Logo DBNL
Techniek in Nederland in de twintigste eeuw. Deel 4. Huishoudtechnologie, medische techniek (2001)

Techniek in Nederland in de twintigste eeuw. Deel 4. Huishoudtechnologie, medische techniek

(2001)–A.A.A. de la Bruhèze, H.W. Lintsen, Arie Rip, J.W. Schot–rechtenstatus Auteursrechtelijk beschermd

Vorige Volgende


illustratie
Een van de laatste vindingen in de traditie van het transparante lichaam: een driekops gamma- of Single Photon Emission Computed Tomography-camera (SPECT) voor het afbeelden van dwarsdoorsneden van de hersenen met behulp van radioactief gelabelde stoffen (Technetium 99m). De technische principes van deze vorm van scintigrafie zijn in het begin van de jaren zestig ontwikkeld. Met de SPECT-camera worden sinds 1990 behalve de hersenen ook hart, longen en lever onderzocht.


Epiloog

Gezondheidszorg en techniekontwikkeling in de twintigste eeuw
Waarin medische techniek zich onderscheidt

 

In de voorgaande hoofdstukken is een beschrijving gegeven van de historische ontwikkeling van de röntgentechniek en de echografie in Nederland tot 1970. Daarbij is aandacht geschonken aan de technieken zelf en hun verschillende toepassingsvormen, maar ook aan de gebruikers van die technieken, de technici en de ontwerpers, de maatschappelijke organisaties en instellingen die een brede toepassing ondersteunden of juist verhinderden, de politieke beslissingen die soms moesten worden genomen, alsmede aan enkele industriële bedrijven.

Door deze benadering zijn vele technieken die in de twintigste eeuw op de medische markt hun opwachting maakten, buiten beschouwing gebleven: in de eerste plaats instrumenten en technische hulpmiddelen die op zulke uiteenlopende terreinen als het laboratoriumonderzoek, de revalidatiegeneeskunde, de anesthesiologie* en de cardiologie in gebruik zijn genomen, maar bijvoorbeeld ook de categorie van medicamenten alsmede pijnstillende, antiseptische en hormonale middelen. De introductie en de verspreiding van deze middelen vanaf het einde van de negentiende eeuw hebben het therapeutisch (en diagnostisch!) handelen vanzelfsprekend ingrijpend veranderd, terwijl ook de ontwikkeling en de productie ervan met de opkomst van de farmaceutische industrie in de loop van de twintigste eeuw totaal van karakter zijn veranderd. Opvallend genoeg, echter, zijn er nauwelijks historische studies over de farmaceutische industrie in Nederland beschikbaar, en evenmin over de rol van het geneesmiddel in de herstructurering van de medische praktijk.1

De ‘chirurgische procedure’ is een derde belangrijke categorie van technieken die niet aan bod is gekomen. Het gaat hier om heelkundige benaderingen van lichamelijke aandoeningen volgens welomschreven ingrepen in bijvoorbeeld de hersenen of buik- en borstholte met gebruikmaking van speciaal voor die ingrepen ontwikkelde instrumenten en andere hulpmiddelen. Vanaf het einde van de negentiende eeuw - dat wil zeggen na de introductie van de anti- en asepsis en nieuwe narcosetechnieken in de periode 1870-1900 - is een grote variëteit van nieuwe heelkundige ingrepen ontwikkeld. Sommige daarvan zijn inmiddels in onbruik geraakt, zoals de chirurgische behandeling van obstipatie, darmoperaties bij epilepsie en bepaalde hersenoperaties bij psychiatrische aandoeningen. Andere worden nog altijd toegepast, bijvoorbeeld de hartklepoperatie en de borstamputatie. In het algemeen, echter, heeft de heelkunde als gevolg van deze invasieve ingrepen in de twintigste eeuw een enorme vlucht genomen. Daarbij moet wel worden aangetekend dat lang niet alle heelkundige ingrepen voor zichzelf spraken, bijvoorbeeld omdat er ook alternatieven voor een heelkundige benadering beschikbaar waren. In een gegeven periode behoeft de chirurgische procedure dus evenzeer een historische verklaring als elke andere techniek.2

Gezondheidszorg en techniekontwikkeling in de twintigste eeuw

Ook al zijn veel medische technieken niet behandeld, op basis van de geschiedenis van de röntgen- en echotechniek kunnen behalve belangrijke eigenschappen van de medische techniekontwikkeling tot 1970 tevens enkele hoofdmomenten in de geschiedenis van de Nederlandse gezondheidszorg worden aangewezen. Om te beginnen, zijn er enkele conclusies te trekken ten aanzien van de professionele en maatschappelijke ontwikkelingen die van belang zijn geweest voor het tot volle wasdom komen van het medisch-tech-



illustratie
Een ziekenzaal in het juist geopende Academisch Ziekenhuis Groningen (1903), met elektrische verlichting en verrijdbare bedden.


nologische systeem in de jaren zestig en zeventig. Dit historische proces kan in drie fases worden ingedeeld.

