De Vlaamse Gids. Jaargang 54

[p. 38]

Geestesleven - wetenschappen

Orgaantransplantaties

Dr. Robert Clara en Dr. A. Neetens hebben in verscheidene steden in België - zowel op lekenvergaderingen als op medische symposia - en op TV en radio, tijdens de ‘hoogconjunctuur’ van de hartoverplantingen getracht een objectieve voorlichting te geven over de toekomst van de transplantatietechniek.

Beide medici hebben scherp gereageerd tegen de perscampagne, ingegeven door zucht naar sensatie en die zelfs de medische wereld alle zin voor objectiviteit deed verliezen.

Naar aanleiding van deze uiteenzettingen werd aan Dr. R. Clara en Dr. A. Neetens gevraagd hierover een boekje uit te geven, dat nu verschijnt bij de uitgeverij De Sikkel.

Het artikel van Dr. Robert Clara geeft de essentie weer van de argumentatie verwerkt in het boekje ‘Orgaantransplantaties’.

De harttransplantatie uitgevoerd door Barnard op 3.12.1967 op L. Washkansky, heeft de orgaantransplantaties in het middelpunt van de publieke belangstelling geplaatst.

Het wordt voor de leek hoe langer hoe moeilijker de betekenis en de waarde te kennen van de orgaantransplantaties in het kader van de medische vooruitgang.

De sensatiepers heeft bij vele hartpatiënten valse hoop gewekt. Overdreven en ongerechtvaardigd optimisme heeft nu plaats moeten maken voor bittere kritiek.

Het is echter even onjuist alleen maar negatieve kritiek uit te brengen als geloof te hechten aan onjuiste en onvolledige mededelingen verschenen in de dag- en weekbladen.

Het is hoog tijd dat ook in de lekenpers aan objectieve voorlichting wordt gedaan over enerzijds de chirurgische mogelijkheden en anderzijds de moeilijkheden die nog moeten overwonnen worden.

De transplantaties moeten gedemystificeerd worden en de redenen moeten worden uiteengezet, die een aantal chirurgen ertoe hebben aangezet hartoverplantingen te gaan uitvoeren.

Alleen op die manier kan men zich een objectief oordeel vormen over wat de mens van de transplantatietechniek te verwachten heeft.

Historiek

Overplantingen van organen werden voor het eerst uitgevoerd in het begin van de twintigste eeuw.

In 1902 werd een niertransplantatie uitgevoerd op een hond door E. Ullman en in 1905 plantte A. Carrel een hondenhart over. Ullman transplanteerde de nier van een hond naar de hals van dezelfde hond (autotransplantatie), Carrel verwijderde het hart van een kleine hond en plantte dit over in de hals van een grotere hond (homo-transplantatie).

In 1906 voerden A. Carrel en C. Guthrie de eerste nieroverplanting uit na verwijdering van beide nieren. Weliswaar overleed de hond de 9de dag na de operatie, maar de technische verwezenlijking van de orgaantransplantatie was weer een belangrijke stap vooruit gebracht.

Het zou echter nog 30 jaren duren, vooraleer men opnieuw enige fundamentele vooruitgang zou boeken op het gebied van de orgaantransplantaties.

Technische gegevens in verband met orgaantransplantaties

Buiten homo-transplantatie of het overplanten van organen van de ene persoon op de andere of van het ene dier van hetzelfde species op het andere, kent men ook hetero-transplantatie of het inplanten van een orgaan van een dier op een mens of bij de dieren van de ene species op de andere. Bij homo-transplantatie zonder immuno-suppressieve behandeling werken de organen slechts enkele dagen tot enkele weken, bij hetero-transplantatie worden ingeplante organen nog veel vlugger afgestoten.

We zullen achtereenvolgens de verschillende organen bespreken die in aanmerking komen voor transplantatie.

1. Hoornvliesoverplanting

De corneatransplantatie is de oudst gekende orgaanoverplanting en komt wat succes betreft op de eerste plaats.

Er is in de wereld veel totale blindheid, die kan verholpen worden door een aangepaste hoornvliesoverplanting.

Bij hoornvliesoverplanting stelt het afstotingsproces zich niet, zoals bij andere overplantingen. Inderdaad het hoornvlies is niet doorbloed en de immunologische moeilijkheden treden veel minder op de voorgrond.

De beste resultaten worden bekomen met hoornvliezen van donoren, die zeer oud zijn geworden. De ervaring leert dat deze cornea's de minste neiging vertonen tot troebel worden, tot vaatingroei of ontsteking.

In België is het niet moeilijk donormateriaal te verkrijgen van patiënten, die in het ziekenhuis overlijden. Dit maakt de organisatie van een

[p. 39]

ogenbank overbodig. Wel zou de wet moeten worden aangepast om officiële toelating te verkrijgen voor het wegnemen van donormateriaal gedurende de eerste uren na de dood. Voor 't ogenblik zijn de oogartsen in overtreding telkens ze een transplantatie uitvoeren.

De totale overplanting van een oog is onmogelijk, daar het zenuwweefsel (in casu de oogzenuw) niet regenereert eens dat het doorgesneden werd. De mededelingen die hierover in de dagbladen verschenen zijn volledig onjuist.

2. Huidtransplantatie

Terwijl huidtransplantaties met de huid van het eigen lichaam goed aanslaan, is dit niet het geval met de huid die men tracht over te planten van een ander individu.

Nochtans is het van enorm belang huidtransplantaties te kunnen uitvoeren voor de behandeling van uitgebreide brandwonden.

Als de verbrande oppervlakte niet te groot is, wordt deze gemakkelijk met eigen huid bekleed. Bij een verbrandingsoppervlakte boven de 50% is enting met eigen huid onmogelijk en moet een beroep worden gedaan op donoren of dient huid te worden gebruikt die van lijken is weggenomen.

De overgeënte huid, zowel van levende donoren als van doden, wordt na een zekere tijd afgestoten, maar intussen wordt het open letsel beschermd tegen besmetting.

Het afnemen van huid van levende personen blijft echter een noodoplossing. De gevers kunnen slechts een beperkte oppervlakte geven en moeten zelf geruime tijd in het ziekenhuis verblijven voor de genezing van de huiddefecten.

