de verbindingen en voertuigen in diezelfde tijd verbeterd:18 het medisch instrumentarium was te zwaar en te omvangrijk geworden om per rijtuig te vervoeren, laat staan te paard en over landwegen.

Veel van de nieuwe behandelingsmethoden konden daarom slechts worden toegepast in de spreekkamer of vereisten zelfs een speciaal ingerichte kliniek. En, naarmate artsen meer remedies tot hun beschikking kregen vonden hun diensten vaker en gretiger aftrek bij patiënten. Zo werd het ook meer dan vroeger noodzakelijk dat artsen elke dag op een vaste tijd en op een afgesproken plaats te vinden waren. Bovendien, toen medici eenmaal de naam kregen dat ze tot genezingen in staat waren, begon ook hun aanzien bij hun medeburgers te stijgen. In het begin van de negentiende eeuw wordt de dokter nog afgeschilderd als een bedrijvig man die zich overal laat zien:19

‘Je häufiger der Arzt auf der Strasse gesehen wurde, um so grösser schien seine Klientel, je grösser die Klientel, für um so tüchtiger und beliebter galt der Arzt.’

Dat was in die dagen de manier om patiënten te werven, of, volgens een satyricus uit die tijd:20 ‘Fahre immer in der Stadt herum,

wenn es dir auch anfänglich an Patienten fehlt, als hättest Du viel zu tun.’

Wanneer de arts al thuis ontving was het aanvankelijk in zijn Audienzstunde: voor de armen die een doktersvisite niet betalen konden en voor de meiden en knechts van de welgestelden die de ziekten van hun werkgevers kwamen beschrijven en goede raad en medicijn mee terugnamen, vaak zonder dat de dokter zelf zijn patiënt ooit te zien kreeg. Deze gebruiken veranderden in de loop van de negentiende eeuw onder invloed van de eerder genoemde vindingen, door het aanzien dat de artsen verwierven met hun nieuwe geneeswijzen, en, in ruimer perspectief, door de toename van het prestige van academische beroepen in het algemeen vanwege de verbetering van het universitair onderwijs en de afkondiging van regels voor de beroepsuitoefening, en ook door de sociale stijging van de meeste burgerlijke beroepen.

Al in 1829 placht een zekere dokter Hahnemann zijn patiënten elke dag gedurende een uur of vijf te ontvangen op zijn spreekuur, ongeacht hun maatschappelijke positie:21 ‘Um unsere edle Zeit zu sparen und unserer Würde nichts zu vergeben, dürfen wir bei keinem chronisch Kranken, und wäre er ein Fürst, wenn er [nicht]22 zu uns in Haus kommen kann, Besuche machen. Nur ein akuten, bettlägerigen Kranken müssen wir besuchen. Wer von denen die umher gehen können, nicht Rath bei Ihnen im Hause suchen will, kann wegbleiben, anders geht's nicht.’

Kennelijk gaat het hier om doelmatige tijdsbesteding (edle Zeit) en om beroepsprestige (Würde) en, interessant genoeg, de scheidslijn tussen spreekuurklanten en visitepatiënten loopt niet volgens lijnen van armoe of rijkdom, (‘und wäre er ein Fürst’), maar tussen chronische (dat wil zeggen niet-urgente) en acute, bedlegerige patiënten: beroepscriteria moesten worden gehanteerd zonder standsverschil in aanmerking te nemen. Maar Hahnemann, die in zijn tijd als praktiserend medicus verwaand gevonden werd, was zijn collega's ver vooruit en vond de eerste decennia nog weinig navolging.23

‘Erst seit der Mitte des 19. Jahrhunderts bürgerte sich die Sprechstunde im Hause des Arztes mehr ein; von den siebziger Jahren an wurde sie, wie die Dissertation von Ingrid Vieler zeigte, in der heutigen Form gebräuchlich. Noch 1896 riet allerdings der Berliner Jacob Wolff in seinem Buch über den praktischen Arzt und seinen

Beruf dem Anfänger, zunächst keine bestimmten Sprechstunden anzusetzen, erst später könnte er sich einen solchen Luxus leisten.’

De Luxus van een spreekuur was blijkbaar slechts weggelegd voor die artsen die zich een zo gezaghebbende reputatie hadden weten te verwerven dat de patiënten naar hen toe kwamen en zij hun patiënten niet hoefden op te zoeken. Het is aannemelijk dat de ontwikkelingen in Oostenrijk, met name in Wenen, zich ongeveer gelijktijdig voltrokken en langs gelijke lijnen als in de Duitse steden waarover het hier aangehaalde materiaal gaat.

Doctor Sigmund Freud, privaat-docent in de neuropathologie, opende zijn praktijk op paaszondag 1886, kort na zijn terugkeer van een studiereis naar Parijs - bij Charcot - en van een kort bezoek aan Berlijn.24 De eerste praktijkjaren van Freud vormen een van de minst toegankelijke periodes van zijn leven, omdat zijn intense correspondentie met Martha Bernays ophield met de lang-verbeide hereniging van het paar, dat in september 1886 trouwde. De even leerrijke correspondentie van Freud met zijn vriend Fliess kwam maar langzaam op gang.25 Ook waren er in die jaren nog geen beroemde en begaafde mensen die Freud bezochten en met hun geboekstaafde herinneringen latere geslachten konden verlichten. Freuds biografen zijn voor die periode gepreoccupeerd met een ander thema: de ontvangst van Freuds ideeën over hysterie binnen het Weens Medisch Genootschap.26

Na enkele maanden te hebben gewoond in de Rathausstrasse verhuisde Freud naar een appartement in het Keizerlijk Gedenkhuis. Over de voorzieningen daar is weinig bekend,27 maar reeds in 1891 vestigde het gezin zich in de Berggasse, op nummer 19, waar Freud tot 1938 zou blijven wonen en werken en waar hij in 1907 zijn werkruimte van de benedenverdieping verlegde naar de eerste etage waar het gezin toen al woonde aan de andere kant van het trapportaal.28

Auteurs en collega's die Freud kwamen opzoeken hebben ook wel eens enkele woorden gewijd aan een beschrijving van zijn werkruimte, maar telkens als een socioloog zou wensen dat zo een getuige zich al was het maar even zou verwaardigen tot wereldse herinneringen over etiquette, bedienden, financiële regelingen, tijden en tijdroosters, wordt de schrijver in kwestie weer getroffen door een nieuwe vonk van Freuds genie, een flits van inzicht die inderdaad de voorrang verdient.

Het pand aan de Berggasse waar Freud praktijk hield wordt de ene keer beschreven als ‘une maison de médiocre apparence dans un quartier perdu de Vienne’ (A. Breton),29 dan weer als ‘a large appartment in one of the best residential quarters in Vienna.’30 Maar volgens een ook al in Wenen gevestigde tijdgenoot, ‘pupil and friend’, Hanns Sachs, lag het ‘in a quiet and respectable, if not exactly distinguished, neighbourhood.’31

Freuds werkruimte bestond uit drie vertrekken en een portaaltje: er was een wachtkamer, een studeerkamer waar de beroemde collectie antiek stond uitgestald en die te bereiken was door de spreekkamer waar Freud zijn patiënten ontving.32 In het begin kwamen maar heel weinig patiënten Freud raadplegen, betalende patiënten nauwelijks. Freuds vriend en mentor, Joseph Breuer, had hem dan ook aangeraden ‘to take low fees, treat a good many people gratis, and count on earning five gulden a day for the first two years’.33

Freud werkte ook nog driemaal in de week als hoofd van de neurologische afdeling op het Instituut voor Kinderziekten van zijn relatie Kassowitz. Elke middag hield hij thuis van twee tot drie uur een spreekuur (Ordinationsstunde) waar hij patiënten ontving die veelal naar hem waren verwezen door bevriende collega's, zoals Nothnagel en vooral Breuer:34 ‘In die Ordination die beiden alten Patienten von Breuer, sonst nichts. Ich habe in der Regel fünf Personen in der Ordination: die zwei zum Elektrisieren, einen Gratis, einen Schnorrer und einen - Schadehen [koppelaar].’