Het uiteenvallen van de negentiende-eeuwse medische marktstructuur

De eerste periode vangt aan in de laatste decennia van de negentiende eeuw. Toen verschenen er velerlei nieuwe instrumenten op de medische markt die - naar men aannam - het diagnosticeren exacter en objectiever konden maken. Deze instrumenten waren ontwikkeld uit de chemische en fysiologische precisie-instrumenten die sinds het midden van de negentiende eeuw in het academisch geneeskundig onderzoek en onderwijs in gebruik waren gekomen. De toepassing van de talrijke aangepaste precisie-instrumenten en van de laboratoriumapparatuur in de medische praktijk zou gemakkelijk als een eenvoudig en logisch sluitstuk kunnen worden beschouwd van het fysiologisch en chemisch onderzoek in de academische centra in de voorgaande vijftig jaar, ware het niet dat de gevolgen van de komst van deze instrumenten voor de medische praktijk allesbehalve eenduidig zijn geweest. Er zijn aanwijzingen dat de verschijning van deze instrumenten op de medische markt tot een ‘cultuurstrijd’ over het nut en de plaats van de techniek in de medische hulpverlening heeft geleid en bovendien de positie van de academische geneeskunde eerder heeft verzwakt dan versterkt. Anders dan men wellicht verwacht, heerste bij veel artsen na de eeuwwisseling nogal wat scepsis over de laboratoriumdiagnostiek, het röntgentoestel en de precisie-instrumenten, zoals de elektrocardiograaf. Deze scepsis was voor een deel ingegeven door de vrees dat het gebruik van de nieuwe instrumenten oude tradities van klinisch onderzoek zou doen verdwijnen (palpatie, kloppen, symptoombeschrijving, pols voelen). Voor menig arts zal de gedachte dat een laboratoriummedewerker of een ECG-technicus een diagnose kon stellen buiten het persoonlijk onderzoek aan het ziekbed om, onverdraaglijk zijn geweest. De scepsis vermengde zich bovendien met een zekere weerzin tegen de negentiende-eeuwse gedachte dat de geneeskunde ooit een natuurwetenschap zou kunnen worden. Ondanks al het fysiologisch en chemisch onderzoek, was de geneeskunde in therapeutisch opzicht sinds 1850 niet zoveel opgeschoten, aldus sommige tijdgenoten.

Vooruitgang kon daarom alleen worden geboekt wanneer het ‘primaat van de kliniek’ zou worden hersteld.

Betekende een pleidooi voor het primaat van de kliniek voor sommigen dat de modieuze instrumenten slechts een bescheiden plaats in de geneeskunde verdienden of zelfs buiten de deur moesten worden gehouden, bij een breed spectrum van hulpverleners leidde hetzelfde pleidooi juist tot een omarming van telkens nieuwe instrumenten. Ook bij deze hulpverleners - men kon ze vinden onder de medici en onder niet-medisch opgeleide therapeuten - leefde een gevoel van teleurstelling over de resultaten van de natuurwetenschappelijke geneeskunde. Zij zagen in de komst van de nieuwe instrumenten echter juist een kans om een eind te maken aan de onmacht van de bestaande, academische geneeskunde. Zij putten uit dezelfde technologische bron als de natuurwetenschappelijke onderzoekers uit de voorgaande decennia, zonder evenwel het wetenschappelijk programma van die onderzoekers over te nemen. In plaats daarvan experimenteerden zij - onafhankelijk van de bestaande indelingen in specialismen en



illustratie
Het aantal laboratoria voor bacteriologisch, chemisch, urine- en bloedonderzoek steeg in Nederland na 1890 fors. Ten dele waren dit laboratoria van gemeentelijke gezondheidsdiensten, voor een belangrijk deel, echter, waren het particuliere laboratoria die door apothekers of chemici werden geëxploiteerd. Na 1918 nam het aantal particuliere laboratoria af; het Rijks Instituut voor de Volksgezondheid en de vele nieuwe ziekenhuislaboratoria namen het grootste deel van de laboratoriumdiagnostiek over. Hier afgebeeld het Bacteriologisch Laboratorium van de Gezondheidsdienst in Amsterdam, gevestigd aan de Achtergracht, aan het begin van de twintigste eeuw.


ziekten, en vooral bij aandoeningen waarvoor in de geneeskunde een beperkte belangstelling bestond - vrijuit met de therapeutische toepassing van elektriciteit, röntgenstralen, radium, waterbaden, koude en warme lucht, ultraviolet licht, ozon en andere vormen van fysische geneeskunde. In de kring van deze therapeuten kregen veel technische vindingen uit de voorgaande jaren een nieuwe betekenis: niet het bereiken van exactheid en objectiviteit van kennis stonden voorop, maar het vinden van een uitweg uit de therapeutische impasse van de (academische) geneeskunde. Tegen deze achtergrond verschenen er velerlei nieuwe privé-klinieken, instituten, kuuroorden en therapeutische praktijken waar medici en niet-medici hun nieuwe, hoopgevende instrumenten opstelden.3 Al met al werden de geneeskundigen door de komst van de elektromedische en laboratoriumapparatuur na 1890 geconfronteerd met een ongekend dynamisch veranderingsproces in het diagnostisch en therapeutisch handelen. In vergelijking met de negentiende-eeuwse veranderingen in de medische praktijk vallen daarbij vooral de kettingreacties en de onvoorspelbaarheid van de ontwikkeling van nieuwe toepassingsvormen van technische vindingen op.