Om het probleem van de bevoorrading op te lossen, gebruiken de plastische chirurgen soms de opperhuid van afgezette ledematen of de huid van overleden personen.

Een huidbank, die werkt zoals een bank voor bloedplasma zou veel betere diensten kunnen bewijzen dan een ogenbank: een reserve aan huid zou de moeilijkheden van de bevoorrading oplossen en een groot aantal zwaar verbranden kunnen redden.

3. Niertransplantatie

Historiek

Princeteau maakte in 1905 voor het eerst melding van een niertransplantatie bij de mens. Alhoewel in de volgende jaren enkele pogingen met hetero- en homotransplantaten verricht werden, duurde het tot 1946 voordat er meer gerichte pogingen werden ondernomen. De resultaten bleven echter zeer slecht. Bij de eerste nieroverplantingen, die in Parijs werden uitgevoerd (Hamburger, Dubost e.a.), overleefden de patiënten met ruilnieren slechts enkele weken. Zo bleef Jacqueline C. in 1951 17 dagen in leven met een nier van een geguillotineerde.

Uit diverse proeven was reeds het belang gebleken van een overeenstemming tussen bepaalde erfelijke weefseleigenschappen van donor en ontvanger, zoals dit bij verwanten het geval is. Michon, hiermee rekening houdend, verrichtte in december 1953 een homotransplantatie tussen twee familieleden. De patiënt, een 16-jarige jongen (Marius Renard), onderging een heelkundige ingreep met verwijdering van de rechter nier na ongeval. Na operatie bleek echter dat de patiënt geen linker nier bezat. Men besloot een niertransplantatie te doen met de nier van de moeder. De getransplanteerde nier toonde een goede functie tot de 23ste dag na de operatie, waarna afstoting intrad en de patiënt overleed.

Einde 1954 werd een patiënt verwezen naar het bekende geneeskundige team van Brigham voor mogelijke behandeling van een nierlijden dat elk ogenblik fataal kon evolueren. Omdat alle conservatieve middelen faalden, werd een niertransplantatie verricht, waarbij de eeneiïge tweelingsbroer van de patiënt de orgaandonor was. Deze operatie werd het eerste blijvende succes in de geschiedenis van de orgaanoverplanting. In 1965 waren reeds 33 niertransplantaties tussen identieke tweelingen uitgevoerd (Woodruff e.a. 1961, Goodwin e.a. 1963); deze groep vormt de meest succesvolle onder de niertransplantaties: 25 overlevingen.

Resultaten

Over heel de wereld zijn van 1954 tot 1967 meer dan 2.000 niertransplantaties verricht, in meer dan 60 klinieken en in 19 landen.

Bij overplanting van een nier van een direct familielid bedroeg de éénjaarsoverleving ongeveer 60%. Ongeveer 50% van deze patiënten met ruilnieren van familieleden overleefden meer dan 2 jaar.

Bij overplanting van een nier van een levende donor zonder familierelatie of van de nier van een overleden gever, waren de overlevingskansen ongeveer gelijk: ± 25% overleving na 1 jaar en 15% na 2 jaar.

Sinds 1967 is de prognose van de niertransplantaties sterk verbeterd. De zeer recente resultaten van Hume (Richmond) zijn uitstekend. De éénjaarsoverleving van nieren van bloedverwanten bedraagt 83%, terwijl bij de kadavernieren in 67% der gevallen de overgeplante nier na 1 jaar nog functioneert.

Tot in 1967 leefden slechts 15 à 20 mensen met een goed functionerend niertransplantaat langer dan 3 jaar, en 60 tot 80 patiënten, langer dan 2 jaar na de ingreep. Het is slechts sinds 1968 dat men in een stadium is gekomen, waarbij de overlevingskansen groter zijn geworden.

Men had vóór 1968 dezelfde ervaring kunnen opdoen door experimenten met proefdieren en enkele uitzonderlijke transplantaties in speciaal daartoe uitgeruste centra. Slechts nu is de niertransplantatie een betrouwbare therapeutische ingreep geworden. Voordien had men de mensen enigszins tot proefdieren gedegradeerd. Al te dikwijls krijgt men de indruk dat elk centrum dat een zekere reputatie wenst te krijgen of te bevestigen, meent dat het ook transplantaties moet gaan uitvoeren.

Het ingrijpen op patiënten werd in het verleden gedaan om personen in de toekomst te helpen en niet om de patiënten van dat ogenblik baat te brengen. In dit geval beantwoordt deze ingreep niet aan de criteria van de eed van Hippocrates.

[p. 40]

Toepassingsmogelijkheden

Het aantal patiënten met chronische nierinsufficiëntie, die per jaar in aanmerking komen voor niertransplantatie bedraagt ongeveer 25 à 50 per miljoen personen uit de leeftijdsgroep van 15 tot 50 jaar. Van 1959 tot einde 1969 waren er 3.000 niertransplantaties verricht, tot augustus 1970 4.000. Bij nieroverplanting wordt nu ook het laatste jaar systematisch de milt bij de ontvanger verwijderd.

Bij middel van de hemodialyse (toepassing van de kunstnier) kan de wachttijd op een geschikte ruilnier worden overbrugd.

4. Harttransplantatie

Historiek

Na Carrel (1905) zou het nog tot 1933 duren, vooraleer Mann e.a. bij dieren pogingen tot harttransplantatie ondernamen.

Aanvankelijk bedroeg de overlevingsduur bij transplantaties slechts enkele uren tot enkele dagen; spoedig trad hierin verbetering op en kwam men tot een 20-tal dagen.

Kondo e.a. verrichtten hun overplanting onder hypothermie (afkoeling van het lichaam). Hun langste overleving bij jonge honden was 112 dagen (1965). Ten slotte zagen Lower en Cleveland dat een hond meer dan 1 jaar na een harttransplantatie gezonde jongen ter wereld bracht (1967).

Van zuiver chirurgisch-technisch standpunt is een harttransplantatie goed uitvoerbaar, sinds Lower en Shumway enerzijds en Kantrowitz anderzijds in 1960, de operatie tot in de details hadden voorbereid.