Freud paste de therapieën toe die in de neurologische praktijk van die dagen gemeengoed waren, maar raakte langzamerhand bekend als specialist in hypnose met een bijzondere belangstelling voor hysterische verschijnselen. Hij had tenslotte bij Charcot35 gestudeerd, lezingen gehouden over de hysterie, werken van Charcot en Bernheim36 vertaald en ingeleid, en in 1889 de kliniek van Bernheim en Liébault in Nancy bezocht.37

Geleidelijk aan werden dan ook naar Freud patiënten verwezen met symptomen die alle pogingen tot organische behandeling hadden weerstaan en daarom aan psychische oorsprongen werden toegeschreven.38 Bij het traceren van de ontwikkeling van de psychoanalytische setting valt op dat Freud deze patiënten maar zelden in zijn spreekkamer ontving en dat hij ze meestal behandelde in hun eigen omgeving.

Hij beschouwde dat blijkbaar als een kwestie van geen belang, als hij het al ooit in beschouwing nam, want zelden of nooit maakt hij gewag van de omgeving waar de behandeling plaatsvond. In zijn eerste ziektegeschiedenis (1892), treft de lezer hem op huisbezoek bij een hysterische patiënte.

‘Ich wurde nicht als willkommener Retter aus der Not begrüsst, sondern offenbar nur widerwillig angenommen und durfte auch nicht viel Zutrauen rechnen.’39

In de Studien über Hysterie (1895) blijkt dat Freud het merendeel van zijn patiënten thuis bezoekt, in verpleeginrichtingen of klinieken, maar minstens één ontvangt hij voor consult in zijn spreekkamer; Lucy R. ‘besuchte mich von Zeit zu Zeit in meiner Ordinationsstunde’,40 zo ook, blijkbaar Rosalie H.: ‘...Eines Tages erschien die Patientin bei mir.’41 Dagelijkse visites42 aan huis of in de kliniek hoorden kennelijk tot de normale gang van zaken in het begin van de jaren negentig.

Zo voltrok zich het keerpunt in de behandeling van Elisabeth von R. toen zij tijdens de zitting haar zwager hoorde in de aangrenzende kamer, maar de conclusie dat deze verstoring ten huize van patiënte plaatsvond wordt aan de lezer gelaten.43 In klinieken en rusthuizen werd soms consult gehouden aan het ziekbed, maar vooral in latere jaren gebeurde het ook wel in een speciale spreekkamer of behandelkamer in het gebouw zelf. In 1910, toen de Wolfman met zijn behandeling begon, ging het er blijkbaar alleen om wat het beste uitkwam, zij het, tegen die tijd, om wat Freud het beste uitkwam:44 ‘Freud told us he found my case suitable for psychoanalytic treatment, but that he was at present so busy that he could not immediately take any new patients. However, we might make a compromise. He was visiting a patient every day in the Cottage Sanatorium, and following this visit he would begin my treatment there, if I agreed to spend a few weeks in the sanatorium.’

Enkele weken later ging Freud er toe over om de Wolfman voor behandeling op zijn praktijk in de Berggasse te laten komen. Naar de redenen die Freud en zijn patiënten te zamen brachten in zijn spreekkamer in plaats van bij hen thuis of elders valt slechts te gissen. In elk geval was het niet een kwestie van apparatuur die moeilijk overal mee naartoe gesleept kon worden, zoals dat in andere medische specialismen het geval was. Freud gaf het gebruik van instru-

menten stuk voor stuk op en zag uiteindelijk van alle ingrepen af. Maar voor een man met Freuds werkschema, met arbeidsdagen van negen uur 's ochtends tot na middernacht moet het een grote opluchting zijn geweest om zich de tijd en de moeite te kunnen besparen van hot naar her te draven.45

Onder de medici van het eind van de vorige eeuw gold een spreekkamerpraktijk in plaats van huisbezoek als een teken van een toegenomen professionele reputatie, een Luxus die iemand zich pas kon veroorloven als hij naam gemaakt had en als een regeling die dan weer iemands aanzien verhoogde:46 ‘Gräfe und Barone hilfesuchend in seiner Antichambre.’ Deze reputationele kanten van de veranderingen in Freuds praktijkvoering komen verderop nog aan de orde.

Toch moet de noodzaak van fysieke en sociale beslotenheid, en van een onveranderlijke omgeving in deze overgang naar een spreekkamerpraktijk voorop gestaan hebben: de spreekkamer vergrootte in hoge mate de mogelijkheid om het toneel van behandeling te beheersen.

De ontwikkeling van Freuds eigen therapeutische methode voltrok zich in de geleidelijke afstoting van vrijwel alles wat kon herinneren aan het medisch bedrijf en, uiteindelijk zelfs van ieder voorschrift op één na: de grondregel van de vrije associatie.

In de loop van het eerste vijftal jaren gaf Freud de gebruikelijke neurologische therapieën op en handhaafde alleen de rustkuur, tot zeker 1910.47 In december 1887 ging hij gebruik maken van hypnotische suggestie,48 maar ook met deze techniek was zijn ontwikkeling een van vermindering van ingrepen; de hypnotische suggestie maakte dan plaats voor de eenvoudige instructie aan de patiënt om zich te concentreren en om te proberen zich de omstandigheden te binnen te brengen waaronder zijn klachten zich voor het eerst hadden voorgedaan.49 In daaropvolgende jaren gaf Freud langzamerhand ook zijn pogingen op om hypnose teweeg te brengen, ten dele omdat hij er op sommige patiënten geen vat mee kreeg, deels ook omdat hij het te afmattend vond en vooral omdat hij merkte dat het zonder dat ook ging: ‘Wo also der erste Versuch nicht Somnambulismus oder einen Grad von Hypnose mit ausgesprochenen körperlichen Veränderungen ergab, da liess ich die Hypnose fahren, verlangte nur “Konzentration”.’50

Met deze ‘druktechniek’ ging Freud als volgt te werk:51 ‘Ich legte

der Kranken die Hand auf die Stirne oder nahm ihren Kopf zwischen meine beide Hände und sagte: “Es wird Ihnen jetzt einfallen unter dem Drucke meiner Hand. Im Augenblicke, da ich mit dem Drucke aufhöre, werden Sie etwas vor sich sehen oder wird Ihnen etwas als Einfall durch den Kopf gehen und das greifen Sie auf. Es ist das, was wir suchen. Nun, was haben Sie gesehen oder was ist Ihnen eingefallen?”... Ich wurde allmählich so kühn, dass ich den Patienten, die zur Antwort gaben: “Ich sehe nichts” oder: “Mir ist nichts eingefallen,” erklärte: das sei nicht möglich. Sie hätten gewiss das Richtige erfahren, nur glaubten Sie nicht daran, dass es das sei, und hätten es verworfen... Ich behielt in der Tat jedesmal recht, die Kranken hatten noch nicht gelernt, ihre Kritik ruhen zu lassen...’

Deze druktechniek werd op haar beurt waarschijnlijk tegen 1900 opgegeven.52 Patiënten werd toen nog wel gevraagd om te gaan liggen en om hun ogen te sluiten, en zelfs dit laatste verzoek bleef kort na 1900 achterwege.53 Alleen de liggende positie op de sofa resteerde nog als overblijfsel uit de neurologische en hypnotische oorsprongen van de behandeling, toen Freud in 1903 over zijn behandelingsmethode schreef:54 ‘Er behandelt gegenwärtig seine Kranken, indem er sie ohne andersartige Beeinflüssung eine bequeme Rückenlage auf einem Ruhebett einnehmen lässt, während er selbst, ihrem Anblick entzogen, auf einem Stuhle hinter ihnen sitzt. Auch den Verschluss der Augen fordert er von ihnen nicht und vermeidet jede Berührung sowie jede andere Prozedur, die an Hypnose mahnen könnte. Ein solche Sitzung verläuft also wie ein Gespräch zwischen zwei gleich wachen Personen, von denen die eine sich jede Muskelanstrengung und jeden ablenkenden Sinneseindruck erspart, die sie in der Konzentration ihrer Aufmerksamkeit auf ihre eigene seelische Tätigkeit stören könnten...’

De overgang van de hypnose naar de kathartische methode en vandaar naar de psychoanalytische procedure, voltrok zich als een geleidelijke eliminatie van activiteiten, hetzij van ingrepen, hetzij van instrueties. Zij werden opgegeven omdat ze niet effectief waren en overbodig, maar ook omdat ze ingingen tegen het opkomende paradigma van de psychoanalytische setting: alles wat de patiënten tijdens de zitting deden of zeiden, was te begrijpen uit hun eigen psychische conflicten en mocht op geen enkele wijze beïnvloed worden of zelfs maar beïnvloed schijnen door de therapeut of door de omgeving: ‘ohne an-

dersartige Beeinflussung’, ‘vermeidet jede Berührung’, ‘jede Muskelanstrengung und jeden ablenkenden Sinneseindruck’. Zo werd de psychoanalytische ontmoeting binnen de constante en besloten spreekkamer gebracht en kwam de choreografie ervan nagenoeg tot stilstand.