Herstructurering en nieuwe deskundigheden

In de tweede fase (de periode 1918-1940) vond een herschikking van de medische markt plaats, met verstrekkende gevolgen voor de verdere politieke, sociale en technologische ontwikkeling van de gezondheidszorg. Deze herschikking was het resultaat van twee sociaal-politieke processen die reeds sinds 1900 gaande waren, maar pas in het Interbellum werkelijk hun invloed konden doen gelden door uit te kristalliseren in wettelijke en professionele regelingen die de nieuwe economische en professionele machtsverhoudingen in de gezondheidszorg vastlegden. In de eerste plaats was er het proces van collectivisering van de kosten door loonderving en ziektekosten: een groeiend aantal ziekenfondsverzekerden, sociale wetgeving en een (bescheiden) overheidssteun voor de opsporing van ziekten en voor sociaal-medische zorg. Hoe moeizaam deze collectivisering ook is verlopen en hoe gebrekkig sommige regelingen misschien ook zijn geweest, in de jaren twintig en dertig ontstond een stelsel van financiële en juridische regelingen, in het kader waarvan de vraag naar medische hulpverlening en ziektepreventie zich verder kon ontplooien. Parallel daaraan ontstond een stelsel van bedrijfsgeneeskundige zorg en schoolgeneeskundige diensten. Inspecteurs, artsen en overheidsinstanties waren nu in staat de eerste vormen van massa-onderzoek ter opsporing en preventie van ziekten (aanvankelijk met name tuberculose) te organiseren.

Aan de aanbodzijde voltrok zich eveneens een herstructurering als gevolg van wat men een actieve marktpolitiek van ziekenhuizen kan noemen. Een toenemend aantal ziekenhuizen koos na 1918 voor het verwerven van nieuwe groepen patiënten uit de middenklassen en uit het bij ziekenfondsen aangesloten bevolkingsdeel. In het gehele land valt een proces van modernisering van ziekenhuiszorg waar te nemen, waarbij nieuwe operatiekamers en patiëntenverblijven werden ingericht. Tevens werden nieuwe instrumenten, zoals de elektrocardiograaf, verbeterde röntgenapparatuur en laboratoriuminstrumenten, aangeschaft. Deze modernisering ging gepaard met het overnemen van zorginstellingen die



illustratie
Apparatuur voor kernspinresonantie of nucleaire magnetische resonantie zoals die werd ontwikkeld aan het einde van de jaren zeventig (Philips Gyroscan). De patient wordt in een constant veld van een zeer sterke, supergeleidende magneet gebracht. Waterstofkernen in het weefsel van de patiënt worden via manipulatie van het magnetisch veld zichtbaar gemaakt. Anatomische afbeeldingen verschijnen vervolgens in doorsneden op een beeldscherm. Met deze geavanceerde techniek brak voor de praktijk van de beeldvorming in de geneeskunde en de experimentele biomedische wetenschappen een nieuwe fase aan.


al sinds 1890 in de vorm van onafhankelijke poliklinieken, laboratoria en instituten voor fysische therapie actief waren. Er is weinig bekend over de eventuele verschillen tussen de wijze waarop katholieke, protestantse en gemeenteziekenhuizen op deze nieuwe marktcultuur hebben gereageerd. Het lijkt er evenwel op dat de confessionele ziekenhuizen (met name de katholieke ziekenhuizen) aanvankelijk beter in staat waren dit moderniseringsproces te volgen dan de gemeenteziekenhuizen. Wel kunnen er duidelijke tempoverschillen in modernisering worden waargenomen tussen de academische ziekenhuizen en enkele ziekenhuizen in de grote steden enerzijds en de overige ziekenhuizen anderzijds. De academische en enkele grote ziekenhuizen slaagden er in de jaren twintig en dertig duidelijk beter in om telkens nieuwe specialistische en technologische voorzieningen aan te trekken, waardoor in de jaren dertig een differentiatie ontstond tussen technologisch geavanceerde ziekenhuizen en ziekenhuizen met relatief bescheiden medisch-technische voorzieningen.