Het zijn deze chirurgen die de fundamentele vooruitgang hebben gebracht op het gebied van de harttransplantaties. Dit wordt zelfs door Barnard erkend.

De techniek van de harttransplantatie is relatief eenvoudig. Veel minder spectaculaire operaties vragen soms veel ingewikkelder bewerkingen.

In januari 1964 werd de eerste harttransplantatie bij een man van 68 jaar verricht door James Hardy van Jackson in Mississippi.

Nadat de patiënt was voorbereid bleek de oorspronkelijke donor, een jongeman die aan een hersenkwaal leed, opnieuw tot leven te zijn gebracht.

Daar het hart van deze patiënt voorlopig niet kon worden weggenomen, werd het hart van een chimpansee ingeplant. Alhoewel het hart krachtig ging kloppen, bleek het te klein om de bloedstroom te verwerken en een uur na het afkoppelen van het kunsthart, stierf de patiënt.

In mei 1967 voorzag Shumway de eerste geslaagde klinische harttransplantatie voor 1972. Barnard kon echter niet langer wachten en voerde de eerste harttransplantatie uit op 3.12.1967.

Na het overlijden van L. Washkansky plantte Barnard in het ‘Groote Schuurhospitaal’ te Kaapstad bij de tandarts Blaiberg, op 2 januari 1968 het hart in van een jonge kleurling, Clive Haupt.

Op 6 januari 1968 voerde Shumway te Palo Alto de eerste harttransplantatie in Amerika uit. Hij plantte het hart in van een 44-jarige vrouw bij een 54-jarige man, M. Kasperak. Deze patiënt overleed enkele dagen later na enorm veel lijden.

Resultaten

Ongeveer een jaar na de eerste harttransplantatie (15.12.68) waren er 97 harten overgeplant, waarvan er nog 40 in leven waren. Praktisch elke dag werd echter een nieuw overlijden gemeld.

De dag van het overlijden van Blaiberg op 18 augustus 1969, na 19 maanden en 15 dagen overleving, waren er over de ganse wereld ongeveer 140 overplantingen verricht. Op dat ogenblik meende de oorspronkelijk zeer enthousiaste harttransplantator Cooley, dat alles samen genomen, de resultaten van de harttransplantaties erg ontgoochelend waren.

Prijs

Een hartoverplanting is een heel dure zaak. De rekening voor de harttransplantatie bij M. Kasperak bedroeg 1.275.000 F. Hierin zijn niet begrepen de honoraria van de geneesheren. De onkosten kunnen ook tot 50.000 dollar oplopen.

5. Levertransplantatie

In tegenstelling met de nier, waarvan de functie tijdelijk door een kunstnier kan worden overgenomen, is het niet mogelijk de werking van de lever te vervangen door gebruik te maken van een apparaat. Hiervoor is de werking van de lever veel te ingewikkeld.

Dit brengt mee dat een patiënt na een levertransplantatie onmiddellijk volledig afhankelijk is van het transplantaat.

Starzl e.a. uit Denver hebben voor het eerst in 1960 levertransplantaties verricht bij de mens. Van de 40 transplantaties werd geen enkele met langdurig succes bekroond, zodat ze in 1963 tijdelijk werden stopgezet.

Toch heeft Starzl sinds juni 1967 opnieuw levertransplantaties verricht bij 14 patiënten. Hiervan zijn er nog 5 in leven. Op een totaal van 109 levertransplantaties zijn er over de hele wereld nog 8 in leven.

Alles samen genomen, zijn de vooruitzichten bij transplantatie van de lever nog steeds verre van rooskleurig.

6. Longtransplantatie

In 1947 slaagde de Rus Demikhov erin een longkwab over te planten bij een proefdier, dat hiermee in leven bleef.

Blumenstock en Hardy hebben meer dan 1.000 longtransplantaties bij de hond uitgevoerd.

Bij de mens werd een longtransplantatie voor 't eerst verricht in 1963, door Hardy en medewerkers. De patiënt overleed na 18 dagen aan een nieraandoening.

Sindsdien zijn een 10-tal longtransplantaties verricht, alle zonder blijvend succes (minder dan 1 maand overleven).

Uitzondering hierop vormt de transplantatie uitgevoerd te Gent op 14.11.68 bij een 23-jarige patiënt, Aloïs Vereecken, in het terminaal stadium van longsilicose. Dank zij

[p. 41]

het gebruik van antilymphocytenserum, goede histocompatibiliteit tussen schenker en ontvanger (zie voor deze termen verder het hoofdstuk over immuno-suppressie) en het behouden van de bronchus van de ontvanger, overleefde de patiënt bijna 10 maanden († 10.9.69).

Toch blijft longtransplantatie nog een zuiver experimentele ingreep. Op een totaal van 24 longtransplantaties zijn er op 1.2.70 geen meer in leven.

Op puntstelling van de techniek bij proefdieren is noodzakelijk vooraleer systematische toepassing bij de mens mogelijk is.

7. Pancreastransplantatie

Op 28 mei 1969 brachten een aantal nieuwsbladen het bericht dat in Rio de Janeiro, de hoofdstad van Brazilië, een alvleesklier was overgebracht uit het lichaam van een overleden vrouw, in het lichaam van een dertigjarige suikerzieke.

Belangrijk voor het stellen van de indicatie tot een transplantatie, is vooral de vraag of het leven van de patiënt, wanneer de transplantatie niet wordt uitgevoerd, ernstig in gevaar komt. Deze vraag zal men, wanneer het om een aandoening van de alvleesklier gaat, meestal ontkennend moeten beantwoorden. Het is immers mogelijk een patiënt in leven te houden, ook wanneer de gehele alvleesklier verwijderd is. Dit brengt met zich mee, dat zolang transplantatie van de alvleesklier een levensgevaarlijke zaak blijft, de geneesheer, bij wie het om het welzijn van zijn patiënt gaat, op dit moment niet zal kunnen besluiten tot een dergelijke transplantatie. Op een totaal van 18 pancreatransplantaties zijn er op 12.2.70 nog 4 in leven.