 

Alvorens de complementaire grondregels van onthouding en van vrije associatie te bespreken, is het nuttig om enkele andere ontwikkelingen van de psychoanalytische setting in verband te brengen met de gangbare medische praktijk in de tijd van Freud: afspraken over betaling, over tijden, discretie en kennismaking, waarbij telkens de achterliggende ontwikkeling naar een sociale ‘nul-situatie’ is aan te tonen.

In zijn geschriften neemt Freud in geldzaken een compromisloos standpunt in dat niet alleen het onderscheid tussen de psychoanalytische praktijk en de pastorale en charitatieve zorg accentueert, maar ook een breuk inhoudt met de medische traditie van eregelden geschonken door de rijken en gratis behandeling voor de armen. Geldzaken moesten al bij aanvang van de behandeling geregeld worden; het honorarium moest meteen worden vastgesteld, regelmatig voldaan worden, en geen vrijstelling was toegestaan. Deze simpele en strikte regeling vond haar rechtvaardiging niet alleen in de eenvoudige noodzaak om een levensonderhoud te verdienen, maar ook in de constatering dat ‘Geldangelegenheiten von den Kulturmenschen in ganz ähnlicher Weise behandelt werden wie sexuelle Dinge, mit derselben Zwiespältigkeit, Prüderie und Heuchelei.’55

De psychoanalyticus moet deze neiging tegengaan: ‘Er beweist ihm, dass er selbst eine falsche Scham abgelegt hat, indem er unaufgefordert mitteilt, wie er seine Zeit einschätzt.’56

Deze opvatting van geldzaken was in Freuds tijd misschien niet uniek of zelfs maar ongebruikelijk, maar voor hemzelf was het toch een tamelijk omstreden houding: ‘Das ist, wie man weiss, nicht die gewöhnliche Praxis des Nervenarztes oder des Internisten in unserer europäischen Gesellschaft. Aber der Psychoanalytiker darf sich in die Lage des Chirurgen versetzen, der aufrichtig und kostspielig ist, weil er über Behandlungen verfügt, welche helfen können.’57

Freuds opvattingen in dezen weken trouwens ook af van de gebruiken bij hypnotiseurs en magnetiseurs. Zijn oudere tijdgenoot Lié-

bault behandelde patiënten zonder vergoeding; hij had in eerdere beroepen al een klein vermögen vergaard. ‘La plupart des magnétiseurs qui l'avaient prédedé, a l'exception de Mesmer, n'étaient pas médecins de profession; leur activité psychothérapique était pour eux secondaire et ils n'en attendaient pas de profits matériels.’58

Zulke gevoelens van ‘Zwiespältigkeit, Prüderie und Heuchelei’ onder ‘Kulturmenschen’ werden meer dan een eeuw tevoren levendig onder woorden gebracht door een hoogleraar in de medicijnen uit Tübingen, D.W.G. Plouquet.59 ‘Eine Belohnung, ein Stück Geld von Hand zu Hand zu empfangen, so gewiss es auch Bezahlung einer Schuld, und kein Geschenk ist, hat doch immer etwas Zurückstosendes, etwas Undelicates an sich, über welches mancher Arzt sein ganzes Leben hindurch sich nicht ganz hinwegsetzen kann, immer erregt es eine Art widriger, beschämender Empfindung.’

Het is niet gepast en ook niet erg verstandig om het onderwerp van betaling aan te snijden: ‘Die freywilligen Geber bringen oft mehr als die Taxe besagt’ vaak ‘nicht in Gelde, sondern mit Kostbarkeiten.’60

Bijna een halve eeuw later is de verlegenheid in het geheel niet verminderd: ‘Haben wir eins noch zu besprechen, von dem wir lieber schweigen möchten... vom Lohne des Arztes...’61

Doctor Liehrsch vat zijn fmanciële adviezen als volgt samen: ‘In allen Fällen der Bezahlung muss der Arzt den Anstand wahren, den sein Stand, der kein Handwerkerstand ist, erfordert.’62 De laatste woorden leveren een aanwijzing voor de motieven van deze verlegenheid. Door prompte betaling te verlangen volgens vastgesteld tarief, zou een arts zich gelijkstellen aan een handwerksman die lager in aanzien stond en kennelijk was het standsverschil niet groot genoeg om deze angst te verhinderen. ‘Unwillkürlich stellt man durch ein solches Faktum seine Kunst dem Handwerke gleich.’63 De socioloog zal nu deze voortdurende en tamelijk hevige verlegenheid met financiële kwesties in de medische stand van de negentiende eeuw verklaren uit Statusangst, waar een psychoanalytische verklaring zou verlopen met verwijzing naar de symbolische betekenissen van geld, bijvoorbeeld:64 ‘... denn der Kot war das erste Geschenk, das der Säugling machen konnte, dessen er sich aus Liebe zu einer Pflegerin entäusserte. Im weiteren, durchaus analog dem Bedeutungswandel in der Sprachentwicklung, setzt sich dies alte Kotinteresse in die Wertschätzung von Gold und Geld um...’

Uiteraard zou geen enkele psychoanalyticus een dergelijke verklaring in abstracto presenteren, maar hij zou zulke bijbetekenissen gebruiken als zoekschema's binnen de gegeven context van uitingen van een patiënt of van een autobiografisch fragment.65

Hier zij herinnerd aan Elias opmerkingen over ‘Sociologie en Psychiatrie’:66 ‘De moeilijkheid is dat, evenals in andere overeenkomstige gevallen, elke groep wetenschappelijke specialisten zijn eigen type verklaring als uitputtend en exclusief beschouwt... In zekere zin raken de twee groepen in een wedijver gewikkeld, waarbij elk probeert de verklaring van de ander tot zijn eigen werkkring te reduceren omdat deze meer fundamenteel zou zijn... Elk kan het gevoel krijgen dat de andere groep zijn eigen beroepsmatige en theoretische autonomie bedreigt.’

Maar de duidelijke kloof tussen de verschillende verklaringen laat zieh in dit geval overbruggen door de gène van de artsen nader te bezien; Liehrsch roept uit: ‘wie sollte da ein Geschenk an Pretiosen oder Geld ein passendes Equivalent sein’,67 voor de inspanningen die de arts zieh moet getroosten tot redding van zijn patiënt. ‘Der Arzt hat Recht, Lohn zu fordern; darum nehme er selbst die grössten Gaben nicht mit beschämten und kriechende Danke an.’68 De dokter heeft recht op betaling voor zijn diensten en zelfs al zou hij door om zijn geld te vragen of door giften te aanvaarden de schijn wekken af te doen aan eigen status, zieh gelijk te stellen met een handwerksman, dan neemt dat toch niet weg dat alle geld en gaven niet kunnen opwegen tegen de levensreddende diensten die hij zijn patiënten heeft bewezen:69 ‘The wealthy by no means discharge in full their obligations to the Physician, who attends upon them in all their sickness with unwearied fidelity, when they pay him for his attendance. They owe to him the affection of a true friendship, and the gratitude due to something more than a professional performance of duty in their behalf.’

William Hooker voltooit in deze passage van omstreeks 1850 de ommekeer: het mag waar zijn dat naar de statusgevoeligheden van die dagen, iemand die een betaling ontving voor bewezen diensten het risico liep dat hij werd ingedeeld bij de lagere rangen van ambachtslieden en werklui, maar er bestond tegelijkertijd een morele hiërarchie waarin plichtsgetrouwe, zelfopofferende, levensreddende inspanningen een mens verhieven boven zijn maatschappelijke superieuren,

voorwerp van zijn zorg. Deze omkering van waarden, waarin een kennelijk voordeel wordt opgegeven voor een minder duidelijke, vaak geheime of zelfs onbewuste glorie, wordt in de psychoanalytische psychologie aangeduid als een (moreel) masochistische manoeuvre.70 En in zekere zin was dat ook wat de professionele houding in geldzaken inhield: met insisteren op prompte en passende betaling riskeerden artsen dat zij naar status bij de lagere beroepen werden gerekend; door van hun aanspraken af te zien konden zij die degradatie in status voorkomen en proberen zichzelf buiten de heersende status-hiërarchie te plaatsen, om zieh daarmee impliciet in een andere, morele, status-hiërarchie te situeren. Dit moest stilzwijgend gebeuren, omdat het niet past bij de positie van de weldoener om die luidkeels voor zichzelf op te eisen. Dit alles hoort bij de moreel masochistische houding: afstand doen van kennelijke, onmiddellijke voordelen terwille van een of andere onuitsprekelijke en veelal ondenkbare fantasie van glorie. De artsen steunden elkaar in deze opstelling, bijvoorbeeld, met zoveel woorden in geschrifte, in handboeken; en binnen hun beroepskring gaven zij ook uiting aan hun fantasie van morele glorie.71 Op lange termijn baatte deze zelfverloochenende houding de reputatie van een arts, bezorgde hem patiënten, en droeg zo uiteindelijk ook bij tot zijn materieel welzijn.