Een ander aspect van deze modernisering was dat artsen die tot dusverre als ‘specialist’ in bijvoorbeeld maag-darmziekten, vrouwenziekten of radiologie vrij waren gevestigd of een eigen polikliniek exploiteerden, nu een vaste werkkring in een ziekenhuis verwierven. Zij kwamen voortaan officieel als ziekenhuisspecialist te boek te staan. Hoewel er nog tot in de jaren twintig sterke bezwaren tegen deze ontwikkeling in de medische beroepsgroep leefden, bleek de hospitalisering van de artsenzorg - en daarmee de schaalvergroting van de ziekenhuiszorg - onomkeerbaar.

Het gemeenschappelijk (economisch) belang van artsen die voortaan als erkend specialist door het leven wilden gaan en van ziekenhuizen die een groter marktaandeel nastreefden, woog zwaarder dan de wens van huisartsen om de geneeskunde ‘generalistisch’ te houden en de ziekenhuiszorg voor een groot deel decentraal en kleinschalig te organiseren. Het gevolg was onder meer dat vele nieuwe medische technieken een herkenbare logistieke plaats binnen de ziekenhuisorganisatie kregen, bijvoorbeeld in de vorm van klinische en onderzoekslaboratoria en röntgeninstituten.

In diverse ziekenhuizen ontwikkelde zich vervolgens rond deze technieken een nieuwe technische infrastructuur, waar in beginsel innovatief medisch-technologisch onderzoek tot ontplooiing kon komen.

De combinatie van collectivisering van de ziektekosten, ziekte-opsporing en preventie alsmede hospitalisering van de artsenzorg was niet mogelijk geweest zonder een reorganisatie van de hulp-



illustratie
Een belangrijke trend in de heelkunde sinds 1970 is het minimaliseren van invasieve ingrepen (‘high tech, low touch’). Met behulp van de modernste visuele apparatuur en geminimaliseerde instrumenten kan men zonder grote ingrepen diagnostische en therapeutische handelingen verrichten waar men voorheen uitvoerig moest opereren.


verleningspraktijk in het algemeen en de praktijk van artsen in het bijzonder. Slechts door het vastleggen van nieuwe financiële afspraken, bestuurlijke regelingen en nieuwe onderscheidingen tussen diverse soorten artsen en andere therapeuten, konden de betrokken overheidsinstellingen en het bureaucratisch apparaat van de moderne verzorgingsarrangementen optimaal functioneren. De vervlechting van de medische praktijk met de verzekerings- en overheidsbureaucratie betekende dan ook dat nieuwe sociale demarcaties tussen medici en niet-medici en tussen medici onderling werden aangebracht en dat tevens een formalisering van de onderlinge (dagelijkse) relaties tot stand werd gebracht. Er werd nu onderscheid gemaakt tussen huisartsen, specialisten en consultatiebureau-artsen. Ook werd bijvoorbeeld de fysische geneeskunde herverkaveld tussen orthopedisch chirurgen, neurologen en heilgymnasten, terwijl onderdelen van dit voorheen hoopvolle vakgebied voor lange tijd in de sfeer van de ‘kwakzalverij’ belandden. Gedurende dit reorganisatieproces wist de medische beroepsgroep zich te herstellen van zijn identiteitscrisis en zag deze zijn centrale positie in de gezondheidszorg herbevestigd. De prijs die daarvoor werd betaald, was echter dat aan de ‘oud-liberale’ gezondheidsmarkt - die sinds 1890 mede door de technologische ontwikkeling steeds minder door artsen dreigde te worden gedomineerd - een einde kwam.

Consumptiestijging en institutionalisering van medisch-technologische innovatie

In de derde fase (1945-1970), ten slotte, staan de bovengemiddelde stijging van de consumptie van medische zorg en de opkomst van een nieuwe stijl van geneeskunde op de voorgrond. De jaren vijftig en zestig worden gekenmerkt door een forse expansie van de ziekenhuiszorg en van het aantal medische en verpleegkundige handelingen per hoofd van de bevolking en per ziekenhuispatiënt. De kosten van de ziekenhuiszorg namen bovendien toe als gevolg van een intensivering van diagnostische en therapeutische handelingen (chirurgische ingrepen, het gebruik van geneesmiddelen, invasieve onderzoeksmethoden). Nadat bijvoorbeeld de röntgendiagnostiek al vóór 1940 een van de belangrijkste uitgavenposten voor de ziekenfondsen was geworden, werden de beeldvormende technieken, zoals de röntgencontrasttechniek, het isotopenonderzoek en de katheterisatie, in de jaren vijftig en zestig ook voor de ziekenhuizen een van de belangrijkste kostendragers.

Hoewel in de jaren vijftig veel moeite is gedaan om de ontwikkelingen in de gezondheidszorg nationaal te reguleren, verliepen de expansie van de medische zorg en de intensivering van het geneeskundig handelen voornamelijk decentraal.

Ziekenhuisafdelingen kozen naar eigen inzicht voor de aanschaf van nieuwe apparatuur om aan de gestegen vraag te voldoen.