8. Larynx-transplantatie

In februari 1969 werd aan de Rijksuniversiteit van Gent voor het eerst een strottenhoofd overgeplant bij een 62-jarige patiënt (Jean Borremans), in behandeling voor keelkanker.

Het is wel erg onwaarschijnlijk dat transplantatie op dit ogenblik hiervoor de goede oplossing is. Volgens Time twijfelen een aantal geneesheren in de V.S. aan de ethische waarde van deze ingreep. Volgens hen is het verkeerd een patiënt met larynxkanker, die gemakkelijk te behandelen is door wegname van het strottenhoofd, aan een gevaarlijke chirurgische ingreep en een nog veel moeilijker immuno-suppressieve behandeling te onderwerpen. Vooral omdat men moet verwachten dat de overgeplante larynx slechts enkele jaren zal overleven.

J. Borremans overleed in december '69, 9 maanden na de transplantatie. De doodsoorzaak was recidief van keelkanker. Indien deze patiënt op de klassieke manier ware geopereerd, zou hij heel wat langer in leven zijn gebleven.

Immunologische problemen bij weefseltransplantatie

Weefsel, getransplanteerd van één individu op een ander, zal over het algemeen worden afgestoten.

Een huidtransplantaat, overgebracht van konijn A op konijn B zal na ongeveer 10 dagen worden afgestoten. Wordt 14 dagen later een tweede huidtransplantaat van konijn A op konijn B overgeplant, dan zal dit in sterk versneld tempo worden verwijderd. Het huidtransplantaat is in dit geval een antigeen, dat het lichaam aanzet tot het vormen van anti-stoffen.

Het normale organisme kent het onderscheid tussen de lichaamseigen cellen en de vreemde celbestanddelen zeer goed. Het ruimt de eigen versleten cellen op zonder anti-stofvorming, maar vreemde cellen of vreemd materiaal worden opgeruimd mét vorming van anti-stoffen.

Men neemt aan dat de lymphocyten (een ondergroep van de witte bloedcellen of leucocyten) door contact met de antigenen, afkomstig van het transplantaat, hiertegen een specifieke immuniteit ontwikkelen.

1. Histocompatibiliteitsonderzoek

Het staat nu vast dat, voor het bepalen van de overeenkomst tussen weefsels, het bepalen van de groepen van de witte bloedcellen van groot belang is. Het belang van de leucocytengroepen bij de orgaantransplantatie is in vele opzichten te vergelijken met het belang van de bloedgroepen bij de bloedtransfusie.

Bij de niertransplantatie is het nadeel van slechte overeenkomst van de weefsels duidelijk gebleken uit een onderzoek van 196 patiënten. De sterfte was bij incompatibiliteit 2 1/2 maal zo groot als bij compatibiliteit.

Een volledige identiteit van leucocytenondergroepen tussen gastheer en donor is een optimale conditie voor een succesvolle transplantatie.

2. Immuno-suppressie

Het is voor de kliniek van het grootste belang, het proces van afweerreacties zoveel mogelijk te kunnen onderdrukken, om zodoende een zekere graad van verdraagzaamheid voor vreemde weefsels te verkrijgen.

Aanvankelijk heeft men getracht, na het verrichten van een homotransplantatie, door bestraling van het gehele lichaam afstoting te voorkomen. De teleurstellende resultaten met deze methode deden de noodzaak voelen van meer specifiek gerichte middelen.

Het is slechts door het gebruik van antimetabolieten, (scheikundige stoffen die de stofwisseling van de cel blokkeren of wijzigen), zoals 6-mercaptopurine, azathioprine, corticosteroïden en actinomycine C, dat men er voor het eerst in geslaagd is de overlevingsduur van het getransplanteerd weefsel duidelijk te verlengen.

Al deze middelen verminderen echter de weerstand tegen bacteriën en virussen en hebben toxische bijwerkingen.

Het antilymphocytenserum blijkt als immuno-suppressivum het ideaal dichter te benaderen dan de chemische immuno-suppressiva. De resultaten uit de groep van Denver tonen een significante verbetering van de resultaten bij de niertransplantaties sinds het gebruik van ALS. Toch is gebleken dat langdurige toediening van dit serum eveneens ernstige moeilijkheden kan opleveren.

Infecties, vooral virusinfecties, van onverwachte ernstige uitbreiding komen bij het gebruik van ALS voor.

[p. 42]

Verder stelt men het verontrustend feit vast, dat tot nu toe bij 11 patiënten, die met immuno-suppressie werden behandeld na transplantaties, primaire tumorgroei (kwaadaardige gezwellen) is waargenomen. De vraag rijst of we hier te maken hebben met een primaire tumor, die zijn kans krijgt door verminderde weerstand, dan wel met een tumor die wordt verwekt door de immuno-suppressie.

Dit alles neemt niet weg dat dit geneesmiddel buitengewoon belangrijke nieuwe aspecten en nieuwe mogelijkheden opent.

Ethische vraagstukken

Buiten de medisch-technische problemen die verband houden met de transplantatie, rijzen er ook zeer belangrijke ethische vraagstukken op. Deze vraagstukken houden vooral verband met het probleem van de donor, de toestand van de receptor, de centra die in aanmerking komen voor deze ingrepen, de ongezonde wedijver tussen de chirurgen en de financieel-economische aspecten van de overplantingen.

1. Problemen die verband houden met de donor

a) Levende donor

Voor transplantatie kan in uitzonderingsgevallen gebruik worden gemaakt van een orgaan, afgestaan door een levende donor. Het gaat hier om de overplanting van een nier, in de meeste gevallen verkregen van een familielid.

Met het aanvaarden van een dergelijk aanbod, neemt de medicus een grote verantwoordelijkheid op zich. Moet een levende donor worden aangeraden, een orgaan af te staan, om iemands leven gedurende relatief korte tijd te verlengen?

Hamburger heeft het risico bestudeerd van het wegnemen van een nier bij de donor. Hij heeft dit gesteld op 0,12% (onmiddellijk risico: 0,05% en later risico: 0,07%). Dit komt overeen met het gevaar dat men loopt dodelijk te verongelukken, wanneer men op 10 jaar tijds, 300.000 km aflegt met een auto.