 

In de loop van de negentiende eeuw is het aanzien van het medisch beroep als geheel gestegen, ook al door de uitbreiding van het therapeutisch arsenaal. Maar binnen de medische beroepskring moeten artsen elk voor zieh een reputatie opbouwen waarin morele grandeur een geringer aandeel krijgt en technische bekwaamheid voor steeds meer gaat tellen.

Het was alweer Hahnemann die voorging in een meer consistente en directe benadering: ‘Sie müssen sich auch, wenn der Kranke zu Ihnen ins Haus kommt, jedesmal gleich ihr Honorar für Bemühung auszahlen lassen...’72 Maar Hahnemann, die zijn ‘edle Kunst’ zo hoog stelde, was ook niet meer zo bang om met een schoenlapper of een smid vergeleken te worden. Op den duur verminderden de statusangsten van artsen door de grote toename in aanzien van het medisch beroep in vergelijking met andere beroepen, maar daarmee verdween voor iedere arts afzonderlijk nog niet de noodzaak om zieh in coneurrentie met zijn collega's een eigen reputatie op te bouwen. Aanvanke-

lijk, toen de professie als geheel haar aanspraken baseerde op een verheven zelfverloochenende houding, dwong deze concurrentiestrijd van afzonderlijke artsen om een reputatie binnen hun beroepskring iedere individuele arts om zo opofferend te zijn als zijn naaste collega. Op de lange termijn was elke arts in de professie als geheel gebaat bij het bewaren van de sociale afstand tot ambachtslieden in termen van prestige, privileges en ook beloning. Worden deze medische kwesties bezien vanuit het oogpunt van statusverwerving en -handhaving, dan blijken deze voorname gedragsregels in financiële kwesties opeens ook de ondernemingszin te dienen: wilde een arts patiënten werven om zo zijn morele - en in een latere periode ook technische - kwaliteiten te kunnen tonen, zodat hij zijn reputatie kon vestigen en een cliëntèle kon vormen in coneurrentie met andere beroepsuitoefenaren in hetzelfde verzorgingsgebied, dan moest een dokter in zijn eerstejaren een aantal patiënten gratis of tegen gereduceerd tarief behandelen. De handboeken van Ploucquet en Liehrsch kunnen ook gelezen worden als handleidingen bij de verovering van een reputatie door opzichtig vertoon van moreel karakter, van vriendelijkheid en meegevoel, van bereidwilligheid, betrouwbaarheid, discretie, kuisheid, belezenheid, et cetera. De ‘otherdirectedness’ van deze adviezen is soms frappant:73 ‘In den Augen des Publikums sind Sie wenig oder nichts, wenn Sie keine Bibliothek haben.’ De aankomende dokter werd onderwezen in het betoon van bescheidenheid tegenover oudere of gevestigde collega's, en van arrogantie jegens de lagere rangen binnen de hulpverlenende beroepen: chirurgijnen en vroedvrouwen. In deze handboeken uit het begin van de negentiende eeuw verschijnt de dokter als een ondernemer die investeerde in zijn reputatie ten koste van enige materiële beloning op korte termijn. De auteur kwam hem daarbij te hulp:74 ‘detailing the techniques whereby the individual could ingratiate himself with others, warning against the kind of behavior which others found offensive, with all of these counsels dedicated to the end of inducing others to assist in one's campaign for wealth and social prestige.’

In zijn Studie over de hbofse samenleving in Frankrijk vergelijkt Norbert Elias de gedurige schattingen van hun sociale positie door de hovelingen met een effectenbeurs: ‘Auch in ihm bildeten sich in einer aktuell gegenwärtigen Gesellschaft wechselnde Meinungen über Werte.’ En hij legt vervolgens uit dat een configuratie zoals het Fran-

se hof vormde samenging met een geheel eigen soort rationaliteit:75 ‘Wie jeder. Typ der Rationalität, bildet sich auch dieser in Verbindung mit ganz bestimmten Zwängen zur Selbstkontrolle der eigenen Affekte heraus. Eine gesellschaftliche Figuration, innerhalb derer ein relativ hohes Mass an Umformung der Fremdzwänge in Selbstzwänge stattfindet, ist ein stehende Bedingung für die Produktion von Verhaltensformen, auf deren unterscheidende Merkmale man durch den Begriff der “Rationalität” hinzuweisen sucht. Die Komplementärbegriffe “Rationalität” und “Irrationalität” beziehen sich dann auf den relativen Anteil von kurzfristigeren Affekten und langfristigeren gedanklichen Modellen der beobachtbaren Realitätszusammenhänge an der individuellen Verhaltenssteuerung.’

Elias wijst erop dat dit hoofse type van rationaliteit de aanvaarding impliceerde van verlies aan financiële mogelijkheden (Chancen) ter wille van grotere status- en prestigekansen.76

‘Was im höfischen Sinne als “rational” und “realistisch” erschien, war dementsprechend im berufsbürgerlichen “irrational” und “unrealistisch”. Beiden gemeinsam war die Steuerung des Verhaltens im Hinblick auf Machtchancen, wie man sie jeweils verstand, also entsprechend der jeweiligen Figuration der Menschen.’

Deze benadering kan ook enige tegenstrijdigheden in de gebruiken van vrij gevestigde beroepsuitoefenaars ophelderen. Hun eerste zorg betrof immers de vestiging van een reputatie, vroeger van morele voortreffelijkheid, later in toenemende mate van technische bekwaamheid, dit als doel op zichzelf en ter vergroting van de kansen op financieel gewin en persoonlijk aanzien. De sociale constellatie waarin beroepsuitoefenaren met privé-praktijk zich bevonden, legde ook hun een geheel eigen, reputationele, rationaliteit op.

De grote ontdekkingen uit de tweede helft van de negentiende eeuw, die van Freud zelf inbegrepen, verhoogden de status van het medisch beroep in zijn geheel aanmerkelijk. Maar tot de invoering van grootscheepse collectieve ziekenfondsen en verzekeringen die artsen zeker stelden van een gestage stroom patiënten en van een vaste inkomensbasis, ging de wedijver om reputatie binnen de beroepskring vrijwel onverminderd voort.77 En zo begon ook Freud zijn praktijk als deel van een configuratie waarbinnen hij voor zichzelf een naam moest veroveren wilde hij zieh kunnen handhaven als arts en zelfs als kostwinner van een middenstandsgezin. Tegen deze ach-

tergrond dient Breuers goedbedoelde raad, hierboven aangehaald, gelezen te worden.

Als psychologisch ontdekker en als oorspronkelijk moralist lukte het Freud om zichzelf een uitzonderlijk ruime marge van bewegingsvrijheid te verschaffen binnen de Weense professionele gemeenschap, zelfs om sommige nadelen in zijn voordeel te keren, maar dat was hem toch alleen mogelijk binnen een sociale configuratie waarin hij als man zonder eigen middelen,78 misschien ook als jood,79 gedwongen was in de kortste keren een eigen reputatie te veroveren. De vooruitzichten daartoe leken somber:80 ‘Since there was nothing to live on for such a stretch of time Freud concluded he would have to emigrate after six months, but Breuer thought there was no hope in that either unless he went as a waiter.’