Vanaf het midden van de jaren vijftig besloten ziekenhuizen ook zelfstandig tot interne reorganisaties om tot een kostenbeheersing te komen of om bijvoorbeeld de radiologische diagnostiek te rationaliseren. Tegelijkertijd groeiden sommige ziekenhuizen los van enig nationaal beleid uit tot technologische knooppunten, waar technici en medici innovatieve activiteiten konden ontplooien, bijvoorbeeld op het terrein van de radiologie, de cardiologie en de cardiochirurgie.

De jaren vijftig en zestig vormden tevens de periode waarin de Nederlandse geneeskunde een gedaanteverandering onderging.

Onder invloed van een explosie van technologische innovaties in de medicamenteuze therapie, de chirurgie, de interne geneeskunde en de obstetrie, ontwikkelden tal van specialismen zich tot invasieve takken van geneeskunde. Naar Amerikaans-Engels voorbeeld ontstonden bovendien nieuwe vormen van interdisciplinaire samenwerking tussen medische specialismen onderling alsook tussen specialisten en technici - een ontwikkeling die reeds in de Tweede Wereldoorlog een aanvang nam en zich tot ver na 1970 heeft voortgezet. Opvallend is daarbij het toenemend belang van technologische kennis in de experimentele of medische fysica. Dit had tot gevolg dat diverse ziekenhuizen en onderzoekscentra zich in de jaren vijftig en zestig daadwerkelijk tot innovatieknooppunten hebben ontwikkeld, waar diverse technieken naast elkaar of in combinatie konden worden onderzocht op hun medische toepassingsmogelijkheden.

Medische techniek en de verzorgingsstaat

De veranderingen in de gezondheidszorg sinds 1890, zoals hierboven in grote lijnen beschreven, zijn van groot belang geweest voor de positie van de technologie in de geneeskunde en voor de röntgen- en echotechniek in het bijzonder. Uit de wederzijdse relaties tussen overheid, ziektekostenverzekeraars, ziekenhuizen en specialistenorganisaties groeide een stelsel van partijen dat het fundament vormde waarop de integratie van de röntgentechniek (en waarschijnlijk vele andere technieken) in de medische praktijk kwam te berusten. Het stelsel schiep de noodzakelijke voorwaarden voor innovatieve activiteiten, doordat locaties konden worden gecreëerd waar gespecialiseerde artsen en technici konden samenwerken, bijvoorbeeld op het terrein van de röntgentechniek.

Op dezelfde locaties konden ook interacties ontstaan tussen diverse medische specialismen en technieken, waaruit vervolgens experimenteel-technische onderzoeksprogramma's konden voortkomen, zoals het ultrageluidsonderzoek in Rotterdam in successievelijk de jaren 1959-1965 en het begin van de jaren zeventig. De nieuwe institutionele en financiële context maakte ook het massagebruik van medische techniek mogelijk. Zo vormde de nationale tuberculosecampagne in de jaren twintig, dertig en vijftig een goede voedingsbodem voor de massale verspreiding van de röntgenapparatuur in de gezondheidszorg. De bedrijfsgezondheidszorg functioneerde hier als een niche voor de röntgendoorlichting én voor de nieuwe techniek van de schermbeeldfotografie, om uiteindelijk een aanpak op nationale schaal mogelijk te maken.

Met de verspreiding van de röntgeninstrumenten deed het nieuwe verschijnsel van de ‘symptoomloze patiënt’ zijn intrede, waarbij door middel van röntgendoorlichting ogenschijnlijk gezonde burgers werden opgespoord - een verschijnsel, overigens, waaraan artsen even moeilijk konden wennen als ‘patiënten’. Deze eerste vorm van zogenaamde vroegdiagnostiek vormde mogelijk de kern van een röntgencultuur waarin gaandeweg elke burger leerde te vertrouwen op de uitslag van de röntgenfoto vanuit het besef dat hij altijd wel iets onder de leden kon hebben.