In verband met de toch iets grotere overlevingskansen wanneer familiale donoren worden gebruikt, rijst het probleem van intra-familiale druk op een bepaald lid van de familie dat voor donorschap het meest geschikt is.

Over het algemeen zal men het aanbod, van een levende, niet verwante donor afwijzen. Vooral daar de kans op succes niet groter is dan bij gebruik van een kadavernier. Dit geldt natuurlijk a fortiori voor donoren die zich ter beschikking stellen tegen betaling. Imbecielen en niet-bewuste patiënten mogen niet gebruikt worden als donor. Ook gevangenen mogen niet als donor worden aanvaard. Men kan gevangenen immers geen vrijwilligers noemen, in de echte zin van het woord. Nochtans hebben Starzl en medewerkers gevangenen gebruikt om niertransplantaties te verrichten. Op 4.000 gevangenen gaven 100 toestemming voor het wegnemen van een nier. Bij 18 onder hen werd een nier weggenomen.

Op een symposium in 1966 door Ciba georganiseerd over ‘Law and ethics of transplantation’, hebben alle geneesheren deze manier van handelen volledig afgekeurd. Hierna heeft Starzl dan ook opgehouden gevangenen voor zijn niertransplantaties aan de Universiteit van Colorado te gebruiken. Trouwens de resultaten met de nieren van gevangenen waren niet beter dan die met kadavernieren.

b) De niet levende donor

Voor het op grote schaal toepassen van niertransplantaties zijn we aangewezen op niet levende donoren. Dit geldt natuurlijk a fortiori voor transplantaties van onpare organen zoals lever, hart, alvleesklier en zelfs voor longoverplantingen.

Vermoedelijk door het ontbreken van pre-operatief histocompatibiliteitsonderzoek, zijn op dit moment de resultaten verkregen met nieren van kadavers slechter dan die met nieren van levende, verwante donoren.

Toch komt de commissie, aangesteld door het Nederlands Ministerie voor Sociale Zaken en Volksgezondheid, tot het besluit dat men in de toekomst meer en meer gebruik zal moeten maken van nieren van pas overledenen, in plaats van op nieren van levende donoren een broep te doen.

Dank zij het gebruik van de kunstnier is het gemakkelijk om de toekomstige ontvanger van een kadavernier te laten wachten op een potentiële donor, waarvan de weefsels zoveel mogelijk overeenkomst vertonen met zijn eigen weefsels. Dit geldt natuurlijk niet voor hart- of levertransplantaties, waarbij men geen kunstorganen kan inschakelen in afwachting van een geschikte donor.

De uitzonderlijke korte tijd, waarin hart en lever (15 min.) en zelfs de nier, voor transplantatie geschikt blijven, brengt de noodzaak mee van scherpe criteria van ‘dood’ en ‘leven’.

Het is niet ondenkbaar dat de arts, om de periode na de dood zo kort mogelijk te houden en mede onder druk van de grote vraag naar donor-organen, bij de behandeling van een ten dode opgeschreven patiënt beinvloed wordt door het feit dat deze een toekomstige donor is. Het is daarom een conditio sine qua non, dat het transplantatieteam en de staf van medici die de eventuele donor behandelen, volledig gescheiden zijn.

Waar dus reeds voor het intreden van de dood van de toekomstige donor een uiterste terughoudendheid moet worden betracht, treden nog grotere moeilijkheden op bij het vaststellen van het moment, waarop het overlijden een feit is geworden.

Gedurende eeuwen, zijn het ophouden van de hartslag, van de ademhaling, van de reflexen en van de reacties op prikkels, als de criteria van de dood beschouwd.

Deze oude, klassieke criteria zijn nu definitief verouderd.

De moderne reanimatietechniek heeft ons geleerd, dat aan het stoppen van de werking van het hart en aan het stilvallen van de ademhaling geen absolute betekenis mag worden toegekend. Zowel de ademhaling als de hartslag kunnen door artificiële methoden worden onderhouden, de hartslag kan worden gestimuleerd door een elektrische pacemaker, dit is een apparaat dat de hartspier elek-

[p. 43]

trisch prikkelt, de bloedsomloop kan door massage van het hart worden onderhouden en de ademhaling kan door allerlei instrumenten worden verzekerd.

De bekende chirurg, Crafoord uit Zweden, heeft in 1966 voorgesteld de definitie van de dood te herzien. Hij meende dat deze niet meer bepaald kon worden door hart- of ademhalingstilstand, maar alleen door het uitvallen van de hersenactiviteit. Hij bepleitte een wettelijke regeling, waarbij de artsen worden gerechtigd de dood aan te nemen bij uitval van de hersenwerking.

Zijn oproep kende veel bijval, maar ontketende ook veel kritiek. Toch wint de gedachte dat opgeheven hersenactiviteit gelijk staat met de dood stilaan veld.

Het meest in discussie zijn de patiënten met zware hersenletsels, slachtoffers van ernstige verkeersongevallen, die slechts met ingewikkelde apparaten in leven kunnen worden gehouden, terwijl van de hersenfunctie niets meer overblijft. Bij deze patiënten is men het er langzamerhand over eens dat verlenging van dit leven, zonder één enkel uitzicht op herstel, niet gewenst is.

Deze problemen scheppen een waar dilemma voor de behandelende arts.

Enerzijds gebiedt de eed van Hippocrates hem zich in te zetten voor leven en gezondheid van zijn patiënt, anderzijds is het zijn plicht lijden te lenigen en niet onnodig te verlengen. De eerbied voor de mens, die het richtsnoer voor zijn werk dient te zijn, zal zich ook over de stervende mens moeten uitstrekken. Wordt dit uit het oog verloren, dan dreigt het gevaar dat Page formuleerde als volgt: ‘A war against death, may be a war against man himself’.

Nu is het spijtig genoeg nog altijd niet eenvoudig, te bewijzen dat vernietiging van de hersenfuncties is ingetreden.