Een universitaire loopbaan bood te weinig inkomsten om een gezin van te onderhouden. Zo bleven nog twee wegen open om een bestaan op te bouwen: de verwijzingen81 en soms de financiële hulp accepteren van een paar bevriende, oudere collega's, of een grote ontdekking doen als doorbraak naar de roem. Freud bewandelde beide paden. Als scherp waarnemer van zijn collega's had hij enkele tactieken van het reputatiespel doorzien, als moralist wist hij het dilemma te omzeilen door een eigen speeltrant te ontwikkelen:82 ‘Freud observed that all these men had a certain characteristic “manner”, so that he had better decide to adopt one also. He chose to exploit his native tendency to uprightness and honesty: he would make a “mannerism” of that, and the various people would have to get used to it. If he didn't succeed, at least he would not have lowered himself.’

In later jaren zal Freud ook gemerkt hebben dat een controversiële reputatie in een kosmopolitisch centrum als het Wenen van die tijd iemand niet enkel en alleen tot nadeel strekte.

Worden Freuds eerste praktijkjaren als zelfstandig arts bezien tegen de achtergrond van de sociale configuratie waarin hij zieh bevond en waarin hij zieh gedwongen zag om snel zijn reputatie te vestigen, dan is voor begrip van zijn handelwijze verwijzing naar morele of psychische eigenschappen grotendeels overbodig, of het nu zijn beweerde ambitie betreft, of dat het gaat om zijn preoccupatie met de prioriteit in wetenschappelijke vondsten, zijn belangstelling voor geld of hang naar een burgerlijke levensstijl, of al die andere trekken die het onderwerp geweest zijn van zoveel verbitterde en in wezen morali-

serende polemiek. Zo groot was de druk die van deze configuratie uitging dat geen mens ooit van hem gehoord zou hebben als Freud er niet tegen opgewassen was geweest en hij was zich dat zelf scherp bewust:83 ‘In wenigen Wochen ist mein Geld - das ich noch nicht einmal behoben habe - zu Ende, und dann muss es sich ja zeigen, ob ich weiter in Wien leben kann... oder in Amerika, Australien oder sonstwo... Und im Vertrauen, meine Hoffnung, es in Wien aushalten zu können, ist sehr klein.’

Deze voortgaande strijd om eigen reputatie kan ook sommige volgelingen van Freud ertoe gebracht hebben om een nieuwe theorie annex therapie te verkondigen en zo zelf naam te maken, zoals het ook nu nog een drijvend motief daartoe kan vormen voor al die therapeuten wier diensten nog niet door de overheid vergoed worden. Het zou de moeite waard zijn de inkomensbronnen van therapeuten, de werving en verdeling van cliënten eens na te gaan en in verband te brengen met de verkondiging en verbreiding van nieuwe therapievormen.

Deze uitvoerige uitweiding over de financiële zorgen van negentiende-eeuwse medici en over de noodzaak en de mogelijkheden van reputatievorming binnen de medische beroepskring verschaft enig inzicht in de sociale dwangen waarmee ook Freud moest zien te leven; hiermee komen zijn aanbevelingen over de regeling van de betaling in een ander licht te staan. Het is in elk geval duidelijk welke verwikkelingen hij zichzelf en zijn patiënten ermee bespaarde:84 ‘Ich meine, es ist doch würdiger und ethisch unbedenklicher, sich zu seinen wirklichen Ansprüchen und Bedürfnissen zu bekennen, als, wie es jetzt noch unter Ärzten gebräuchlich ist, den uneigennützigen Menschenfreund zu agieren, dessen Situation einem doch versagt ist, und sich dafür im Stillen über die Rücksichtlosigkeit und die Ausbeutungssucht der Patienten zu grämen oder laut darüber zu schimpfen.’

Freud waarschuwt dan ook in de Ratschläge tegen het aannemen van niet-betalende patiënten en tegen het gebruik om collega's en hun verwanten zonder vergoeding te behandelen. Allereerst, omdat een enkele analytische behandeling al neerkomt op:85 ‘die Entziehung eines ansehnlichen Bruchteils seiner für den Erwerb verfügbaren Arbeitszeit (eines Achtels, Siebentels u. dgl.) auf die Dauer von vielen Monaten.’ (Merk op dat de behandeling nog slechts ‘viele Monate’ duurt.)

Er is echter nog een andere reden:86 ‘Manche der Widerstände des

Neurotikers werden durch die Gratisbehandlung enorm gesteigert...’

En ten derde:87 ‘das ganze Verhältnis rückt aus der realen Welt heraus; ein gutes Motiv, die Beendigung der Kur anzustreben, wird dem Patienten entzogen’. Freud vermeldt dat hij zelf tien jaar lang gratis behandelingen verrichtte, ‘... täglich eine Stunde, zeitweise auch zwei...’. Maar dit was uitsluitend ten behoeve van het wetenschappelijk onderzoek, ‘... weil ich zum Zwecke der Orientierung in der Neurose möglichst widerstandsfrei arbeiten wollte.’88 Niettemin veroorloofde Freud zieh ook in later jaren vrijstelling van zijn eigen aanbevelingen en behandelde hij soms patiënten gratis, bijvoorbeeld de Wolfman die hij ook nog hielp met geld en andere goede zorgen.89

Ook met zijn betalende patiënten kan hij weleens minder strikt geweest zijn dan zijn Ratschläge doen vermoeden, in elk geval nog in 1898, toen hij aan Breuer, bij wie hij in de schuld stond, schreef:90 ‘Schon seit mehreren Jahren war ich in meiner Wirtschaftsrechnung aktiv, aber der Überschuss bestand stets in Ausständen, wie sie unsere Profession sich gefallen lassen muss, und die wiederholt erprobte Schwierigkeit, bares Geld, das man zur Lebensführung braucht, auch wenn es gedeckt ist, sich leihweise zu verschaffen, machte mir die Aufnahme der Rückzahlungen unmöglich. Erst im letzten Jahr, wel- ches das beste meiner Praxis war, hat sich ein solcher Überschuss im Barem hergestellt, dass ich mich dessen Verminderung um eine gewisse Summe getrauen könnte.’

In dezelfde brief schrijft Freud over een regeling die hij met een van zijn patiënten had getroffen: ‘Mir lag selbst daran, kein Übermass von Dankbarkeit aufkommen zu lassen; andererseits lag es mir ferne, das arme Mädchen ihrer kleine Habe zu berauben.’ Deze overwegingen zo te zien althans ingegeven door therapeutische motieven, resulteerden in een regeling die voorzag in een sterk gereduceerd tarief dat pas betaald hoefde te worden wanneer de jongedame van haar toen nog levende moeder zou erven.91

Freuds opvatting van geldzaken getuigt van zijn vaste voornemen om zich te handhaven als praktiserend arts en als gezinshoofd, maar zieh tegelijk ook te ontdoen van alle, meest stilzwijgende, voor een deel tegenstrijdige, morele en sociale verplichtingen die zouden leiden tot onhanteerbare verwikkelingen en het psychoanalytisch proces konden verstoren. Zo werd de psychoanalytische setting ontdaan van alle franje waar ‘Kulturmenschen’ in de omgang aan vastgehouden

hadden. Alle financiële ingewikkeldheden werden in principe teruggebracht tot een minimale afspraak van maximale duidelijkheid: stipte maandelijkse betaling naar vastgesteld tarief; alweer een verdere benadering van een sociale nul-situatie.

 

Na dit overzicht van de fysieke en financiële inrichting van de psychoanalytische setting kan een bondiger bespreking volgen van tijdsindelingen en van de voorzieningen die de psychoanalytische dyade moesten vrijwaren van storingen uit het omringende sociale netwerk.

‘In betreff der Zeit befolge ich ausschliesslich das Prinzip des Vermietens einer bestimmten Stunde.’

Deze strikte regel92 wordt onmiddellijk gevolgd door een vergelijking met praktizijns van lager status, leraren in muziek of vreemde talen in de betere kringen, die zich toch ook aan die regel houden; maar voor een arts is dat wellicht te rigoureus, de medische stand onwaardig. (Een verre echo van doctor Liehrsch.) Toch is de regel te rechtvaardigen onder verwijzing naar de bedreiging van het materieel bestaan van de arts die zou ontstaan als de patiënten met allerlei uitvluchten niet kwamen opdagen.93

‘Von der Bedeutung der Psychogenie im täglichen Leben der Menschen, von der Häufigkeit der “Schulkrankheiten” und der Nichtigkeit des Zufalls gewinnt man erst eine ordentliche Überzeugung, wenn man einige Jahre hindurch Psychoanalyse betrieben hat unter strenger Befolgung des Prinzips der Stundenmiete.’