Waarin medische techniek zich onderscheidt

Om zicht te krijgen op de medisch-technologische ontwikkeling, is het evenwel van belang ook enkele bijzondere kenmerken van de relatie tussen geneeskunde en techniek te belichten. Zo is erop gewezen dat sinds de introductie van de röntgentechniek in de geneeskunde een nieuwe traditie van visualisering van het inwendige van het lichaam is ontstaan. Deze traditie schiep haar eigen wetenschappelijke en technische vraagstellingen en zelfs haar eigen ziektedefinities, die op hun beurt nieuwe preventieve en therapeutische praktijken in het leven riepen. De traditie functioneerde, met andere woorden, als een cognitief-technologisch raamwerk dat de epistemologische context bood voor de (her)formulering en uitwerking van tal van klinische vraagstukken. Zo verliep de beoordeling van botfracturen en vooral het reponeren daarvan volgens nieuwe criteria, kwam voor de longtuberculose een nieuw ontstaansmechanisme beschikbaar terwijl oude symptomen door nieuwe werden vervangen, en werden het vaststellen van en problemen tijdens een zwangerschap herschreven in het vocabularium van visuele herkenbaarheid. De röntgentechniek maakte bovendien niet alleen bekende afwijkingen zichtbaar, maar toonde ook ziekelijke verschijnselen waarmee geen rekening was gehouden, en schiep aldus de behoefte aan nieuwe vormen van visualisering. Het streven naar de visualisering van het inwendige verdween allerminst op momenten waarop de röntgentechniek tekortschoot. Integendeel, het leidde op zulke momenten tot experimenten met niet-röntgenologische beeldvormende technieken die hun betekenis ontleenden aan de röntgendiagnostiek. Het streven naar het transparante lichaam als wetenschappelijk-technologisch raamwerk is dus formatief geweest voor het ontstaan van technische werkplaatsen en bijzondere vormen van specialisering in de geneeskunde. Nader historisch onderzoek zal moeten leren in hoeverre de technologische ontwikkeling in de twintigste eeuw haar impulsen kreeg vanuit meerdere van dergelijke raamwerken, elk verbonden met bepaalde medische en technische specialismen en met industriële producenten, bijvoorbeeld de ‘laboratoriumgeneeskunde’ (hematologie, fysiologische chemie, endocrinologie), de elektrofysiologie en de ‘chirurgische oplossing’ van gezondheidsproblemen.

De arts-consument als innovator

Een tweede bijzonder aspect van de ontwikkeling van beeldvormende technieken is de grote rol die de arts bij innovatieve activiteiten heeft gespeeld. Het waren meestal artsen die in de ontwikkeling van de röntgendiagnostiek tot 1950 en van de echo-

techniek tot begin jaren zeventig het voortouw namen bij het bedenken en construeren van aanpassingen van de bestaande apparatuur, daarbij ondersteund door zelf uitgekozen technici.

Daarmee wordt bevestigd wat reeds elders is vastgesteld, namelijk dat in de gezondheidszorg artsen als de ‘main users of interest’ cruciaal zijn voor de vormgeving van technologische innovatie en dat klinische vraagstellingen telkens opnieuw tot vooral geleidelijke veranderingen in bestaande medische apparatuur leiden.4 We kunnen dit duidelijk waarnemen in de ontwikkeling van de röntgentechniek tot ongeveer 1950 (statieven, diafragma, contrastexperimenten, planigrafie) en bij het onderzoek naar de echografie in de jaren zestig (de middenecho en tweedimensionale echo, de obstetrische echografie). Op dit punt is een wezenlijk verschil aanwijsbaar met andere markten voor technieken. Hoewel de patiënt-consument strikt genomen de eindgebruiker van medische techniek is, beslisten de artsen of er gebruik van werd gemaakt en waren het artsen naar wie werd geluisterd tijdens het bijstellen van innovatieprogramma's en bij de evaluatie van nieuwe instrumenten. Derhalve kan een historische ontwikkeling van de vraag naar medische zorg en techniek nooit rechtstreeks worden herleid tot wat in de populatie van patiënten-consumenten aan zorgbehoeften leeft.5

De traditie van wat in deze studie de ‘arts-bricoleur’ is genoemd, blijkt in elk geval tot 1970 een opvallende constante te zijn geweest bij het innovatief technologisch onderzoek. In het verlengde daarvan zijn veel innovatieve activiteiten op het terrein van de beeldvormende technieken kleinschalig gebleven. De opkomst van de medisch-technische industrie in de jaren twintig en dertig heeft daar weinig aan veranderd. Dat neemt niet weg dat vanaf de jaren twintig technologische innovaties steeds vaker totstandkwamen in werkplaatsen en laboratoria die speciaal voor technologisch onderzoek (en onderhoud) waren opgezet. Vóór 1940 ging het nog vooral om industriële werkplaatsen, maar in de jaren vijftig en zestig verschenen er ook semi-overheidsinstellingen en academische afdelingen die zich in het bijzonder op de oplossing van technologische vraagstukken gingen richten met het oog op (toekomstige) klinische toepassingen (TNO, afdelingen medische fysica). Hoewel op dit terrein nauwelijks historisch onderzoek is verricht, lijken veranderingen in de medische praktijk na 1945 steeds vaker het resultaat te zijn van onderzoek in deze technologische, op de experimentele fysica georiënteerde centra.

De opbouw van het transparante lichaam: hoe techniek, ziekte en medische praktijk met elkaar verbonden raken

Ten slotte kan worden vastgesteld dat de introductie en de verspreiding van röntgen- en echo-apparatuur in de geneeskundige praktijk voortdurend fases van onzekerheid en verwarring kenden over de vraag in hoeverre deze beeldvormende technieken nu werkelijk bijdroegen aan de doeltreffendheid van het diagnostisch proces. In de periode 1900-1970 zijn vrijwel alle specialismen geconfronteerd met de vraag hoe achtereenvolgens de röntgen- en de echobeelden zich verhielden tot bestaande, klassieke methoden van lichamelijk onderzoek.