Het vlak worden gedurende tenminste enkele uren van de EEG (registratie van de elektrische activiteit van de hersenen) is het belangrijkste criterium voor het afsterven van de hersencellen. Dit kan volgens Storm Van Leeuwen niet het enige criterium zijn. Immers het electro-encefalogram registreert in de eerste plaats de elektrische activiteiten afkomstig van de hersenschors en niet of slechts bij hoge uitzondering van de dieper gelegen structuren. Wanneer de subcorticale structuren nog werken, maar de hersenschors is volledig vernietigd, dan kan men niet stellen dat de dood is ingetreden, alhoewel men niet meer kan spreken van een ‘menswaardig bestaan’.

Men zal zich dus met heel wat voorzorgen moeten omringen vooraleer men tot hersendood kan besluiten. Men zij echter voorzichtig met ‘in dubio abstine’ of onthouden van reanimatiepogingen. Een aantal patiënten met zware schedelbreuken, die op grond van statistische overwegingen, geen levenskansen schenen te hebben, is thans genezen.

Het vraagstuk van de reanimatie en van het staken ervan is door de ontwikkeling van de orgaanstransplantatie nog veel delicater geworden. De problematiek bij het hart spreekt ons zo sterk aan, omdat de werking ervan samenvalt met de wettelijke en biologische definities die we gewend zijn aan leven en dood van het organisme te geven.

Het is logisch, dat men een persoon in vegetatief leven, waarvan vele organen zich in een voortreffelijke toestand bevinden, beschouwd heeft als een bron voor nieren, hart en lever ter vervanging van zieke organen.

Moet men de gedecerebreerde patiënt, die kunstmatig in leven wordt gehouden, als mens beschouwen of mag men deze aanzien als een verzameling overlevende organen, die na de dood van het individu verder een kunstmatig leven leiden?

De meeste medici waaronder Calne en Hume, menen dat het verwijderen van organen bij een patiënt in de ‘twilightzone’, zo lang het hart nog klopt, zelfs na toelating van de familieverwanten, ethisch niet verantwoord is.

Anderzijds meent Shumway dat er geen kans is op een geslaagde transplantatie, wanneer het donorhart pas verwijderd wordt, nadat alle mechanische en elektrische activiteiten hebben opgehouden.

In feite moet het hart nog leven tijdens de transplantatie, alhoewel de donor dood verklaard was, toen het orgaan werd uitgesneden. Dit houdt in dat het geïsoleerde hart tot leven kan opgewekt worden, terwijl de resuscitatie van de donor geen zin meer heeft.

De Nationale Academie voor Geneeskunde van Frankrijk heeft verklaard dat een man wiens hart nog klopt, als dood mag verklaard worden, wanneer de hersenen opgehouden hebben hun vitale functies te vervullen.

Dit geeft natuurlijk de mogelijkheid een kloppend hart weg te nemen bij een patiënt, waarvan de hersenen onherstelbaar zijn beschadigd.

Sommige medici, waaronder Barnard, overwegen de organisatie van een gespecialiseerde dienst, waar men in de patiënt zelf, hart- long- en nier- en leverpreparaten in leven kan houden als reserves voor transplantaties. Een soort dodenhuis met levende organen: ‘des momies animées’.

Het gevaar bestaat dat men al te vlug gaat besluiten tot een irreversibele vernietiging van de hersenen, met als gevolg wegname van vitale organen bij donoren, die nog een kans maken op herstel. Telkens opnieuw zou men zich de vraag moeten stellen: zou ik ook zo handelen, als ik te doen had met een Einstein of met een Picasso?

2. De toepassing van orgaanstransplantaties op grote schaal is onmogelijk.

Het aantal donoren is veel te gering voor het aantal potentiële ontvangers. Dit geldt vooral voor de harttransplantaties, maar in mindere mate ook voor de niertransplantaties.

Het National Heart Institute, schat dat in de toekomst per jaar 80.000 Amerikanen in aanmerking zullen komen voor een harttransplantatie. De meest optimistische voorspellingen, voorzien dat hoogstens 40.000 donorharten per jaar kunnen worden verkregen. Zelfs indien het er meer waren, zouden er toch onvoldoende

[p. 44]

chirurgen zijn om deze transplantaties uit te voeren en te weinig hospitalen om deze patiënten op te nemen.

Reeds nu is het aantal patiënten, lijdende aan chronische nierziekten, die voordeel kunnen halen uit een transplantatie veel groter dan de capaciteit van de belangrijkste centra, waar men in staat is deze operatie uit te voeren en de patiënten een adekwate nabehandeling te geven.

Toch wordt de niertransplantatie, bijgestaan door hemodialyse, stilaan een veralgemeende behandelingsmethode.

Anderzijds is het niet gewettigd op grote schaal over te gaan tot hart-, lever- en longtransplantaties. Het leven van de receptor wordt hiermee praktisch nooit verlengd en zijn laatste levensdagen gaan meestal gepaard met veel lijden.

Tot oktober 1969 werden 148 harttransplantaties uitgevoerd. Hiervan waren er op dat ogenblik nog 30 in leven. Een derde van het aantal patiënten overleed binnen de week na de operatie, de helft stierf binnen de maand, slechts 47 overleefden de ingreep langer dan 3 maanden. Het percentage dat een plus minus normaal leven kon leiden, ligt slechts rond de 5%.

Zelfs Barnard ontdekte in augustus '69 dat de harttransplantatie geen genezende procedure is maar enkel een stoplapmaatregel. Mensen met een ruilhart zijn doden die uitstel hebben gekregen, verklaarde hij na het overlijden van Pater Boulogne (oktober 1969) op de jaarlijkse bijeenkomst van het College of Surgery te San Francisco.

Het hart van Blaiberg en Boulogne stierf aan dezelfde kwaal waaraan ook het oorspronkelijke hart was gestorven nl. voortschrijdende arteriosclerose.

Het is maatschappelijk gezien ook niet te rechtvaardigen dat de beste geneeskundige diensten waarover een land beschikt, worden gebruikt om het leven van invalieden te verlengen.

Belangrijker nog lijkt ons het feit dat er voor deze ingrepen gebruik dient te worden gemaakt van kunstnieren, beademingsapparaten, zeer grote hoeveelheden precieus bloed, steriele kamers enz.; hulpmiddelen waaraan gewoonlijk een acuut tekort is.