Met deze vaste regel hakte Freud een knoop door die vele negentiende-eeuwse artsen verstrikt gehouden had in allerlei statusdilemma's en reputationele berekeningen:94 ‘Junge Aerzte und Charlatane pflegen meist ihre Besuche abzukürzen, um für vielbeschäftigt zu gelten; Vielbeschäftigte müssen dies ohnehin; Andere suchen sich gerade durch langen Aufenthalt beliebt zu machen.’

Freud werkte met een patiënt gewoonlijk zes dagen per week, een uur per dag.95 Over de duur van de behandeling placht Freud zich nogal terughoudend te betonen, ‘Die Frage... ist... kaum zu beantworten.’ Dit is een van de weinige onbepaalde clausules in de impliciete behandelingsovereenkomst. De patiënt moest dan ook volledig duidelijk gemaakt worden dat een psychoanalyse lange tijd kon duren: een half jaar, een jaar, of nog langer. Het lag helemaal in de lijn dat Freud er dan ook van afzag ‘die Patienten auf eine gewisse Dauer

des Ausharrens in der Behandlung zu verpflichten.’96 De analyse kon worden afgebroken wanneer de patiënt dat wenste; wel waarschuwde Freud dat dit op een ‘unbefriedigenden Zustand’ voor de patient zou kunnen uitlopen.97

Het laat zieh aanzien dat Freuds aanbevelingen over strikte en nauwgezette regeling van tijden beter strookten met zijn persoonlijke neigingen dan de al even strikte voorschriften in financiële kwesties: ‘The Herr Professor is always sehr pünktlich - very punctual - in everything he does.’98 Met deze stiptheid kon Freud ook zijn buitengewoon druk bezet programma volhouden: ‘eight or nine hours of therapeutical or training analysis make a strenuous day's work.’99 De avonden gingen op aan zijn talloze bezigheden als onderzoeker, schrijver, leermeester, een overvloedig briefschrijver en de voorman van een geleidelijk uitdijende beweging met eigen periodieken en uitgeverijen en een verscheidenheid aan bestuurslichamen.

 

De psychoanalytische setting raakte zo geleidelijk meer bepaald in tijd en ruimte en werd ontdaan van alles wat overbodig was, wat tot dubbelzinnigheid tussen analyticus en analysant zou kunnen leiden, alle elementen die de situatie zouden kunnen contamineren in de zin dat zulke elementen in plaats van de psychische conflicten van de patiënt zouden kunnen worden aangegrepen ter verklaring van diens uitingen in de analyse. Deze afgescheiden dyadische ontmoeting is hier aangeduid als de ‘sociale nul-situatie’, naar analogie met de term ‘nul-hypothese’ en met het natuurwetenschappelijk experiment waarin immers alle relevante variabelen, behalve de onafhankelijke - de patiënt zelf- constant gehouden worden, zodat alles wat in de loop van het experiment gebeurt ook kan worden toegeschreven aan die ene overblijvende factor: de patiënt die uiting geeft aan zijn eigen psychische conflicten. Let wel, het gaat hier om de argumentatie waarmee psychoanalytische bevindingen herleid worden op belevingen van de patiënt door eliminatie van alle andere invloeden. Die argumentatie is analoog aan de redenering op grond van natuurwetenschappelijke experimenten en vereist een analoge, constant gehouden en geïsoleerde setting: een sociale nul-situatie. Dat wil in het geheel niet zeggen dat wat voorvalt tussen het analytisch tweetal in natuurwetenschappelijke termen te vatten is; alleen de herleiding op de patiënt is analoog.

Deze benadering vereist ook de eliminatie van alle directe en indirecte contacten tussen analyticus en analysant buiten het analyse-uur. Ook vroeger plachten artsen een zekere reserve in acht te nemen in de omgang met patiënten, hun familieleden en kennissen en stelden zij zieh strenge eisen van discretie, vooral in alles wat venerische ziekten of gynaecologische aandoeningen betrof: ‘Die stille Brust des Arztes ist oft ein Grab, in das man Abgeschiedenes versenkt.’ Daarom: ‘Verschwiegenheit ist eine der ersten Pflichten des Arztes.’100

Freud schrijft apodictisch: ‘Mit den Neurotikern schliessen wir also den Vertrag: volle Aufrichtigkeit gegen strenge Diskretion.’101

Voor het medisch publiek waartoe de Ratschläge gericht waren gold in elk geval de discretie als vanzelfsprekend, maar ook het tegenstuk, de openhartigheid, was zelfs onder leken al zozeer gemeengoed dat de herbergiersdochter Katharina haar bekentenis op een Alpentop tegen Freud begon met de woorden:102 ‘Einem Doktor darf man ja alles sagen.’ Toch moest Freud vroeg in zijn loopbaan leren dat zelfs de naaste familieleden buitengesloten moeten blijven, hoe verhelderend sommige inlichtingen ook zouden kunnen werken. Zo doet hij gewetensvol verslag van een voorval aan het eind van de behandeling van Elisabeth von R., nadat hij met haar moeder een verliefdheid van patiënte had besproken. Freud vermeldt hoe de moeder hem later over haar dochter vertelde:103 ‘sie sei aufgebracht gegen mich [Freud], weil ich ihr Geheimnis verletzt habe, zeige sich vollkommen unzugänglich, die Kur sei gründlich misslungen.’

Maar Freud bleef toch vertrouwen op een goede uitkomst van zijn inspanningen.

 

Er bestaat geen medische traditie van beperkingen in de omgang met patiënten en hun verwanten die te vergelijken is met het erfgoed der discretie. Toch waarschuwen ook de vroeg negentiende-eeuwse handboeken de artsen om in het verkeer met hun vrouwelijke patiënten op hun hoede te zijn:104 ‘Schon das, was man blose Galanterie nennt, den Hof machen, das Handküssen u.s.w. kann den noch unverheuratheten Arzt in grosse Verlegenheiten bringen. Das Frauenzimmer, noch mehr aber die Mutter, hält dies alles für ernsthafte, auf Heurath abzielende Liebeserklärungen, und, wenn diese hernach nicht erfolgen, entsteht gewöhnlich Hass und schadenbringende Verfolgung... Bey verheuratheten Frauenzimmer aber, wo die allgemeine Mode es

nicht mit sich bringt, oder dekt, entstehet Verdacht anderer Art...’

En bijna een halve eeuw later waarschuwt Liehrsch: ‘Im Umgang mit Damen muss der Arzt besonders vorsichtig sein... Viele sehen in dem Arzt beständig einen Courmacher, oder wünschen es wenigstens.’105 Blijkbaar werd het fenomeen der overdrachtsliefde in brede kring reeds lange tijd onderkend, zelfs in de veel minder frequente en minder intieme contacten tussen gewone artsen en hun vrouwelijke patiënten.106 Maar dit affect, dat Breuer nog uit het huis van Anna O. gejaagd had, bleef onbegrepen. Het was een geniale vondst van Freud om dit gênante onderwerp van afgezaagde grappen aan te grijpen als het therapeutisch instrument bij uitstek. Maar dat vereiste de invoering van enkele strikte gedragsregels die Freud op eigen gelegenheid en door schade en schande moest ontdekken.

In de Studien über Hysterie treft de lezer Freud nog in tamelijk vrij sociaal verkeer met zijn patiënten.107 Hij logeert in het buitenhuis van Frau Emmy von N.108 en hij gaat - zij het dan heimelijk - naar een bal waar hij Elisabeth von R. ziet voorbijwervelen in een levendige dans.109 Uiteraard moest Freud zelf van de vermijdingsregel uitgezonderd blijven, aanvankelijk als enige psychoanalyticus, jarenlang als analyticus van alle andere analytici.110 Stone speculeert dat Freud in de sociale contacten met zijn patiënten ook reeds op de tast zocht naar een oplossing voor het probleem van de afbouw van de overdracht, bijvoorbeeld wanneer hij een patiënt thuis te eten vroeg in de eindfase van de analyse.111

Hoe het ook zij, Freud waarschuwt reeds in 1900 in de Traumdeutung voor de verwikkelingen die zich kunnen voordoen bij de behandeling van patiënten uit de eigen kennissenkring112 en hij is hierover zeer stellig in de Ratschläge.113

‘Besondere Schwierigkeiten ergeben sich, wenn zwischen dem Arzte und dem in die Analyse eintretenden Patienten oder deren Familien freundschaftliche oder gesellschaftliche Beziehungen bestanden haben. Der Psychoanalytiker, von dem verlangt wird, dass er die Ehefrau oder das Kind eines Freundes in Behandlung nehme, darf sich darauf vorbereiten, dass ihn das Unternehmen, wie immer es ausgehe, die Freundschaft kosten wird. Er muss doch das Opfer bringen, wenn er nicht einen vertrauenswürdigen Vertreter stellen kann.’