Deze kwestie kon zich op twee verschillende manieren aandienen, enigszins afhankelijk van het ontwikkelingsstadium van de betreffende techniek. In een vroeg stadium van een technische innovatie, bijvoorbeeld wanneer experimenterende artsen voor het eerst een lichaamsonderdeel of een ziekte binnen de traditie van het transparante lichaam onderzochten, ging het altijd om de vraag of de nieuwe techniek beelden kon voortbrengen met ziektetekens die nooit op een andere wijze konden worden verkregen en toch betrouwbaar (dat wil zeggen reproduceerbaar) waren. Met andere woorden, moest het toepassen van de nieuwe techniek (schaduw-fotografie, röntgencontrast, ventriculografie, placentografie, echo-encefalografie, enzovoorts) worden beschouwd als een methode die bestaande diagnostische procedures kon vervangen of als een methode die de resultaten van die procedures slechts kon bevestigen? Telkens wanneer artsen met een nieuwe vorm van röntgen- of echotechniek experimenteerden, moesten de beelden van het röntgen- of echotoestel door noeste arbeid in verband worden gebracht met bestaande ziektetekens, die via palpatie, percussie, auscultatie of postmortaal onderzoek waren verkregen. Terwijl de beelden aanvankelijk slechts een bevestiging leverden van het bestaande klinische oordeel, kon er uiteindelijk een zodanige omslag optreden dat de röntgen- of echodiagnostiek oude onderzoeksmethoden van hun centrale plaats in het diagnostisch proces verdrong. Deze omslag had niet alleen op het diagnostisch proces betrekking. Het ontstaansmechanisme van de betrokken ziekte (de pathogenese) moest eveneens worden aangepast door nieuwe ziektetekens te verdisconteren, het instrument zelf onderging aanpassingen, terwijl ook het therapeutisch en het preventief handelen in nieuwe procedures moesten worden gevat. Een belangrijk element in de omslag is bovendien dat artsen de vraag in hoeverre de nieuwe techniek voldoende mogelijkheden voor nieuwe experimenten biedt, zwaar hebben laten meewegen. (Dit geldt bijvoorbeeld voor de ventriculografie, de echografie in de verloskunde, de middenecho.) Kortom, we treffen sinds 1900, in de context van de traditie van het transparante lichaam, overal in de geneeskunde voortdurend een proces van herdefiniëring van ziekteconcepten, diagnostische criteria, technische mogelijkheden en therapeutische doelstellingen aan. Daarbij beoordeelden artsen een nieuwe technische vinding altijd op haar rendement in termen van diagnostische, therapeutische en experimentele winst ten opzichte van reeds bekende vormen van onderzoek en behandeling.

De uitkomst van dit proces van herdefiniëring - dat vele jaren kon duren - leidde er in veel gevallen toe dat men de technische innovatie als een aanwinst ging beschouwen. Maar even zo vaak was het omgekeerde het geval. Het kon voorkomen dat men na jaren-



illustratie
Twee anesthesisten achter een Boyle-anesthesietoestel, met daarop diverse verdamppotten en een ademapparaat (Groningen, 1955). Na 1945 werd de rol van anesthesisten tijdens operaties steeds belangrijker door de komst van nieuwe narcosetechnieken, instrumenten die de functie van hart en longen konden overnemen en bewakingsapparatuur. Sindsdien werden bijvoorbeeld hersenoperaties en openhartoperaties op grote schaal mogelijk.


lange ervaring met de techniek tot de conclusie moest komen dat de röntgen- of echobeelden minder eenduidig waren dan men had gehoopt of zelfs dat de techniek als zodanig ongeschikt was. Zo kon het tot ongeveer 1960 voortgaande röntgenonderzoek van de borst (mammografie) uit de belangstelling verdwijnen en viel in de jaren dertig op de vermeende ‘objectiviteit’ van het röntgenologisch maagonderzoek bij nader inzien toch veel af te dingen: het röntgenbeeld van de maag kon slechts met behulp van andere, klassieke methoden worden geduid. Voorts is de röntgendiagnostiek in de verloskunde en bij hersenaandoeningen weliswaar op veel plaatsen in gebruik geweest, maar deze heeft nooit een zelfde massagebruik gekend als bijvoorbeeld de röntgendiagnostiek van het skelet, de longen en de buikorganen. Het oordeel over de betrouwbaarheid en bruikbaarheid van de röntgendiagnostiek werd bovendien gaandeweg minder positief doordat de gevaren van de techniek of de belasting voor de patiënt een prominentere plaats in de afwegingen van artsen zijn gaan innemen.