3. ‘La course à la greffe’ of de ‘me too brigade’

In januari 1968, één maand na de eerste transplantatie wees Halpern er reeds op dat het snelle tempo waarmee in alle mogelijke centra van de wereld harttransplantaties werden verricht, ‘la course à la greffe’, veel meer was ingegeven door de ambitie van de chirurg, dan door wetenschappelijke interesse of door medevoelen met de hartlijders.

Volgens verscheidene grote Amerikaanse chirurgen hebben de 36 centra uit verschillende landen die harttransplantaties hebben verricht, op verre na niet voldoende getrainde medische medewerkers om een harttransplantatie met succes toe te passen en verder te behandelen.

De cardioloog Irvin H. Page, ex-president van de American Heart Association verklaarde dat enkel ambitie een aantal chirurgen ertoe aanzette de ‘me too brigade’ te gaan vervoegen. ‘Circus trappings and glitter, surrounding the transplants sett off a rush among surgeons to join the me too brigade’.

De zucht naar roem en het besef een wereldvedette te zijn, zouden wel eens de aansporing kunnen geweest zijn voor Barnard om als eerste tot een harttransplantatie over te gaan. Men neemt nu wel algemeen aan dat Barnard bij zijn eerste hartoverplanting meer werd geleid door een onstilbare honger naar succes dan door wetenschappelijke ijver (Barnarditis). De transplantatiekoorts moet worden toegeschreven aan een in de medische wereld voordien ongekend fenomeen, nl. de publiciteit. De hartoverplanting wordt een status-symbool.

Heel wat kritiek is ook uitgebracht op het feit dat Barnard zijn hartoverplanting onmiddellijk aan de pers heeft bekendgemaakt.

Vergeten we niet dat de techniek van de harttransplantatie niet door Barnard werd op punt gesteld, maar door Norman Shumway, Richard Lower en Adrian Kantrowitz.

Het West-Duitse weekblad ‘Der Spiegel’ volgde Barnard op zijn reis doorheen Europa en vermeldt, dat hij meer op mondaine recepties te zien was dan op wetenschappelijke bijeenkomsten. Hij heeft vrijwel geen enkele redevoering gehouden voor universiteiten en voor Medische Kringen, maar werd wel gezien op partijtjes ten huize van filmsterren: Rossana Sciafino, Gina Lollobrigida en Sophia Loren. Te Londen vertoefde hij meermaals in Night Clubs en charmant gezelschap. Hij sloot een filmcontract af voor het maken van een film over zijn leven. De Zuid-Afrikaanse journalist Peter Hawthorne schreef een boekje over Barnard, ‘The Chris Barnard Story’, dat in verschillende Europese weekbladen als feuilleton liep.

Voor het boek ‘One Life’ van C. Barnard en C.B. Pepper bedroegen de rechten buiten Zuid-Afrika 10 miljoen.

Na de operatie gaf Barnard een duidelijke voorkeur voor de Amerikaanse televisiemaatschappijen. Daardoor maakte hij zich niet alleen snel beroemd, maar door de hoge bedragen die werden gevraagd, werd het Speurfonds van het ‘Groote Schuurziekenhuis’ ook degelijk gespekt. Dit alles heeft niet nagelaten een schaduw te werpen op de persoon van Barnard. Er zijn tekenen die erop wijzen dat Barnard wel gediend is geweest met al die publiciteit. Het Amerikaanse tijdschrift Time heeft niet geaarzeld aan de reportage over de Romereis van Barnard de titel te geven: ‘Chirurgicus Africanus in circo maximo’.

Er zijn twee longplayingplaten uitgebracht, waarop Barnard zelf over zijn harttransplantaties vertelt en die men zich voor de modieke som van 750 F kan aanschaffen.

Al deze publiciteit is volledig vreemd aan de normale manier van werken van de meeste geneesheren en werpt een eigenaardig licht op de mentaliteit van sommige chirurgische teams.

De beroemde patiënt van Barnard, Philip Blaiberg heeft ook heel wat financieel voordeel gehaald uit zijn ruilhart. De geschiedenis vertelt niet wat Mevr. Haupt ontving, de weduwe van de jonge donor. De Amerikaanse

[p. 45]

NBC betaalde aan de familie Blaiberg 2,5 miljoen F voor de exclusieve foto- en filmrechten van de hartoverplanting. Een gesprek met P. Blaiberg kostte 1.000 dollar per uur. Ook het boek dat Blaiberg al of niet schreef, ‘Looking at my heart’ bracht heel wat geld op.

Na de dood van Blaiberg verklaarde zijn vrouw dat hij enkel een gezonde toestand simuleerde voor de journalisten en fotografen om er geld mee te verdienen. Van de 594 dagen lag hij er 248 in het ‘Groote Schuurziekenhuis’ en 95 dagen thuis in zijn bed.

Volgens Time van 31.8.1970 verklaarde dochter Jill Blaiberg, dat het lijden van haar vader haar leven gedurende twee jaren had vergald. Zij stelde Barnard verantwoordelijk voor een volledig misplaatste en overbodige ingreep, voor de ongezonde publiciteit en voor het winstbejag.

Voor geneesheren gebonden door hun beroepsgeheim en die de gewoonte hebben in stilte en anonimiteit te werken, zijn al deze verhalen over harttransplantaties een onsmakelijke aangelegenheid, gebaseerd op sensatiezucht in plaats van op wetenschappelijk gefungeerde hulpverlening.

Financieel-economische factoren

De prijs van een nieroverplanting bedraagt in België ongeveer 1 miljoen F per zieke.

De prijs van een harttransplantatie ligt tussen 1 1/2 à 2,5 miljoen F.

Is het gerechtvaardigd dat de maatschappij deze zo kostelijke ingrepen financiert, terwijl ze zo weinig succes opleveren? Vooral als men weet hoe karig de inspanningen zijn die worden gedaan om tijdige opsporing van kanker te bevorderen of om hartinfarct te bestrijden. In Frankrijk sterven 100.000 patiënten per jaar aan hartinfarct, terwijl in Nederland de sterfte aan deze hartaandoening opliep van 845 per jaar in 1931 tot 18.377 in 1967.