Maar niet alleen ‘frühere Bekanntschaft’, ook ‘lange Vorbesprechungen’ kunnen leiden tot een schadelijke, want voortijdig gegroei-

de ‘Übertragungseinstellung’, die moet worden blootgelegd voor het eigenlijke werk kan beginnen.114

Freud adviseerde zijn patiënten ook buitenstaanders zo weinig mogelijk over de behandeling te verteilen: ‘Es kommt natürlich nicht in Betracht, wenn infolge dieser Reservation einige der schönste Heilerfolge ihre Wirkung auf die Mitwelt verfehlen.’115

Kennis over de analyse opgedaan buiten de eigenlijke behandeling beschouwt Freud als onschadelijk en overbodig,116 voorafgaande lectuur over de analyse als nutteloos (behalve voor opgenomen patiënten).117 Tegen de tijd dat Freud de Ratschläge schreef had hij ook de gewoonte opgegeven om voor zijn patiënten uitvoerige uiteenzettingen te houden over de psychoanalytische theorie:118 ‘ich verlange, dass sie an der eigenen Person lernen sollen...,’119 dat wil zeggen, binnen de psychoanalytische setting zelf.

De overgang naar de praktijk aan huis en de invoering van het spreekuur in de loop van de negentiende eeuw vormen aspecten van een rationaliseringsproces in het medisch beroep, een rationalisering die ook onmiddellijk ingreep op de verhoudingen van artsen met hun patiënten. Freuds ontwerp van de psychoanalytische setting was in velerlei opzicht een voortzetting en consequente uitwerking van deze gerationaliseerde omgangspatronen tussen een deskundig geneesheer en diens cliënten. De strikte regeling van betaling en tijden, de afscherming van de interactie tegen andere contacten door discretie en wederzijdse vermijding van kennissen en verwanten en van alle ontmoetingen buiten de eigenlijke setting moesten alle bijdragen tot verdere zuivering van een omgangspatroon dat zich ontwikkelde in de beroepspraktijk van fin de siècle artsen. Voor Freud vormde deze rationalisering van de setting waarin hij werkte niet zo maar een persoonlijke versie van eigentijdse beroepsgebruiken: die setting was essentieel, zowel voor zijn werktechniek als voor zijn theorievorming: die volledig gerationaliseerde setting bood hem de gelegenheid om zijn tweevoudig publiek, de patiënt èn het wetenschappelijk forum, te confronteren met het feit dat de uitingen van die patiënt niet konden worden afgedaan als artefacten van een toevallige situatie, of als effecten van therapeutische manipulatie, maar dat ze integendeel slechts te verklaren waren op grond van de eigen psychische conflicten van de patiënt. Het was een behandelingstechnische noodzaak om voor de patiënt aan te tonen en een methodologisch vereiste om

het wetenschappelijk publiek te overtuigen dat de psychoanalytische setting een sociale nul-situatie was die op zichzelf bij niemand de verwachting zou oproepen dat patiënten zich zouden gedragen zoals Freud het had waargenomen, geïnterpreteerd en geboekstaafd. Daarom, aldus de fundamentele structuur van de redenering, moest dat gedrag begrepen worden uit vroegere ervaringen van de patiënt zelf.

Terwille van de handhaving van zijn behandelingstechniek en van de voltooiing van zijn theoretische bewijsvoering moest Freud aan het gedrag van de acteurs in deze setting, de analyticus en de analysant, twee regels opleggen, de regel van vrije associatie en de abstinentieregel. Als ooit nieuwe menselijke omgangsvormen zijn uitgevonden dan vormen deze complementaire grondregels zo een uitvinding; ze lijken bijna geheel zonder voorlopers. De eerste staat bekend als ‘de psychoanalytische grondregel’:120

Freud verplichtte zijn patiënten alle invallen en gedachten die rond een bepaald thema bij hen opkwamen ook uit te spreken en hij hield ze voor: ‘der Erfolg der Psychoanalyse hänge davon ab, dass er alles beachtet und mitteilt, was ihm durch den Sinn geht, und nicht etwa sich verleiten lässt, den einen Einfall zu unterdrücken, weil er ihm unwichtig oder nicht zum Thema gehörig erscheint. Er müsse sich völlig unparteiisch gegen seine Einfälle verhalten...’

Tot op de dag van vandaag is de vrije associatie sine qua non van de psychoanalyse. ‘Eigenlijk reageert iedereen op het uitspreken van de grondregel alsof hij hem al kende,’ merkt Michel Fain op.121 Ergens, ooit, moet toch de gelegenheid bestaan om alles vrijuit te kunnen zeggen en de grondregel behelst nu precies de uitnodiging daartoe. In de praktische toepassing van deze fundamentele regel is weinig veranderd, al zouden sommige formuleringen van Freud nu door andere bewoordingen zijn te vervangen. In het begin gold zijn eerste belangstelling immers de verdrongen inhoud meer dan de afweermechanismen waarmee deze verdringing volbracht en volgehouden werd: ‘dass man ohne Kritik alles mitteilen solle, was einem in den Sinn kommt.’122 Dit is een formule die tot het misverstand zou kunnen leiden dat allerlei aarzelingen, tegenwerpingen, verontschuldigingen uitgesloten waren, die nu juist later in het brandpunt van de belangstelling van de psychoanalytische therapie kwamen.

Ten tweede gebruikt Freud termen als ‘belofte’ (‘verpflichtet’, ‘versprochen’) die de suggestie wekken van morele categorieën, terwijl

het te doen is om technische hulpmiddelen.123 Of, om een eerder citaat nog eens aan, te halen: ‘der Erfolg der Psychoanalyse hänge davon ab...’, los van alle ethische waardering.

In de derde plaats is kritiek op de formulering uitgeoefend omdat een gevoel van dissociatie tussen de spreker en datgene waarover gesproken wordt ermee versterkt kan worden: tussen ‘man’ en ‘was einem in den Sinn kommt.’124 Ongeacht de geldigheid van deze kritiek op de theoreticus Freud, als clinicus weet hij er geheel aan te ontsnappen: ‘And now,’ begon hij de behandeling van Wortis, ‘you can start and say what you like.’125

Het tweede voorschrift, de abstinentie-regel, is moeilijker te omschrijven en heeft ook meer controverses opgeroepen:126 ‘Die Kur muss in der Abstiness durchgeführt werden... ich will den Grundsatz aufstellen, dass man Bedürfnis und Sehnsucht als zur Arbeit und Veränderung treibende Kräfte bei der Kranken bestehen lassen und sich hüten muss dieselben durch Surrogate zu beschwichtigen.’

Op het eerste gezicht lijkt de regel beperkingen op te leggen aan de patiënt. Freud geeft heel duidelijk aan dat hij niet bedoelt dat een patiënt in het dagelijks leven seksuele bevrediging moet blijven ontberen.127 Wel toont hij zich bezorgd over de mogelijkheid dat patiënten die in de behandeling voor hun Verlangens geen bevrediging vinden ze erbuiten zullen uitleven met allerlei schadelijke gevolgen die niet zo eenvoudig ongedaan gemaakt kunnen worden:128 ‘Vor der Schädigung durch die Ausführung seiner Impulse behütet man den Kranken am besten, wenn man ihn dazu verpflichtet, während der Dauer der Kur keine lebenswichtigen Entscheidungen zu treffen, etwa keinen Beruf, kein definitives Liebesobjekt zu wählen, sondern für alle diese Absichten den Zeitpunkt der Genesung abzuwarten.’

Dergelijke toezeggingen worden tegenwoordig niet dikwijls meer van patiënten gevraagd, misschien omdat levensbeslissingen, zoals huwelijk en beroepskeuze minder definitief geworden zijn, maar zeker ook om technische redenen:129 ‘in fact it might well have quite harmful effects, because it means the introduction of a certain measure, a prohibition, which may provoke the patient to act out and which brings with it the danger of our missing a valuable interpretation.’