Het was op enkele van deze medische terreinen dat de zoektocht naar het transparante lichaam na 1935 nieuwe technische wegen insloeg met de ontwikkeling van niet-röntgenologische beeldvormende technieken, zoals de scintigrafie, de thermografie, de xerografie en de echografie. Het gevolg daarvan was een groeiende technologische dynamiek op het terrein van de visualisering van het inwendige lichaam - een dynamiek die de onvoorspelbaarheid van technologische innovatie verder deed toenemen en soms het karakter van een (industriële) wedloop heeft aangenomen. In deze context was het ook mogelijk dat het gebruik van een experimentele techniek zich verplaatste naar een ander gebied in de geneeskunde. Een dergelijke carrièrewisseling van een technische vinding kan worden waargenomen bij de tweedimensionale ‘real-time’ echografie in het begin van de jaren zeventig. De wijze waarop artsen hun afwegingen moesten maken over het rendement van nieuwe beeldvormende technieken, is daarmee vanzelfsprekend alleen maar complexer geworden.

Het lokale karakter van de toepassing van medische techniek

Er is nog een tweede niveau waarop geneeskundigen zich moesten afvragen hoe de resultaten van een technische vinding zich verhielden tot andere, klassieke methoden van klinisch onderzoek.

Zelfs nadat in pionierskringen een zekere consensus was bereikt over het nut en de betekenis van de röntgen- en echodiagnostiek, vond de toepassing van de techniek niet overal volgens dezelfde ‘wetenschappelijke’ richtlijnen plaats. Uit de commentaren van longartsen in sanatoria in de jaren twintig en dertig blijkt bijvoorbeeld dat veel consultatiebureau-artsen de röntgendiagnostiek toepasten op een wijze die niet overeenkwam met de eerder (en elders) gemaakte wetenschappelijke ‘afspraken’. Consultatiebureau-artsen eisten kennelijk een eigen klinische ruimte op, waarin zij per geval konden beslissen hoe een röntgenbeeld van een patiënt zodanig kon worden geduid dat zij zich een aanvaardbaar en werkbaar klinisch oordeel over de patiënt konden vormen. Een dergelijke lokale klinische ruimte, waarin de medicus op basis van persoonlijke ervaring de resultaten van de röntgendiagnostiek en andere onderzoeksbevindingen tegen elkaar afweegt, was ook aanwezig bij de röntgencontrastdiagnostiek van de maag vanaf 1930 en bij de beoordeling van de middenecho dertig jaar later. Altijd moest rekening worden gehouden met een (soms ruime) marge waarin de röntgen- of echo-afbeelding pas met behulp van subjectieve waarnemingen en ‘het verhaal van de patiënt’ betekenis kon krijgen - een marge die overigens na 1945 steeds vaker in percentages werd uitgedrukt. Dit kon betekenen dat pas door concreet onderhandelen tussen bijvoorbeeld de radioloog en de internist over de röntgenfoto en de klassieke vormen van diagnostiek de schaduwen op de röntgenfoto betekenis kregen.

Het vasthouden van artsen aan hun lokale klinische besluitvorming, ongeacht de ambities van de ontwerpers-producenten van beeldvormende technieken, is een belangrijk gegeven in de historische ontwikkeling van die technieken. Het deed - ook bij radiologen - in de jaren dertig het besef ontstaan dat een röntgenfoto niet altijd voor zichzelf spreekt, maar pas betekenis krijgt na de inpassing in een set van voorstellingen van de waarnemer die hij elders heeft opgedaan. Zelfs radiologisch getrainde artsen bleken één en dezelfde afbeelding verschillend te interpreteren wanneer zij vooraf verschillende achtergrondinformatie over de patiënt hadden gekregen. Dit probleem van ‘observer variability’ vormde het motief van radiologische verenigingen in de jaren dertig en veertig om een uitgebreide structuur van scholing en nascholing op te zetten. Ironisch genoeg werd daarmee per definitie en definitief het oude ideaal van ‘waarnemersonafhankelijk waarnemen’, waarmee de ‘radiographie’ omstreeks 1900 haar opmars was begonnen, aan de kant gezet.

De komst van telkens nieuwe beeldvormende technieken ging gepaard met het ontstaan van een nieuw vocabulaire rond ziekten en nieuwe behandelingspraktijken, maar de technieken hebben het klinisch oordeel van de medicus nooit volledig kunnen determineren. Altijd bleef in principe de mogelijkheid bestaan om de resultaten van het instrumentele onderzoek te negeren.

Het is deze creatieve omgang van artsen met techniek die de theoretische en sociale positie van de beeldvormende technieken uiteindelijk in belangrijke mate heeft gevormd. Dat maakt het bijzonder lastig om de historische betekenis van techniek in de geneeskundige praktijk vast te stellen, maar het vormt tevens een van de belangrijkste uitdagingen van het historisch onderzoek naar de moderne technologische geneeskunde.6

 

E.S. Houwaart


Vorige Volgende

Over dit hoofdstuk/artikel

auteurs