Niet alleen in het belang van de volksgezondheid, maar ook om zuiver economische redenen is het noodzakelijk de overheidsgelden te besteden aan de behandeling van hartinfarctpatiënten of aan het opsporen van de oorzaak van kanker eerder dan aan het uitvoeren van harttransplantaties.

Besluit

Stilaan zal de niertransplantatie tot een algemeen bruikbare behandelingsmethode uitgroeien.

Zolang er nog geen bevredigende oplossing is gevonden om de afstoting van de ruilnieren te voorkomen, moeten deze transplantaties beperkt blijven tot enkele grote zeer goed uitgeruste centra.

Wat de harttransplantatie betreft, was het voorbarig hiermee te beginnen. Deze operatie heeft valse hoop gegeven aan de hartlijders, die niet voldoende beseffen dat het percentage patiënten, dat uiteindelijk gedurende beperkte tijd, een ± normaal leven kan leiden, slechts rond de 5% ligt. De 150 overblijvende proefkonijnen hebben enkel nutteloos geleden.

Christian Barnard heeft op 3.12. 1967 het sein gegeven tot een echte ‘operatiepsychose’.

Chirurgen en professoren met naam als Norman Shumway, Denton Cooley en Adrian Kantrowitz lieten zich meeslepen.

Allen zijn zij verantwoordelijk voor het uitbundig optimisme der eerste maanden en de diepe teleurstelling naderhand. Miljoenen hartpatiënten kregen opnieuw hoop. Deze hoop is nu verzwonden. De ganse medische wereld is tot het besef gekomen, dat de tijd nog niet rijp is voor hartoverplantingen. De wetenschapsmensen hebben dit echter van eerst af voorspeld.

Het was totaal verkeerd in pers, radio en TV zoveel misselijke publiciteit te geven aan de harttransplantaties.

Ver van tot een demystificatie te komen, waarbij men zou ophouden het ‘orgaan hart’ gelijk te stellen aan het symbool van de ziel of van het leven, werkt de perscampagne integendeel de mystificatie in de hand.

De publiciteit is enkel ingegeven door de zucht naar sensatie en verhindert het publiek in te zien hoe weinig belangrijk dit probleem is in vergelijking met vele andere geneeskundige vraagstukken.

Over echte medische vooruitgang wordt niet veel geschreven. Deze is immers niet spectaculair genoeg.

Al te dikwijls krijgt men de indruk uit de verslagen van de operaties, dat nogal lichtzinng tot overlijden van de donor wordt besloten. Barnard heeft de thorax geopend van L. Washkansky, 50 minuten vooraleer de dood bij Denise Darvall intrad.

Volgens Forssmann kan men zich een ziekenhuis voorstellen, waar de artsen ongeduldig zitten te wachten op het binnenbrengen van verkeersslachtoffers, niet om hen te helpen en te genezen, maar om hun lichamen te degraderen tot materiaal voor overplantingen. Stel u de situatie voor van tien patiënten, allen even ziek, die in het ziekenhuis liggen te wachten tot iemand verongelukt en veroordeeld wordt om te sterven. Wie zal dan profiteren van de overplanting? De man die het meest kan betalen, de man die politiek het belangrijkst is?

D. Gould, hoofdredacteur van de ‘New Scientist Magazine’ vindt het jammer dat Blaiberg zolang in leven is gebleven. Dit is immers een aanmoediging geweest voor andere chirurgen om door te gaan met hartoverplantingen, die op verre na niet het succes kenden van de transplantatie op Blaiberg.

Overal ter wereld is een depressie opgetreden. Tot 1.2.70 was het totaal aantal hartoverplantingen gestegen tot 158, tot 1 augustus 70 tot 164. Op 1.2.70 waren er nog 22 in leven, op 1.8.70 nog 20. Het is wel spijtig dat de chirurgen niet in 1968 hebben ingezien, dat het probleem van de immuno-suppressie nog ver van opgelost was.

Helen Taussig, één van de belangrijkste cardiologen van Amerika en oudvoorzitster van de American Heart Association schrijft in een artikel ‘A time for waiting’, dat het geen zin heeft door te gaan met harttransplantaties.

Ze schrijft o.a.: ‘Indien men een nieuw geneesmiddel op de markt zou brengen en het gebruik ervan zou slechts toelaten het leven van 50 op

[p. 46]

110 patiënten te verlengen gedurende 4 maanden, dan zou dit geneesmiddel door de desbetreffende firma, zeer snel uit de handel worden genomen. Vooral als men overweegt, dat dit geneesmiddel per patiënt 30.000 dollar kost. Overplanting van harten kost 3 miljoen dollar. Een besteding van 3 miljoen dollar kan vele mensen met andere ziekten de kans geven veel langer dan 1 jaar te overleven.

De overplanting verlengt het leven, maar geneest niet de ziekte die de oorzaak is van de hartaandoening. Zo krijgt de arteriosclerotische patiënt een nieuw arteriosclerotisch hart in een arteriosclerotisch lichaam’.

Niet de chirurgen maar de wetenschapsmensen zullen de problemen van de immuno-suppressie en de bewaring van de organen oplossen, door experimenteren op proefdieren. Door het oplossen van het vraagstuk van de histocompatibiliteit kan ook de meest geschikte en niet de meest begoede patiënt uitgekozen worden voor transplantatie.

Veel weg moet nog worden afgelegd, vooraleer de volledige vervanging door een ruilhart of kunsthart, het terrein van de experimentele wetenschap zal verlaten om een algemeen bruikbare therapeutische methodiek te worden.

Research moet verder gaan, maar dient in de eerste plaats op proefdieren te gebeuren. In afwachting van de beslissende immunologische vooruitgang, moet de hartoverplanting een methode blijven, die slechts in zeer uitzonderlijke gevallen en met inachtneming van uiterst strenge veiligheidsmaatregelen wordt toegepast in enkele streng geselectioneerde centra.

Al deze taken moeten in stilte worden uitgevoerd, zonder publiciteit in pers en radio, zoals dit voorheen altijd op alle andere gebieden van de geneeskunde gebeurde.

Het is spijtig, dat door de onbezonnen daad van een voortvarende chirurg, dit schema niet werd gevolgd voor de hartoverplantingen.

Dr Robert Clara