Deze redenering van Van der Sterren loopt parallel aan zijn bespreking van al te openhartige ontboezemingen door patiënten aan

derden (zie noot 115) en vormt een verdere zuivering van de psychoanalytische setting door de eliminatie van ‘a certain measure, a prohibition’. Deze eliminatie vindt haar rechtvaardiging in analytischtechnische argumenten, namelijk dat een duiding te verkiezen is boven elke andere interventie. Het blijft nodig dat de patiënt zijn angsten en Verlangens onder woorden brengt en niet in daden omzet binnen de analytische setting. De arts ‘richtet sich auf einen beständigen Kampf mit dem Patienten ein, um alle Impulse auf psychischem Gebiete zurückzuhalten, welche dieser aufs Motorische lenken möchte...’130 Deze beperking aan de patiënt om zijn angsten en Verlangens intens te ondergaan en ze te uiten zonder nochtans door lichamelijke beweging er iets aan te doen, is de onthouding die hem is opgelegd. En misschien kan een analysant sommige strevingen pas dan onder woorden brengen, als hij ontdekt heeft dat hij ze kan verwoorden zonder dat hij ze daarmee ook in feite (of magisch) verwezenlijkt en zonder dat hem iets wordt aangedaan enkel omdat hij ze verwoord heeft. Deze geleidelijke ontdekking is wezenlijk onderdeel van het psychoanalytisch proces.

Bij nadere beschouwing blijkt dat de abstinentie-regel in de eerste plaats de analyticus beperkingen oplegt. De Ratschläge gewijd aan ‘Bemerkungen über die Übertragungsliebe’ bevatten een uitvoerige opsomming van al hetgeen een therapeut achterwege dient te laten:131 hij mag niet metterdaad Verlangens van zijn patiënt vervullen, en mag zulke wensen ook niet verbieden, afwijzen of vergoelijken met verwijzing naar een of ander stelsel van ethische of juridische regels die immers vreemd zijn aan de psychoanalytische setting. Ook behoort hij dergelijke uitingen niet aan te moedigen of tegen te gaan onder verwijzing naar zijn eigen voorkeuren. En, misschien de meest subtiele passage in Freuds uiteenzetting, de therapeut mag deze verlangens evenmin afdoen door hun echtheid of authenticiteit te ontkennen. De therapeut heeft zich tot één enkele bezigheid te bepalen: het duiden van de uitingen van zijn patiënt binnen de context van het autobiografisch materiaal dat de patiënt tot dan toe heeft aangedragen; bij deze interpretatie kan de analyticus gebruik maken van al die transformatieregels die te zamen de psychoanalytische techniek vormen. En nogmaals, deze beperkingen worden de therapeut niet opgelegd om morele redenen, maar omdat de behandelingstechniek het vereist: ‘Ich bin diesmal in der glücklichen Lage, das moralische Ok-

troi ohne Veränderung des Ergebnisses durch Rücksichten der analytischen Technik zu ersetzen.’132

In hun onderlinge samenhang omschrijven deze grondregels een nieuwe manier waarop mensen zich tot elkaar kunnen verhouden en met de strevingen van één hunner kunnen omgaan. ‘Der Weg des Analytikers ist ein anderer, ein solcher, für den das reale Leben kein Vorbild liefert.’133

In theorie, althans, is een volmaakte sociale nul-situatie bereikt, een volledig gerationaliseerde verhouding waarin alleen navenant zakelijk, misschien vriendelijk en beleefd, optreden van de patiënt jegens de analyticus te verwachten is.134

‘Wir glauben ja, uns von allen bei der Kur in Betracht kommende Triebkräften Rechenschaft gegeben zu haben, die Situation zwischen uns und dem Patienten voll rationalisiert zu haben, so dass sie sich übersehen lässt wie ein Rechenexempel, und dann scheint sich doch etwas einzuschleichen, was in dieser Rechnung nicht in Anschlag gebracht worden ist.’

Met dit ‘etwas’ zinspeelt Freud op de overdracht. Deze gevoelsmatige gehechtheid schijnt zozeer verbonden met de persoon van de analyticus en met de bijzondere omstandigheden van de behandeling, dat alle pogingen in het werk gesteld moeten worden om de patiënt ervan te overtuigen en het wetenschappelijk publiek te bewijzen dat deze aanhankelijkheden daardoor niet teweeg gebracht kunnen zijn en dat ze daarom een dwangmatige herhaling moeten zijn van vroegere conflictueuze ervaringen in het leven van de patiënt:135 ‘Die neue Tatsache, welche wir also widerstrebend anerkennen, heissen wir die Übertragung. Wir meinen eine Übertragung von Gefühlen auf die Person des Arztes, weil wir nicht glauben, dass die Situation der Kur eine Entstehung solcher Gefühle rechtfertigen könne. Vielmehr vermuten wir, dass die ganze Gefühlsbereitschaft anderswoher stammt, in der Kranken vorbereitet war und bei der Gelegenheit der analytischen Behandlung auf die Person des Arztes übertragen wird.’

Er blijft natuurlijk sprake van een element van suggestie, voor zover de therapeut zichzelf beschikbaar stelt als onderwerp van de fantasieën en gevoelens van zijn patiënten, zonder die al dadelijk te corrigeren of tegen te spreken, zoals dat in de buitenwereld zou gebeuren.136 Maar om dit teweeg te brengen is geen actieve ingreep nodig:137 ‘Das erste Ziel der Behandlung bleibt, ihn an die Kur und an

die Person des Arztes zu attachieren. Man braucht nichts anderes dazu zu tun, als ihm Zeit zu lassen.’

Samenvattend: In de psychoanalytische setting, volledig gerationaliseerd en te vergelijken met een rekenvoorbeeld, of, in de termen van dit artikel, met een sociale nul-situatie, ontstaan nochtans afwijkingen van de berekende koers en juist deze afwijkingen zijn de zinrijke uitdrukking van de psychische conflicten van de patiënt. Habermas raakt deze redenering in de kern:138 ‘Die gleichsam experimentelle Kontrolle der “Wiederholung” unter Bedingungen der analytischen Situation bietet dem Arzt gleichermassen eine Erkenntnis- wie eine Behandlungschance.’

 

De weloverwogen en constant gehouden opzet van de psychoanalytische setting en van het gedrag van de therapeut daarbinnen vormen een uitbreiding van het rationaliseringsproces - in sociologische zin - naar nieuwe gebieden van menselijk ervaren en handelen. De oorsprong van die setting kan herleid worden op ontwikkelingen binnen het medisch beroep dat immers zelf verder gerationaliseerd werd door de ontdekking en toepassing van nieuwe geneeswijzen en in de manieren van omgaan van artsen en patiënten. De ontdekking die Freud toevoegde aan deze zich ontwikkelende spreekuursetting, het complementaire paar van de regel der vrije associatie en de abstinentie-regel, ging in zijn consequenties de medische sfeer ver te buiten. De sociogenese van de psychoanalytische setting is ten dele gelegen in de bijzondere configuratie die artsen aan het eind van de negentiende eeuw met elkaar en met hun cliëntèle vormden. De medici zagen zich immers gedwongen om een reputatie op te bouwen die in toenemende mate gebaseerd werd op technische bekwaamheid in plaats van morele kwaliteiten; daarbij moest iedere arts wedijveren met elk ander, maar allen te zamen werden gesteund door het stijgend aanzien van de medische stand in zijn geheel. Deze recente toename van het beroepsprestige was vooral te danken aan wetenschappelijke vorderingen. Binnen deze constellatie verkreeg Freud zijn reputatie door oorspronkelijke ontdekkingen die ook hij alleen kon uitdragen en verdedigen met eerbiediging van de stelregels van de toenmalige wetenschappelijke methode. Hij deed dat door enerzijds een model van de psyche te construeren dat althans in beginsel reductie tot neurologische grootheden mogelijk moest maken, anderzijds richtte hij

de setting van zijn behandeling zo in dat hij zijn patiënten èn zijn wetenschappelijke collega's ervan kon overtuigen dat noch deze setting, noch het optreden van de therapeut op enigerlei wijze had bijgedragen tot zijn bevindingen, maar dat deze waarnemingen de zinrijke uitdrukking vormden van psychische conflicten van de patiënt. Daartoe transformeerde hij met behulp van de twee complementaire grondregels de onder medici juist in zwang rakende spreekuurpraktijk tot een sociale nul-situatie, die is op te vatten als zijn grootste sociologische ontdekking.


Vorige Volgende

Over dit hoofdstuk/artikel

datums